人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

醫(yī)院評審暫行辦法解讀 醫(yī)院評審管理辦法篇一

一、腫瘤科巡查

腫瘤科巡查 5、9:18分

詢問護士級別護理

護士：張x 一級護理的措施有哪些？答：尿道護理、放化療病人護理等科室一級護理病人的相關措施

6、查54 床病歷

54床蔣xx 住院號57509x 結(jié)腸ca 問：化療藥物的副作用。答：一般為惡心、嘔吐等 問：看護理記錄問一級病人多久記錄一次護理記錄，放化療病人的反應有無記錄和護理的健康宣教，建議放化療病人患者的副作用應加強觀察，并體現(xiàn)在護理記錄上，如（未出現(xiàn)惡心、嘔吐等）護理書寫記錄過于簡單，未體現(xiàn)護理具體的措施與內(nèi)涵 6、9:24

產(chǎn)看輸液流程，專家說輸液操作中均能體現(xiàn)三查，產(chǎn)看2015年護理目標，還有目標管理相關檢查資料問題的反饋

整改

評價

追蹤

7、問護士長

a)

問特一級護理的目標：≥90%

b)

問患者服務滿意度合格標準：90分以上

錯誤

應為95% c)

不良事件報告制度處理流程知曉率

答：100% d)

本崗位職責知曉率

答：100%

錯誤

應為90%

9、查看級別護理，檢查問題的整改及反饋

護士長說每個月若有問題都有整改記錄，每年對級別護理的情況進行總結(jié)分析。

10、查看質(zhì)控手冊相關內(nèi)容，護理部針對1月檢查要求腫瘤科2月進行輸血培訓，專家追蹤2月是否進行了輸血培訓。

11、查看護理常規(guī)（腫瘤專科）。

專家詢問護理部主任何時修訂制度及流程。

何主任答：對于有改動的及時修訂，對變動不大的兩年修訂。

專家說應體現(xiàn)修訂標識，并查看對新修訂制度的培訓記錄（培訓手冊），接著查看護士對培訓的記錄體現(xiàn)（業(yè)務學習記錄本），查看新修訂制度的考核記錄本（規(guī)培手冊上的抽考記錄、試卷資料）。

專家說護士業(yè)務記錄本未記錄有制定修訂程序與規(guī)定的記錄，但只要問題回答，也算是培訓。

12、查看新技術、新業(yè)務準入、資質(zhì)準入

專家建議，只針對科室的新技術、新項目，可理解為外院有本院無，其他科室有本科室無，如果這樣的話就都算開展新技術、新項目。定期召開新技術、新項目論證會，由護理部、科教部牽頭，醫(yī)生、律師、護理共同參加。從技術倫理各方面進行論證，以確定是否適合開展。過半年追蹤新技術、新項目開展的效果怎么樣。

13、查看人力資源調(diào)配方案。

二、神經(jīng)外科巡查

1、專家詢問護士病人的主要病情。

詢問患者住院時間，患者講述住院原因。詢問患者排泄、活動情況。

2、詢問患者輸液的藥物，腕帶的作用。3、1床

a)

護士介紹主要病情

b)

專家查看護士對患者進行翻身 c)

詢問護士患者的管道，胃管的作用及檢查方法，并詢問格拉氏評分項目。護士長介紹目前已將評分表更改。專家建議：不能在沒有循證的情況下更改。

現(xiàn)場要求責任護士對患者進行格拉氏評分，責任護士的評分與組長的評分不一致。

建議：患者應進行良姿位擺放。

4、問題：患者需要避光，頭皮針管道部分未避光 建議：采取不同措施進行避光

5、專家詢問創(chuàng)腔引流的情況以及注意事項（詢問護士何冬梅：年限7年）a)

最近科室進行了哪些培訓？應急演練是什么？ b)

護理部層面的應急演練是什么？

c)

問病房有患者說液體有問題，護士應該怎么辦 專家到第一診療室

a)

查看冰箱溫度登記本 b)

查看無菌包 c)

詢問藥物配制 d)

查看高危藥品 避光延長管注意頭皮針部分要避光，鄭主任建議把患者衣袖拉下來就起到避光作用

6、專家查看護理質(zhì)控手冊，詢問質(zhì)控活動開展情況

a)

查看質(zhì)控活動記錄：查三級質(zhì)控的執(zhí)行 b)

對不良事件報告，建議報告單上責任人一欄不要只是責任人和當事人，科室的原因分析較簡單，建議細化 c)

查看2015年不良事件報告 d)

查看科室組織的業(yè)務學習記錄

e)

詢問護士患者發(fā)生輸血反應的表現(xiàn)、處理 f)

詢問輸血執(zhí)行后的流程 g)

詢問醫(yī)生輸血核對內(nèi)容 h)

詢問醫(yī)生患者用血的原則

i)

詢問醫(yī)生遇到左右手術，怎樣預防手術部位錯誤 j)

詢問醫(yī)生針刺傷的處理流程

k)

問題：醫(yī)生對針刺傷的處理流程回答不全 l)

針刺傷的培訓時間

7、問醫(yī)生

問醫(yī)生：什么叫標準預防。答：是將普遍預防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點進行綜合，認定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜．接觸上述物質(zhì)者必須采取防護措施．根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預防醫(yī)院感染成功而有效的措施。

醫(yī)生回答不出來。

科室對醫(yī)生進行了哪些培訓？

問醫(yī)生：滅火器在病區(qū)哪些地方放置了？滅火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、詢問護士長床位數(shù)，上班護士總數(shù)，危重病人有哪些。

2、專家查看護士排班本，詢問能級對應如何體現(xiàn)，詢問護士長應急人力資源調(diào)配方案。

3、詢問護士長工作年限，發(fā)生胸腔閉式引流管脫落應急預案，拔管的指針，老年患者多不多，是否有跌倒風險。消化內(nèi)科巡查記錄 14：:30

四、消化內(nèi)科

1、詢問內(nèi)鏡檢查、腸道準備

（1）瀉藥（2）服腸道動力的藥物

2、問內(nèi)鏡護士。答：有四個護士。

詢問內(nèi)鏡消毒時間、4臺主機、13條胃鏡、6臺消毒機、每臺消毒14分鐘。每年開診量：腸鏡200例，胃鏡1000多例 詢問食管擴張、支架、息肉的治療

3、優(yōu)質(zhì)護理服務舉措，無具體的實施及措施

4、口服藥發(fā)放的具體操作。答：單次發(fā)放

5、詢問電話回訪。答：護理人員電話回訪，針對回訪的信息與醫(yī)療共同討論進行整改。

6、優(yōu)質(zhì)護理服務專項評價，優(yōu)質(zhì)護理服務聯(lián)席會議，優(yōu)質(zhì)護理服務應有各種保障制度、激勵機制。

7、查看用藥（口服藥）：對于那種輸完液要離院的病人，口服藥應怎么發(fā)放。答：對于這種病人護士指導病人服藥后，病人家屬和在院病人帶藥單后帶藥回家。

2、五、門診

護理x主任今天在門診看了注射室、眼科治療室、康復治療室、心電圖室，1、問了醫(yī)生手衛(wèi)生時機．現(xiàn)場洗手．洗手時間．門診患者如何身份識別。

2、心電圖室問危急值包括哪些、現(xiàn)場查看危急值登記本、如何通知門診及住院病人的危急值、現(xiàn)場抽考cpr。

3、問注射室的工作量，過敏性休克咋個搶救，采取哪些措施

六、康復科

1.詢問主任康復科現(xiàn)狀；治療師人數(shù)；學歷情況 2.詢問康復?？谱o士人數(shù)，查看醫(yī)技康復資料 3.查看醫(yī)技組質(zhì)量管理小組構(gòu)架與質(zhì)量活動開展情況 好的地方：把醫(yī)院領導的精神傳達文件放在質(zhì)控資料里 4.詢問質(zhì)量會議內(nèi)容

5.問患者主要病種，關注兒童康復，主要類型腦癱,運動神經(jīng)癱瘓等 6.對于卒中，吞咽障礙等患者的主要治療，主任向?qū)＜医榻B吞咽障礙治療開展情況

7.康復出院后的指導怎么做的，主任向?qū)＜医榻B門診指導、隨訪指導 8.向?qū)＜医榻B微信平臺的消息推送情況，四個視頻的制作內(nèi)容等，專家表示贊許 9.查看輸液管理情況

10.查看跌倒專項分析，詢問治療師對跌倒的評分是否知曉，因為跌倒發(fā)生地點多在訓練區(qū)，建議治療師應熟悉

七、急診科：

分診臺護士測血壓、傳染病人測血壓后問袖帶該怎么處理、問實習護生崗位職責，查看處置室、保潔值班室，查看搶救室，還抽查了洗胃，接著又查資料。

八、肝膽外科

肝膽外科晨會

一、床旁交班時夜班者敘述較少，都是由責任護士在做健康指導

二、患者濕化瓶內(nèi)水較少

三、交班者對患者的到院情況未做交接

四、護士長對胸腔閉式引流未做指導性介紹，護士長在床旁交班過程中未參與

五、胸腔閉式引流在出口處未進行規(guī)范固定

六、向患者做引流管知識介紹時未告知其引流管滑脫的危險性 晨會通報：（護理組）

1、用藥、采血、自殺未深度分析

2、未體現(xiàn)上級護士對下級護士的指導

3、師資培訓效果未分析

肝膽外科巡查：

七、專家查看一覽表，詢問責任護士分管的是否有老年患者，責任護士介紹27床病史。專家詢問患者吹氣球的作用是什么，詢問護士如何指導患者吹氣球？安置t管的時間？引流量是多少？護士對引流情況不熟悉。詢問患者能否下床，如何進行活動？術后5天，第4天下床。

詢問患者的飲食情況，當日已下醫(yī)囑進流質(zhì)食物，責任護士介紹如何進食。

八、專家詢問26床患者，自覺癥狀如何？入廁是否自己去？是否方便？患者自述頭暈，專家詢問患者下床如何緩解頭暈的現(xiàn)狀

12、專家詢問醫(yī)生（2013年上班）是否提到過針刺傷，如何處理上報？回答：在手術室遇到過，在科室已上報。專家查看職業(yè)暴露的登記，有登記。

13、專家問：如何鼓勵患者參與安全管理。

回答：包括溝通、手術、術后康復、安全核查、腕帶并邀請患者主動參與到安全核查中來。

專家問：那么手術環(huán)節(jié)中，如何鼓勵患者參與安全管理。

回答：術前準備溝通要求患者參與，手術室中手術開始前給予心理安慰，手術安全核查的核查方式及內(nèi)容。

14、專家問：假如我是患者，手術需要分左右，如何與患者溝通?；卮穑合炔閷ν髱?，再查體，詢問病史。專家認為：應詢問患者自己是左邊還是右邊

15、專家問：手術中離體標本如何管理？是由誰送到病理科？ 回答：30分鐘內(nèi)固定標本，巡回護士送標本，核查很重要。

16、專家問：最近培訓的內(nèi)容。

17、回答：cpr做一次。

18、詢問用藥是什么？專家查看16床患者？詢問患者目前癥狀？詢問護士生長抑素的作用？泵報警時應急處理辦法？詢問護士工作年限？科室是否進行專科培訓？該患者的護理要點是什么？目前患者輸液用藥是什么？查對如何執(zhí)行？患者剛才做的檢查項目是什么？上一天排泄情況？患者的飲食情況？

19、查看患者留置針情況，敷貼上的字跡模糊詢問留置針更換的指針？ 20、專家詢問主任（劉）

①科室是否開展優(yōu)質(zhì)護理服務？開展的時間？

主任介紹優(yōu)質(zhì)護理服務開展的時間及快速發(fā)展情況，醫(yī)護一體化的開展落實情況 ②詢問主任科室開展優(yōu)質(zhì)護理服務以來的變化 主任回答開展以來促進醫(yī)療質(zhì)量的提升，責任制整體護理的落實提升了患者滿意度，醫(yī)生滿意度，患者滿意度高了，提升了科室的整體水平。

21、抽考cpr ①醫(yī)生發(fā)現(xiàn)25床患者需要搶救。醫(yī)護一體配合搶救。

專家認為1.建議使用簡易呼吸器，而不是用口對口人工呼吸； ②醫(yī)生開放氣道的動作不完全正確；

③通知麻醉科插管時未將床頭移開，未騰開空間； ④建議更好的結(jié)合實際，有效展開搶救。（九、護理部

評審員：楊x、鄭xx到護理部指出：

1、不良事件

一、針對不良事件的分析，建議將前三位的科室進行分析，為什么會排在前列，重點進行改善，由科室自己提出意見進行整改分析

二、針對不良事件發(fā)生人的職稱、發(fā)生時段等建議進行前后對比，不斷細化改進，分析是否需要進行相應內(nèi)容的改進

三、針對發(fā)生地點的每個項目建議與上一年進行對比，分析各項目發(fā)生的具體原因以促進改善

四、對非計劃性拔管的原因建議原因分析應具體細化

五、用藥錯誤、采血錯識分析的時候應分開分析。應具體分析每個次目的分生原因，找到真因。護理部分析的深度不夠，需要進行更深入的分析。

六、針對患者自殺事件護理部應進行重點分析，從護理管理角度查找原因，有針對性進行整改。

七、建議針對用錯藥事件，建議信息科對醫(yī)囑執(zhí)行進行設障，即未掃描ｐｄａ就無法執(zhí)行。

2、護理查房

一、護理部的查房應三種查房類型均執(zhí)行，查房記錄中沒有查房類型，參加人員建議放在前面。

二、業(yè)務查房應是誰查房誰主導，查房人不清楚。要體現(xiàn)上級護士對下級護士的督導作用，責任護士應向查房人進行病史匯報，查房人應根據(jù)匯報情況，病情進行全面的查體，查看責任護士的護理工作落實是否到位，檢查其匯報的內(nèi)容是否詳實，以體觀對下級護士的督導，然后通過與患者的溝通，融入學科方面的前沿支態(tài)，查房人可抽問年輕護士對患者相關疾病知識的知曉率，同時指導年輕護士的相關內(nèi)容的掌握。（護理查房記錄更像是總結(jié)，沒有體現(xiàn)出查房的步驟及專業(yè)性指導。）

3、疑難病例討論

１、討論應有一個主導的人，沒有體現(xiàn)出來

２、循證依據(jù)的高度不足，至少應查詢五種以上的數(shù)據(jù)庫，護理部討論更多的是目前的問題，沒有專業(yè)前沿的內(nèi)容，深度不夠，討論的解決內(nèi)容不夠細化，沒有體現(xiàn)如何解決問題，相關的建議沒有說明依據(jù)，不能是主觀的說明，需要怎么做

4、護理質(zhì)量與安全

1、護理部領導建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

四、護理質(zhì)量與安全

1、護理部領導建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

2、門急診危急值報告無流程。建議在危急值登記本“是否處理”

3、護理部對危急值的專項督察應有追蹤，分析，整改措施。

5、人力資源管理

1、查看人力資源床護比，詢問心胸外科年心臟手術多少臺次，護士22人是否滿足臨床需求

2、晉級職稱的條件：除現(xiàn)有職稱晉升標準之外，建議對晉升副高人員加入現(xiàn)場查房，查房內(nèi)容應為本專業(yè)內(nèi)容，晉升主管護師應考核講課水平，?？浦R考核與急救技能考核。

3、對護理部干事工作職責的完成情況缺少考核、評價

4、護理部干事在輪轉(zhuǎn)期間應該參與本專業(yè)的培訓（建議護理部干事上午一般參與臨床工作）

6、教學管理

1、護生教學質(zhì)量分析無追綜，無授課教學評價及分析

2、對教學師資培訓無具體的培訓效果評價，如師資培訓參加多少人，培訓覆蓋率多少，年終的受訓率是否達標。

疑難病例討論和護理查房中存在的問題：1.要有主查人，必須是主管以上人員或護士長。2.參加人員在主查人后，可電子打印。各科室今晚立即整改。

醫(yī)院評審暫行辦法解讀 醫(yī)院評審管理辦法篇二

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)?2011?75號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，保證醫(yī)院評審的公開、公平、公正開展，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關規(guī)定，我部研究制定了《醫(yī)院評審暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。現(xiàn)印發(fā)給你們，請參照本辦法，制定本地區(qū)醫(yī)院評審辦法或?qū)嵤┘殑t，認真做好醫(yī)院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時聯(lián)系我部醫(yī)療服務監(jiān)管司。

聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司

陳虎、劉勇

聯(lián)系電話：010-68792731

傳

真：010-68792959

電子郵箱：ygspjc@

二○一一年九月二十一日

醫(yī)院評審暫行辦法

第一章 總則 第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領導下，具體負責醫(yī)院評審的技術性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。

第三條 各級各類醫(yī)院均應當遵照本辦法參加評審。第四條 醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。

第六條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。

第七條 通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。

第二章 評審權(quán)限與組織機構(gòu)

第八條 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領導、組織、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領導小組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領導小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負責同志兼任。

第十條 上級衛(wèi)生行政部門應當對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導。第十一條評審組織負責以下事項：

（一）在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評審委員會領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結(jié)論建議；

（二）在衛(wèi)生行政部門領導下，參與組建和管理評審專家?guī)?，參與組織評審專家的培訓工作；

（三）完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務。

第十二條 省級以上衛(wèi)生行政部門應當組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)臁！夺t(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負責制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實際制定實施細則。

第十三條 評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應當按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十四條 衛(wèi)生行政部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十五條 醫(yī)院評審周期為4年。

第十六條 衛(wèi)生行政部門應當按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。

評審計劃包括：

（一）本年度參加評審的醫(yī)院名冊；

（二）本年度評審工作的時間安排；

（三）年度評審重點和組織實施方案；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第十七條 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報告；

（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；

（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6 個月的自評工作。

第十八條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應當在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內(nèi)予以受理。第十九條衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。第二十條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十一條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十二條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。

第二十三條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

第二十四條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

第二十五條 書面評價的內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；

（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術評估等的評價結(jié)果；

（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：

（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；

（三）利用疾病診斷相關分組（drgs）等方法評價醫(yī)院績效；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十七條 現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)院基本標準符合情況；

（二）醫(yī)院評審標準符合情況；

（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

（四）與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第二十八條 社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果；

（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十九條 評審小組應當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；

（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第三十條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報衛(wèi)生行政部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第三十一條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十二條 衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

評審結(jié)論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。第三十三條 評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應當組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的30%。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第五章 評審結(jié)論

第三十四條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

第三十五條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十六條 衛(wèi)生行政部門應當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期。

第三十七條 醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。

第三十九條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應當在15個工作日內(nèi)組織聽證。

衛(wèi)生行政部門應當結(jié)合聽證情況，作出有關評審結(jié)論的決定。

第四十條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第四十一條 衛(wèi)生行政部門應當將醫(yī)院評審結(jié)論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第四十二條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第六章 監(jiān)督管理 第四十三條 衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十四條 衛(wèi)生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十五條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十六條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十七條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十八條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十九條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第五十條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。第五十一條 衛(wèi)生行政部門應當在每年2月底前將上一年度評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。

第七章 附則

第五十二條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門會同中醫(yī)藥管理部門根據(jù)本辦法制訂評審實施細則。

第五十三條 本辦法由衛(wèi)生部負責解釋。

第五十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?1995?第30號）與本辦法不符的，以本辦法為準。

醫(yī)院評審暫行辦法解讀 醫(yī)院評審管理辦法篇三

衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)院評審暫行辦法》的通知

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，保證醫(yī)院評審的公開、公平、公正開展，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關規(guī)定，我部研究制定了《醫(yī)院評審暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請參照本辦法，制定本地區(qū)醫(yī)院評審辦法或?qū)嵤┘殑t，認真做好醫(yī)院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時聯(lián)系我部醫(yī)療服務監(jiān)管司。

聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司 陳虎、劉勇

聯(lián)系電話：010-68792731

傳

真：010-68792959

電子郵箱：ygspjc@

二○一一年九月二十一日

醫(yī)院評審暫行辦法

第一章

總

則

第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領導下,具體負責醫(yī)院評審的技術性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。

第三條 各級各類醫(yī)院均應當遵照本辦法參加評審。

第四條 醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。

省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。

第六條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

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周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。

第七條 通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。

第二章 評審權(quán)限與組織機構(gòu)

第八條 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領導、組織及監(jiān)督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領導小組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領導小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負責同志兼任。

第十條 上級衛(wèi)生行政部門應當對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導。

第十一條 評審組織負責以下事項：

（一）在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評審委員會領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結(jié)論建議；

（二）在衛(wèi)生行政部門領導下，參與組建和管理評審專家?guī)?，參與組織評審專家的培訓工作；

（三）完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務。

第十二條 省級以上衛(wèi)生行政部門應當組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)??！夺t(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負責制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實際制訂實施細則。

第十三條 評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應當按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十四條 衛(wèi)生行政部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十五條 醫(yī)院評審周期為4年。

第十六條 衛(wèi)生行政部門應當按制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。

評審計劃包括：

（一）本參加評審的醫(yī)院名冊；

（二）本評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十七條 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報告；

（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；

（四）評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。

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第十八條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應當在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內(nèi)予以受理。

第十九條 衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十一條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十二條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。

第二十三條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

第二十四條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

第二十五條 書面評價的內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；

（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結(jié)果；

（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。

第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：

（一）各出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；

（三）利用疾病診斷相關分組（drgs）等方法評價醫(yī)院績效；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。

第二十七條 現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)院基本標準符合情況；

（二）醫(yī)院評審標準符合情況；

（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

（四）與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十八條 社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果；

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（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。

第二十九條 評審小組應當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；

（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第三十條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報衛(wèi)生行政部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第三十一條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十二條 衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

評審結(jié)論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。

第三十三條 評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應當組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的30%。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第五章 評審結(jié)論

第三十四條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

第三十五條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十六條 衛(wèi)生行政部門應當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十七條 醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。

第三十九條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應當在15個工作日內(nèi)組織聽證。

衛(wèi)生行政部門應當結(jié)合聽證情況，作出有關評審結(jié)論的決定。

第四十條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

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第四十一條 衛(wèi)生行政部門應當將醫(yī)院評審結(jié)論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第四十二條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第六章 監(jiān)督管理

第四十三條 衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十四條 衛(wèi)生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十五條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十六條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十七條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十八條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十九條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第五十條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

第五十一條 衛(wèi)生行政部門應當在每年2月底前將上一評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、5 / 6

評審工作總結(jié)及本評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。

第七章 附則

第五十二條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門會同中醫(yī)藥管理部門根據(jù)本辦法制訂評審實施細則。

第五十三條 本辦法由衛(wèi)生部負責解釋。

第五十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1995〕第30號）與本辦法不符的，以本辦法為準。

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醫(yī)院評審暫行辦法解讀 醫(yī)院評審管理辦法篇四

新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院評審實施辦法(暫行)

（征求意見稿）

自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政醫(yī)管處

二○一二年二月

第一章 總 則

第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質(zhì)量，提高醫(yī)療機構(gòu)管理水平和服務效率，統(tǒng)籌利用全社會的醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系的整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》等法規(guī)、規(guī)章和衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》的規(guī)定，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領導下,具體負責醫(yī)院評審的技術性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。

第三條 醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方

醫(yī)院評審暫行辦法解讀 醫(yī)院評審管理辦法篇五

湖南人文科技學院

專業(yè)技術職務推薦評審暫行辦法

根據(jù)湖南省人事廳《關于進一步做好我省專業(yè)技術職務工作有關問題的通知》（湘職改[2001]1號）、《關于進一步加強高等學校、中等專業(yè)學校教師職務評審工作中教育教學考核的通知》（湘職改辦[2007]9號）以及人事部、教育部《關于高等學校崗位設置管理的指導意見》（國人發(fā)[2006]70號）等文件精神，參照其他兄弟院校做法，結(jié)合我院專業(yè)技術職務評審、推薦實際情況，為做好我院專業(yè)技術職務推薦、評審工作，特制定本辦法：

一、專業(yè)技術職務參評者須政治思想表現(xiàn)好，堅持四項基本原則，遵紀守法，服從組織安排，能勝任本職工作。

二、申報的專業(yè)技術職務必須與所從事的專業(yè)技術工作一致，且每人每年只能申報一個系列的專業(yè)技術職務。其中專業(yè)系部專職教師（不包括專職管理人員和教輔人員）只能申報教學系列。

三、專業(yè)技術職務的評審與推薦實行校內(nèi)初評制度，校內(nèi)初評時各系列通過率原則上不能超過80%，只有初評合格的才能報送上一級職稱評審委員會參評。

四、為優(yōu)化教師隊伍學歷結(jié)構(gòu)，45歲以下人員申報正高職務、35歲以下人員申報副高職務必須具有和申報專業(yè)相同或相近的碩士學位。

五、轉(zhuǎn)換系列申報職務時，同級別平轉(zhuǎn)職務必須在相應的崗位上工作滿1年且完成相應規(guī)定的工作量，申報高一級職務必須在新的崗位上工作滿3年且完成相應規(guī)定的工作量。因工作需要學院中層以上干部交流時可適當放寬。

六、申報各系列專業(yè)技術職務必須符合省人事廳、教育廳資格審查的要求，政治上過硬，無違法亂紀行為，有以下行為者，5年內(nèi)不能申報或推遲申報：

（一）弄虛作假，偽造學歷、資歷及其他材料，5年內(nèi)不能申報。

（二）抄襲或剽竊他人科研成果，5年內(nèi)不能申報。

（三）違法亂紀，受到司法機關拘留以上處分，5年內(nèi)不能申報。

（四）一年內(nèi)造成一次較大教學事故（ⅱ級）或兩次一般教學事故（iii級），推遲1年申報；一年內(nèi)出現(xiàn)一次重大教學事故（ⅰ級）或兩次較大教學事故（ⅱ級）或三次一般教學事故（iii級），推遲2年申報；連續(xù)兩年內(nèi)出現(xiàn)兩次重大教學事故（ⅰ級）或三次較大教學事故（ⅱ級）或四次一般教學事故（iii級），5年內(nèi)不得申報。因其他違反學院規(guī)定受到警告及嚴重警告處分的推遲1年申報，受到記過及以上處分的推遲2年申報，三年內(nèi)受到2次記過及以上處分或3次警告及嚴重警告處分的5年內(nèi)不得申報。

（五）考核每出現(xiàn)一次不合格，推遲兩年申報；考核每出現(xiàn)一次基本合格者推遲一年申報。

七、正常申報與評審

正常申報者除符合省人事廳、教育廳資格審查的要求外，還需達到學院規(guī)定的相應科研和工作要求，具體條件如下：

（一）科研要求

1、申報正高職務，任現(xiàn)職以來至少5年（理工科4年）中每年都有科研成果（科研成果包

括發(fā)表的論文、專著、主編或參編的教材，專利、課題、項目、藝術類和文學類的作品、科研項目獲獎等），有穩(wěn)定的研究方向，同時需達到以下條件：

（1）論文

文科專業(yè)：以第一作者身份發(fā)表cssci刊物論文4篇或者6篇全國中文核心刊物，或者以第一作者在省級及以上刊物上公開發(fā)表論文不少于12篇，且其中有2篇發(fā)表在cssci刊物和2篇發(fā)表在全國中文核心刊物上。

理工科專業(yè)：以第一作者身份被sci或ei收錄的論文2篇，或者以第一作者身份在全國中文核心期刊上公開發(fā)表論文5篇，或者以第一作者身份在省級及以上刊物上公開發(fā)表論文不少于10篇，其中有1篇被sci或 ei收錄和3篇全國中文核心刊物論文。

體育專業(yè)：以第一作者身份發(fā)表cssci刊物論文3篇或者5篇全國中文核心刊物論文，或者以第一作者身份在省級及以上刊物上公開發(fā)表論文不少于10篇，其中有1篇cssci刊物論文和3篇全國中文核心刊物論文。

音樂、美術專業(yè)：以第一作者身份發(fā)表cssci刊物論文2篇或者4篇全國中文核心刊物論文，或者以第一作者在省級及以上刊物上公開發(fā)表論文不少于8篇，其中有1篇cssci刊物論文和3篇全國中文核心刊物論文。

（2）專著和教材：文科專業(yè)要求公開出版專著（排第一），或主編全國統(tǒng)編教材或省重點統(tǒng)編教材。

（3）課題：主持過一項省級以上教改或科研課題或兩項廳級（不含校級）教改或科研課題。

（4）獎勵：符合以下條件者，在同等條件下可優(yōu)先申報：①以主持人身份獲得一項省級三等以上教學、科研成果獎或以參與者身份（排名前3）獲得國家級教學、科研成果三等獎以上獎勵。②獲得發(fā)明專利一項。③政府機關評選的省級優(yōu)秀論文二等獎（排名前二）以上獎勵。④音樂、文學、美術作品獲得國家級三等獎、省級二等獎以上獎勵。⑤獲得省級以上優(yōu)秀科研工作者。

2、申報副高職務的任現(xiàn)職以來至少3年中每年都有科研成果（科研成果包括發(fā)表的論文、專著、主編或參編的教材，專利、課題、項目、藝術類和文學類的作品、科研項目獲獎等），有較為穩(wěn)定的研究方向，同時達到以下條件：

（1）論文：以第一作者在省級及以上刊物上公開發(fā)表論文：文科專業(yè)不少于8篇，理工科、音樂、體育、美術專業(yè)不少于6篇。均要求至少有1篇以上（含1篇）全國中文核心期刊論文，出版有專著或主編全國統(tǒng)編教材、省重點統(tǒng)編教材的對全國中文核心期刊論文不做要求。

（2）課題：主持院級或參與市、廳級及以上課題一項。

3、申報中級職務應達到以下條件：

任現(xiàn)職以來需公開發(fā)表論文2篇，或sci、ei收錄的論文一篇，或cssci刊物論文一篇，或?qū)I(yè)類全國中文核心期刊論文一篇，或出版專著一部，或主編省級以上統(tǒng)編教材一部。

4、人大復印資料全文轉(zhuǎn)載論文可算一篇全國中文核心刊物，新華文摘全文轉(zhuǎn)載可相當于2篇cssci刊物，人民日報、光明日報、中國教育報等三種報刊的理論版論文可相當于2篇中文核心期刊論文。

（二）工作要求

所有申報職務的均應愛崗敬業(yè)，工作量飽滿，群眾考評稱職。其中申報高教系列職務的，需符合下列要求：

1、從旁系列轉(zhuǎn)評高教系列同級別職務的必須連續(xù)從事教學工作滿兩年，申報高一級職務的必須連續(xù)從事教學工作滿三年。

2、申報教授、副教授職務者，申報之日前五學年年平均標準課時量不少于200課時，申報講師職務自申報之日的前3學年年平均標準課時不少于160課時。兼職教師不能少于同類專任教師的課時的1/3（以教務處提供的數(shù)據(jù)為準）。經(jīng)學院批準脫產(chǎn)進修或掛職鍛煉期間視為完成基本工作量。達不到相應教學工作量的專任教師、管理與教輔人員，一律不得申報教學系列專業(yè)技術職務。

3、申報教授職務的自2006年下學期起每學年必須為本、?？粕到y(tǒng)講授一門課程，否則不能申報。

4、2009年以后申報教學系列講師及以上職務的須在前一年的九月到人事處報名，學院將組織有關部門對其教學工作進行考核，所任教課程課堂教學評價結(jié)果均應合格，且優(yōu)良率在80%以上（包括學生評價和學校評價）。學院嚴格執(zhí)行“教學工作一票否決制”，對教學工作量達不到要求或教學質(zhì)量達不到要求的，不得晉升高一級專業(yè)技術職務。

5、任現(xiàn)職以來，積極參與學校學科建設、專業(yè)建設和課程建設，積極參加教學改革活動。

6、專業(yè)系教師必須具有學生管理或指導實習、指導學生參加省級及以上比賽的工作經(jīng)歷，（以學生處、教務處核定為準）。但任現(xiàn)職以來每學年教學標準課時達到500節(jié)的可不做要求。大學英語教研室、公共計算機教研室，思政部、大學公共體育教研室的教職工如果沒有安排學生管理、實習、比賽指導的可不做要求。對新進的碩、博士申報講師時可適當放寬。

7、對榮獲省級以上優(yōu)秀教師、優(yōu)秀教育工作者、師德標兵等榮譽稱號的，指導學生參加數(shù)學建模競賽、挑戰(zhàn)杯創(chuàng)新大賽、電子大賽、大學生英語演講比賽、大學生運動會、大學生文藝匯演等獲得省級二等獎以上獎勵的，擔任班主任工作、實習指導工作時間長，效果好的教職工在同等條件下予以適當優(yōu)先考慮。

八、破格申報與評審

破格申報除達到正常申報的各項條件外還需達到以下要求：

（一）破格申報要求近三年中至少有一年考核為優(yōu)秀。

（二）外語和計算機必需達到相應的要求。

（三）破格申報正高職稱的必須具有與申報專業(yè)相近的博士學位并主持國家級課題，在正常申報的基礎上：文科增加4篇cssci刊物或6篇全國中文核心刊物論文；理科增加2篇sci或ei收錄的論文。音樂、體育、美術專業(yè)增加3篇cssci刊物或5篇全國中文核心刊物論文。

（四）破格申報副高職稱的必須具有與申報專業(yè)相同或相近的碩士以上學位，并主持省、部級以上課題或參與國家級課題(排名前三)，在正常申報的基礎上要求的論文數(shù)增加1篇sci/ei刊物、2篇cssci刊物或4篇全國中文核心刊物論文。

（五）破格申報中級職稱的必須具有與申報專業(yè)相同或相近碩士以上學位并主持廳級以上課題，在正常申報的基礎上要求的論文數(shù)增加1篇cssci刊物或1篇sci/ei刊物論文或2篇全國

中文核心刊物論文。

（六）破格申報職務還必須達到上級規(guī)定的破格條件，否則一律不能申報。

（七）初級職務一律不能破格申報。

九、學院所有的專業(yè)技術職務的推薦、評審、聘任工作由湖南人文科技學院職稱改革領導小組負責領導。資格審查的相關工作由人事處、教務處、科研處、學生處分別負責把關。

十、在申報者的科研成果出現(xiàn)異議時，學院組織的評審委員會或?qū)W院學術委員會可要求申報者就有關問題進行答辯。

十一、本辦法由湖南人文科技學院職稱改革領導小組辦公室（設人事處）負責解釋。

十二、本辦法從頒發(fā)之日起執(zhí)行。

二○○八年二月二十八日