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勞動能力鑒定申請書 勞動能力鑒定申請書填寫篇一

申請人：xxx，男，xxxx年x月x日生，漢族，住xx市xx路358號，系xx建筑工程有限公司職工。

委托代理人：xx，xx律師事務所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：

20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。

為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書 勞動能力鑒定申請書填寫篇二

工傷職工姓名:xxx;

性別:x

年齡: x歲

籍貫: xx省xx市

職業(yè)：xx;身份

證件號碼：xxxxxxxxx;

家庭住址：xxxxxxxx

申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

申請方聯(lián)系人：xxx;

申請方聯(lián)系電話：xxxxxxxx

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：x

用人單位名稱及地址：xxx

工傷認定時間：xx年xx月xx日

收到初次鑒定結論時間及等級：xx年xx月xx日，傷殘x級

申請再次鑒定的事實與理由： (內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的.理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)

申請方：xxx

申請日期：xx年xx月xx日

申請方所附材料： 發(fā)生工傷后所有有效病歷、工傷認定結論書、市級勞動能力鑒定結論通知書、市級勞動能力鑒定結論通知書送達回證、身份證或戶口本及其他相關材料(以上所有資料均提供復印件)，工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。

勞動能力鑒定申請書 勞動能力鑒定申請書填寫篇三

申請人：陳××，女，漢族，19××年×月×日出生，浙江某公司職工，住址：浙江××縣××鎮(zhèn)××村;

請求事項：

1、請求鑒定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;

2、請求鑒定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;

3、請求鑒定申請人肝損傷為8級傷殘;

4、請求鑒定申請人膽損傷為8級傷殘;

5、請求確認延長申請人停工留薪期，從 2006年10月20日至2009年12月30日為申請人停工留薪期。

事實與理由：

2006年10月22日，申請人在浙江某公司工作中受傷，已經(jīng)過113醫(yī)院、南雅三醫(yī)院、湘云康復醫(yī)院、南雅醫(yī)院的治療。2009年7月29日，××市勞動能力鑒定委員會做出了××市勞(工傷)鑒(2009年)564號《勞動能力鑒定結論書》，結論為：“工傷直接導致的'其他疾病”?！痢量h勞動和社會保障局于2009年7月30日作出了×勞社工傷認決字(2009)107號《工傷認定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內(nèi)膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關病患，予以認定為工傷。

一、申請人左尺骨骨折應鑒定為9級傷殘。

申請人在163醫(yī)院實行了“左尺骨骨折開放復位鈦板內(nèi)固定術”及“左尺骨骨折內(nèi)固定取出術”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(gb/t 16180-2006 )：“i)9級：23)骨折內(nèi)固定術后，無功能障礙者;”之規(guī)定，申請人左尺骨損傷應鑒定為9級傷殘。

二、申請人左第5、6肋骨骨折應鑒定為10級傷殘。

申請人左第5、6肋骨骨折，根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(gb/t 16180-2006 )：“j)十級：14)身體各部位骨折愈合后無功能障礙;”之規(guī)定，申請人左第5、6肋骨損傷應鑒定為10級傷殘。

三、申請人左肝外葉部分切除應鑒定為8級傷殘。

申請人在南雅醫(yī)院實行了“左肝外葉部分切除術”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(gb/t 16180-2006 )：“h)8級：52)肝部分切除;”之規(guī)定，申請人肝損傷應鑒定為8級傷殘，

四、申請人膽總管切開、膽道吻合術后應鑒定為8級傷殘。

申請人在南雅醫(yī)院實行了“膽總管切開，t管引流術?！奔啊澳懙佬g后腹壁竇道切除術?！备鶕?jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(gb/t 16180-2006 )：“h)8級： 53)膽道修補術;”之規(guī)定，申請人膽損傷應鑒定為8級傷殘。

五、依法確認延長停工留薪期，確認申請人從2006年10月20日至2009年12月30日為停工留薪期。

2006年10月20日～2006年11月28日，申請人在163醫(yī)院住院治療;2006年11月28日～2006年12月15日，申請人在南雅三醫(yī)院住院治療;2006年12月15日～2006年12月18日，申請人出院后服藥治療;2006年12月18日～2007年1月8日，申請人在湘陰縣康復醫(yī)院住院治療;2007年1月8日～2007年6月26日，申請人出院后服藥治療;2007年6月26日～2007年7月30日，申請人在南雅醫(yī)院住院治療;2007年7月30日～2007年12月8日，申請人出院后服藥治療;2007年12月8日～2008年1月25日，申請人在南雅醫(yī)院住院治療;2008年1月25日～2008年9月22日，申請人出院后服藥治療;2008年9月22日～2008年10月6日，申請人在163醫(yī)院住院治療;2008年10月6日～2009年12月30日，申請人出院后服藥治療至今(此期間：2009年2月25日，南雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;2009年4月24日，南雅醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管積氣，處方服藥治療，半年后復查;2009年9月23日，南雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個月后復查，建議全休。)

申請人認為：從2006年10月20日至2009年12月30日，申請人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿后仍需治療，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇的情況。根據(jù)《工傷保險條例》第31條之規(guī)定，依法應確認延長申請人停工留薪期，從2006年10月20日至2009年12月30日均為申請人停工留薪期。

申請人經(jīng)過治療，目前傷情已相對穩(wěn)定，但存在殘疾、影響勞動能力。根據(jù)《工傷保險條例》第21條、第31條之規(guī)定，特此提出勞動能力鑒定申請，請求依法鑒定傷殘等級及確認延長停工留薪期。

此致

勞動能力鑒定申請書 勞動能力鑒定申請書填寫篇四

申請人：方同林，男，1969年5月19日生，漢族，身份證號碼：***293

委托代理人：石榮江，身份證號碼：***619,聯(lián)系電話：***.

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：

2009年3月6日14時20分左右，申請人方同林在汕頭市強德磁電有限公司上班時，在使用公司的貨柜車廂推載有重物塑料的液壓叉車轉彎時，被車上傾斜的.塑料粒擠壓傷左胸上部，經(jīng)汕頭市潮陽區(qū)勞動局認定為工傷。申請人3月7日下午被送往潮陽大峰醫(yī)院x光檢查后往潮陽谷饒私人骨科診所，后轉往汕頭礐石海軍91960部隊醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)生診斷為：左鎖骨閉合粉碎性骨折。當天下午進行了第一次鋼釘固定手術治療，住院治療10天(3月7日—3月17日)后回出租屋康復治療。2009年9月21日，申請人為了取出固定的鋼釘，往汕頭礐石海軍91960部隊醫(yī)院進行第二次手術治療，住院治療7天(9月21日--9月27日)后回出租屋康復治療至今。

申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

勞動能力鑒定申請書 勞動能力鑒定申請書填寫篇五

工傷職工姓名:xxx;性別:x年齡:x歲籍貫:xx省xx市職業(yè)：xx;身份證件號碼：xxxxxxxxx;家庭住址：xxxxxxxx

申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

申請方聯(lián)系人：xxx;申請方聯(lián)系電話：xxxxxxxx

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：x

用人單位名稱及地址：xxx工傷認定時間：xx年xx月xx日

收到初次鑒定結論時間及等級：xx年xx月xx日，傷殘x級

申請再次鑒定的事實與理由

(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)

申請方：xxx

xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書 勞動能力鑒定申請書填寫篇六

xxx勞動能力鑒定委員會：

傷（患）者：性別：年齡：

身份證號碼：受傷時間：

受傷部位：工傷認定書編號：

個人社保號：所在單位：

現(xiàn)申請做：鑒定。

申請人簽名：（或單位蓋章）

年月日

勞動能力鑒定申請書 勞動能力鑒定申請書填寫篇七

勞動能力鑒定申請書

填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負責則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當場通知單位聯(lián)系人。

(2)工傷認定決定書原件及復印件。

(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復印件。

(4)提供完整連續(xù)的病歷材料

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復印病志，同時加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急診或門診的病志原件并復印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復印件,審核原件保留復印件。

特殊傷病情況需額外提供的申報資料及要求

(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的'《醫(yī)學精神病鑒定書》原件及復印件。

(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報告。

(3)聽力受損需提供電測聽、帶******值，的聽覺誘發(fā)電位檢測報告。

(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。

勞動能力鑒定申請書 勞動能力鑒定申請書填寫篇八

工傷職工姓名:xxx;性別:x 年齡: x歲 籍貫: xx省xx市職業(yè)：xx;身份證件號碼：xxxxxxxxx;家庭住址：xxxxxxxx

申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

申請方聯(lián)系人：xxx; 申請方聯(lián)系電話：xxxxxxxx

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：x

用人單位名稱及地址：xxx工傷認定時間：xx年xx月xx日

收到初次鑒定結論時間及等級：xx年xx月xx日，傷殘x級

申請再次鑒定的事實與理由

(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)

申請方：xxx

xx年xx月xx日

附：

發(fā)生工傷后所有有效病歷

工傷認定結論書

勞動能力鑒定申請書 勞動能力鑒定申請書填寫篇九

填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負責則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當場通知單位聯(lián)系人，勞動能力鑒定申請書。

(2)工傷認定決定書原件及復印件。

(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復印件。

(4)提供完整連續(xù)的病歷材料

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復印病志，同時加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急診或門診的病志原件并復印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復印件,審核原件保留復印件。

特殊傷病情況需額外提供的申報資料及要求

(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的《醫(yī)學精神病鑒定書》原件及復印件，鑒定材料《勞動能力鑒定申請書》。

(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報告。

(3)聽力受損需提供電測聽、帶******值，的聽覺誘發(fā)電位檢測報告。

(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。

勞動能力鑒定申請書 勞動能力鑒定申請書填寫篇十

xxx勞動能力鑒定委員會：

傷(患)者： 性別： 年齡：

身份證號碼： 受傷時間：

受傷部位： 工傷認定書編號：

個人社保號： 所在單位：

現(xiàn)申請做： 鑒定。

申請人簽名：(或單位蓋章)

年 月 日

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勞動能力鑒定申請書 勞動能力鑒定申請書填寫篇十一

申請人：江西****有限公司 地址：

法定代表人：*** 公司董事長

委托代理人：***，江西井岡律師事務所律師

被申請人：***，男，1970年5月20日生，住**縣 身份證號：*****************x

申請事項

申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于2011年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書有異議，現(xiàn)申請進行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定

事實和理由

2011年3月3日申請人與***簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自2011年3月5日至2012年3月5日止由***承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數(shù)量結算費用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負責水泥搬運工作，這是***個人行為，與申請人無關。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請人與***無勞動合同關系，那么其受傷也不能認定為工傷。

后**縣勞動爭議仲裁委員會于2011年12月6日作出關于確認***與申請人存在勞動關系的回復。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認定用人單位為申請人的工傷認定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認字「2011」第**號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述情況于2011年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書。

根據(jù)上述事實，同時依據(jù)中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法相關規(guī)定，**縣勞動爭議仲裁委員會于2011年12月6日作出關于確認***與申請人存在勞動關系的'回復與事實不符且沒有法律依據(jù)，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認定決定書也是錯誤的，吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書也是與事實不符的，是錯誤的。同時鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的?，F(xiàn)申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結論;

此致

江西省勞動能力鑒定委員會

申請人：江西****有限公司

20**年**月**日

勞動能力鑒定申請書 勞動能力鑒定申請書填寫篇十二

申請人：孫××，女，漢族，19××年×月×日出生，湖南某公司職工，住址：湖南××縣××鎮(zhèn)××村;

請求事項：

1、請求鑒定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;

2、請求鑒定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;

3、請求鑒定申請人肝損傷為8級傷殘;

4、請求鑒定申請人膽損傷為8級傷殘;

5、請求確認延長申請人停工留薪期，從2006年10月20日至2009年12月30日為申請人停工留薪期。

事實與理由：

2006年10月22日，申請人在湖南某公司工作中受傷，已經(jīng)過163醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、湘陰康復醫(yī)院、湘雅醫(yī)院的治療。2009年7月29日，××市勞動能力鑒定委員會做出了××市勞(工傷)鑒(2009年)361號《勞動能力鑒定結論書》，結論為：“工傷直接導致的其他疾病”?！痢量h勞動和社會保障局于2009年7月30日作出了×勞社工傷認決字(2009)107號《工傷認定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內(nèi)膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關病患，予以認定為工傷。

一、申請人左尺骨骨折應鑒定為9級傷殘。

申請人在163醫(yī)院實行了“左尺骨骨折開放復位鈦板內(nèi)固定術”及“左尺骨骨折內(nèi)固定取出術”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(gb/t 16180-2006 )：“i)9級：23)骨折內(nèi)固定術后，無功能障礙者;”之規(guī)定，申請人左尺骨損傷應鑒定為9級傷殘。

二、申請人左第5、6肋骨骨折應鑒定為10級傷殘。

申請人左第5、6肋骨骨折，根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(gb/t 16180-2006 )：“j)十級：14)身體各部位骨折愈合后無功能障礙;”之規(guī)定，申請人左第5、6肋骨損傷應鑒定為10級傷殘。

三、申請人左肝外葉部分切除應鑒定為8級傷殘。

申請人在湘雅醫(yī)院實行了“左肝外葉部分切除術”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(gb/t 16180-2006 )：“h)8級：52)肝部分切除;”之規(guī)定，申請人肝損傷應鑒定為8級傷殘，

四、申請人膽總管切開、膽道吻合術后應鑒定為8級傷殘。

申請人在湘雅醫(yī)院實行了“膽總管切開，t管引流術?！奔啊澳懙佬g后腹壁竇道切除術?！备鶕?jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(gb/t 16180-2006 )：“h)8級： 53)膽道修補術;”之規(guī)定，申請人膽損傷應鑒定為8級傷殘。

五、依法確認延長停工留薪期，確認申請人從2006年10月20日至2009年12月30日為停工留薪期。

2006年10月20日～2006年11月28日，申請人在163醫(yī)院住院治療;2006年11月28日～2006年12月15日，申請人在湘雅三醫(yī)院住院治療;2006年12月15日～2006年12月18日，申請人出院后服藥治療;2006年12月18日～2007年1月8日，申請人在湘陰縣康復醫(yī)院住院治療;2007年1月8日～2007年6月26日，申請人出院后服藥治療;2007年6月26日～2007年7月30日，申請人在湘雅醫(yī)院住院治療;2007年7月30日～2007年12月8日，申請人出院后服藥治療;2007年12月8日～2008年1月25日，申請人在湘雅醫(yī)院住院治療;2008年1月25日～2008年9月22日，申請人出院后服藥治療;2008年9月22日～2008年10月6日，申請人在163醫(yī)院住院治療;2008年10月6日～2009年12月30日，申請人出院后服藥治療至今(此期間：2009年2月25日，湘雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;2009年4月24日，湘雅醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管積氣，處方服藥治療，半年后復查;2009年9月23日，湘雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個月后復查，建議全休。)

申請人認為：從2006年10月20日至2009年12月30日，申請人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿后仍需治療，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇的情況。根據(jù)《工傷保險條例》第31條之規(guī)定，依法應確認延長申請人停工留薪期，從2006年10月20日至2009年12月30日均為申請人停工留薪期。

申請人經(jīng)過治療，目前傷情已相對穩(wěn)定，但存在殘疾、影響勞動能力。根據(jù)《工傷保險條例》第21條、第31條之規(guī)定，特此提出勞動能力鑒定申請，請求依法鑒定傷殘等級及確認延長停工留薪期。

此致