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醫(yī)療服務(wù)合同糾紛起訴狀篇一

法定代表人：________________

地址：________________

電話：________________

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________

資質(zhì)證書(shū)號(hào)碼：________________

乙方：________________

法定代表人：________________

地址：________________

電話：________________

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________

資質(zhì)證書(shū)號(hào)碼：________________

為保障參加工傷保險(xiǎn)的工傷職工(以下稱工傷職工)得到及時(shí)的醫(yī)療救治和康復(fù)治療，有效利用工傷保險(xiǎn)基金，明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》(勞社部發(fā)[________]________號(hào))，甲方確定乙方為工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本協(xié)議。

第一章 總則

第一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行省(自治區(qū)、直轄市)和統(tǒng)籌地區(qū)人民政府關(guān)于工傷保險(xiǎn)的各項(xiàng)具體規(guī)定。

第二條 甲乙雙方有權(quán)就工傷保險(xiǎn)管理和工傷醫(yī)療事項(xiàng)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，并在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)媒體公布乙方為工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第四條 乙方應(yīng)有一名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)工作，并要明確專門(mén)機(jī)構(gòu)配備專(兼)職管理人員。乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際制定具體措施，并及時(shí)向本機(jī)構(gòu)人員和工傷職工宣傳工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策。

第五條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參保職工姓名、性別、所在單位等基本情況，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第六條 乙方應(yīng)利用計(jì)算機(jī)手段管理，并根據(jù)自己有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務(wù)、工傷舊傷復(fù)發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作，及時(shí)向甲方據(jù)實(shí)提供工傷職工的就醫(yī)信息。

第二章 就醫(yī)管理

第七條 工傷保險(xiǎn)參保職工因事故傷害或職業(yè)病到乙方就醫(yī)，未持工傷證件或尚未進(jìn)行工傷認(rèn)定的，乙方應(yīng)視同工傷職工為其提供及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)，所需費(fèi)用原則上向用人單位收取。

第八條 工傷職工辦理門(mén)診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)，乙方應(yīng)認(rèn)真審查其工傷證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記賬，暫扣有關(guān)證件，并及時(shí)通知甲方。

第九條 工傷職工就醫(yī)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)制度，乙方應(yīng)建立工傷職工電子文檔，內(nèi)容包括工傷職工姓名、身份證號(hào)碼、單位、傷病情、診療與支出情況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、科別、床號(hào)等信息。

第十條 工傷職工就醫(yī)，乙方應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定管理，并使用甲乙雙方共同認(rèn)定的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療專用雙聯(lián)處方。門(mén)(急)診處方、住院病歷保存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù)。工傷職工拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止工傷醫(yī)療記賬，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方。

第十二條 乙方限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的工傷職工，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向甲方提出轉(zhuǎn)診建議，并填寫(xiě)好申請(qǐng)單，聽(tīng)取用人單位意見(jiàn)，經(jīng)甲方同意后可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第十三條 工傷職工認(rèn)為是舊傷復(fù)發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應(yīng)查驗(yàn)其工傷證件，做出是否工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療診斷，并簽署意見(jiàn)，報(bào)甲方審定后，列入工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理范圍。

第十四條 工傷職工需要進(jìn)行工傷康復(fù)的，由協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)提出建議，填寫(xiě)《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》，經(jīng)甲方核準(zhǔn)后到指定的協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)或乙方的康復(fù)科室進(jìn)行康復(fù)。

第十五條 工傷職工在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第十六條 乙方配合甲方定期或不定期對(duì)工傷職工門(mén)診及住院有關(guān)情況進(jìn)行抽查。

第三章 費(fèi)用結(jié)算與給付

第十七條 甲乙雙方按照共同商定的方式、標(biāo)準(zhǔn)、范圍、期限和程序等進(jìn)行結(jié)算。

第十八條 乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費(fèi)用匯總和費(fèi)用明細(xì)清單。

第十九條 甲方按規(guī)定進(jìn)行審核，將審核結(jié)果通知乙方，并按核定的項(xiàng)目、金額及時(shí)支付。

第二十條 工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付：

(一)未經(jīng)甲方同意，乙方擅自使用超出工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(搶救除外)。

(二)工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費(fèi)用。

(三)在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(四)不符合物價(jià)政策規(guī)定的費(fèi)用。

(五)不符合工傷保險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。

工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理;在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。

第四章 附則

第二十一條 甲方不按規(guī)定及時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用的，乙方可以解除服務(wù)協(xié)議。

第二十二條 乙方不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的，甲方可以解除服務(wù)協(xié)議。

第二十三條 本協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定有調(diào)整的，乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法定代表人等發(fā)生變化的，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議，無(wú)法達(dá)成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無(wú)論以何種理由終止協(xié)議，必須提前 日通知對(duì)方。

第二十四條 協(xié)議期滿前 個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第二十五條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第二十六條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

第二十七條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第二十八條 爭(zhēng)議的解決

1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決，受中華人民共和國(guó)現(xiàn)行有效的法律的約束。

2、本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門(mén)調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第 種方式解決(只能選擇一種)：

(1)提交 仲裁委員會(huì)仲裁;

(2)依法向 人民法院起訴。

甲方(簽章)：________________

乙方(簽章)：________________

法定代表人：________________

法定代表人：________________

簽于: ________年________月________日

簽于:________年________月________日

醫(yī)療服務(wù)合同糾紛起訴狀篇二

甲方：______________________

乙方：__________

鑒于：甲方系在浙江注冊(cè)成立的民營(yíng)企業(yè)。

乙方系經(jīng)浙江省司法廳批準(zhǔn)成立的合伙制律師事務(wù)所，為客戶提供各類訴訟和非訴訟法律服務(wù)。

定義：甲方包括協(xié)議上的甲方以及甲方的關(guān)聯(lián)企業(yè)

____________中國(guó)投資基金包括在上海注冊(cè)的____________中國(guó)投資基金及其介紹的相關(guān)聯(lián)的合作伙伴。

一、甲乙雙方如實(shí)向?qū)Ψ教峁└髯缘臓I(yíng)業(yè)執(zhí)照等與經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相關(guān)的有關(guān)資料，雙方自覺(jué)保守對(duì)方商業(yè)秘密。

二、甲方的職責(zé)

1、本著誠(chéng)實(shí)信用的原則，如約參加乙方組織的每一次與____________中國(guó)投資基金的談判;

2、負(fù)責(zé)及時(shí)向乙方提供其____________中國(guó)投資基金進(jìn)行談判的進(jìn)展情況及相關(guān)資料;

3、按約向乙方支付本協(xié)議所規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用;

三、乙方的職責(zé)

1、負(fù)責(zé)聯(lián)系、組織____________中國(guó)投資基金與甲方進(jìn)行接洽談判;

2、為甲方提供其與____________中國(guó)投資基金進(jìn)行商務(wù)活動(dòng)所涉及的各類法律咨詢;

3、參與甲方與____________中國(guó)投資基金進(jìn)行的商務(wù)談判活動(dòng);

4、審查、起草、修改甲方與____________中國(guó)投資基金合作的各類法律文書(shū);

5、就甲方與____________中國(guó)投資基金的合作項(xiàng)目進(jìn)行相關(guān)的調(diào)查、見(jiàn)證、論證，出具相關(guān)的見(jiàn)證書(shū)、法律意見(jiàn)書(shū)。

四、費(fèi)用收取

甲方一經(jīng)與____________中國(guó)投資基金達(dá)成項(xiàng)目合作意向書(shū)，必須向乙方支付法律服務(wù)費(fèi)，法律服務(wù)費(fèi)分以下情形收取：

1、甲方接受____________中國(guó)投資基金直接投資的(包括合資、合作、借款等形式)，在甲方與____________中國(guó)投資基金簽訂協(xié)議后__________天內(nèi)按投資總額的____________%收取;

2、甲方與____________中國(guó)投資基金達(dá)成資產(chǎn)重組、合并收購(gòu)、安排上市及其他形式業(yè)務(wù)合作的，在甲方與乙方介紹的_________中國(guó)投資基金簽訂協(xié)議后____________天內(nèi)按不低于____________萬(wàn)元人民幣的金額收取服務(wù)費(fèi)。具體金額雙方在____________萬(wàn)的基礎(chǔ)上另行協(xié)商。

3、乙方按上述1、2項(xiàng)向甲方收取費(fèi)用，不影響乙方向____________中國(guó)投資基金收取費(fèi)用及享受甲方當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)引進(jìn)外資的獎(jiǎng)勵(lì)。

五、其他事項(xiàng)

1、本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方代表簽字和蓋章后生效，具有同等法律效力;

2、本合同履行地在乙方住所地。

3、在履行本合同中如有爭(zhēng)議，甲乙雙方須友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交杭州仲裁委員會(huì)仲裁。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

醫(yī)療服務(wù)合同糾紛起訴狀篇三

民事起訴狀

原告：_________________馬__________，女，2歲，住武功縣貞元鄉(xiāng)東川__________村

法定代理人：_________________馬_____，男，37歲，住武功縣貞元鄉(xiāng)東川__________村，系原告之父

法定代理人：_________________葛__________，女，35歲，住武功縣貞元鄉(xiāng)東川__________村，系原告之母

第一被告：_________________興平__________綜合醫(yī)院

法定代表人：_________________康__________，該院院長(zhǎng)

住址：_________________興平市__________路

第二被告：_________________來(lái)__________，女，興平市__________保健院助產(chǎn)士，住興平西環(huán)路西豐村

訴訟請(qǐng)求：_________________

一、判令第一被告賠償因其醫(yī)療侵權(quán)導(dǎo)致原告身體殘疾及精神損害而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，包括康復(fù)醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金以及后續(xù)康復(fù)治療所產(chǎn)生的所有費(fèi)用、精神損害賠償金，共計(jì)32萬(wàn)元。

二、判令第二被告承擔(dān)連帶責(zé)任。

三、本案訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)由兩被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：_________________

20__年12月21日中午約12時(shí)半，原告母親葛__________因懷孕足月，當(dāng)日不規(guī)律腹痛兩小時(shí)，來(lái)第一被告興平__________綜合醫(yī)院求診，經(jīng)該院產(chǎn)科行產(chǎn)檢、b超等各項(xiàng)檢查，認(rèn)為符合順產(chǎn)條件，遂安排住院待產(chǎn)。12月22日8時(shí)20分，醫(yī)生查房詢問(wèn)“肚子痛不痛”，答“不痛”，又讓產(chǎn)婦到產(chǎn)床檢查，檢查后說(shuō)“羊水偏多，需要人工破水”，破水后，又說(shuō)“羊水污染了，快點(diǎn)生，小心胎兒吸入臟羊水，你先住進(jìn)待產(chǎn)室，給你輸液，液體加點(diǎn)催產(chǎn)素，趕中午就能生?！币后w輸入后，慢慢的肚子開(kāi)始痛，開(kāi)始疼痛還不太厲害，再加入了點(diǎn)催產(chǎn)素，直到疼的很厲害。到了中午12時(shí)，讓產(chǎn)婦在產(chǎn)床上躺著，護(hù)士讓產(chǎn)婦用勁，但產(chǎn)婦因疼的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，沒(méi)有多少勁，一護(hù)士就在產(chǎn)婦腹部按壓，壓了一會(huì)還沒(méi)生，再?zèng)]有其他辦法。此時(shí)正是下班吃飯時(shí)間，沒(méi)有醫(yī)生值班，情況又非常緊急，聽(tīng)到一聲“趕快叫主任”，護(hù)士就急忙出去找人，產(chǎn)房只留下第二被告一人。時(shí)間在一分鐘一分鐘過(guò)去，主任還沒(méi)有趕來(lái)，在束手無(wú)策的情況下，第二被告用力硬把孩子拽出來(lái)。此時(shí)主任才來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，一看孩子已經(jīng)出生，她就走了。護(hù)士說(shuō)孩子生的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，要到四樓兒科吸氧、掛吊瓶，就立即轉(zhuǎn)到兒科。掛了兩天吊瓶，說(shuō)孩子沒(méi)事了。到了23日下午3時(shí)，給孩子胳膊打預(yù)防針，打完后發(fā)現(xiàn)孩子一個(gè)胳膊不動(dòng)，一看事態(tài)嚴(yán)重，院長(zhǎng)也看了孩子，就安排拍片、會(huì)診，排除了骨折和打針原因，最后確診為“臂叢神經(jīng)損傷”。原告家長(zhǎng)要求第一被告把孩子轉(zhuǎn)往西安大醫(yī)院住院，盡早正規(guī)系統(tǒng)治療，爭(zhēng)取短期恢復(fù)，不留后遺癥，但第一被告不同意，說(shuō)西安花費(fèi)太大，要求繼續(xù)在他們醫(yī)院住院，他們?nèi)フ?qǐng)西安專家制定方案，根據(jù)西安專家的指導(dǎo)，治療效果是一樣的。于是第一被告聯(lián)系了西安交大二附院黃紹平醫(yī)生，按照西安醫(yī)生的醫(yī)囑，進(jìn)行治療和康復(fù)訓(xùn)練，定期去西安復(fù)查。第一被告在事件發(fā)生后，給原告及家長(zhǎng)專門(mén)安排病房一間，購(gòu)買(mǎi)了一臺(tái)治療儀，原告一直在第一被告醫(yī)院住院至今。原告目前左臂仍無(wú)法抬起，并影響到手功能，造成身體殘疾的后果。

第一被告聘用不具有執(zhí)業(yè)資格的第二被告來(lái)__________作為接生員，嚴(yán)重違反衛(wèi)生管理法律強(qiáng)行性規(guī)范，具有明顯過(guò)錯(cuò);在生產(chǎn)前未與產(chǎn)婦簽署知情同意書(shū)，沒(méi)有告知可能出現(xiàn)的后果，侵害了產(chǎn)婦的知情權(quán)和選擇權(quán);而且接生員在接生過(guò)程中違反操作規(guī)范，手法粗暴，直接導(dǎo)致原告臂叢神經(jīng)損傷;當(dāng)生產(chǎn)遇到困難時(shí)，院方?jīng)]有應(yīng)急預(yù)案和采取適當(dāng)措施，具有資質(zhì)的醫(yī)師不在場(chǎng)，上級(jí)醫(yī)師找不到，接生員手忙腳亂，違規(guī)操作，終于導(dǎo)致悲劇的發(fā)生;事件發(fā)生后，第一被告遲遲不給原告家長(zhǎng)復(fù)印病歷，而是拖延時(shí)間篡改原始病歷，在幾天后復(fù)印的病歷已是改頭換面的一份虛假病歷。第一被告必須對(duì)自己嚴(yán)重的侵權(quán)過(guò)錯(cuò)承擔(dān)法律責(zé)任。

由于第二被告不具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)而實(shí)施接生活動(dòng)，構(gòu)成非法行醫(yī)，因其錯(cuò)誤和魯莽的接生行為直接導(dǎo)致原告臂叢神經(jīng)損傷，給年僅兩歲的原告帶來(lái)終生的傷害和痛苦，造成不可挽回的損失，應(yīng)向原告承擔(dān)賠償責(zé)任。

基于以上事實(shí)和理由，請(qǐng)求人民法院為原告主持正義，維護(hù)原告的合法權(quán)益，依法作出判決。

此致

興平市人民法院

具狀人：_________

_____年_____月_____日??