報告材料主要是向上級匯報工作,其表達方式以敘述、說明為主,在語言運用上要突出陳述性,把事情交代清楚,充分顯示內(nèi)容的真實和材料的客觀。那么報告應該怎么制定才合適呢？下面是小編給大家?guī)淼膱蟾娴姆段哪０澹Ｍ軌驇偷侥銌?

保險調(diào)研報告1000篇一

一、 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作開展情況

為完善社會保障體系，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，實現(xiàn)我區(qū)城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)、醫(yī)有所保的目標，巴州區(qū)于20xx年3月全面啟動了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作。將原區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務管理中心承擔的職能與原區(qū)醫(yī)保局履行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險服務職能進行歸并整合，由新組建的巴州區(qū)醫(yī)療保險局全面履行，并將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了機構(gòu)、人員、制度、信息系統(tǒng)全面整合。

20xx年城鄉(xiāng)居民參保任務數(shù)為625000人，實際參保609537人，參保率為97.5%。

(一)抓政策宣傳。區(qū)醫(yī)保局充分利用廣播、電視、報紙等新聞媒體采取多種形式，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策、法規(guī)進行宣傳。印制了8萬余份城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳資料，在人口比較集中的場鎮(zhèn)、街道、社區(qū)、集市等地方發(fā)放，有力地引導了城鄉(xiāng)居民主動積極參保。多次深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)宣講政策、答疑解惑，同時加大對外出務工返鄉(xiāng)人員的宣傳，為城鄉(xiāng)居民人人參保營造了良好的社會輿論氛圍，做到應保盡保。開展業(yè)務培訓，對定點醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店的負責人和醫(yī)保經(jīng)辦人員、就業(yè)和社會保障服務中心主任及業(yè)務經(jīng)辦人員進行了業(yè)務培訓，培訓人次達160人次，使他們?nèi)嫦到y(tǒng)地掌握了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策、參(續(xù))保辦理程序、待遇申領辦事流程、電腦軟件操作流程等業(yè)務知識，提高了服務水平和工作效率。

(二)強化內(nèi)部管理。一是規(guī)范業(yè)務經(jīng)辦流程。按照省、市的操作規(guī)程，結(jié)合本區(qū)實際制定了各項工作制度，規(guī)范了參保登記、繳費匯總、待遇發(fā)放等業(yè)務流程。二是規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾恚瑖栏駡?zhí)行醫(yī)?；鹗罩蓷l線，確保醫(yī)?；鸢踩?、規(guī)范有序運行。三是加強基金稽查和監(jiān)督，建立內(nèi)審稽核制度，嚴格對基金征收、待遇審核、基金撥付等環(huán)節(jié)的稽核。四是規(guī)范檔案管理。為確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險檔案資料的規(guī)范和完整，建立了專門檔案室，增強了檔案管理的安全性和規(guī)范性。

(三)加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管。20xx年以來，共查核定點醫(yī)療機構(gòu)39家，其中14家定點醫(yī)療機構(gòu)存在違反醫(yī)療服務協(xié)議的行為，占查核定點醫(yī)療機構(gòu)的36%，扣減定點醫(yī)療機構(gòu)違約金15萬元，并暫停了6家定點醫(yī)院和5家社區(qū)衛(wèi)生服務站收治參?；颊咦≡?。對29家存在管理不規(guī)范的行為進行了督促整改。按照與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定的醫(yī)療服務協(xié)議，在20xx年年度考核中，扣減違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務協(xié)議指標費用213萬元。通過有效的監(jiān)督管理，進一步規(guī)范了定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為，控制了醫(yī)療費用不合理增長，確保了醫(yī)?；鸢踩?/p>

二、存在的主要問題

(一)醫(yī)?；鸪嘧謬乐?，資金缺口大。全區(qū)20xx年至20xx年醫(yī)?；鹄塾嬏潛p15875萬元，其中20xx年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金虧損6079萬元;同時20xx年至20xx年應由區(qū)級財政承擔的公務員醫(yī)療補助355萬元、離休干部醫(yī)療費102萬元、殘疾軍人醫(yī)療補助金100萬元，合計557萬元，至今未補助到位。因此區(qū)醫(yī)保局資金缺口較大，難以正常運轉(zhuǎn)。截止20xx年底，資金缺口為6500萬元，欠定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用就達5787萬元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保欠2369萬元。按照市醫(yī)保局給巴州區(qū)下達的醫(yī)?；鹬С鲇媱潱瑓^(qū)醫(yī)保局每月都有近10天無資金撥付已審核的醫(yī)療費用。

(二)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作任務繁重，工作經(jīng)費嚴重不足。一是我區(qū)幅員面積大，城鄉(xiāng)居民人口多，居住分散，絕大多數(shù)又在外地經(jīng)商務工，難以聯(lián)系，基金征收工作難度較大。二是我區(qū)是勞務大區(qū)，城鄉(xiāng)居民在外地住院較多，由于目前醫(yī)療保險沒有實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管，而各地醫(yī)療機構(gòu)的管理、收費不同，特別是個別民營醫(yī)院的醫(yī)療費用較高，審核人員只能通過網(wǎng)絡查詢、致電醫(yī)院、函告等方式與當?shù)蒯t(yī)保部門核實，工作效率不高，缺乏切實可行的監(jiān)管手段。三是經(jīng)費嚴重不足。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金征收、印制宣傳資料、外傷調(diào)查核實、異地住院核查等需要大量的資金，特別是基金征收和外傷病人的調(diào)查以及對醫(yī)院的監(jiān)管，年初預算都未安排專項業(yè)務經(jīng)費，致使經(jīng)費缺口大，不能保障醫(yī)保工作的正常開展。

(三)對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管缺乏手段。部分定點醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)、患雙方利益捆綁在一起，增加了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管難度。醫(yī)保部門勢單力薄，目前只能通過《醫(yī)療服務協(xié)議》來約束定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為，對個人沒有任何約束力，缺乏有效的政策依據(jù)和監(jiān)管手段。

(四)醫(yī)療監(jiān)管力量薄弱，缺乏專業(yè)技術(shù)人才。區(qū)醫(yī)保局核定編制31名，實有36人，其中：參公管理編制16人，事業(yè)編制7人，工勤編制8人，外聘人員已達5人，專業(yè)技術(shù)人員僅5人。區(qū)醫(yī)保局所承擔的職能職責增多，服務對象增加，但缺乏醫(yī)療管理專業(yè)人才，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為不能實施有效監(jiān)管。

(五)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄信息不完善。原新農(nóng)合制度與原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，啟用新的網(wǎng)絡信息平臺時，原新農(nóng)合藥品目錄中部分基藥未與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄實現(xiàn)對碼。在醫(yī)療費用審核中，造成這些基藥不能全額納入報銷，需要參保患者自付10%或全額自付，從而降低了實際報銷比例。

三、幾點建議

(一)進一步加大宣傳力度，提高政策知曉率和參保覆蓋率。實行區(qū)醫(yī)保局、定點醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)就業(yè)和社會保障中心、村(居)社區(qū)聯(lián)動，發(fā)揮各自優(yōu)勢，充分利用各種宣傳媒介，選用群眾喜聞樂見、通俗易懂的宣傳形式，加強對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的宣傳，讓廣大干部群眾對政策有全面、準確的了解，充分調(diào)動他們的參保積極性和主動性，逐步擴大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面，建立健全全民醫(yī)保體系，全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保障。

(二)進一步加大外傷核實和異地住院核查力度，控制基金支付風險。規(guī)范各地出具醫(yī)保患者外傷受傷經(jīng)過證明，要求各地在出具城鄉(xiāng)居民外傷受傷經(jīng)過證明時實事求是，嚴禁以權(quán)謀私，徇私舞弊，出具虛假證明和相關(guān)材料。采取傳真、電話、信函等查詢方式，加大異地住院核查工作力度，防止基金流失。

(三)進一步加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，確?；鸢踩Ｒ皇峭晟票O(jiān)管辦法，規(guī)范醫(yī)療保險服務。積極落實區(qū)人社局印發(fā)的《關(guān)于進一步加強對定點零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》，規(guī)范醫(yī)療保險服務行為。二是與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議指標管理，并對其發(fā)生的醫(yī)療費用進行分類監(jiān)管、考核。三是全面實行醫(yī)療保險付費總額控制和均次住院費用指標控制。根據(jù)年度醫(yī)療保險基金支出計劃和付費總額控制辦法，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行付費總額控制和均次住院費用指標控制，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。四是建立信譽定級評定激勵機制，實行分級動態(tài)管理。五是加強監(jiān)管力量，強化日常監(jiān)管和重點監(jiān)督，嚴格服務協(xié)議管理，逗硬落實獎懲制度。

(四)進一步落實完善相關(guān)政策，提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平。區(qū)人民政府每年應足額安排應由區(qū)級財政承擔的公務員醫(yī)療補助、離休干部醫(yī)療費及殘疾軍人醫(yī)療補助金，保證全區(qū)參保患者和醫(yī)療機構(gòu)報銷費用的正常支付。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹫魇?、醫(yī)療監(jiān)管、檔案建設、“金保系統(tǒng)”網(wǎng)絡平臺建設與系統(tǒng)運行維護等所需專項經(jīng)費納入年初預算，以確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的正常運轉(zhuǎn)。

保險調(diào)研報告1000篇二

假期間，我在網(wǎng)上調(diào)看了大量關(guān)于新農(nóng)村合作醫(yī)療保險的資料。了解到我國近幾年來關(guān)于農(nóng)民保障制度所做的一些成就我決定利用寒假對我農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀進行簡單調(diào)查。我簡單做了新型農(nóng)村合作醫(yī)療群眾調(diào)查問卷，查閱了關(guān)于新農(nóng)合的知識，分析了農(nóng)民對醫(yī)療保障的主要看法?？傮w了解如下：

一、關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人，集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從xx年起在全國部分縣(市)試點，預計到xx年逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民。根據(jù)中共中央、國務院及省政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見有關(guān)精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政補助5元，農(nóng)民籌資15元。歸納起來是籌資提高，政府補助多，農(nóng)民受益面大，為患大病的農(nóng)民建立了保障，最高給付額達到xx0元。

二、建設新農(nóng)合的意義

經(jīng)過二十多年的改革開放，中國農(nóng)村發(fā)生了巨大的變化，經(jīng)濟有了長足的發(fā)展，然而，經(jīng)濟的發(fā)展并沒有給農(nóng)民在看病問題上帶來太多的實惠。我國人口占世界的22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%。就這僅有的2%的醫(yī)療資源，其80%都集中在城市。從1998年到xx年農(nóng)民人均收入年均增長2.48%，但醫(yī)療衛(wèi)生支出年均增長11.48%，后者的增長竟然是前者的近五倍。據(jù)有關(guān)媒體報道，至今中國農(nóng)村有一半的農(nóng)民因經(jīng)濟原因看不起病。在廣東那樣的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，也有40.08%的群眾有病未就診，23.35%的群眾應住院而不能住院。另外，我國社會保障的覆蓋面還很窄，不足以解決農(nóng)民的“后顧之憂”。在廣大的農(nóng)村，社會保障體系基本上處于“空白地帶”。疾病，像一把利劍掛在農(nóng)民兄弟的頭上，“看病難、看病貴”是目前中國農(nóng)村比較普遍的現(xiàn)象?！啊睍r期，我國經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型過程將進一步加劇，要使這一轉(zhuǎn)型能夠平穩(wěn)推進，整個社會需要構(gòu)建嚴密而可靠的安全網(wǎng)。因此，農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生問題已經(jīng)遠遠超出了問題本身，解決農(nóng)民的看病難，不僅僅是尊重農(nóng)民起碼的生存權(quán)的問題，更是建設公平、公正的和諧社會的必然要求。如何解決農(nóng)民的看病難?回顧歷史，我們曾經(jīng)解決過這一問題，而且是在非常困難的條件下。1993年世界銀行年度發(fā)展報告《投資與健康》指出：“直到最近，(中國)一直是低收入國家的一個重要的例外……到上世紀70年代末期，醫(yī)療保險幾乎覆蓋了所有城市人口和85%的農(nóng)村人口，這是低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就。”上個世紀80年代初期，農(nóng)村人口還占全國人口80%，但我國人均預期壽命從新中國成立初期的36歲提高到了68歲。專家們承認，這種健康業(yè)績的基礎，是在“將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的資源配置大格局中，輔之縣鄉(xiāng)村三級公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務網(wǎng)絡、遍布每個農(nóng)村社區(qū)的土生土長的“赤腳醫(yī)生”隊伍和合作醫(yī)療制度的“三大法寶”。因此，加強農(nóng)村衛(wèi)生工作，發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療，是新時期建設新農(nóng)村題中應有之意，是非常必要的。

三、 歷史弊端

由于受經(jīng)濟條件的制約，在農(nóng)村，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，目前因因病致困返貧現(xiàn)象嚴重，農(nóng)村需住院而未住者達到41%;西部因病致貧者達300—500萬。農(nóng)村的貧困戶中70%是因病導致的。自1985年以來，雖然農(nóng)村居民收入也在不斷增長，但增長幅度明顯小于城鎮(zhèn)居民。剔除物價因素，1985—1993年農(nóng)村居民收入年均實際增長3.1%，而同期城鎮(zhèn)居民收入年均實際增長4.5%，國內(nèi)生產(chǎn)總值年增長速度為9%。1988年以后，農(nóng)村居民實際收入增長基本處于停滯狀態(tài)，1989—1993年農(nóng)村居民收入年均實際增長僅為1.4%。但與此同時，農(nóng)民醫(yī)療支出大幅上升。以安徽省為例，xx年前三季，農(nóng)村人均醫(yī)療支出42.82元，與上年同期37.69元相比，上升了13.6%;其中醫(yī)療衛(wèi)生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元。1990年人均全年壓療支出14.41元，1998年歷史最高為52.11元，1999年為51.65元，xx年間增長了2.52倍，而xx年間農(nóng)民純收入增長也僅是2.52倍。而且在全國的保障制度中，農(nóng)民被排擠在保障體系之外。農(nóng)村社會保障始終處于我國社會保障體系的邊緣，有相當部分社會保障的內(nèi)容將整個農(nóng)村人口排擠在保障體系以外。我國農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展水平仍然非常低下，多數(shù)農(nóng)村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對于城鎮(zhèn)社會保險改革進度而言，農(nóng)村社會保險僅局限于部分富裕地區(qū)試點階段，家庭保障仍是農(nóng)村社會保障的主體。以醫(yī)療保險為例，我國當前進行的醫(yī)療保險改革不同于發(fā)達國家，最大的原因就在于它不是全民醫(yī)保，而只是城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險改革，目前是解決公費醫(yī)療負擔過重問題，保障基本醫(yī)療服務。而農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然曾在農(nóng)村被廣泛實踐過，但幾經(jīng)周折，最終由于各種原因而解體。

四、實施中的一些問題

1、社會滿意度低社會保險中最基本最重要的一點就在于，它強調(diào)的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會保險，受益的農(nóng)民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，農(nóng)民了解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人了等的考慮。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿主要是因為保障水平低，參加和理賠程序繁瑣等。此外政策不公等導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會滿意度低。

2、 保障水平低新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內(nèi)，這項規(guī)定使得農(nóng)民實際受益沒有預想的那么大。

3、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳不到位現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風險意識，也沒有體現(xiàn)出重點，沒有對那些不參加的農(nóng)民進行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農(nóng)民認為它跟以前的義務教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認為是把自己的保險金拿去補償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標準發(fā)給農(nóng)民，使得他們在理賠時，看到那么多藥費不能理賠一些農(nóng)民有被欺騙上當?shù)母杏X。

4、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的登記、理賠程序過于繁瑣首先，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序繁瑣。其次農(nóng)村合作醫(yī)療的理賠程序也很繁瑣。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保都是可以拿來抵押一部分醫(yī)藥費的，可以直接在卡上交醫(yī)療費的，事后再來結(jié)算。國外的醫(yī)療保險更是讓醫(yī)院、醫(yī)生與保險公司而不是患者發(fā)生直接的利益關(guān)系。而有些新型農(nóng)村合作醫(yī)療是要農(nóng)民先墊付，這樣如果一些農(nóng)民借不到錢還是看不起病，然后持著有關(guān)手續(xù)到合作醫(yī)療報帳中心申報，最后又要去信用社領錢。有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來回的車費都比較貴。繁瑣的登記、理賠程序增加了農(nóng)民許多不畢業(yè)的麻煩，降低了農(nóng)民的滿意度。以上都是我在大量閱讀了相關(guān)資料后，結(jié)合工作中和調(diào)查中了解的一些實際問題。對此次全國性的醫(yī)療保障制度的一些看法。在此次的暑期實踐中工作的同時我也深深的被打動著，我國對三農(nóng)的重視。近幾年來國家一步步的免除了農(nóng)業(yè)稅，學費，還有現(xiàn)在進行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療等一系列惠民政策。聽衛(wèi)生室的護士說現(xiàn)在好多種疫苗也是免費為兒童接種的。順便提議一下，我在工作中發(fā)現(xiàn)的一個弊端：醫(yī)生拿過來讓我錄入電腦的紙質(zhì)聯(lián)單都是很復雜的多張聯(lián)單。我覺得既然已經(jīng)錄入電腦保存就不需要浪費大量的紙張來開四聯(lián)單了，一張存單就可以了。對此醫(yī)生也甚感煩瑣，畢竟在惠民的同時我們也要注意環(huán)保。

保險調(diào)研報告1000篇三

我市自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立和實施以來，市政府及人力資源和社會保障部門認真貫徹落實中央、省關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的有關(guān)精神，緊緊圍繞“社會保障全覆蓋”的目標要求，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作作為一項重大的民生工程來抓，不斷完善政策制度，加大擴面征繳力度，加強醫(yī)保基金監(jiān)管，醫(yī)療保險覆蓋面迅速擴大，醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高，基本形成了廣覆蓋、多層次的醫(yī)療保險體系，較好地保障了人民群眾的基本醫(yī)療需求。截止今年5月底，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達64.05萬人。其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人數(shù)37.88萬人，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險人數(shù)26.17萬人，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保率達到98.1%，基本實現(xiàn)全覆蓋。全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余63416萬元，預計可支付12.2個月;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金累計結(jié)余19822萬元，預計可支付16.5個月。

著力加強制度建設，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系逐步健全。市政府及人社部門堅持把政策研究和完善制度作為總攬，相繼出臺了一些政策規(guī)定和辦法，完善了相關(guān)工作制度。目前，全市已建成了以職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度為主，以大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險為輔的多層次醫(yī)療保障政策平臺，相繼出臺了困難企業(yè)職工和軍轉(zhuǎn)干部、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體參加醫(yī)療保險辦法，基本滿足了不同人群、不同層次的醫(yī)療需求。尤其是最近三年，各項政策的出臺完善，使得城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系日趨健全。

著力加強擴面征繳，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保基本實現(xiàn)全覆蓋。市政府及人社部門堅持把參保擴面和基金征繳作為基礎工作來抓，采取積極有力措施，強力推進。將參保擴面納入政府目標考核管理體系，層層分解，將責任落實到各級各有關(guān)部門。同時，加強宣傳，增強了用人單位和職工參保意識和自覺繳費的積極性。近年來，我市醫(yī)?；鹌骄龇?0%左右，為基金支付打下了堅實基礎。

著力完善醫(yī)保統(tǒng)籌機制，保障水平穩(wěn)步提高。近年來，市政府及人社部門按照“以收定支、收支平衡”的原則，不斷完善醫(yī)保統(tǒng)籌機制，持續(xù)提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額和支付比例，適當降低了轉(zhuǎn)院和藥品自付比例，增加了門診大額疾病病種和基金支付范圍，提高了部分病種支付限額，20xx年所有參保職工住院報銷比例都對應增加2個百分點;城鎮(zhèn)居民大病保險由15萬元提高到45萬元，有效減輕了參加患者個人負擔，提高了參保人員的醫(yī)療保障待遇。

著力強化監(jiān)督管理，基金安全得到有力保障。市政府及人社部門切實加強基金監(jiān)管，建立和完善了一整套事前監(jiān)督、事中抽查、事后稽核的監(jiān)管辦法，不斷加強基本醫(yī)療保險基金收支預算管理和支付管理。一是強化了對醫(yī)療保險各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督審查，積極預防城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險運行中的各種違法行為發(fā)生，做到嚴把住院申報關(guān)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批關(guān)，嚴把巡查預防關(guān)，嚴把費用報銷核查關(guān)，有效預防和打擊冒名住院、掛床住院、利用虛假發(fā)票等方式騙取醫(yī)?；鸬男袨椤６羌訌妼︶t(yī)療機構(gòu)的管理。經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院實行服務協(xié)議管理，明確權(quán)利和義務，確定定點醫(yī)院的部分單病種限價標準和人均定額標準、監(jiān)管方式和違約處罰措施等，引導定點醫(yī)院自覺約束醫(yī)療行為，依法依規(guī)為參保群眾提供醫(yī)療服務?；拘纬闪酥贫取⒔?jīng)辦、監(jiān)督三位一體的醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系，從源頭和制度上杜絕違規(guī)行為，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?。

著力優(yōu)化經(jīng)辦流程，提升醫(yī)保服務質(zhì)量。市醫(yī)保部門加強醫(yī)保網(wǎng)絡信息化建設，從參保登記到繳費、待遇支付全部實現(xiàn)網(wǎng)絡辦理，提高了工作效率和工作透明度。目前，已實現(xiàn)了參保職工可到太原市26家及省內(nèi)已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)院看病并即時結(jié)算醫(yī)療費用。市醫(yī)保部門在精簡優(yōu)化業(yè)務流程上下功夫，規(guī)范了業(yè)務工作，簡化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，改進了醫(yī)療保障服務，讓參?；颊咿k事更加便捷。

存在問題

我市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度實施以來，取得了明顯成效，但也存在一些亟待解決的困難和問題，主要是：

參保擴面和基金征繳比較困難。擴面征繳困難情況復雜：一是非公有制經(jīng)濟組織大都屬小微企業(yè)，員工數(shù)量少、用工期限短、流動性大、勞動關(guān)系建立不規(guī)范，擴面操作難度大。二是部分企業(yè)經(jīng)營不景氣、虧損嚴重，出現(xiàn)大量欠費現(xiàn)象。三是有的單位和員工參保意識不強，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。同時，基金收支面臨巨大壓力：今年1—5月份城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金當期結(jié)余為-3433萬元，首次出現(xiàn)基金當期支出大于收入，給我市醫(yī)保基金支付帶來明顯壓力。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合存在重復、交叉、遺漏參?，F(xiàn)象。盡管明確界定了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保范圍，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合分屬兩個系統(tǒng)經(jīng)辦，城鎮(zhèn)居民以個人為單位參保、新農(nóng)合以家庭為單位參保，造成了部分城鄉(xiāng)居民重復參保、財政重復補貼。這種制度分設、管理分割、機構(gòu)重疊的運行機制，既提高了管理成本，又不利于城鎮(zhèn)化的推進。

醫(yī)療保險監(jiān)管體系有待進一步健全。醫(yī)療保險政策性強、涉及面廣、監(jiān)管工作量大，醫(yī)保制度改革要求降低參保職工個人醫(yī)療費負擔與“兩定”機構(gòu)追求利益最大化的矛盾突出，對“兩定”機構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管方式和工作機制仍需進一步健全。

配套建設需要進一步加強。一是醫(yī)保經(jīng)辦力量有待加強。目前的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專職工作人員不足，醫(yī)保管理專業(yè)技術(shù)人才缺乏。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的全面展開，工作量大、涉及面廣，現(xiàn)有工作力量和辦公場所難以滿足日常工作需要。二是醫(yī)保配套建設有待完善。我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)較早且軟硬件投入經(jīng)費不足，導致軟、硬件設施比較落后,難以滿足社會保障卡相關(guān)功能的推廣應用需求,給城鎮(zhèn)職工、居民參保繳費、信息查詢等帶來了極大不便。

幾點建議

進一步加強部門聯(lián)動，做好擴面征繳工作。市政府及各職能部門要加強協(xié)作，形成人社部門牽頭、相關(guān)部門協(xié)作配合、全社會共同參與的整體聯(lián)動工作機制，促進醫(yī)療保險擴面征繳工作向縱深拓展。要不斷加大宣傳工作力度，創(chuàng)新宣傳思路和方法，深入基層、企業(yè)、社區(qū)，以點帶面，將醫(yī)保政策宣傳好、講解透，通過有效宣傳，加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險向非公有制經(jīng)濟組織及各類就業(yè)人員延伸，提高廣大群眾對醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)政策的認知度，使群眾自愿參保、積極繳費，實現(xiàn)應保盡保。

進一步加大整合力度，積極推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。要學習借鑒先進做法，按照歸口管理、整合資源、政策并軌的思路，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一信息采集，統(tǒng)一醫(yī)療保險檔案，統(tǒng)一窗口服務，逐步建立起統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種制度相互銜接流轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保管理效率。有些問題屬政府及有關(guān)部門職權(quán)范圍內(nèi)的，要及時調(diào)整完善相關(guān)政策;有些問題需上級政府解決的，要積極反映，爭取支持。

進一步完善工作制度，切實加大監(jiān)管力度。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和工作實際，建立健全各項工作制度，規(guī)范辦事程序。一要建立定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制，加強對定點醫(yī)院和定點藥店的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕漏洞。二要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督制約，簡化辦事程序，提高工作效率和服務質(zhì)量，嚴格醫(yī)療費審核把關(guān)，縮短資金結(jié)算和撥付周期，為參保職工群眾提供方便。三是加強基金監(jiān)管，加大依法查處和打擊套取、騙取基金犯罪行為的力度，確?；鸢踩咝н\行。

進一步核定支付標準，逐步提高醫(yī)療保障水平。要根據(jù)權(quán)限和基金使用結(jié)余情況，在認真調(diào)查研究和科學測算論證的基礎上，適時調(diào)整醫(yī)保待遇水平，對醫(yī)療費報銷范圍、比例和最高限額，對單病種范圍和費用標準，對重癥慢性病用藥范圍和報銷標準等進行合理調(diào)整，以適應醫(yī)療消費水平的需要，努力減輕參保職工醫(yī)療費負擔。

進一步加強經(jīng)辦機構(gòu)建設，提升管理服務水平。要加快醫(yī)保信息系統(tǒng)工程建設，科學配置醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)代遠程設備，全面提升醫(yī)療保險信息化管理水平。要加強經(jīng)辦機構(gòu)建設，配齊醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員編制，給足工作經(jīng)費，引進醫(yī)保管理專業(yè)技術(shù)人才，確保工作高效推進，不斷提高管理服務水平。

保險調(diào)研報告1000篇四

主任、各位副主任、各位委員：

根據(jù)市人大常委會20xx年工作要點和分月安排，5月10日，市人大常委會副主任洪秀波帶領部分市人大常委會組成人員、法制委員會成員對我市醫(yī)?；疬\行情況進行了調(diào)研，實地察看了市中醫(yī)院、市醫(yī)保局，聽取了市人社局關(guān)于我市醫(yī)保基金運行情況的匯報并進行了座談交流，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

我市基本醫(yī)療保險保障體系主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)、原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱原居民醫(yī)保)和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱原新農(nóng)合)三部分構(gòu)成。

(一)職工醫(yī)保。全市參保8.15萬人，參保率96.47%。20xx年基金收入23963.97萬元，基金支出14463.78萬元，基金當期結(jié)余9500.19萬元，累計結(jié)余30800.82萬元，基金累計結(jié)余可保障月數(shù)為19個月。

(二)原居民醫(yī)保。全市參保12.09萬人，參保率100%。20xx年基金收入6259.33萬元，基金支出5489.63萬元，基金當期結(jié)余769.7萬元，累計結(jié)余14884.88萬元，基金累計結(jié)余可保障月數(shù)為22個月。

(三)原新農(nóng)合。全市參保70.78萬人，參保率100%。20xx年基金收入38220.44萬元，基金支出36234.32萬元，基金當期結(jié)余293.25萬元，累計結(jié)余11759.94萬元。

二、主要做法

自我市實施基本醫(yī)療保險制度改革以來，市人社局對醫(yī)?；饑栏駥嵭小笆罩蓷l線”和?？?、專戶、專用的財務管理制度，采取收支分離、管用分離、錢賬分離和用撥分離的運行機制，規(guī)范和完善了財務管理模式，確保了基金安全平穩(wěn)運作。

(一)加強基金監(jiān)管，確?；鸢踩\行。一是實行基金一級結(jié)算，減少基金收支環(huán)節(jié);加強報表預警分析，加強基金運行管控，有效防范和化解基金運行風險。二是修訂完善醫(yī)保審核和結(jié)算管理制度等規(guī)章制度，梳理規(guī)范各項審批事項的申報、審查等流程。推行“縱向負責、橫向監(jiān)督”的工作機制，同時建立了從收入到支出、從主管領導到工作人員的權(quán)責分明的內(nèi)部控制制度。

(二)深化醫(yī)保改革，解決基金運行難題。一是開創(chuàng)了 “總額控制下的單病種定額結(jié)算”的基金管理模式，改“模糊化”管理為“精算化”管理，進一步完善了我市醫(yī)療保險基金結(jié)算管理。二是建立了標準化、實時化、安全化的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)的實時傳輸。同時，與78家省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算服務協(xié)議，實行“五工作日辦結(jié)制”，簡化了參?；颊咿D(zhuǎn)院(診)、急診的辦理流程，解決了異地就醫(yī)“墊支多、報銷繁”的難題。

(三)嚴格機構(gòu)管理，規(guī)范定點機構(gòu)服務。采取每年與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂“協(xié)議”的管理方式，并實行百分制量化考核。同時，嚴格把住“三關(guān)”，加強對住院行為的管理，即把好住院病人關(guān)，杜絕冒名頂替住院;把好住院病種關(guān)，嚴格執(zhí)行單病種定額結(jié)算管理標準;把好“三大目錄”執(zhí)行關(guān)，重點稽查定點醫(yī)療機構(gòu)落實情況，有效避免醫(yī)保基金流失。近年來，共查處定點零售藥店擺放銷售日化生活用品56起，定點醫(yī)療機構(gòu)大處方、亂檢查、濫收費124起，分解住院、掛床住院38起，挽回醫(yī)?；饟p失300余萬元。

(四)建立長效機制，打擊醫(yī)保欺詐行為。一是在全市所有慢性病門診定點藥店安裝了視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實時查看其藥品擺放和銷售情況。二是建立了防治長效機制，凡發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)有違紀違規(guī)行為的，視情節(jié)嚴重程度進行處罰，所有的罰沒收入全部劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。三是在全市各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店設置了專門的舉報投訴電話和信箱，對群眾反映的案件線索，做到件件調(diào)查，實名舉報100%反饋。四是上線醫(yī)療服務行為網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，進一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)對違規(guī)醫(yī)療行為事前提醒、事中告誡和事后審定的功能，確?；鸢踩行н\行。20xx年，共查處13家定點醫(yī)療機構(gòu)和52家定點零售藥店存在違紀違規(guī)行為,涉及金額136.96萬元，違紀違規(guī)金額已全部追繳至醫(yī)?；稹?/p>

(五)狠抓隊伍建設，提升管理服務水平。一是實行 “學習講堂”和“學習考試”制度，采取分管領導領學、各科室輪流學等多種形式，全面提升全體干部職工政治業(yè)務綜合素質(zhì)。二是全面推行首問負責制、限時辦結(jié)制、責任追究制和“窗口之星”評比活動，進一步改進和提高了工作作風、服務意識和辦事效率。三是設立專門的咨詢電話和群眾意見箱，公布監(jiān)督電話，接受社會監(jiān)督，不斷地提升服務水平，確保醫(yī)保工作科學化、規(guī)范化、秩序化。

三、存在的問題與困難

(一)基金擴面征繳難度大。一是非公有制經(jīng)濟組織大都屬小微企業(yè)，員工數(shù)量少、用工期限短、流動性大、勞動關(guān)系建立不規(guī)范，擴面操作難度大。二是部分企業(yè)經(jīng)營不景氣、虧損嚴重，出現(xiàn)欠費現(xiàn)象。三是有的單位和員工參保意識不強，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。

(二)市域外醫(yī)療費用控制難。我市市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用采取“總額控制下的單病種定額結(jié)算”管理模式，而省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算仍采取“據(jù)實結(jié)算”的管理模式，再加上對其缺乏有效的調(diào)控和監(jiān)管手段，導致市域外住院醫(yī)療費用逐年增高，基金運行風險逐年增加。

(三)醫(yī)保繳費政策有待完善。靈活就業(yè)人員每人每年需繳納1782元醫(yī)保費，城鄉(xiāng)居民每人每年僅需繳納120元，兩者之間的個人繳費標準相差近十五倍，導致參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員不斷流向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，造成職工醫(yī)保參保人數(shù)不斷減少，基金抗風險能力不斷減弱。

(四)工作經(jīng)費嚴重不足。一是人員經(jīng)費和日常辦公經(jīng)費不足。原醫(yī)保局和原新農(nóng)合整合后工作人員將增至74人，20xx年人員經(jīng)費和日常辦公經(jīng)費嚴重不足。二是醫(yī)保網(wǎng)絡改造維護費用不足。按照省政府要求，我市需要進行整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)、改造異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺、建立覆蓋市、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村的四級管理服務信息系統(tǒng)，財政已納入預算經(jīng)費與所需費用相距甚遠。

四、意見和建議

(一)進一步提高思想認識，強化責任落實。醫(yī)療保障是社會保障體系中重要的組成部分，是人民群眾關(guān)心、社會關(guān)注的焦點問題，相關(guān)部門要進一步提高認識，要以人民為中心，以便民為出發(fā)點，強化責任，狠抓落實，保障醫(yī)?；鸢踩行н\行。

(二)進一步建立健全機制，加強基金監(jiān)管。要根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和工作實際，健全工作制度，規(guī)范辦事程序，提高工作效率和服務質(zhì)量;加強對定點醫(yī)院和定點藥店的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕漏洞;加大依法查處和打擊套取、騙取基金犯罪行為的力度，確?；鸢踩咝н\行。

(三)進一步強化征繳措施，擴大基金征繳面。要建立人社部門牽頭、相關(guān)部門協(xié)作配合、全社會共同參與的整體聯(lián)動工作機制，促進醫(yī)療保險擴面征繳工作向縱深拓展。要創(chuàng)新宣傳思路和方法，加大宣傳工作力度，提高廣大群眾對醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)政策的認知度，加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險向非公有制經(jīng)濟組織及各類就業(yè)人員延伸，實現(xiàn)應保盡保。

(四)進一步完善醫(yī)保政策，提高醫(yī)療保障水平。要根據(jù)市域醫(yī)保工作實際情況，適時對醫(yī)保征繳標準、醫(yī)療報銷范圍及標準進行合理調(diào)整。要探索實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助政策“無縫銜接”，完善醫(yī)療保障政策體系，提高醫(yī)療保障水平。

(五)進一步加強隊伍建設，提升管理服務水平。要加快醫(yī)保信息系統(tǒng)工程建設，全面提升醫(yī)療保險信息化管理水平。要加快經(jīng)辦機構(gòu)建設，將工作經(jīng)費納入本級財政預算，配齊醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員編制，同時要不斷提高工作人員責任意識和工作水平，提升管理服務水平。

保險調(diào)研報告1000篇五

近年來，在保山市委、市政府的堅強領導下，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在定點醫(yī)療機構(gòu)管理上采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和問題，取得了顯著成效。但醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的 “看病難”“看病貴”沒有得到根本的解決。近期，我市對醫(yī)?；鸱峙鋵︶t(yī)療機構(gòu)收治患者的影響開展了調(diào)研，現(xiàn)將相關(guān)情況報告如下：

一、調(diào)研情況及存在問題

通過開展調(diào)研，我市未發(fā)現(xiàn)因分配下達給定點醫(yī)療機構(gòu)的額度與定點醫(yī)療機構(gòu)的預期有差距，導致定點醫(yī)療機構(gòu)以“醫(yī)?；鹩猛辍睘橛赏普啿∪说默F(xiàn)象。部分醫(yī)療機構(gòu)存在讓參?；颊咴谧≡浩陂g自費院外購藥的現(xiàn)象，但不突出。

例如：20xx年6月初退休干部云某到保山市醫(yī)保中心反映，其在20xx年10月29日至20xx年11月9日在市第二人民醫(yī)院住院治療期間，被要求在該院門診自費購買共計12162元特殊材料的情況。保山市醫(yī)保中心根據(jù)這一線索于20xx年6月9日和6月14日對該問題進行了實地調(diào)查?，F(xiàn)場抽取了患者病歷、檢查及治療情況材料，與醫(yī)護人員進行了訪談。根據(jù)調(diào)查核實，云某在住院期間的確存在被要求到門診自費購買醫(yī)用材料的情況，將本應由醫(yī)療保險基金支付的材料費6394元轉(zhuǎn)嫁給患者自己負擔。對此，保山市醫(yī)保中心對市第二人民醫(yī)院給予責令醫(yī)院立即停止違規(guī)行為，加強醫(yī)療保險政策和《服務協(xié)議》學習，要求切實提高醫(yī)保管理服務水平的處理;同時要求醫(yī)院重新對自購材料費用進行結(jié)算，退回患者自費費用5434.90元;并根據(jù)《服務協(xié)議》對醫(yī)院處以扣除醫(yī)院結(jié)算費用24324.00元的處罰。

二、存在問題的原因

我市醫(yī)療保險付費方式改革工作從20xx年起按照國家、省里的要求開始試點推進，目前我市已形成了針對不同醫(yī)療服務特點，開展多元復合式醫(yī)保支付方式的體系。根據(jù)年初預算情況，對住院醫(yī)療服務主要開展按床日付費、按病種付費、按項目付費和drgs付費的多元復合式支付方式。經(jīng)過多年的實踐，證明總額預付下的多元復合式醫(yī)保支付方式在控制醫(yī)療費不合理增長、合理配置醫(yī)療資源、保障參保人員利益等方面是行之有效的。但由于醫(yī)療機構(gòu)對分配的指標在醫(yī)院內(nèi)部被層層核定到科室、醫(yī)生，部分醫(yī)務人員對指標的平均數(shù)概念錯誤的理解為個案的限額，導致出現(xiàn)參?；颊咴谧≡浩陂g將本應由醫(yī)?；鹬Ц兜捻椖勘话才诺介T診自費購買的現(xiàn)象發(fā)生。

三、采取的應對措施

針對上述情況，我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取以下措施杜絕相關(guān)問題的發(fā)生：

1、加強預算管理，科學合理制定指標。醫(yī)療保險采取的是“以收定支”的收支管理模式，在制定指標時結(jié)合基金的征收情況，參照社會經(jīng)濟發(fā)展的水平，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)近三年的費用情況科學核定。核定后經(jīng)過定點醫(yī)療機構(gòu)的認可納入服務協(xié)議進行管理，保證服務協(xié)議的操作性。

2、為防止定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)拒收、推諉病人，減少服務或降低服務標準，或?qū)⑽催_到出院標準的參保人員辦理出院的情況，通過協(xié)議管理的方式，專門針對這一情況制定了處理辦法。同時醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)利用智能審核系統(tǒng)和對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，有效遏制住院期間院外購藥的情況發(fā)生。

3、鑒于疾病發(fā)生具有不確定性和防止因指標核定偏差帶來的問題，我市出臺了超指標費用的合理分擔機制，解除醫(yī)療機構(gòu)的后顧之憂。20xx年根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)年末的清算結(jié)果，對次均統(tǒng)籌支付金額超10%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用醫(yī)保基金全額承擔;對次均統(tǒng)籌支付金額超20%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)保基金承擔90%，醫(yī)療機構(gòu)承擔10%;對次均統(tǒng)籌支付金額超30%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)?；鸪袚?5%，醫(yī)療機構(gòu)承擔15%;對次均統(tǒng)籌支付金額超50%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)保基金承擔80%，醫(yī)療機構(gòu)承擔20%;對次均統(tǒng)籌支付金額超50%以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)?；鸪袚?0%，醫(yī)療機構(gòu)承擔30%。

四、意見建議

基于定點醫(yī)療機構(gòu)存在的違規(guī)行為，建議一是衛(wèi)計、人社等相關(guān)部門形成合力，特別是衛(wèi)計部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理，加大對醫(yī)療行為的督促檢查，對不合理行為給予相應的懲處，并予以通報，切實起到“查處一個、教育一片”的作用;二是加大財政投入，充實醫(yī)?；?三是加強對參保人員就醫(yī)行為的引導，落實分級診療措施;四是加強基層特別是鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)能力建設，為基層提供方便可及的醫(yī)療服務。(林敏)

保險調(diào)研報告1000篇六

一、城關(guān)鎮(zhèn)基本情況簡介

全鎮(zhèn)總?cè)丝?2702人，其中城鎮(zhèn)人口21541人，符合參加居民醫(yī)保的120xx人，占城鎮(zhèn)人口55.7%。城鎮(zhèn)學生3250人，全部參加了居民醫(yī)保;城鎮(zhèn)非學生居民(以下簡稱居民)8750人，參加醫(yī)保2412人，參保率27.6%。累計參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)5662人，參保率22.2%。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作開展情況及存在問題

(一)不斷完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系促進了社會和諧穩(wěn)定，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策吸引力不夠。出臺了《xx縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》,從政策層面上構(gòu)筑“政府主導、勞動保障部門牽頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主、部門配合”的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作格局。建立縣鄉(xiāng)財政分級投入工作經(jīng)費和相關(guān)單位適當補助居民繳費的財力保障體系。并對參保對象范圍予以進一步明確：對在縣城經(jīng)商、務工、就讀及居住的外省外縣戶口人員，均允許其自愿參保，享受xx縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。20xx年8月23日正式啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以來，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的保障功能初步凸現(xiàn)，為324余名大病、重病患者家庭緩解了大額醫(yī)療費用的壓力。由于居民醫(yī)保與各類醫(yī)療保險制度之間的銜接工作不夠，而與新型農(nóng)村合作醫(yī)療比較，從繳費、待遇享受等方面差距很大，導致部分參保對象持觀望態(tài)度，參保積極性不高，而類似的商業(yè)保險早已牢牢搶占了大部分學生市場份額。二是基本醫(yī)療保險工作尚未建立調(diào)控有力的工作機制。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作機制還不夠完善，對相關(guān)部門工作和醫(yī)療定點單位缺少硬性考核措施。部門、鎮(zhèn)之間合力也不夠強。政策宣傳還有盲區(qū)，縣城不少居民對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策還不了解，誤將財政補助的居民醫(yī)療保險與商業(yè)性的人壽保險相混淆。

(二)部分群眾對醫(yī)?；菝裾哒J識不足，參保意識不強。少數(shù)城鎮(zhèn)居民參保意識淡薄認為自己年紀輕身體好，參加基本醫(yī)療保險個人要承擔一部分醫(yī)療統(tǒng)籌費用，且統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的范圍有嚴格規(guī)定，自己在很大程度上是在作貢獻，因而不愿參保;同時，部分居民對近期實施的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策了解不多，有一個深入理解和認識的過程。二是城鎮(zhèn)居民的結(jié)構(gòu)比較復雜，組織比較渙散，人戶分離現(xiàn)象突出，很多人又外出務工，所以出現(xiàn)難找參保對象的現(xiàn)象。加上是否參保取決于其個人是否自愿，所以很多人有一種僥幸心理，處于一種“沒病就拖，小病就扛”的狀態(tài)，往往不到大病臨頭時，是不舍得拿出錢來參加醫(yī)保的。二是繳費能力差。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保對象中不難看出，他們大多沒有收入、收入較低或收入不穩(wěn)定，具有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，家庭負擔普遍較重;不具有勞動能力的老年人、未成年人沒有收入，只能由他們的子女、監(jiān)護人承擔繳費，而經(jīng)濟狀況欠佳，想?yún)⒈＠U不起費是一個不庸質(zhì)疑的主要原因。

2、弱勢群體參保面臨困難。從本次調(diào)查情況來看，共有三個特點。有經(jīng)濟收入人員少;無經(jīng)濟收入人員多;特殊人員多。

3、實施城鎮(zhèn)居民保險勢在必行。未參保的這部分人員抵抗疾病風險能力差，但卻是最需要醫(yī)療保障的群體，然而絕大多數(shù)卻因為其無收入、收入較低或不穩(wěn)定而無法參保。從調(diào)查了解中我們發(fā)現(xiàn)，相當部分城鎮(zhèn)居民因為較高的醫(yī)療服務費用而存在“小病扛、大病拖”的問題，部分居民還出現(xiàn)了 “因病返貧”的現(xiàn)象，因為費用問題而有病不去醫(yī)院就醫(yī)，或在需要住院治療時自動放棄治療，已明顯影響了社會經(jīng)濟的進步和人民生活的改善，完善現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，讓更多的人群享受到基本醫(yī)療保障，將廣大城鎮(zhèn)居民納入基本醫(yī)療保險制度范圍已勢在必行，刻不容緩。

(三)服務平臺建設滯后。一是社區(qū)衛(wèi)生服務站建設滯后。我縣社區(qū)衛(wèi)生服務站建設并沒有隨著全民醫(yī)保體系的建立而同步推進。大多數(shù)社區(qū)門診存在著服務功能不全、人員素質(zhì)不齊、設備配套不足、技術(shù)力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設達不到上級規(guī)定的標準，還不能滿足參保居民“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的基本要求。定點醫(yī)療單位服務差強人意。有的定點醫(yī)療單位的有些醫(yī)務人員從個人利益出發(fā)，開大處方，賣高價藥;同一廠家生產(chǎn)的同品牌藥品，定點醫(yī)療單位的價格是同地區(qū)市場藥店的數(shù)倍。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，使參保患者覺得雖然享受了醫(yī)療補助，但實質(zhì)上多花了許多冤枉錢，得不償失。二是醫(yī)保信息網(wǎng)絡建設滯后。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)不夠完善，鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障站對參保對象數(shù)據(jù)的錄入完全依賴手工操作完成，與定點醫(yī)院、藥店也不能實現(xiàn)信息共享，大大影響了參保進度。

三、對策及建議

為了進一步將我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作做好，使醫(yī)療保險達到居民全覆蓋，建立健全公平和諧的全民醫(yī)療保障體系，我們建議著力抓好以下三項工作：

(一)減低門檻、提高待遇、擴大范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)越多，基金盤子就越大，運行的路子就越寬。為此，推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應當降低門檻、提高待遇，吸引居民持續(xù)參保。一是#擴大參保范圍。在力求做到縣城城鎮(zhèn)居民參保全覆蓋的基礎上，將范圍逐步擴大到各鎮(zhèn)區(qū)個體私營企業(yè)工人，對使用臨工較多的“三產(chǎn)”服務行業(yè)、沒有參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)，要依照相關(guān)法律法規(guī)，將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在條件成熟后逐步過渡到職工基本醫(yī)療保險。二是提高補償額度。適當放寬大病范圍，將治療周期長、醫(yī)療費用高的帕金森病、紅斑狼瘡、癲癇病、類風濕關(guān)節(jié)炎等部分門診特殊病納入大病補償范疇，其專項門診醫(yī)療費用應視同住院費用報銷，不斷加大對城鎮(zhèn)居民中非住院重病患者的補償力度。對當年未發(fā)生住院費用的參保居民，可組織參加一次專項免費體檢;對外出就醫(yī)人員的醫(yī)療費用，可適當降低自付比例。三是將保險費按一定比例劃入個人賬戶，解決小額門診費，可提高參保者的積極性 (二)完善機制、落實責任、形成活力。建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作機制，是實現(xiàn)居民參保全覆蓋目標的重要保證。因此，必須完善管理制度，建立監(jiān)管、考核機制。一是完善管理制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金要嚴格實行財政專戶儲存、收支兩條線管理，獨立核算，?？顚Ｓ谩？h勞保、財政、審計等部門要加強對專項基金管理和使用的監(jiān)督，確保基金的完整和安全?？h勞保、財政等部門還要進一步調(diào)整和完善參保居民門診待遇、一般住院待遇、重大疾病待遇、門診特殊病種項目待遇等一系列補償待遇規(guī)范，保障參保居民充分享受醫(yī)療保險的優(yōu)惠待遇。醫(yī)保處要強化內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌預決算、財務核算管理、醫(yī)療費結(jié)算報帳、定點醫(yī)療單位藥品管理等制度，強化保險基金統(tǒng)籌業(yè)務基礎工作，簡化結(jié)報程序和手續(xù)，加大對基金籌措、使用以及居民參保受益情況的宣傳力度和公示力度，確?；饘？顚Ｓ茫l(fā)揮更大效益。在此基礎上，還要不斷深化改革，創(chuàng)新管理模式和方法，認真研究和解決基金運行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，及時提出新對策、新方案，確保基金安全運行，防范統(tǒng)籌運作風險，充分發(fā)揮醫(yī)保機構(gòu)管理主渠道作用。二是完善監(jiān)督制度。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作要建立全方位的監(jiān)督體系，充分發(fā)揮人大、政協(xié)、紀檢監(jiān)察、新聞媒體在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理中的監(jiān)督作用，全力促進此項工作健康有序地發(fā)展?？h勞保、衛(wèi)生部門應及時監(jiān)控、定期督查定點醫(yī)療單位服務情況，對違反規(guī)定情節(jié)較輕的給予批評教育，情節(jié)嚴重的予以嚴肅處理，直至取消定點資格。縣衛(wèi)生部門、醫(yī)保處尤其要加強醫(yī)療行為的規(guī)范和監(jiān)督。因為醫(yī)生的一支筆一張?zhí)幏绞轻t(yī)療保險基金支出的“開關(guān)”。開關(guān)適度既能維護參保居民的利益，又能樹立醫(yī)院和醫(yī)務人員的良好形象，同時也會促進醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。相反，如果醫(yī)療行為和職業(yè)道德出現(xiàn)問題，醫(yī)療監(jiān)督又不夠有力，為利益所驅(qū)而任意所為，那么既損害了群眾的利益，也破壞了醫(yī)院和醫(yī)務人員的形象，同時造成了醫(yī)療保險基金的損失。定點醫(yī)療單位應在醒目位置設置公告欄(牌)，公布醫(yī)保報銷藥品目錄、價格、費用結(jié)算補助比例、醫(yī)療診治程序、手續(xù)以及患者補助費報銷等，從源頭上加強管理，進一步保證醫(yī)藥公開、透明。三是完善考核制度。對相關(guān)部門、單位和社區(qū)應單獨明確，落實指標，明確職責，捆綁考評，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作條塊銜接、整體推進。2、建議對學生參保加強督促。學生參保是今年乃至今后工作重點，也是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策的亮點?？紤]到平安等商業(yè)保險對學校的滲透，為提高政府主導的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率，建議市政府對教育行政主管部門進行督促。同時在政策上增加“對因意外死亡的參保學生在醫(yī)?；鹬锌梢灾Ц哆m當?shù)乃劳鲑r償金”的規(guī)定。

(三)增加投入、健全網(wǎng)絡、提供保障。為了將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這一德政工程做實做好，必須增加必要的投入，以進一步建好服務平臺，健全服務網(wǎng)絡，為居民基本醫(yī)療保險工作提供必要的保障。一是加大對城鎮(zhèn)低保、重殘對象醫(yī)療救助的投入。二是增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療統(tǒng)籌工作經(jīng)費的投入。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不同于商業(yè)保險，是一項社會公益事業(yè)，縣財政雖然已盡很大努力，給付了一定的工作經(jīng)費，但要實現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋，這點經(jīng)費是遠遠不夠的。應撥付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項經(jīng)費。三是加快社區(qū)醫(yī)療服務平臺建設的投入?？h衛(wèi)生、勞保等部門應當協(xié)調(diào)運作、加大投入，按照標準化的建設要求，添置現(xiàn)代辦公設備，整合優(yōu)化現(xiàn)有信息化資源，在社區(qū)衛(wèi)生服務站xx縣醫(yī)保中心之間建立計算機信息系統(tǒng)，實現(xiàn)工作網(wǎng)絡上下左右貫通，力求在較短的時間內(nèi)，使社區(qū)衛(wèi)生服務站不僅建立居民健康檔案、方便居民就近就醫(yī)，而且凸現(xiàn)為參保居民提供健康咨詢、衛(wèi)生保健、慢性病服務等基本功能。四是加大對醫(yī)療保險政策宣傳的投入。在宣傳內(nèi)容上，要深入宣傳醫(yī)療保險不同于商業(yè)保險的公益性，著力宣傳醫(yī)療保險“大家?guī)托〖摇钡谋举|(zhì)內(nèi)涵，重點宣傳醫(yī)療保險個人的義務和權(quán)利、待遇享受、診療程序、補償比例等一系列政策規(guī)定。在宣傳方式上，要靈活多樣，以案宣傳，提高宣傳的針對性、有效性。 3、搞好醫(yī)保信息網(wǎng)絡建設，為參保職工提供便捷服務。一是以信息化建設為載體，實現(xiàn)管理模式的新突破。20xx年3月，我市自行開發(fā)了醫(yī)療保險計算機應用系統(tǒng)，將改革初期分散落后的業(yè)務管理納入到現(xiàn)代化管理渠道。二是以網(wǎng)絡結(jié)算為載體，實現(xiàn)服務方式的新突破。我市于20xx年4月在全省率先實施了與定點醫(yī)療機構(gòu)計算機實時信息網(wǎng)絡聯(lián)網(wǎng)工程，截止目前，已與市區(qū)108家兩定單位實現(xiàn)基本醫(yī)療費用的網(wǎng)上結(jié)算，大大減輕了“兩定”單位的工作量。三是以社會保障卡為載體，方便參保職工看病就醫(yī)購藥。我市于20xx年起在全省率先按照國家勞動保障部《社會保障卡個人規(guī)范》制發(fā)社會保障卡，到目前，共制發(fā)社會保障卡23 萬張，進一步方便了職工看病就醫(yī)購藥。 2、堅持低保廣進。為了讓所有城鎮(zhèn)居民都能參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，我縣醫(yī)療保險費的繳費標準的確定要考慮各類群體經(jīng)濟承受能力，堅持低水平，實現(xiàn)廣覆蓋?；I集渠道主要由家庭和個人承擔為主，財政對特定人群予以適當補貼。堅持“以收定支、略有結(jié)余”籌集原則，制定適當?shù)倪m合城鎮(zhèn)居民要求的醫(yī)保政策制度，繳費與待遇相掛鉤，通過測算合理確定參保人員住院醫(yī)療費用與統(tǒng)籌基金支付比例的額度層次，把有限資金用在治大病、保大病上，重點解決城鎮(zhèn)居民 “因病返貧”問題。