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無子女自愿離婚協(xié)議書 無子女自愿離婚協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)版篇一

女方：______________

男、女雙方于______________年______________月______________日登記結(jié)婚，結(jié)婚證號(hào)。雙方致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)雙方自愿協(xié)商一致，依據(jù)我國《婚姻法》有關(guān)規(guī)定，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿協(xié)議離婚。

二、子女撫養(yǎng)。

男、女雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有子女，不涉及子女撫養(yǎng)事宜。

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)分割。

男、女雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有共同財(cái)產(chǎn)，不涉及分割共同財(cái)產(chǎn)事宜。

四、債權(quán)債務(wù)的處理。

1、男、女雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間無共同債權(quán)、債務(wù)，不涉及分割處理夫妻共同債權(quán)債務(wù)事宜。

2、如男、女方存在個(gè)人債權(quán)債務(wù)，則由該方自行承擔(dān)，另一方不負(fù)任何法律責(zé)任。

五、其他。

1、此協(xié)議自男、女雙方簽字之日起生效。

2、此協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)1份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔1份。

女方：______________

______________年______________月______________日

______________年______________月______________日

無子女自愿離婚協(xié)議書 無子女自愿離婚協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)版篇二

男方姓名：_______出生________年____月____日：________年____月____日生

身分證號(hào)碼：____________________號(hào)

住址：________省________市____區(qū)_____路____-號(hào)

女方姓名：___________________________

出生________年____月____日：________年____月____日生

身份證號(hào)碼：________________________號(hào)

住址：______省__________市______區(qū)________路_________號(hào)

以上雙方________年____月____日在____區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)，因個(gè)性不合，無法繼續(xù)共同生活，夫妻感情已完全破裂，婚姻期間亦無生育子女，經(jīng)彼此同意協(xié)議離婚，結(jié)束婚姻關(guān)系，二人各奔前程，本案離婚并經(jīng)見證人二人確認(rèn)雙方確有離婚之真意，同意接受及遵守以下離婚協(xié)議條款暨共同簽捺如下：

一、男女雙方即日起同意離婚，并同意于________年____月____日______時(shí)至_____省___市婚姻登記機(jī)關(guān)為自愿離婚之登記。雙方并同意嗣后男婚女嫁各不相干，并不得有干擾他方之行為。

二、財(cái)產(chǎn)之分配：

(一)男方同意全額負(fù)擔(dān)女方所有之(_____省______市_______區(qū)________路______號(hào))不動(dòng)產(chǎn)向銀行貸款_________萬元本金暨貸款所滋生之所有利息;男方同意全額負(fù)擔(dān)之方式，系以每月按期清償銀行貸款之本金及利息方式辦理，男方并于本離婚協(xié)議書簽據(jù)同時(shí)，當(dāng)場(chǎng)開立男方為出票人之__________________萬元支票一張為擔(dān)保;男方同意若有一期未依期限為清償，本案全部未到期之銀行貸款之本金及利息均全部視為到期，女方可逕對(duì)男方所有財(cái)產(chǎn)為求償。

(二)雙方共同投資__________________部分，雙方同意由男方清償女方原本投資金額_____萬元整，男方并于本離婚協(xié)議書簽據(jù)同時(shí)，當(dāng)場(chǎng)開立男方為出票人之

(1)________年____月____日

(2)________年____月____日

(3)________年____月____日，金額均為______萬元之支票三張為擔(dān)保;男方同意若有一期未依期限為清償，本案全部未到期之支票金額均全部視為到期，女方可逕對(duì)男方所有財(cái)產(chǎn)為求償。

(三)男方同意全額負(fù)擔(dān)女方所有之自小汽車(車號(hào)：____________________號(hào))向銀行貸款__________________萬元本金暨貸款所滋生之所有利息;男方同意全額負(fù)擔(dān)方式，系以每月按期清償銀行貸款之本金及利息方式辦理，男方于本離婚協(xié)議書簽據(jù)同時(shí)，當(dāng)場(chǎng)開立男方為出票人之____萬元支票一張為擔(dān)保;男方同意若有一期未依期限為清償，本案全部未到期之銀行貸款之本金及利息均全部視為到期，女方可逕對(duì)男方所有財(cái)產(chǎn)為求償。

(四)男方所有之不動(dòng)產(chǎn)(_____省______市______區(qū)______路__________號(hào)、________省__________市_________區(qū)___路___號(hào))之銀行貸款及利息，均應(yīng)由男方自行負(fù)擔(dān)，男方不得以偽造、欺騙等方式造成女方負(fù)擔(dān)。

(五)男方同意于上述義務(wù)存續(xù)期間(包括對(duì)銀行及女方)就___________人壽保險(xiǎn)單(保單號(hào)碼：_______________________、___________________號(hào))之受益人特定為女方，男方應(yīng)在該應(yīng)給付之所有義務(wù)均完成后，方能變更保險(xiǎn)單之受益人;男方同意保單保險(xiǎn)費(fèi)由男方自行負(fù)擔(dān);男方亦同意若前述二保險(xiǎn)單為解約，此二保單解約所得到之金額，優(yōu)先清償上述貸款等費(fèi)用，男方并同意違反此約定愿承擔(dān)違約責(zé)任，支付違約金___________________________元。

(六)雙方同意，若男方有匯款必要，以女方所提供之____________________________帳戶(帳號(hào)：________________-__________________-_____________________________________________號(hào))為依據(jù)。

(七)夫妻婚后購有坐落在____路____號(hào)的樓房一套，合同價(jià)人民幣_(tái)_________________萬元，現(xiàn)值人民幣_(tái)__________________________萬元(包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施)。購房時(shí)以男方為主貸人貸款__________________萬元，現(xiàn)尚剩余貸款本金__________________萬元。該房購買時(shí)首付__________________萬元，首付款來源于婚后雙方存款。現(xiàn)協(xié)商該套房產(chǎn)歸女方所有，由女方給付男方房屋折價(jià)款__________________萬元，折價(jià)款計(jì)算公式為：房屋現(xiàn)價(jià)__________________萬元-未還貸款本金__________________萬元。女方給付男方的折價(jià)款__________________萬元在兩年內(nèi)分3次付清：

第一次，辦理完離婚手續(xù)當(dāng)天給付人民幣_(tái)_________________萬元;

第二次，辦理完離婚手續(xù)的當(dāng)年____月____日之前，給付男方人民幣_(tái)_______萬元;

第三次，辦理完離婚手續(xù)的次年____月____日之前，給付男方人民幣_(tái)________萬元。

女方若不按時(shí)支付，每逾期____日按逾期支付數(shù)額的日萬分之五支付逾期違約金。

男方有義務(wù)配合女方辦理貸款主貸人變更手續(xù)，以及產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)，相關(guān)變更手續(xù)在辦理完離婚手續(xù)后即予以辦理。若由于男方不予配合女方辦理房產(chǎn)轉(zhuǎn)移而給女方帶來的不必要的損失，男方必須雙倍返還。

房內(nèi)的家用電器及家具等等，雙方同意作價(jià)2萬元，歸女方所有，女方向男方支付_________萬元

(八)雙方應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知對(duì)方尚未知悉的債權(quán)債務(wù)，故意隱瞞或轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)等不誠實(shí)行為造成相對(duì)方損失的，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

公平性補(bǔ)償，由于離婚給一方生活帶來困難，有能力的一方給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

三、本協(xié)議書男女雙方暨見證人簽章后，男女雙方應(yīng)于________年____月____日________時(shí)共同至__________________婚姻登記機(jī)關(guān)為兩愿離婚之登記，依法始生離婚之效力。

四、本離婚協(xié)議書所訂各條，經(jīng)雙方同意切實(shí)履行，如有違約情事，或非法干擾他方，應(yīng)受法律之制裁。

五、本協(xié)議書壹式五份，男女雙方及見證人各執(zhí)一份為憑，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

說明：我們雙方均具有完全民事行為能力，自愿離婚，共同簽署本協(xié)議。上述協(xié)議能自覺遵守，并保證不侵害國家、集體，及其他人的合法權(quán)益。

見證人：___________________________

身份證號(hào)碼：_________________________________號(hào)

住址：_______________省________市______區(qū)_________路_____號(hào)

見證人：___________________________

身份證號(hào)碼：________________________________號(hào)

住址：__________省__________________市__________________區(qū)__________________路___號(hào)

________年____月____日

無子女自愿離婚協(xié)議書 無子女自愿離婚協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)版篇三

男方：______________，男，漢族，______________生，身份證號(hào)碼：______________住址：______________

女方：______________，女，漢族，______________生，身份證號(hào)碼：______________住址：______________

雙方于20xx______________年______________月______________日在人民政府的民政部門登記結(jié)婚，婚后無子女，因雙方性格不和，無法共同生活，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、現(xiàn)有的房產(chǎn)為婚前男方購買、歸屬男方。

三、房內(nèi)家具、家電等設(shè)施歸屬男方。

四、婚前雙方各自財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自私人生活用品歸各自所有。

五、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

六、在夫妻關(guān)系存續(xù)期間，考慮到婚姻存續(xù)期間，女方對(duì)家庭有較大的付出，男方愿意補(bǔ)償人民幣10萬。男方承諾，上述款項(xiàng)在20xx年12月31日前一定付清。

七、除上述房屋、家具、家電外，并無其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。本協(xié)議書財(cái)產(chǎn)分割基于前述財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。

任何一方不得隱匿、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱匿前述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱匿、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱匿、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，隱匿、轉(zhuǎn)移方無權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

八、若男方未在20xx年12月31日前按時(shí)向女方支付前述10萬元，則每逾期一日，其應(yīng)向女方另行支付未履行金額萬分之四的違約金，直至10萬元全部支付完畢為止。

九、本協(xié)議一式三份，自婚姻登記處頒發(fā)離婚證之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

十、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向女方所在地人民法院起訴。

男方：______________（簽名）

女方：______________（簽名）

______________年______________月______________日______________年______________月______________日

無子女自愿離婚協(xié)議書 無子女自愿離婚協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)版篇四

甲方：______________，男，______年____月____日生，漢族，住__________縣__________村。

乙方：_________________，女，______年____月____日生，漢族，住__________縣__________鄉(xiāng)__________村。

甲乙雙方經(jīng)人介紹認(rèn)識(shí)于ddd年b月m日登記結(jié)婚，婚后無子女。由于婚前缺乏了解，婚后發(fā)現(xiàn)雙方性格不合，無法共同生活，現(xiàn)就離婚事宜達(dá)成協(xié)議如下：_________________

一、甲乙雙方自愿協(xié)議離婚。

二、婚后無共同財(cái)產(chǎn)

三、婚后無共同債權(quán)。

五、婚后無共同債務(wù)。

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，一份存檔，自雙方簽名之日起生效。

甲方：_________________

日期：________年____月____日

乙方：_________________

日期：________年____月____日

無子女自愿離婚協(xié)議書 無子女自愿離婚協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)版篇五

甲方(男方)姓名：______ 性別：______ 身份證號(hào)碼：______ 住 址：______

乙方(女方)姓名：______ 性別：______ 身份證號(hào)碼：______ 住 址：______

甲乙雙方于______年______月______日在______市____區(qū)民政局登記結(jié)婚，甲乙雙方無財(cái)產(chǎn)、無子女?，F(xiàn)因雙方____不和，導(dǎo)致夫妻雙方感情已然完全破裂，已無法繼續(xù)共同生活，故雙方自愿離婚并達(dá)成以下協(xié)議：

第一條 甲乙雙方自愿協(xié)議離婚。

第二條 子女撫養(yǎng)

甲乙雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有子女，故不涉及子女撫養(yǎng)事宜。

第三條 夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割

甲乙雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有共同財(cái)產(chǎn)，故不涉及分割共同財(cái)產(chǎn)。

第四條 甲乙雙方婚前個(gè)人財(cái)產(chǎn)的確認(rèn)

1. 甲方婚前個(gè)人財(cái)產(chǎn)歸甲方個(gè)人所有

2. 乙方婚前個(gè)人財(cái)產(chǎn)歸乙方個(gè)人所有

第五條 債權(quán)債務(wù)的處理

1.甲乙雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間無共同債權(quán)、債務(wù)，故不涉及分割處理夫妻共同債權(quán)債務(wù)。

2. 如甲方或乙方存在個(gè)人債權(quán)債務(wù)，則由該方自行承擔(dān)，另一方不負(fù)任何形式的法律責(zé)任。

第六條 一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任

甲乙任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方

有隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、抽逃除上述個(gè)人婚前財(cái)產(chǎn)外，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

第七條 幫助

因生活困難，______同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金______元給______。上述應(yīng)支付的款項(xiàng)，均應(yīng)于______年______月______日前支付完畢。

第八條 違約責(zé)任的約定

任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的.，應(yīng)付違約金 元給對(duì)方(按 支付違約金)。

第九條 協(xié)議生效時(shí)間的約定

本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

第十條 爭(zhēng)議解決辦法合同范本

如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院起訴。 (以下無正文)

甲方(簽名)：______ 乙方(簽名)：______

______年______月______日

無子女自愿離婚協(xié)議書 無子女自愿離婚協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)版篇六

甲方（男方）姓名：______________

性別：______________

身份證號(hào)碼：______________

住址：______________

乙方（女方）姓名：______________

性別：______________

身份證號(hào)碼：______________

住址：______________

甲乙雙方于______________年______________月______________日在市民政局登記結(jié)婚，甲乙雙方無財(cái)產(chǎn)、無子女?，F(xiàn)因雙方不和，導(dǎo)致夫妻感情完全破裂，已無法繼續(xù)共同生活，故雙方自愿離婚并達(dá)成以下協(xié)議：

第一條甲乙雙方自愿協(xié)議離婚。

第二條子女撫養(yǎng)

甲乙雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有子女，故不涉及子女撫養(yǎng)事宜。

第三條夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割

甲乙雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有共同財(cái)產(chǎn)，故不涉及分割共同財(cái)產(chǎn)。

第四條甲乙雙方婚前個(gè)人財(cái)產(chǎn)的確認(rèn)

1、甲方婚前個(gè)人財(cái)產(chǎn)歸甲方個(gè)人所有。

2、乙方婚前個(gè)人財(cái)產(chǎn)歸乙方個(gè)人所有。

第五條債權(quán)債務(wù)的處理

1、甲乙雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間無共同債權(quán)、債務(wù)，故不涉及分割處理夫妻共同債權(quán)債務(wù)。

2、如甲方或乙方存在個(gè)人債權(quán)債務(wù)，則由該方自行承擔(dān)，另一方不負(fù)任何形式的法律責(zé)任。

第六條一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任

甲乙任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、抽逃除上述個(gè)人婚前財(cái)產(chǎn)外，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

第七條幫助

因生活困難，同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金元給。上述應(yīng)支付的款項(xiàng)，均應(yīng)于______________年______________月______________日前支付完畢。

第八條違約責(zé)任的約定

任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的，應(yīng)付違約金_____________元給對(duì)方（按支付違約金）。

第九條協(xié)議生效時(shí)間的約定

本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

第十條爭(zhēng)議解決辦法

如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

甲方（簽名）：______________

乙方（簽名）：______________

______________年______________月______________日

無子女自愿離婚協(xié)議書 無子女自愿離婚協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)版篇七

男方：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日生，住________________，身份證號(hào)碼：_____________

女方：_________________，女，漢族，__________年_____月_____日生，住________________，身份證號(hào)碼：_____________

雙方于__________年_____月認(rèn)識(shí)，于__________年_____月_____日在_________________登記結(jié)婚，現(xiàn)夫妻感情已經(jīng)完全破裂，沒有和好可能，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：_________________

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：雙方無子女。

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：雙方無共同財(cái)產(chǎn)。

四、債權(quán)與債務(wù)的處理：雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

五、違約責(zé)任的約定：任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的，應(yīng)付違約金元給對(duì)方。

六、協(xié)議生效時(shí)間的約定：本協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

七、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

男方：_________________(簽名)

__________年_____月_____日

女方：_________________(簽名)

__________年_____月_____日

無子女自愿離婚協(xié)議書 無子女自愿離婚協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)版篇八

男方：______________，男，漢族，____年__月__日生，住______，身份證號(hào)碼：____

女方：______________，女，漢族，____年__月__日生，住______，身份證號(hào)碼：____

雙方于____年__月認(rèn)識(shí)，于____年__月__日在____登記結(jié)婚，現(xiàn)夫妻感情已經(jīng)完全破裂，沒有和好可能，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：無孩子

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：無共同財(cái)產(chǎn)

四、債權(quán)與債務(wù)的處理：雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。（__方于____年__月__日向xxx所借債務(wù)由__方自行承擔(dān)……）

五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償：因女方生活困難，男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金__元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)__元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng)，均應(yīng)于____年__月__日前支付完畢。

本協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

男方：______________（簽名）

女方：______________（簽名）

____年__月__日

____年__月__日