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外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇一

一、是否有責任方 （ ）

二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 （ ）

三、是否得到相應賠償 （ ）

四、是否在工作時間發(fā)生外傷 （ ）

五、是否在工作場所內發(fā)生外傷 （ ）

六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

現(xiàn)承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛

作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

承諾人簽字： 年 月 日

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇二

為保障參合患者的正當權益，杜絕騙取新農合補償資金現(xiàn)象地發(fā)生，明確違法行為的法律責任，根據相關政策規(guī)定，簽訂本承諾書，本承諾書作為意外傷害（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）辦理新農合補償時，確認無第三方責任人的書面承諾，按照新農合政策規(guī)定，對以下條款進行確認承諾：

一 、本人通過學習新農合政策，知曉新農合意外傷害有第三方責任人不予補償的相關規(guī)定。

二、本人或委托人保證所提供的.意外傷害證明資料（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）真實合法有效。

三、本人所發(fā)生的意外傷害責任，如有虛假，愿意承擔一切法律后果。

四、本承諾書由本人委托代理人 全權代理簽訂，所做出的承諾和本人的意愿完全一致。

五、代理人對委托人的無第三方責任人書面承諾書，愿承擔連帶責任。

患者（代理人）簽名：

年 月 日

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇三

患者姓名身份證號碼社保編碼：xxx：外傷發(fā)生的時間、地點、原因：請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：

一、是否有責任方（）

二、是否對賠償事宜進行協(xié)商（）

三、是否得到相應賠償（）

四、是否在工作時間發(fā)生外傷（）

五、是否在工作場所內發(fā)生外傷（）

六、是否因工作原因受到傷害（）

現(xiàn)承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

承諾人簽字：

年月日

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇四

對照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理辦法等規(guī)定，本人本次因受外傷住院，所受外傷（或外傷后遺癥）不屬于“犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、交通事故及工傷所發(fā)生的意外”范疇，本人所提供的外傷證明材料完全真實可靠，愿意為此承擔一切責任。

今后，一旦查實外傷事實與本次本人提供的證明材料內容不符的，將作騙保處理，醫(yī)院將追回本次住院統(tǒng)籌費用，并處以3倍罰款。醫(yī)院并建議醫(yī)保中心作?？ㄌ幚怼Υ?，本人愿意無條件接受。

附件1：本人相關材料

附件2：外傷證明材料

承諾人：（簽字）

日期：

備注：

1、一切車輛原因導致的意外傷害，一律自費。

2、承諾人如非外傷患者本人，請在簽名后注明與患者的關系。

3、此表醫(yī)院、醫(yī)保中心各一份。

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇五

姓名：____________

性別：____________

年齡：____________

身份證號：____________

社?？ㄌ枺篲___________

家庭住址：____________鎮(zhèn)（街道）____________村（居委）____________社（小組）

聯(lián)系電話：____________

受傷詳細經過：于20xx年xx月xx日時，在（寫明受傷詳細地址、經過等）過程中受傷，

經診斷為：____________；現(xiàn)入住在醫(yī)院____________科____________床；我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。

（注：若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人，將按照重慶市人民政府令第231號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規(guī)定，視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外，個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處20xx元以上20000元以下的罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。）

承諾人：（加蓋手?。?/p>

時間：

村社（居委）核實情況

社保所調查核實情況

調查人簽字（加蓋村委、居委公章）：

20xx年xx月xx日

經辦人簽字（加蓋公章）：

20xx年xx月xx日

醫(yī)院主管醫(yī)生傷情核實意見：

醫(yī)院醫(yī)保負責人意見（加蓋單位公章）：

（附加：入院記錄）

區(qū)醫(yī)保中心審批意見：

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇六

患者姓名：

社保編碼：

聯(lián)系電話：

外傷發(fā)生的時間、地點、原因：

請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：

一、是否有責任方（）

二、是否對賠償事宜進行協(xié)商（）

三、是否得到相應賠償（）

四、是否在工作時間發(fā)生外傷（）

五、是否在工作場所內發(fā)生外傷（）

六、是否因工作原因受到傷害（）

現(xiàn)承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

承諾人：

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇七

患者姓名： 社保編碼： 聯(lián)系電話：

外傷發(fā)生的時間、地點、原因：

請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：

一、是否有責任方 （ ）

二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 （ ）

三、是否得到相應賠償 （ ）

四、是否在工作時間發(fā)生外傷 （ ）

五、是否在工作場所內發(fā)生外傷 （ ）

六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

現(xiàn)承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退

還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

承諾人：

年 月 日