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個(gè)人工傷認(rèn)定申請書格式篇一
申請人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號碼：×××，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工。聯(lián)系電話×××××。
代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請人。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話：***。
被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話xxx法定代表人：尹兵（副經(jīng)理）
聯(lián)系電話：××××××
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在2012年5月x日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工，于2012年××月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動(dòng)合同書。在2012年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車送至就近的淮南市xx醫(yī)院搶救，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動(dòng)合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請，對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
呈 淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：羅義奎
代理申請人；馬宗艷
2012年9月8日
附件：
1、公司項(xiàng)目部安排申請人的工種，詳見項(xiàng)目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。
2、考勤表復(fù)印件1份（考勤屬于分口記錄）。
3、身份證復(fù)印件2份。
4、戶口薄復(fù)印件1份。
5、醫(yī)院。。。。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書格式篇二
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書格式
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
個(gè)人如何申請工傷認(rèn)定
申請工傷認(rèn)定提交以下材料：
(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(三)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;
(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
1.用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明;
2.工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報(bào)告書;
3.因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;
4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;
5.由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;
6.在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明; 7.屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級以上有關(guān)部門出具的有效證明;
8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書格式篇三
工傷認(rèn)定申請書（個(gè)人）
申請人：王某性別：男身份證號碼： 家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****
用人單位：單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項(xiàng)
申請認(rèn)定年 月日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手?。?/p>
2013年1月15日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書格式篇四
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書
申 請 人：李xx 男 漢族 生于19xx年x月xx日 系xxxxx有限公司職工 現(xiàn)住xxxxx125號 身份證號：xxxxxxx電話：xxxxxx
被申請人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：xxxx 請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療，期間住院xx天，花去醫(yī)療費(fèi)用xxx元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致
申請人：
xxx年xx月xx日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書格式篇五
.個(gè)人工傷認(rèn)定申請書
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書格式
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局 附：相關(guān)證據(jù)材料
頁腳
.申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月××日 個(gè)人如何申請工傷認(rèn)定 申請工傷認(rèn)定提交以下材料：(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請書;(二)受傷害職工的有效身份證明;(三)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);(五)兩人以上的證人證言;(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
1.用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明; 2.工作時(shí)間和工作場所，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時(shí)間前后在工作場所，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報(bào)告書;頁腳
.3.因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;5.由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;6.在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;7.屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級以上有關(guān)部門出具的有效證明;8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明。
頁腳
.申請人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個(gè)工作日出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。
申請人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，省鹽津縣人，家住省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證：×××，是嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工。聯(lián)系×××××。
代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請人。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系：####。
被申請人：嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)，聯(lián)系xxx法定代表人：兵（副經(jīng)理）
聯(lián)系：×××××× 請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在2014年5月x日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
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.申請人是嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工，于2014年××月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動(dòng)合同書。在2014年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車送至就近的市xx醫(yī)院搶救，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動(dòng)合同書，但申請人與嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定，特向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請，對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
呈市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請人：羅義奎 代理申請人；馬宗艷 2014年9月8日
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.附件：1、公司項(xiàng)目部安排申請人的工種，詳見項(xiàng)目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。
2、考勤表復(fù)印件1份（考勤屬于分口記錄）。 3、身份證復(fù)印件2份。4、戶口薄復(fù)印件1份。5、醫(yī)院。。。
申請人：xx男漢族生于19xx年x月xx日系xxxxx有限公司職工現(xiàn)住xxxxx125號身份證號：xxxxxxx：xxxxxx 被申請人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系：xxxx請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療，期間住院xx天，花去醫(yī)療費(fèi)用xxx元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn) 頁腳
.條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致
申請人： xxx年xx月xx日 工傷認(rèn)定申請書（個(gè)人）
申請人：王某性別：男身份證：家庭住址： 聯(lián)系：131***** 用人單位：單位地址：法人代表： 單位聯(lián)系 請求事項(xiàng)
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷 事實(shí)情況
2014年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致 敬禮
申請人：王某（按手?。?/p>
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.2014年1月15日
申請人：志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號，身份證：xxxx，是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系####。被申請人：襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系：3605147 請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在2014年11月3日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
申請人志兵是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2014年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人志兵于2014年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外
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.傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2014年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障(來自好文網(wǎng))局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！
此致
申請人(簽字)：志兵 年月日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書2 工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請書
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個(gè)人工傷認(rèn)定申請書格式篇六
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書范文
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書格式
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局 附：相關(guān)證據(jù)材料 申請人(簽字)：××
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個(gè)人工傷認(rèn)定申請書范文
申請日期：××××年××月××日 個(gè)人如何申請工傷認(rèn)定 申請工傷認(rèn)定提交以下材料：(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請書;(二)受傷害職工的有效身份證明;(三)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);(五)兩人以上的證人證言;(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
1.用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明; 2.工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報(bào)告書;3.因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;
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個(gè)人工傷認(rèn)定申請書范文
4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;5.由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;6.在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;7.屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級以上有關(guān)部門出具的有效證明;8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。
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個(gè)人工傷認(rèn)定申請書范文
申請人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號碼：×××，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工。聯(lián)系電話×××××。
代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請人。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話：####。
被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話xxx法定代表人：尹兵（副經(jīng)理）
聯(lián)系電話：×××××× 請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在2014年5月x日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工，于2014年××月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動(dòng)合同書。在2014年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下
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1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車送至就近的淮南市xx醫(yī)院搶救，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動(dòng)合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請，對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
呈淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請人：羅義奎 代理申請人；馬宗艷 2014年9月8日
附件：1、公司項(xiàng)目部安排申請人的工種，詳見項(xiàng)目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。
2、考勤表復(fù)印件1份（考勤屬于分口記錄）。 3、身份證復(fù)印件2份。4、戶口薄復(fù)印件1份。
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5、醫(yī)院。。。。
申請人：李xx男漢族生于19xx年x月xx日系xxxxx有限公司職工現(xiàn)住xxxxx125號身份證號：xxxxxxx電話：xxxxxx 被申請人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：xxxx請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療，期間住院xx天，花去醫(yī)療費(fèi)用xxx元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致
申請人： xxx年xx月xx日 工傷認(rèn)定申請書（個(gè)人）
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址： 聯(lián)系電話：131*****
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用人單位：單位地址：法人代表： 單位聯(lián)系電話 請求事項(xiàng)
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷 事實(shí)情況
2014年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致 敬禮
申請人：王某（按手?。?014年1月15日
申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼：xxxx，是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話####。被申請人：襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：3605147 請求事項(xiàng)：
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請求依法認(rèn)定申請人在2014年11月3日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2014年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于2014年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外
傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2014年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障(來自好范文網(wǎng))局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！
此致
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申請人(簽字)：劉志兵 年月日
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