xxxx交警隊：

(當事人姓名)xxx，性別xx，年齡xxxx，身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx，聯(lián)系電話xxxxxxxxxx，住址或單位xxxxxxxxxxxx xxxxxxx于xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分，在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及xx受傷(死亡)損害賠償部分進行調(diào)解。

請求事項:

1、請求調(diào)解涉及xx受傷(或死亡)損害賠償部分的所有賠償費用。

申請人：xx

xx年xx月xx日

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇四

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的.“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。

特此申請。

此呈

xx縣公安局xx派出所

申請人：xx

20xx年02月27日

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇五

申請人：劉xx，男，1974年11月4日出生，漢族，個體工商戶，住內(nèi)鄉(xiāng)縣夏館鎮(zhèn)葛條爬村許窯溝組。

被申請人：周xx，男，1971年6月20日出生，漢族，農(nóng)民，住內(nèi)鄉(xiāng)縣城關鎮(zhèn)諸陽大街52號附5號。

申請人因不服河南省南陽市中級人民法院20xx年1月11日（20xx）南民一終字第801號民事判決，現(xiàn)依法申請再審。

請求事項：

一、依法撤銷內(nèi)鄉(xiāng)縣人民法院（20xx）內(nèi)法民初字第37號民事判決和和南陽市中級人民法院（20xx）南民一終字第801號民事判決，重新審理，公正判決。

二、駁回被申請人原訴訟請求。

三、依法判決訴訟費用由被申請人承擔。

事實和理由：

一、原一、二審判決事實不清，所采信的證據(jù)自相矛盾。

請注意原一、二審判決所認定的以下事件：

（一）xx年3月11日

劉xx向周xx出具收條一張：“收條，今收到周xx現(xiàn)金貳拾伍萬元（250000元）。劉xx，xx年3月11日。”

（二）xx年7月至9月

原一審中，張玉香（周xx之妻）出庭證實：xx年7月至9月份多次找劉xx索要借款25萬元；

（三）xx年9月12日

原二審中，周xx提交股份協(xié)議一份：“股份協(xié)議，今收到周xx現(xiàn)金叁拾伍萬元，占豪門洗浴股份50%，劉xx占50%，投資30萬元？劉xx，xx年9月12日?！?/p>

（四）xx年11月份

原一審中，劉天柱、尹建中到庭證實：其同原告周xx于xx年11月份到鄭州問被告劉xx索要25萬元借款。

從以上事件我們不難發(fā)現(xiàn)其中的矛盾和有違常理之處：如果認定第（一）項中，也即本案所爭訟的25元為借款性質(zhì)，那么第（二）項似乎也符合常理，但在第（一）、（二）項事件的`背景下，又發(fā)生了第（三）項事件，也即在周xx在明知劉xx欠其25萬元錢款，而且經(jīng)其妻子張玉香多次索要未果的情況下，仍然向劉xx支付35萬元，作為合伙出資。這些違背常理之處不得不讓人懷疑上述事件的真實性。另外，再加上第（四）項事件，周xx于第（三）項事件之后繼續(xù)向劉xx索要本案爭訟25萬元借款！

這四項事件之間相互矛盾，違背常理，實在難以自圓其說！基于此，我們不難認定，將本案所爭訟25萬元認定為借款，于事實嚴重不符。

二、本案應為合伙糾紛性質(zhì)，申請人有新證據(jù)足以推翻原審判決錯誤認定。

事實上，申請人與被申請人于xx年合伙經(jīng)營“豪門洗浴人家”，本案所爭訟25萬元，正是被申請人的合伙出資款。關于該事實，申請人在（20xx）南民一終字第801號民事判決作出后，有證人段芳明、趙利剛的證言證實。

同時，被申請人在原二審中提交的xx年9月12日的“股份協(xié)議”，其內(nèi)容進一步印證了被申請人與申請人之間合伙關系存續(xù)的事實。

唯有如此，整個案件才能自圓其說，也即將前述中的第（一）項事件中，即本案爭訟的25萬元認定為被申請人的合伙出資而非借款，才會合情合理地發(fā)生第（三）項當中，被申請人后續(xù)為合伙增加出資35萬元的事實。而對第（二）項和第（四）項事件，鑒于其與第（一）、（三）項事件的相互矛盾，申請人也就有充分的理由去懷疑張玉香、劉天柱以及尹建中證人證言的真實性。

三、原審判決判令申請人支付利息，缺乏事實和法律依據(jù)。

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇六

尊敬的人民政府：

申請人：吳某男住某市某區(qū)某村

聯(lián)系電話：

被申請人：周某雄男住某市某區(qū)某村

申請事項：請求政府就被申請人占據(jù)的申請人的土地作出調(diào)解

事實與理由：

20xx年12月，某村中學因擴建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當時因聽聞國家相關征地補償費（每平方米48元）與某村中學給出的`補償費（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔心自己以后的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領取補償費。

村委和某村中學又以調(diào)整土地交換的方式與我進行調(diào)解，提出的調(diào)解方案為調(diào)換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應優(yōu)先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老黨員，老村委。以為其思想覺悟高，明事理，覺得與他交換不會有糾紛產(chǎn)生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，無法種植。便于20xx年5月經(jīng)村委，某村中學調(diào)解，同意與被申請人交換。同時還交換了某村中學代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價格。總占地2180.16平方米補償費36272.4元，周某雄領取21000元，周某貴領取750元，周圭領取2100元，剩余12422.4元歸我。

后因某村中學施工停頓，部分征地被閑置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請人周家人看見并阻止，之后被申請人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩余部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉(xiāng)領導反映，要求被申請人周歸還交換剩余部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協(xié)議，由于在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請求處理無效，特此申請上級政府依法調(diào)解裁決。

此致

xxx

20xx年xx月xx日

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇七

人民調(diào)解申請書

當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78

職業(yè)或職務農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會糍粑革村20號

當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33

職業(yè)或職務 農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會 糍粑革村20號

糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時日

不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”?，F(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。

當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看

2、3、 4、

人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民

調(diào)解委員會進行調(diào)解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

月 日

人民調(diào)解受理登記表

日，人民調(diào)解委員會依當事人申請（人

民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當事人同意，調(diào)解 師朝如、師玉苑 、之間的'糾紛。

糾紛類型： ① 案件來源：①當事人申請 ②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時日不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”?，F(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。

當事人（簽名）

登記人（簽名） 王文燦

月 日 備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫

人民調(diào)解調(diào)查記錄

時 間 20xx年5月25日

地 點 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)

參加人 馬新洪、王文燦

被調(diào)查人 師朝如

記錄： 調(diào) 查 人（簽名）

被調(diào)查人（簽名）

記 錄 人（簽名）

人民調(diào)解記錄

時 間 20xx年5月25日

地 點 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)

當事人 師朝如、師玉苑

參加人 馬新洪、王文燦

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇八

****交警隊：

(當事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯(lián)系電話**********，住址或單位****************

于****年****月***日***時***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。

請 求 事 項

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申請人****

年***月***日***

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇九

申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：

地址： 職務（崗位）：

法定代表人： 職務：

委托代理人：

被申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：

地址： 職務（崗位）：

法定代表人： 職務：

委托代理人：

事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解，

調(diào)解請求：

事實與理由：

為此，向×××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

申請人：（簽名或蓋章）

年 月日

說明

上述勞動爭議調(diào)解申請書是當事人向勞動爭議調(diào)解委員會提出申請調(diào)解填寫的文書格式。企業(yè)調(diào)解委員會進行調(diào)解應經(jīng)過如下程序：

（1）申請。勞動爭議發(fā)生后，當事人一方或雙方愿意調(diào)解的，可以向調(diào)解委員會申請調(diào)解，并填寫《勞動爭議調(diào)解申請書》。

（2）受理。調(diào)解委員會接到調(diào)解申請后，應征詢對方當事人的意見，對方當事人不愿調(diào)解的，應作好記錄，在3日內(nèi)以書面形式通知申請人；對方當事人表示愿意調(diào)解的，調(diào)解委員會應在4日內(nèi)進行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的，應以口頭或書面形式通知雙方當事人，辦-理受案手續(xù)；作出不受理決定的，應向當事人說明理由，并告知應向何部門申訴，

對調(diào)解委員會無法決定是否受理的案件，可由調(diào)解委員會主任決定是否受理。

（3）調(diào)解。調(diào)解委員會受理調(diào)解后，應當按下列程序進行調(diào)解：

①及時指派調(diào)解委員對爭議事項進行全面調(diào)查核實，調(diào)查應作筆錄，并由調(diào)查人簽名或蓋章；

②調(diào)解委員會主任主持召開有爭議雙方當事人參加的調(diào)解會議，有關單位和個人可以參加調(diào)解會議協(xié)助調(diào)解；簡單的爭議，可由調(diào)解委員會指定l－2名調(diào)解委員進行調(diào)解；

③調(diào)解委員會應聽取雙方當事人對爭議事實和理由的陳述，在查明事實、分清是非的基礎上，依照有關勞動法律、法規(guī)，以及依照法律、法規(guī)制定的企業(yè)規(guī)章和勞動合同，公正調(diào)解；

④經(jīng)調(diào)解達成協(xié)議的.，制作調(diào)解協(xié)議書，雙方當事人應自覺履行。協(xié)議書應寫明爭議雙方當事人的姓名（法定代表人）、職務、爭議事項、調(diào)解結(jié)果及其他應當說明的事項，由調(diào)解委員會主任（簡單爭議由調(diào)解委員）以及雙方當事人簽名或蓋章，并加蓋調(diào)解委員會印章，調(diào)解協(xié)議書一式三份（爭議雙方當事人、調(diào)解委員會各1份）；

⑤調(diào)解不成的，應作記錄，并在調(diào)解意見書上說明情況，由調(diào)解委員會主任簽名、蓋章，并加蓋調(diào)解委員會印章；調(diào)解意見書一式三份（爭議雙方當事人、調(diào)解委員會各1份）。

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇十

申請人（原審被告）：xxx建設有限公司重慶分公司，住所地:重慶市渝北區(qū)……（通信地址：江北區(qū)紅旗河溝通中信銀行大廈8樓<重慶華之岳律師事務所>、廖正遠律師轉(zhuǎn)）；聯(lián)系電話：1366xxxxx

法定代表人（負責人）：周某某。被申請人（原審原告）：唐明，男，出生于1972年8月7日，住 所地：潼南縣別口鄉(xiāng)飛鳳村9組158號。 申請人因不服重慶市沙坪壩區(qū)人民法院（20xx）沙法民初字第35*9號《民事調(diào)解書》，特依照《民事訴訟法》第一百八十二條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請再審。

1、撤銷（20xx）沙法民初字第3509號《民事調(diào)解書》；

2、改判駁回被申請人訴訟請求；

3、本案訴訟費用由被申請人承擔。

申請人現(xiàn)有證據(jù)證明重慶市沙坪壩區(qū)人民法院〈20xx〉沙法民初字第35*9號《民事調(diào)解書》協(xié)議內(nèi)容：雙方從20xx年10月28日起建立勞動關系，違反法律規(guī)定，應當再審。

一、原審調(diào)解在程序上沒有遵循《民事訴訟法》第7條關于人民法院審理民事案件必須以事實為根據(jù)、以法律為準繩的原則，主持雙方達成的調(diào)解協(xié)議與事實完全不符。

1、本申請人并未將該工程發(fā)包人不具備用工主體資格的組織或自然人。 申請人通過招標方式將承建的某某住房項目部分勞務分包給重慶碩豐建設集團有限公司（以下簡稱碩豐公司），碩豐公司委托代理人為王小碧。碩豐公司的所有簽章也是真實的，是該單位曾經(jīng)使用的公章。而碩豐公司系通過報紙公告聲明原公章作廢，本單位顯然沒有能力核實該公章真假。

2、被申請人受雇于李明全，與李明全一起從吳飛、胡小羽處承攬基礎孔樁水鉆勞務，不屬于《勞動和社會保障部關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條規(guī)定之不具備用工主體的組織或自然人招用的勞動者。 代表碩豐公司與申請人簽訂《勞務分包合同》的是王小碧。而與李明全作為乙方簽訂基礎水鉆工作分包合同的是吳飛和胡小羽私人，并非碩豐公司，更非王小碧。雙方簽訂的《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》約定，甲方將挖孔樁、獨立樁柱基及條形基礎部分的水鉆勞務以包干價方式承包給乙方。被申請人與李明全是表親，受雇于李明全。被申請人妻子王元翠還代表李明全領取勞務費用，在其領款時出具給胡小羽的《擔保證明》的前言部分載明："某某項目5-10#樓挖孔樁水鉆部份承攬人李明全班組的全權(quán)代表王元翠承諾"。 顯然，《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》和《擔保證明》充分證明被申請人與吳飛和胡小羽等人之間系承攬關系，既非受雇于吳飛和胡小羽，更不是吳飛或胡小羽招用的勞動者。 因本申請人并非《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》的當事人，也不知曉《擔保證明》證據(jù)，故在原審中未能舉示這兩份證據(jù)材料，以致原審法院未查清案情。

二、原審調(diào)解達成的協(xié)議內(nèi)容不符合法律規(guī)定。

1、被申請人與申請人之間沒有直接的`法律關系，更不存在直接的勞動關系。

2、新證據(jù)證明的事實是：被申請人僅僅是受雇于李明全，與李明全一起承攬了基礎孔樁水鉆部分工作。因此，本案不能適用《勞動和社會保障部關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條規(guī)定，認定申請人將工程發(fā)包給不具備用工主體資格的組織或自然人，對該組織或自然人招用的勞動者承擔用工主體責任。

三、原審調(diào)解的履行，將給本申請人造成經(jīng)濟利益不當受損的后果，悖離了民事訴訟調(diào)解應當貫徹程序效率與實體正義兼顧的價值取向，也違背了民事訴訟調(diào)解制度主要在于解決糾紛、恢復秩序、實現(xiàn)和保障社會和諧的目的。 但是申請人卻根據(jù)原審調(diào)解協(xié)議在認定工傷后，以其承包的勞務費收入9000余元作為每月工資標準要求本申請人賠償其傷殘八級的工傷待遇26萬余元--按正常的社平工資標準，八級工傷待遇僅有10萬余元。 無論是承攬關系，還是雇用關系，被申請人在工作中受傷都完全可以依據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定獲得相應的賠償。申請人在與被申請人不存在事實上和法律上的勞動關系之基礎的情況下，在原審主持下與被申請人達成調(diào)解協(xié)議，自然悖離了民事訴訟調(diào)解應當貫徹程序效率與實體正義兼顧的價值取向。

綜上，原審民事調(diào)解書未對基本事實進行認定，導致調(diào)解協(xié)議內(nèi)容意思表示不真實；在實體處理上沒有遵循《合同法》第4 條、第5條之公平原則和誠實信用原則，導致當事人履行民事調(diào)解協(xié)議內(nèi)容后顯失公平，違反法律規(guī)定，應當予以撤銷。 此致重慶市第一中級人民法院

申請人：xxx建設有限公司重慶分公司

20xx年10月6日

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇十一

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的`犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。

特此申請。

此呈

xx縣公安局xx派出所

申請人：xxx

20xx年x月x日

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇十二

原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛

被告方：陜縣宏通汽車運輸有限責任公司

原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費10545.68元、原告黃婷生活費12052.20元、原告黃媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20xx元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結(jié)。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的`同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車運輸有限責任公司

代理人(簽字)：代理人(簽字)：

簽約日期：年月日