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住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇一

患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

請假外出事由： ；

外出去向： 外出時(shí)間月日分 預(yù)計(jì)回院時(shí)間日分 可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話8567101 ，或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者（親屬、代理人）簽名： 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話

值班醫(yī)師：

護(hù)士簽名：

時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇二

住院部：

患者 (住 床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時(shí)間為： 年 月 日 點(diǎn) 分至 年 月 日 點(diǎn) 分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的.意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。

此致

敬禮

請假人：

年 月 日

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇三

______(單位領(lǐng)導(dǎo))：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來本院檢查治療，診斷結(jié)果為______________?，F(xiàn)遵醫(yī)囑

______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。

請批準(zhǔn)!

主治醫(yī)生：___

醫(yī)院

xx年_月_日

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇四

醫(yī)院名稱： 盤縣圣光醫(yī)院

患者姓名： 病區(qū)： 床號： 請假事由： 請假時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

擬歸院時(shí)間： 月 日 時(shí) 分

1.外出時(shí)間不做違法亂紀(jì)之事。

2.外出期間不做影響疾病恢復(fù)的行為，如過勞、飲酒、吸煙等。

3.外出期間保證按時(shí)用藥，不得影響疾病治療。

4.外出期間病情加重或發(fā)生其它一切意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)。

5.超時(shí)未歸或發(fā)生1、2、3條行為，醫(yī)院有權(quán)按自動(dòng)出院處理。

6.請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7.凡病情危重患者一律不得請假。

以上看過，保證遵守上述約定，自愿簽字： 有效聯(lián)系電話：

歸院時(shí)間（歸院后填寫）： 月 日 時(shí) 分

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：

1.患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自離開醫(yī)院，如擅自外出，醫(yī)院將按自動(dòng)出院處理，外出期間發(fā)生病情變化或其他意外由患者本人負(fù)責(zé)。

2.住院患者外出須填寫請假條并經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，寫明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，有患者或家屬、醫(yī)生簽字。

3.外出之前護(hù)士將需繼續(xù)服用的藥物交給患者，囑咐患者注意事項(xiàng)，外出期間服藥不得間斷。

4.外出期間，如有身體不適應(yīng)及時(shí)返回醫(yī)院治療或就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。

5.外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房，否則后果由患者本人負(fù)責(zé)。

6.外出應(yīng)按時(shí)返院，將請假登記單留存病歷存檔。

7.除正常吃飯時(shí)間以外長時(shí)間外出，必須遵守本管理制度。

8.凡超出醫(yī)院轄區(qū)正?；顒?dòng)范圍以外，必須遵守本管理制度。

盤縣圣光醫(yī)院

20x年10月10日

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇五

醫(yī)師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請假外出處理事務(wù)。請假時(shí)間自今日 __時(shí)至____月____日 時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：xxxxx

電話：xxxx

同意醫(yī)生：xxxx

時(shí)間：______年______月______日______時(shí) 時(shí)間：______年_____月_____日____時(shí) （特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時(shí)）