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住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇一

患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

請假外出事由： ；

外出去向： 外出時間月日分 預計回院時間日分 可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話8567101 ，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名： 與患者關系 聯(lián)系電話

值班醫(yī)師：

護士簽名：

時間： 年 月 日 時 分

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇二

住院部：

患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫(yī)生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的.意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫(yī)院無關。

此致

敬禮

請假人：

年 月 日

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇三

______(單位領導)：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來本院檢查治療，診斷結(jié)果為______________。現(xiàn)遵醫(yī)囑

______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。

請批準!

主治醫(yī)生：___

醫(yī)院

xx年_月_日

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇四

醫(yī)院名稱： 盤縣圣光醫(yī)院

患者姓名： 病區(qū)： 床號： 請假事由： 請假時間： 年 月 日 時 分

擬歸院時間： 月 日 時 分

1.外出時間不做違法亂紀之事。

2.外出期間不做影響疾病恢復的行為，如過勞、飲酒、吸煙等。

3.外出期間保證按時用藥，不得影響疾病治療。

4.外出期間病情加重或發(fā)生其它一切意外傷害事件（故）責任自負。

5.超時未歸或發(fā)生1、2、3條行為，醫(yī)院有權按自動出院處理。

6.請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7.凡病情危重患者一律不得請假。

以上看過，保證遵守上述約定，自愿簽字： 有效聯(lián)系電話：

歸院時間（歸院后填寫）： 月 日 時 分

準假醫(yī)師簽字：

1.患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自離開醫(yī)院，如擅自外出，醫(yī)院將按自動出院處理，外出期間發(fā)生病情變化或其他意外由患者本人負責。

2.住院患者外出須填寫請假條并經(jīng)醫(yī)生批準，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，有患者或家屬、醫(yī)生簽字。

3.外出之前護士將需繼續(xù)服用的藥物交給患者，囑咐患者注意事項，外出期間服藥不得間斷。

4.外出期間，如有身體不適應及時返回醫(yī)院治療或就近醫(yī)療機構急救。

5.外出期間不得將機密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房，否則后果由患者本人負責。

6.外出應按時返院，將請假登記單留存病歷存檔。

7.除正常吃飯時間以外長時間外出，必須遵守本管理制度。

8.凡超出醫(yī)院轄區(qū)正常活動范圍以外，必須遵守本管理制度。

盤縣圣光醫(yī)院

20x年10月10日

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇五

醫(yī)師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：xxxxx

電話：xxxx

同意醫(yī)生：xxxx

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時）