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學校與家長安全責任書制服篇一

為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現(xiàn)根據(jù)國家教育部關于《學生傷害事故處理辦法》有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，特與學生家長簽訂本責任書。

一、學校的權利及義務：

在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規(guī)定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發(fā)展，若因?qū)W?；蚪處煵划斣斐傻陌踩鹿剩瑢W?；蚶蠋煂⒏鶕?jù)規(guī)定承擔相應的責任。

二、家長的權利及義務：

學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監(jiān)護人應依法履行監(jiān)護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監(jiān)護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任。

1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發(fā)生的;在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的;學生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等。

2、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規(guī)則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發(fā)生交通事故。

3、在放學后、節(jié)假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學?；蛘咦孕械叫０l(fā)生的,或其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的。

5、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領導或其他相關部門反映，不要用武力解決問題。

6、學生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準則、學校的規(guī)章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。

7、學生行為具有危險性，學校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。

8、家長或者其監(jiān)護人知道學生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學校的。

9、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監(jiān)護職責的。

10、凡在校外發(fā)生的一切事故，責任概由學生家長負責。

此責任書一式二份，雙方各執(zhí)一份，自學校與家長簽字日起至學生畢業(yè)離校前有效。本協(xié)議中沒有涉及到的問題，依《學生傷害事故處理辦法》兩方協(xié)議解決或通過其他途徑解決。

年級班學生(簽字)：

家長或監(jiān)護人(簽字)：

xxx小學

20xx年xx月xx日

學校與家長安全責任書制服篇二

一、學生必須嚴格遵守《中學生守則》及《xx街鎮(zhèn)初級中學安全制度》，按班主任及其他科任教師的要求辦事，嚴防安全事故發(fā)生。

二、學生要做到不玩火、玩水、玩電，不帶小刀、雷導管等易燃易曝危險品到校；不得騎無閘、無鎖自行車上學，不騎飛車，遵守交通規(guī)則；理化實驗課及體育課堂必須嚴格按老師的要求行動；不吃霉變及來歷不明的食物；不攀高爬低，上下教學樓緩行、右行，遵守《教學樓安全管理制度》；不下和玩耍，不強行過河；不做超過自身能力的事。

三、學生要注意上學、放學路途安全，遵守路隊秩序。住宿生要管好自己的財物，搞好個人衛(wèi)生，遵守作息時間，嚴防傳染病。

四、學生家長及班主任應做好學生的安全教育，教育學生不乘坐農(nóng)用車輛，鼓勵學生按時加入保險，下大雨、大雪或漲水時要按時接送。

五、上述各條學生必須做到，如有違背造成事故，責任自負，學校、老師概不負責。

六、本責任書一式二份，班主任、家長各一份，自簽訂之日起生效，xx年8月31日終止。

主簽單位：xx街鎮(zhèn)初級中學

學生家長：xx

20xx年xx月xx日

學校與家長安全責任書制服篇三

為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現(xiàn)根據(jù)國家有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，學校與家長簽訂本責任書。

在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人生安全、校舍安全、食品安全和用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規(guī)定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發(fā)展，若因?qū)W?；蚪處煵划斣斐傻陌踩鹿?，學校或老師將根據(jù)規(guī)定承擔相應的責任。

有下列情形之一，學校行為并無不當?shù)?，不承擔責任?/p>

1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發(fā)生的，

2、在學生自行外出或者擅自離校期間（包括擅自翻墻外出、請假未按時間回校銷假等）發(fā)生的。

3、在放學后、節(jié)假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學?；蛘咦孕械叫０l(fā)生的,或其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的。

學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監(jiān)護人應依法履行監(jiān)護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監(jiān)護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任(學校無責任)。

1、學生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準則、學校的規(guī)

章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。

2、學生行為具有危險性，學校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。

3、家長或者其監(jiān)護人知道學生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學校的。

4、未成年學生的身體狀況、心理、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監(jiān)護職責的。

5、學生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等。

6、凡在校外發(fā)生的一切事故，責任概由學生家長負責。

我校為了加強對學生安全工作的領導與管理，做到家校合作，分工明確，以達到減少事故，減少傷亡，減少損失的目的，家長要認真貫徹我校下發(fā)的學生家長安全責任書，學生在校上課期間由學校負責安全的教育與管理，放學后由家長監(jiān)護，學校一概不予負責，扎扎實實將學生（子女）的安全工作抓緊、抓細、抓實，切不可有絲毫的疏忽和懈怠。學校每學期組織師生進行安全專題講座，著重強調(diào)學生水上安全、交通安全、防火安全、飲食衛(wèi)生安全、治安安全、在家用電用氣用火安全、在外活動安全規(guī)定以及有關安全防范常識，不斷強化師生的安全意識。家長要監(jiān)護子女不抽煙、不喝酒、不賭博。同時，學校還要通過開家長會等形式加強跟家長的聯(lián)系，希望家長認真做好子女的安全教育與防范工作，切實履行好監(jiān)護人的職責。

1、水上安全:我校周邊分布有溝渠池塘，各家長要特別注意做好學

生溺水傷亡事故的防范工作。教育子女不要私自到河、塘、堰邊戲水玩耍，學校也把它作為學生的一項行為規(guī)范和重要要求，進行嚴格的約束和管理。各家長和社會有關方面要支持與配合，嚴密關注學生在節(jié)假日和學生放學離校期間私自下河、塘、堰戲水、游泳而引發(fā)事故的問題，共同做好學生的游泳安全與管理工作。

2、交通安全:我校地處公路路邊，規(guī)定以下幾點請家長認真執(zhí)行:a、不準騎摩托車、電動車到學校，特別不允許學生乘坐貨運車輛和無牌無照車輛；b、有牌有照的車輛，也應該做到所乘人員不能超過車輛的核載人數(shù)，確保學生安全萬無一失；c、注意公路行走安全，不在公路邊放風箏、打跳、玩耍等。

3、集體活動安全:切實加強各種集會和校內(nèi)外集體活動的安全防范工作。對各種活動學校都應規(guī)定嚴格報批，并將安全防范工作貫穿活動的各個環(huán)節(jié)中，做到安全教育在先，防范措施可靠，并保證層層落實，責任到人。

4、食品衛(wèi)生安全:我校將通過各種形式的宣傳和措施，進一步強化學校衛(wèi)生管理，培養(yǎng)學生良好的飲食習慣。希望家長要求子女不準到無證無照的餐點就餐，防止各種流行疾病的傳播，不喝生水，不吃未經(jīng)沖洗或去皮的時令水果，不吃不合格食品及霉變食品，以防止食物中毒。

監(jiān)督好子女按時回家，不在外留宿等。

（此責任書一式二份，學校、家長各一份。此責任書至學生本學年結業(yè)前有效。）

甲方：

年級

班

學生（簽字）:

家長或監(jiān)護人（簽字）:

聯(lián)系電話：

乙方：

學校

20xx年月日

學校與家長安全責任書制服篇四

1、任課教師要遵守“誰上課誰負責”的原則。在教學過程中有義務對學生進行安全教育，細心觀察、了解學生在課堂上的表現(xiàn)，防止學生之間發(fā)生口角，避免由于出現(xiàn)打架而導致安全事故發(fā)生。

2、任課教師在教學中必須堅守崗位，不得中途擅自離開崗位，不準學生隨意私自離開教學場所，不能將學生驅(qū)趕出教室，不能以任何理由讓學生離開校園，對學生突發(fā)疾病、意外傷害等事件，要及時通知班主任或?qū)W生家長，并妥善處理。

3、任課教師上課要及時檢查學生數(shù)，若發(fā)現(xiàn)學生缺勤，要仔細詢問其原因，若情況異常，要及時告知班主任及當日的值日領導，并妥善處理。

4、在實驗課、活動課、體育課教學中，任課教師要對學生進行安全教育，指導學生正確操作，增強學生自我保護意識，要仔細檢查教學場所及所使用的實驗儀器、電源、藥品和體育器材等，消除隱患，避免由于教師或?qū)W生使用不當而導致安全事故。

5、任課教師要了解和掌握基本的安全常識和急救知識，一旦發(fā)生安全事故，應及時組織救護，保護現(xiàn)場，及時告知班主任和受傷學生的家長，并向?qū)W校匯報。

6、按時放學，未經(jīng)學校許可，不得提前放學。放學后，任課教師若滯留學生，必須自己在場，不允許出現(xiàn)學生在、老師不在的現(xiàn)象。

7、任課教師組織開展各種校外活動，必須經(jīng)學校批準，要充分考慮到各種安全因素，確保學生人身安全。

8、學生參加本校各種訓練隊、興趣小組活動，其安全由指導教師負責。

本責任書一式兩份。學校、教師個人各執(zhí)一份。

學校負責人： 責任人：

學校與家長安全責任書制服篇五

乙方：幼兒家長

孩子是祖國的未來，讓孩子安全健康成長是我們的共同心愿。黨中央國務院要求社會都要關心孩子重視孩子的安全工作，樹立“教育安全重于泰山，師幼生命健康高于一切”的觀念。幼兒的安全是幼兒園和家長義不容辭的義務和責任，為了切實做好安全工作，落實安全措施，家長需要與園方簽訂“安全協(xié)議”雙方應嚴格遵守協(xié)議條款。

一、家長要親自接送幼兒，如果委托他人接幼兒，要在早上送孩子時與班上老師交代清楚，留條并接送卡轉交給臨時接送人，晚上 接孩子時帶同樣的條子及接送卡方可接走幼兒。

二、家長要嚴格遵守幼兒園制定的出入口管理制度，嚴格要求去做。

三、家長要在早上7：30 分----8：00 前按時送幼兒來園，要親自將幼兒送到教師手中，若您送的較早，請交予值班保安或值早班教師手中。下午4：30----5：30 接幼兒(6：00 以后開設延點班)。

四、 晚上家長從老師手中接幼兒后要看管好幼兒直接到離園，不要再讓幼兒在操場玩耍、逗留、以免發(fā)生安全事故。

五、 請不要讓幼兒帶危險品入園，如：項鏈、扣子、別針、小顆粒、零食等，避免不必要的危險發(fā)生。

六、 給幼兒穿大小合適的輕便鞋(布鞋或球鞋和便于活動的衣服，避免幼兒活動中因服裝、鞋不合適，發(fā)生摔傷、磕傷現(xiàn)象)

七、 請協(xié)助幼兒安全教育：自我保護，玩具的正確玩法，良好行為規(guī)范等。

八、 晚間當幼兒離園時，為了避免陌生人利用此間作案及人員擁擠造成不安全隱患，請不要帶幼兒在幼兒園停留，聽到廣播立即離 園，幼兒園不再負責幼兒管理。

九、 請您在帶幼兒外出時遵守交通法規(guī)，用您的模范行為讓孩子養(yǎng)成好習慣。

十、 如您為孩子帶藥來園時，請您按要求填好服藥條(幼兒姓 名、班級、吃藥時間、劑量、藥名、服法)一并親自交到保健醫(yī)生或 本班教師手中。若無服藥或服藥內(nèi)容不清，教師將不能為孩子服用。

十一、本責任書供本園使用。

本責任書自家長簽字、學校雙方簽字(蓋章)后在責任期內(nèi)生效。 本責任書供園內(nèi)留檔存查，請家長簽完字后交與本班老師，解釋權歸本園所有。

幼兒園(蓋章)家長(簽名)

學校與家長安全責任書制服篇六

孩子是祖國的未來，民族的希望，在關注孩子健康成長的同時，我校要求家長們時時刻刻以身作則，并及時加強對子女交通安全、游戲安全、活動安全、游泳安全、防火、防電、禁毒、防綁架等教育，增強“安全無小事”的意識，教育子女有關常識，注重引導、培養(yǎng)和提高子女自救自護的能力，做到責任到位，確保安全。

一、教育子女按時到校上課，有事或有病必須向?qū)W校老師請假，放學及時回家，注意道路交通安全、瞻前顧后，做到“一看二聽三通過”，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，低年級的就學子女需要家長親自接送，以防意外。

二、教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規(guī)章制度，確保課間活動的安全，及時將子女的病情告之學校領導或有關老師，加以防范。同學間的玩耍應該有禮、有度。嚴禁在校內(nèi)打鬧。不準打架斗毆，不準攜帶管制刀具以及其它危害他人生命的器械。

三、學生嚴重違反學校紀律，屢教不改，學校不將該生列入各種救助、補助對象。 四、教育子女在雙休日、節(jié)假日期間在家或外出的活動安全，如有外出活動須有家長親自陪同，詳細指導活動以防不測。

五、教育子女在家中不得獨自使用有關電器設備，要了解用電常識，不得使用液化氣燒火，不得將子女獨自一人反鎖在屋里，確保安全。

六、教育子女上下課、放學時進出教室和校門不得擁擠，不得在教室、走廊、過道追逐打鬧，特別要注意低年級孩子上下樓梯的管理。

七、教育子女嚴禁擅自外出，野炊、燒烤，要學法、知法、守法，做好防火、防震，平時不與陌生人接觸來往，以防上當受騙。

八、教育子女不吸煙，不飲酒，嚴禁在學校內(nèi)燃放煙花爆竹，禁止攜帶煙花、爆竹、火柴、打火機等易燃易爆物品進校，不得使用學校帶電物品。

九、教育子女不進入歌廳、舞廳、游戲機室。

十、注意食品衛(wèi)生安全，不吃“三無”食品及過期變質(zhì)食品，防止食品中毒。 十一、陪同子女外出時，子女著裝醒目，并注意乘車安全，未滿12周歲的子女嚴禁騎自行車上路，嚴禁摩托車后載有未滿12周歲的子女，嚴禁駕駛“三無”摩托車或已報廢的摩托車運載子女。

十二、禁止子女帶刀具、彈弓和其他危險物品進入校園，禁止子女玩各種危險游戲。 十三、禁止子女玩火、玩水。玩電。

十四、嚴禁子女酗酒鬧事、猜拳、打架斗毆。

十五、禁止子女爬高上梯、跳教室宿舍窗臺、外出游走。

十六、建立學生外出請假報告制度，不管在家或在校，需要外出時，都要向家長或老師講明才能外出，以免老師、家長擔心。

十七、子女患有特殊疾病或具有特異體質(zhì)，家長必須告知其班主任。

十八、學生在校生病，由班主任聯(lián)系家長送去就醫(yī)。家長接到通知后，必須迅速趕到。

十九、嚴禁孩子擅自離校出走。

二十、教育孩子認真遵守《新民中心校學生宿舍管理制度》，注意住校安全。

為了您的子女的安全、家庭幸福，特擬定此責任書，以示責任。本責任書自簽訂之日起生效，一式二份，雙方各執(zhí)一份。

學校： 班級：

班主任(簽字)：

學生(簽字)： 家 長(簽字)：

學校與家長安全責任書制服篇七

1、放學后，學校安排值日教師把學生護送到大門外，督促學生不乘坐"三無車輛"。

2、學校要對學生進行交通安全教育，遵守交通規(guī)則。

3、學校教育學生放學后按時回家。

1、不讓學生坐無牌、無證、報廢、超員的車輛上、放學。

2、不讓學生坐農(nóng)用車上、放學。

3、雨雪天家長要親自接送學生上、放學。

4、學生不能自己騎自行車或摩托車上、放學。

5、要教育學生放學后按時回家。

家長簽名：______學生簽名：______

漢川市中等職業(yè)技術學校

20xx年2月11日

學校與家長安全責任書制服篇八

為了保證您的孩子安全， 形成學校與家庭教育的合力，增強學生的法制觀念和安全意識，確保學生在校期間正常地學習，健康地成長，請您對孩子加強安全教育，加大對您的孩子的監(jiān)管。我校根據(jù)教育部出臺的《中小學幼兒園安全管理辦法》、《學生傷害事故處理辦法》，提醒學生和家長時刻注意安全，并簽定《學校與家長、學生安全責任書》 。

一、溫馨提醒同學和家長：

1、保管好自己的東西，請勿輕信他人，謹防受騙，愛護公物，不損害他人的生命財產(chǎn)安全。

2、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、學校領導反映，不要私自解決問題。

3、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，請勿乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛;上、放學途中不攔車、不追車、不爬車。

4、禁止使用、收藏、攜帶危險物品、管制刀具等，禁止學生在監(jiān)護人不知的情況下在校外吃宿，校園內(nèi)禁止追逐打鬧、聚眾喧嘩、惹事生非。

5、學生應穿學生裝或運動裝上學，最好不要穿拖鞋、背心上學。

二、發(fā)生下列情況之一者，由學生及監(jiān)護人承擔責任：

1、學生上學、放學、返校、離校途中發(fā)生的安全事故，學生自行外出、擅自私自離校、不假離校期間發(fā)生的安全事故，放學后、節(jié)假日等學校工作時間以外，學生自行滯留學?；蜃孕械叫０l(fā)生的安全事故。

2、學生在校外無營業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生許可證的攤點購買食品發(fā)生飲食安全事故。

3、學生參加各項體育活動、實驗等，均要在教師的指導下規(guī)范操作，學生未按照教師的要求私自違規(guī)操作發(fā)生的安全事故。

4、學生翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗，私自進入禁區(qū)，私自下河(塘)游泳發(fā)生的安全事故。

5、學生因騎摩托車、駕駛機動車輛或乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛發(fā)生的安全事故。

6、有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生，家長應如實向?qū)W校說明，如因未如實告之學校而發(fā)生突發(fā)安全事故的。

1、根據(jù)《未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母應依法履行對子女的監(jiān)護職責和撫養(yǎng)義務，并遵守國家的法律法規(guī)。

2、教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規(guī)章制度，確保課間活動的安全，同學間的玩耍應該有禮、有度，嚴禁在校內(nèi)打鬧;平時不與陌生人或社會不良青年接觸來往，以防上當受騙或沾染不良習氣;教育子女不吸煙，不飲酒，教育子女不進游戲機室;注意食品衛(wèi)生安全，不吃“三無”食品及過期變質(zhì)食品，防止食品中毒;父母要經(jīng)常和學校保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校領導或有關老師，加以防范。

3、父母應教育子女在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學生不遵守校紀校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，學校負責處理事件，根據(jù)情節(jié)輕重，責成當事人家長承擔一切責任。

4、父母要負責并督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要銷假，如果無履行請假手續(xù)學生未到校上課，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所發(fā)生的一切事故，責任由家長承擔。

5、要教育子女及時回家、準時到校，注意道路交通安全，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，否則途中發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故，由家長負責。教育子女離校期間，在家或外出的活動安全，有外出活動須告知家長或有家長親自陪同，詳細指導活動的過程以防不測，確保學生在家或其它任何場所的人身安全。

6、父母要經(jīng)常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學生注意防火、防電、防雷、防溺水、防汛、防寒、防盜、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病教育，確保學生的一切人身財產(chǎn)安全。

7、父母或其他監(jiān)護人要支持學生參加人身平安保險，購買學平險。

8、家長有責任、有義務接送子女上、放學，特別是小學低年級的學生(1-3年級)。上學時家長必須把子女送到學校，放學時家長必須到學校指定的地點接學生。日常學生上學、放學、節(jié)假日住校生離校返校，家長不愿接送的必須向?qū)W校遞交自愿承諾承擔學生校外一切安全事故責任的申請書，學校不承擔任何經(jīng)濟和法律責任。班主任、值周教師要做好學生離校、返校登記工作，離校后、返校前的學生安全教育工作。

9、非寄宿制學生，在行課期間請假。學生家長(監(jiān)護人)必須寫請假條，注明請假事由、請假時間、銷假返校時間，交班主任簽字(必須強調(diào)路途交通安全及人身安全)、值周教師簽字，做好記錄記載，接送學生家長(家長或監(jiān)護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。特殊情況請假，如：電話請假，班主任記錄好通話記錄，要求學生家長事后補請假條，并將學生情況及時通知給值周教師做登記。

10、寄宿制學生，在住校、行課期間請假。

(1)區(qū)鄉(xiāng)學校家長必須向?qū)W校提供鄉(xiāng)(鎮(zhèn))黨委政府出據(jù)的請假證明，注明請假事由，請假時間，銷假返校時間，交班主任(必須強調(diào)路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學生管理員簽字，做好登記。接送學生家長(家長或監(jiān)護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。

(2)城區(qū)學校學生由家長(監(jiān)護人)寫請假條(注明請假事由，請假時間，銷假返校時間)，交班主任(必須強調(diào)路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學生管理員簽字，做好登記。接送學生家長(家長或監(jiān)護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。

姓名 姓名 姓名 姓名 姓名

四、學校經(jīng)常性對學生進行安全教育，增強安全意識，培養(yǎng)學生自我保護能力提高防范能力;關心、愛護學生，發(fā)現(xiàn)學生在校期間突發(fā)疾病或者受到傷害，及時采取相應措施;學生如出現(xiàn)未按時到校、擅自離校、生病等異常情況，及時與家長聯(lián)系。

五、本責任書自簽訂之日起生效，有效時間為一年(20xx年8月24日—20xx年8月23日)

年級：__________班 主 任：__________

學校(蓋章)：

年月日