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最新工傷保險(xiǎn)待遇糾紛起訴狀通用

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最新工傷保險(xiǎn)待遇糾紛起訴狀通用
時(shí)間:2023-04-28 20:22:26     小編:zdfb

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工傷保險(xiǎn)待遇糾紛起訴狀篇一

原告:______________,身份證號(hào)碼_________________,性別_____________,出生_______________年_______________月,住址:_____________。電話:_________________

被告:______________有限公司法定代表人:______________,職務(wù)_______________。地址:______________電話:_________________

訴訟請(qǐng)求

一、判令被告立即支付經(jīng)濟(jì)賠償金_____________元;

二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;

三、依法判令被告支付一次性傷殘補(bǔ)助金_____________元,一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金_______________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_____________元;

四、依法判令被告承擔(dān)鑒定費(fèi)_______________元、交通費(fèi)_______________元;

此致

___________人民法院

具狀人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

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