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醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書填寫篇一

我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。

根據(jù)我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！

申請人：李春亭

二0xx年十月十六日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報告

1、申請單位名稱：李春亭診所

申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關(guān)開個體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。

2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會發(fā)展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

4、所在無合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。

5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：李春亭診所。

6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù) 時間：早晨7點至晚9點 診療科目：內(nèi)科，以門診為主，無床位

7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人

8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等

9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患

11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元

12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2

二0xx年十月十六日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書填寫篇二

設(shè)置單位（人） 明朝敬 （章）

組建負(fù)責(zé)人 王潮勛 （章）

登 記 號

(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

申請日期 20xx年 10月15 日

批準(zhǔn)文號 字（ ）第 號

中華人民共和國衛(wèi)生部制

填表說明

1、 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。

2、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)辦發(fā)[20xx]117號文件《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類代碼證》的通知的有關(guān)規(guī)定填寫.

3、 表1 隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。

4、 表1 所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。

5、 表1服務(wù)對象 填寫要求同4。

6、 表1法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法定代表人地位，則填寫具有法人地位的'主管單位的法定代表人的姓名。

7、 表2在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“√”方式填報。

8、 表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目，未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、表2只開展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。

10、表3在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。

11、表3管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。

12、表3康復(fù)治療人員 指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

13、表4普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。

14、表5凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。

15、表5出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)

16、表5平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

17、表5平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。

18、表5出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日。