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工商投訴調(diào)解協(xié)議書篇一

乙方(員工)：

甲乙雙方當(dāng)事人就***于2010年*月**日上班時意外受傷一事，雙方經(jīng)過平等友好協(xié)商，就此次事宜達成如下協(xié)議：

1、除甲方已墊付的25000元醫(yī)療費外，甲方在 年 月日前向乙方一次性支付 元(含治療期間所產(chǎn)生的'持號費、住院費、藥費及交通費及經(jīng)濟補償金、工傷待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權(quán)利。

2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認(rèn)可本協(xié)議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。

3、經(jīng)乙方申請，依其意愿，甲方亦同，本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方勞動關(guān)系終止。

4、乙方承諾：乙方不因勞動關(guān)系存在的任何問題主張權(quán)利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。

5、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。

6、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)壹份，自雙方簽字之日生效。

甲方：

乙方：

年 月 日

工商投訴調(diào)解協(xié)議書篇二

受傷職工經(jīng)認(rèn)定工傷后，按《工傷保險條例》和《關(guān)于農(nóng)民工參加工傷保險有關(guān)問題的通知》(魯勞社<2006>23號)有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇。

工傷事故調(diào)解協(xié)議書

編號：(___)___調(diào)___號

申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未的情況下，向本委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：

1.由哈_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費用_________元;

2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點、期限：

1.本協(xié)議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現(xiàn)金_______元;

2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

當(dāng)事人(簽名)________

調(diào)解員(簽名)________

_______年____月_____日