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學校安全教育監(jiān)護責任協(xié)議書篇一

生命只有一次,責任重于泰山。學校和家庭應共同擔負起學生的安全教育工作與監(jiān)護職責。現(xiàn)就學校與家庭雙方應擔負的責任協(xié)議如下，望雙方通力合作，加強教育管理。

甲方（學校）：

1、把學生安全教育和管理放在學校工作的突出位置上，利用多種渠道反復對學生進行交通、勞動、飲食、游泳、用電、防火及集體活動的安全教育，提高學生自我保護意識，防范于未然。

2、注意了解學生私自組織活動的苗頭動態(tài)，通過電話、家訪，告知家長或監(jiān)護人緊密配合，預防事故發(fā)生。

3、學校定期進行校園安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

4、發(fā)現(xiàn)對學生人身安全受到威脅時，及時采取有效措施，必要時與公安機關緊密配合，保護學生的人身安全。

5、對學生曠課的，班主任應及時與家長或監(jiān)護人取得聯(lián)系。

6、加強寄宿生管理，對夜不歸宿的學生，班主任應及時與家長或監(jiān)護人聯(lián)系并協(xié)助尋找。

7、學校組織集體活動因個制定安全預案，樹立“安全第一”思想。

8、適時向?qū)W生家長或監(jiān)護人告知學校有關重大活動的安排情況。

9、加強教師的工作責任心和職業(yè)道德教育，愛護學生，嚴禁體罰或變相體罰。

10、經(jīng)常組織師生認真學習《學生傷害事故處理辦法》，以保護學生、學校的合法權益。乙方（家長或監(jiān)護人）：

1、家長或監(jiān)護人應自覺遵守《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》等有關法律法規(guī)，認真履行監(jiān)護人的職責，承擔相應的法律責任。

2、根據(jù)學校作息時間表，督促子女自覺遵守學校作息制度，及時掌握子女上學、放學時間以外的行為動態(tài)。

3、經(jīng)常對子女進行交通、參加集體活動、飲食、用電、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，強化對子女的安全管理，防止安全事故發(fā)生。

4、密切注意子女的異常行為及去向，杜絕子女利用課余時間、雙休日、節(jié)假日私自外出或結伴外出活動（如外出游泳、郊游、進入“三廳兩室一網(wǎng)吧”、旱冰場等），發(fā)現(xiàn)情況應及時進行批評教育，防止意外事故的發(fā)生，否則責任由家長或監(jiān)護人承擔。

5、制止子女攜帶火種、易燃易爆易傷人的物品及管制刀具入校，禁止子女騎車上學，防止意外事故的發(fā)生。否則家長或監(jiān)護人應承擔監(jiān)護責任。

6、對子女夜不歸宿、曠課、逃課、吸煙、喝酒等不良行為應予以嚴肅批評指正，并加以管教。

7、發(fā)現(xiàn)子女的人身安全受到威脅、侵害時，應及時與學校、公安機關取得聯(lián)系，共同維護合法權益。

8、教育孩子不得私自離校，子女因家中有事，需提前或中途離校的，家長應向班主任呈交書面申請，經(jīng)班主任同意后方可離校，否則由家長自負責任。

9、家長或監(jiān)護人應積極主動地與學校、老師經(jīng)常聯(lián)系，共同做好子女的安全管理工作。學生不聽教育，經(jīng)常違紀（如打架、逃學等），學校無法保證其安全時，家長要帶回去教育、監(jiān)護一段時間。

10、家長應督促子女遵守學校各項規(guī)章制度和有關法律法規(guī)，尊重和服從學校的管理。子女不聽教育，一切安全由家長或監(jiān)護人負責。

本協(xié)議書經(jīng)雙方簽字后生效。

甲方：乙方：

出生日期：

班級：家長/監(jiān)護人：

班 主 任：家庭住址：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

有效日期：從至有效

致家長的一封信

生命只有一次,安全從我作起，為了你的家庭幸福，為了確保學生的生命安全，我們希望學生及家長緊密配合，切實做好以下工作：

1、教育子女在上學期間如果與同學發(fā)生矛盾，要首先及時向老師匯報，請老師調(diào)解，不要使矛盾擴大、激化，不得叫社會青年出面解決，防止發(fā)生傷害事故。

2、家長要對孩子經(jīng)常加強安全教育，特別是游泳安全教育，向孩子講清楚私自外出游泳的危險性及可能導致的后果，嚴防孩子私自下水，避免溺水事故的發(fā)生，同時要對子女進行游

泳遇險時的自救、逃生常識以及施救和報警方式的教育，確保孩子的生命安全。

3、學生應自覺遵守學校對游泳安全所做的規(guī)定。學生未經(jīng)家長同意，不得私自或擅自結伴外出游泳或水邊游玩，如發(fā)現(xiàn)其他同學私自外出游泳或到水邊游玩，要及時制止，并向家長或老師報告。

4、節(jié)日、假日及離校期間，家長應密切關注子女的行蹤，做到知去向，知歸時，知同伴，知活動內(nèi)容，如發(fā)現(xiàn)子女有異常行為，應立即予以詢問、調(diào)查、制止，并及時與班主任取得聯(lián)系，共同做好消除隱患工作。

5、家長要積極配合學校，加強對子女進行交通安全、飲食安全、活動安全以及臺風、暴雨、雷電等天氣出行安全等各類安全教育，增強自我防范及自救自護意識，確保每一個孩子平安、健康成長。

6、教育子女遵守交通規(guī)則，不騎車上學，不乘坐違章、超載的車輛，禁止子女乘坐“三無”（無駕駛證、無行駛證、無營運證）車輛。

7、教育子女講道德、講文明、積極參加社會實踐及文明健康的文體活動。嚴禁子女進入“三廳兩室一網(wǎng)吧”（營業(yè)性歌廳、舞廳、錄像廳、電子游戲室、桌（臺）球室、網(wǎng)吧）及旱冰場等不適宜未成年人活動的地方。

8、教育子女注意防暴力事件和防“黃、賭、毒”的侵害，不參與打架斗毆，不要尋釁滋事，不要抽煙喝酒，不看黃色書刊音像，不參與賭博，遠離毒品等。

9、教育子女注意防暑、防火、防盜，不要到烈日下暴曬，不要隨意玩火和燃放煙花爆竹，不要帶過多的錢財?shù)取?/p>

10、督促子女安排時間認真復習功課，按時完成假期作業(yè)。

此致

敬禮！

《學生傷害事故處理辦法》

摘要

學校有責任12條規(guī)定

辦法第九條規(guī)定：因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校應當依法承擔相應責任：

（一）學校的校舍、場地、其他公共設施以及學校提供給學生使用的學具、教育教學和生活設施、設備不符和國家規(guī)定的標準，或者有明顯不安全因素的；

（二）學校的安全保衛(wèi)、消防、設施設備管理等安全管理制度有明顯疏漏，或者管理混亂，存在重大安全隱患，而未及時采取措施的；

（三）學校向?qū)W生提供的藥品、食品、飲用水等不符合國家或者行業(yè)的有關標準、要求的；

（四）學校組織學生參加教育活動或者校外活動，未對學生進行相應的安全教育，并未在可預防的范圍內(nèi)采取必要的措施的；

（五）學校知道教師或者其他工作人員患有不適宜擔任教育教學工作的疾病，但未采取必要措施的；

（六）學校違反有關規(guī)定，組織或者安排未成年學生從事不宜未成年人參加的勞動、體育運動或者其他活動的；

（七）學生有特異體質(zhì)或者特定疾病，不宜參加某種教育教學活動的，學校知道或者應當知道，但未予以必要的注意的；

（八）學生在校期間突發(fā)疾病或者受到傷害，學校發(fā)現(xiàn)，但未根據(jù)實際情況及時采取相應措施，導致不良后果加重的；

（九）學校教師或者其他工作人員體罰或者變相體罰學生，或者在履行職責中違反工作要求、操作規(guī)程、職業(yè)道德或者其他有關規(guī)定的；

（十）學校教師和在其他工作人員在負有組織管理未成年學會上的職責期間，發(fā)現(xiàn)學生行為具有危險性，但未進行必要的管理、告誡或者制止的；

（十一）對未成年學生擅自離校等與學生人身安全直接相關的信息，學校發(fā)現(xiàn)或者知道，但未及時告知未成年學生的監(jiān)護人，導致未成年學生因脫離監(jiān)護人的保護而發(fā)生傷害的；

（十二）學校有未依法履行職責的其他情形的。

學校無責任有關規(guī)定

該辦法第十條規(guī)定：學生或者未成年學生監(jiān)護人由于過錯，有下列情形之一造成學生事故，應當依法承擔相應的責任。

（一）學生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準則，學校的規(guī)章制度或者紀律，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險可能危及他人的行為；

（二）學生行為具有危險性，學校、老師已經(jīng)告誡、糾正，但學生不聽勸阻拒不改正的；

（三）學生或者監(jiān)護人知道學生有特異體質(zhì)或者患有特定疾病，但未告知學校的；

（四）未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或者已被學校得知，但未履行相應監(jiān)護職責的；

（五）學生或者為成年學生監(jiān)護人有其他過錯的。

該辦法第十二條規(guī)定：因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校已履行了相應職責，行為并無不當?shù)模瑹o法律責任：

（一）地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗的自然因素造成的；

（二）來自學校外部的突發(fā)性、偶發(fā)性侵害造成的；

（三）學生有特異體質(zhì)、特定疾病或異常心理狀態(tài)，學校不知道或者難于知道的；

（四）學生自殺、自傷的；

（五）在對抗性或者具有風險性的體育競技賽活動中發(fā)生意外的；

（六）其他意外因素造成的。

該辦法第十三條規(guī)定：下列情形下發(fā)生的造成學生人身損害后果的事故，學校行為并無不當?shù)?，不承擔事故責任?/p>

（一）在學生自行上學、放學、返校、離校途中發(fā)生的；

（二）在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；

（三）在放學后、節(jié)假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學?；蛘咦孕械叫０l(fā)生的；

（四）其他在學校管理員職責范圍外發(fā)生的。

該辦法第二十八條規(guī)定：未成年學生對學生傷害事故負有責任的，由監(jiān)護人承擔相應的賠償責任。

學生的行為侵害學校教師及其他工作人員以及其他組織、個人的合法權益，造成損失的，成年學生或者未成年學生的監(jiān)護人應當依法予以賠償。

該辦法第三十六條規(guī)定：受傷學生的監(jiān)護人，親屬或者其他有關人員，在事故處理過程中無理取鬧，擾亂學校正常教育秩序，或者侵犯學校，學校教師或者其他工作人員的合法權益的，學校應當報告公安機關依法處理；造成損失的，可以依法要求賠償。

教育系統(tǒng)安全教育宣傳口號

1、動員起來，強化全民安全意識。

2、樹立安全第一思想，服從安全第一原則。

3、安全第一，預防為主。

4、安全意識家喻戶曉，安全責任深入人心。

5、增強師生防范意識，營造校園安全環(huán)境。

6、一切為了孩子，為了孩子一切。

7、我要安全，我懂安全，事事安全，人人安全。

8、人人講安全，事事講安全，時時講安全，一生才安全。

9、高高興興上學，平平安安回家。

學校安全教育監(jiān)護責任協(xié)議書篇二

家校安全教育監(jiān)護責任協(xié)議書

生命只有一次，責任重于泰山。學校與家庭應共同擔負起學生的安全教育工作與監(jiān)護職責?，F(xiàn)就學校與家庭雙方應擔負的責任協(xié)議如下，望雙方通力合作，加強教育管理。

甲方（學校）：謝莊小學

1、把學生安全教育和管理放在學校工作的突出位置上，利用多種渠道反復深入地對學生進行交通、勞動、飲食、游戲、用電、防火及集體活動的安全教育，提高學生自我保護意識。防范于未然。

2、注意了解學生私自組織活動的苗頭動態(tài)，通過電話、家訪，告知家長或監(jiān)護人并與家長或監(jiān)護人緊密配合，預防事故發(fā)生。

3、學校定期進行校園安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

4、發(fā)現(xiàn)學生人身安全受到威脅時，應及時采取有效措施，必要時與公安機關緊密配合，保護學生的人身安全。

5、對曠課的學生，班主任應及時與家長或監(jiān)護人取得聯(lián)系。

6、加強寄宿生管理，對夜不歸宿的學生，專職人員和班主任應及時與家長或監(jiān)護人聯(lián)系。

7、學校組織集體活動應指定安全預案，樹立“安全第一”的思想。

8、適時向?qū)W生及家長或監(jiān)護人告知學校有關重大活動的安排情況。

9、加強教師的工作責任心和職業(yè)道德教育，愛護學生，嚴禁體罰或變相體罰。

10、學校不得隨意變更法定教育時間，如有特殊情況應報上級教育主管部門同意后及時通知家長或監(jiān)護人。

乙方（家長或監(jiān)護人）：

1、家長或監(jiān)護人應自覺遵守《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》等有關法律法規(guī)，認真履行監(jiān)護人的職責，承擔相應的法律責任。

2、根據(jù)學校作息時間表，督促子女自覺遵守學校作息制度，及時掌握子女上學、放學時間以外的行為動態(tài)。

3、經(jīng)常對子女進行交通、參加集體活動、飲食、用電、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，強化對子女的安全管理，防止安全事故發(fā)生。

4、密切注意子女的異常行為及去向，杜絕子女利用課余時間、雙休日、節(jié)假日私自外出或結伴外出活動（如外出游泳、郊游、進入“三廳兩室一網(wǎng)吧、旱冰場”等），發(fā)現(xiàn)情況應及時進行批評教育，防止意外事故的發(fā)生，否則責任由家長或監(jiān)護人承擔。

5、制止子女攜帶易燃易爆易傷人的物品及管制刀具入校，防止意外事故的發(fā)生。否則家長或監(jiān)護人應承擔監(jiān)護責任。

6、對子女夜不歸宿、曠課、逃課、吸煙、喝酒等不良現(xiàn)象應予以嚴肅批評指正，并加以管教。

7、發(fā)現(xiàn)子女的人身安全受到威脅、侵害時，應及時與學校、公安機關取得聯(lián)系，共同維護其合法權益。

8、教育子女不得私自離校，子女因家中有事，需提前或中途離校的，家長應向班主任呈交書面申請，經(jīng)班主任同意后方可離校，否則由家長自負責任。

9、家長或監(jiān)護人應積極主動地與學校、老師經(jīng)常聯(lián)系，共同做好子女的安全管理工作。

10、家長應督促子女遵守學校各項規(guī)章制度和有關法律法規(guī)，尊重和服從學校的管理。子女在校外一切安全由家長或監(jiān)護人負責。

本協(xié)議書經(jīng)甲、乙雙方簽字，保存?zhèn)浒浮?/p>

學校安全教育監(jiān)護責任協(xié)議書篇三

營山縣東升小學

“學?！议L”安全教育監(jiān)護責任協(xié)議書

“生命只有一次，責任重于泰山”！

學校安全工作事關廣大學生的生命安全，學校與家庭應該共同擔負起對學生的安全教育，監(jiān)護職責，強化“安全第一、預防為主”的思想，切實抓緊、抓好、抓落實，密切聯(lián)系，通力合作，確保學生的安全。

一、學校安全教育、管理責任。

1、把學生的安全教育和管理工作放在學校工作的首位，利用多種渠道反復、深入地對學生進行交通、勞動、飲食、游泳、用電、防火及集體活動的安全教育，不斷提高學生自我保護意識，防患于未然；

2、建立、健全安全工作制度，加強對學生的安全教育，使用好《班主任安全工作日志》、《任課教師安全工作日志》，與學生家長簽定“安全教育、監(jiān)護協(xié)議書”，切實做到安全工作天天講，并在《班級管理日志》中作好記載。

3、隨時了解學生情況，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時與家長或監(jiān)護人取得聯(lián)系，切實做到安全工作無死角、無盲區(qū)。

4、教育本校學生遵守交通規(guī)則，保證道路交通安全。各班要根據(jù)學生放學回家的路線情況成立路隊，選配好各路隊長，并將路隊情況公布在教室墻壁上。

5、學校定期進行校園安全檢查，加強樓道、陽臺、窗臺的安全常規(guī)管理，杜絕學生擠傷、踩傷等惡性事件的發(fā)生。

6、加強飲食安全衛(wèi)生工作，嚴格執(zhí)行規(guī)定。住校生必須在學校食堂就餐，嚴禁學生購買、食用過期、被污染的食品，杜絕食物中毒等惡性事件發(fā)生。

7、加強流行病的預防，對各種流行病、傳染病要做到早預防、早報告、早治療，嚴防在學校蔓延。

8、加強各種集體活動的管理，制訂安全預案。各種社會活動要本著就近、本地進行的原則，不擅自組織學生乘坐車船離開學校開展活動。

9、加強消防、用電安全教育，嚴防火災，觸電等事故的發(fā)生，加強學生遵章守紀教育，防止學生在校內(nèi)因打跳、玩耍、上體育課時發(fā)生的意外事故。加強-1-

法紀教育，嚴防學生在校內(nèi)發(fā)生打架、斗毆等惡性事件。

10、加強教師的職業(yè)道德教育，關心愛護學生，嚴禁體罰或變相體罰學生。

二、家長安全教育、監(jiān)護責任

1、家長或監(jiān)護人自覺遵守《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》等法律法規(guī)，認真履行監(jiān)護責任，承擔相應的法律責任。

2、根據(jù)學校的作息時間，積極督促子女遵守學校的作息時間和學校的管理制度，及時掌握子女上課時間以外的行為狀態(tài)；非住校學生家長或監(jiān)護人實行接送制。

3、經(jīng)常對子女進行交通安全教育，教育子女遵守交通規(guī)則，不搭乘摩托車，嚴禁十二歲以下學生騎自行車。

4、加強學生的飲食衛(wèi)生安全、用電安全、防火、防溺水等方面的教育，嚴禁子女玩火、玩電及下河、下堰、下塘洗澡。

5、密切注意子女的異常行為及去向，杜絕子女利用雙休息日、節(jié)假日私自外出，發(fā)現(xiàn)情況及時進行教育。

6、嚴禁子女攜帶易燃、易爆及刀具、棍棒、玻璃等危險物品進入學校。

7、對子女夜不歸宿、遲到、曠課、逃課、吸煙、渴酒等不良行為予以嚴肅批評教育并加以管教。

8、發(fā)現(xiàn)子女安全受到威脅、侵害時，應及時與學校取得聯(lián)系。

9、教育子女不得私自離校，因家中有事確需提前離校，家長應向班主任教師書面申請，經(jīng)同意后方可離校。

10、家長對子女進行健康的心理教育，使學生形成積極健康的心理。

11、家長教育子女遵守學校規(guī)章制度，服從學校的管理。子女在校外的一切安全責任由家長或監(jiān)護人負責。

營山縣東升小學校法 人 代 表：楊波

東升小學年級班學生：家長(監(jiān)護人)：

二0一0年三月五日

學校安全教育監(jiān)護責任協(xié)議書篇四

家校安全教育監(jiān)護責任協(xié)議書

為切實做好學校安全工作，確保學生安全，杜絕一切安全事故的發(fā)生，青木初級中學要求學生統(tǒng)一住校，經(jīng)家長或其他監(jiān)護人提出書面申請，年級班學生由于家庭情況特殊，自愿開通學，報經(jīng)學校批準，家長自愿履行以下職責，凡學生在家中、上學、放學途中發(fā)生的安全事故，一律由家長或其他監(jiān)護人自己負責。學校同意該學生開通學。安全協(xié)議內(nèi)容如下：

一、學生上學、放學必須由家長接送，嚴禁學生在上、放學的途中攔、追、爬車輛和逗留，追逐打鬧。

二、家長必須配合學校教育、督查學生不私自下塘、堰、河、庫洗澡和到這些地方玩耍。

三、家長必須嚴格教育、督查學生不在任何地方玩耍易燃易爆物品和其它危險物品。

四、家長要教育學生嚴格遵守作息時間，按時睡覺、起床。照看好孩子睡好覺，學生不得提前到校、離校。

五、家長必須教育、督查學生不經(jīng)家長同意不準走親訪友，不到別的同學家玩耍、住宿等。

六、家長必須教育學生不與陌生人同行，不與陌生人親密接觸，不吃陌生人給的食物，防止上當受騙。

七、家長或監(jiān)護人應積極主動地與學校、教師經(jīng)常聯(lián)系，互通情況，共同做好子女的安全教育工作。

八、家長應督促子女遵守學校各項規(guī)章制度和有關法律法規(guī)，服從學校管理。

本協(xié)議一式三份，由學校、家長、居委會各持一份。

青木初級中學(蓋章)

學生所在班班主任簽字：

學生家長(監(jiān)護人)簽字：

青木橋居委會簽字：

年月日

學校安全教育監(jiān)護責任協(xié)議書篇五

家校學生安全教育監(jiān)護責任協(xié)議書 生命只有一次，責任重于泰山。為了維護學生的人身安全，學校與家庭應共同擔負起學生的安全教育工作與監(jiān)護責任。依據(jù)有關法律、法規(guī)，學校與家長特簽訂本安全協(xié)議書。

甲方（學校）責任：

1、認真貫徹《義務教育法》、《未成年人保護法》等法律法規(guī)，加強對學生進行交通、飲食、游泳、用電、防火及集體活動等的安全教育，認真抓好學生在校期間及在參加學校教育教學活動期間的安全管理工作，確保學生的安全。

2、加強校園安全排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，及時消除事故隱患。

3、發(fā)現(xiàn)學生人身安全受到威脅時，應及時采取有效措施，必要時與公安機關配合，保護學生的人身安全。

4、對遲到或曠課的學生，班主任應及時與家長或監(jiān)護人取得聯(lián)系。

5、加強學校秩序的管理。上課時間，無家長或監(jiān)護人的請假，不得中途讓學生私自離校。

6、組織集體活動應制定安全預案，學校有重大活動的安排情況，應適時向?qū)W生告知，并要求學生轉告家長。

7、加強師德教育和法律法規(guī)學習，增強教師的責任意識，嚴禁體罰或變相體罰學生。

8、不隨意變更法定教育時間，如有特殊情況，應及時通知學生轉告家長。乙方（家長或監(jiān)護人）責任：

1、家長或監(jiān)護人應自覺遵守《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》等有關法律法規(guī)，認真履行監(jiān)護人的職責，承擔相應的法律責任。

2、根據(jù)學校的作息時間表，督促子女自覺遵守學校作息制度，及時掌握子女上學、放學時間以外的行為動態(tài)。

3、經(jīng)常對子女進行交通、飲食、用電、防火、防溺水、防爆及參加集體活動等方面的安全教育，強化對子女的安全管理，防止安全事故發(fā)生。

4、密切注意子女的異常行為及去向，杜絕子女利用課余時間、雙休日、節(jié)假日私自外出或結伴外出活動（如游泳、郊游、打架等），發(fā)現(xiàn)情況應及時批評教育，防止意外事故發(fā)生，否則責任由家長或監(jiān)護人承擔。

5、制止子女攜帶易燃易爆傷人的物品及管制刀具入校，防止意外事故發(fā)生，否則家長或監(jiān)護人應承擔監(jiān)護責任。

6、發(fā)現(xiàn)子女的人身安全受到威脅、侵害時，應及時與學校、公安機關取得聯(lián)系，同時維護其合法權益。

7、教育子女不得私自離校，子女因家中有事，需提前或中途離校的，家長應向班主任呈交書面申請，經(jīng)班主任同意后方可離校，否則由家長或監(jiān)護人自負責任。

8、家長應督促子女遵守學校各項規(guī)章制度和有關法律法規(guī)，尊重和服從學校的管理，子女在校外一切安全由家長或監(jiān)護人負責。

9、教育子女或被監(jiān)護人講究飲食衛(wèi)生，不到無“三證”攤點購買食品。此協(xié)議一式二份，學校、家長各保存一份。（每學年簽訂一次）

與兒街明德小學（蓋章）年級學生

班主任簽字（或蓋章）：家長（或監(jiān)護人）簽字：

年月日年月日