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索賠申請(qǐng)書原件篇一
我叫×××,男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××(男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))()的父親,被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效,于××××年×月××日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××,女,系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民,身份證號(hào)碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理
此致
申請(qǐng)人:×××
**年**月**日困
索賠申請(qǐng)書原件篇二
申請(qǐng)人:某某
性別:×
年齡:××歲
身份證號(hào):123456789123456789
住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)
電話:123456789被
申請(qǐng)人:xx公司事實(shí)與理由
申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的`本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:xxx
日期:20xx年x月xx日