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勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書表格 勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇一

身份證號(hào):

住住址:

通訊方式:

代理人；xx，xx律師事務(wù)所律師

電話:

被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)

法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

住所地:

電話:

申請(qǐng)事項(xiàng):

1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

事實(shí)與理由:

20xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字［20xx］2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的實(shí)施意見>的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即:每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人:

20xx年7月26日

附:1、副本2份；2、一份；

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書表格 勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇二

事實(shí)和理由：（寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù) 情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議）

申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）

被申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）

請(qǐng)求事項(xiàng)：（寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的）

事實(shí)和理由：（寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議）

此致

xxxx仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）

xxxx年xx月xx日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書表格 勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇三

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)：

住址：

被申請(qǐng)人：______________有限公司

住所地：

法定代表人：

1、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxxxxx元（按月平均工資xxxx元計(jì)算）。

申請(qǐng)人于1994年入xxxx有限公司，xxx年3月調(diào)入xxx有限公司并一直工作至今，雙方簽有勞動(dòng)合同，并交納社保。自 20xx年起申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處擔(dān)任xxx一職，月平均工資xxxx元，并約定被申請(qǐng)人保證申請(qǐng)人的休息權(quán)利，若被申請(qǐng)人因生產(chǎn)需要，經(jīng)與工會(huì)和申請(qǐng)人協(xié)商后延長(zhǎng)工作時(shí)間每日不超過一小時(shí)，若因特殊原因最長(zhǎng)每日不得超過三小時(shí)，每月不得超過三十六小時(shí)，并約定被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人提供必要的工作條件。但事實(shí)上被申請(qǐng)人處經(jīng)常加班，平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上，自xxx年10月起公司經(jīng)常加班到晚上十一點(diǎn)，有時(shí)甚至到晚上一點(diǎn)多（公司上下班有打卡記錄，并有視頻監(jiān)控，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供申請(qǐng)人xxx年xx月至xxx年xx月間的考勤記錄及上下班監(jiān)控錄像），導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)頭暈頭疼的情況。自xxx年xx月份開始申請(qǐng)人頭暈頭疼現(xiàn)象嚴(yán)重加劇，無(wú)奈下申請(qǐng)人去xx市xx院檢查，醫(yī)生說(shuō)頭疼頭暈現(xiàn)象是由于工作經(jīng)常加班，勞累過度造成的，建議申請(qǐng)人休息幾天。申請(qǐng)人xxx年xx月xx日向被申請(qǐng)人請(qǐng)批病假，被申請(qǐng)人以種種原因推脫，只批了申請(qǐng)人之前沒休的存休假及20xx年的特休假，并未批病假。xxx年xx月xx日，申請(qǐng)人按時(shí)去公司上班，單位卻以此為由，并在未征得申請(qǐng)人同意的情況下單方面擅自把申請(qǐng)人的職務(wù)調(diào)為xxx。申請(qǐng)人于xxx年xx月至xxx年xx月以被申請(qǐng)人經(jīng)常加班，并在未征得申請(qǐng)人同意的情況下擅自單方面把申請(qǐng)人的職務(wù)調(diào)為xx員為由向被申請(qǐng)人提出解除勞動(dòng)關(guān)系，但被申請(qǐng)人不予批準(zhǔn)，并告知申請(qǐng)人若解除勞動(dòng)關(guān)系，理由需改為申請(qǐng)人個(gè)人前景發(fā)展等原因。被申請(qǐng)人的.行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第26條、35條、38條第1項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委公證審理依法裁決。

此致

xxx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

_________年_____月_____日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書表格 勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇四

申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，19xxx年xx月xx日生，身份證號(hào)碼：3xxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxxx，電話：xxxxxx。

被申請(qǐng)人：xxxxxx，住址：xxxxxx，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：xxxxxx。法定代表人：xxx。組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxx。電話：xxxxxx

仲裁請(qǐng)求

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人20xx年10、11、12月，年1、2、3月的雙倍工資30702.28元。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班工資11371.5元。月平均工資5850.13元，日工資為5850.13/21.75=268.97元。

20xx年11月加班6天，268.97*1.5*6=2420.73元。

年1月加班6.5天，268.97*1.5*6.5=2622.46元。

年2月加班6.5天，其中5.5天為春節(jié)假日，按三倍計(jì)算，為268.97*3*5.5=4438.01。1天為普通休息日，268.97*1.5*1=403.46，計(jì)4841.47元。

20xx年12月，年3月按加班6天計(jì)算，268.97*1.5*6*2=4841.46元。

加班費(fèi)總計(jì)為14726.12元。

3、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5850.13元。以上總計(jì)：51278.53元。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人自20xx年10月16日起在被申請(qǐng)人處工作，后迫于單位領(lǐng)導(dǎo)的壓力，申請(qǐng)人被迫于年3月底從被申請(qǐng)人處離職。

被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，沒有繳納社會(huì)保險(xiǎn)，且拖欠申請(qǐng)人的加班費(fèi)，每月只休1-2天，過春節(jié)只休了1.5天。從沒支付過加班費(fèi)。因此應(yīng)當(dāng)支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作了5.5個(gè)月，應(yīng)當(dāng)計(jì)1個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5850.13元。

為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)求仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。

此致

申請(qǐng)人：

年xx月xx日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書表格 勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇五

申請(qǐng)人:xxxxx有限責(zé)任公司，住所地為武漢市硚口區(qū)古田五路17號(hào)(三新材料產(chǎn)業(yè)孵化器后三樓102號(hào))，郵政編碼：，電話號(hào)碼。

被申請(qǐng)人：王xx，女，漢族，1969年4月29日出生，住武漢市漢陽(yáng)區(qū)碧湖社區(qū)14棟3-102號(hào)，郵政編碼：，電話號(hào)碼：。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、判決撤銷硚勞仲裁字[20xx]第198號(hào)仲裁裁決書。

2、判決本案訴訟費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

1、仲裁所依據(jù)的事實(shí)不清。

申請(qǐng)人于20xx年7月1日開始承接########清潔綜合服務(wù)項(xiàng)目。承接該項(xiàng)目后，申請(qǐng)人即于當(dāng)日和第三人###簽訂了《勞務(wù)分包合同》，將該項(xiàng)目中的勞務(wù)工作分包給第三人。被申請(qǐng)人就是由第三人聘請(qǐng)的勞務(wù)人員。##仲裁委員會(huì)在沒有查清上述事實(shí)的情況下，認(rèn)定申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間是勞動(dòng)關(guān)系是錯(cuò)誤的。

2、仲裁裁決的法律適用錯(cuò)誤。

被申請(qǐng)人于20xx年8月24日到第三人處應(yīng)聘保潔員崗位，因故于20xx年3月4日與第三人解除勞務(wù)關(guān)系。被申請(qǐng)人于20xx年11月份向###勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，其仲裁請(qǐng)求已明顯超過了仲裁時(shí)效，應(yīng)當(dāng)依法予以駁回。但是##仲裁

委員會(huì)在沒有任何法律依據(jù)的情況下，認(rèn)定被申請(qǐng)人的請(qǐng)求沒有超期，并予以支持，是不符合法律規(guī)定的。

3、仲裁程序違法。

在仲裁開庭前，申請(qǐng)人向###勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)遞交了《追加第三人申請(qǐng)書》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，并在庭審筆錄上簽字確認(rèn)。但是在最后的裁決書中卻不同意追加第三人，沒有關(guān)于第三人裁決，也沒有說(shuō)明理由。仲裁委的這種行為是嚴(yán)重違反法律關(guān)于仲裁程序規(guī)定的。

綜上所述，###勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)在該案的審判過程中認(rèn)定事實(shí)不清、適用法律錯(cuò)誤、違反法定程序，所作出的仲裁裁決侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。因此根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定，向貴院提起訴訟，愿貴院判如所請(qǐng)。

此致

武漢市中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人：

20xx年8月9日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書表格 勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇六

申（被）請(qǐng)人

姓名：張某性別：女國(guó)籍：中國(guó)民族：漢族

身份證號(hào)碼：1111111111111111111

出生日期：1981年4月3日

工作單位：上海某某餐飲管理有限公司

住址：上海市某路某號(hào)某室

電話12345678郵編20000x

被（申）請(qǐng)人

單位名稱：某某電器（上海）有限公司

單位性質(zhì)：外商投資企業(yè)

代表人姓名：趙某某性別：男職務(wù)：法定代表人

單位注冊(cè)登記地：上海市某區(qū)某路某號(hào)

電話23456789郵編20000x

請(qǐng)求事項(xiàng)：1、要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù)；

2、要求被申請(qǐng)人支付20xx年春節(jié)三天的加班工資900元；

3、要求被申請(qǐng)人支付二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4000元；

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人張某于20xx年8月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請(qǐng)人某某電器（上海）有限公司工作，雙方簽訂了期限自20xx年8月15日至20xx年8月14日止的勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處擔(dān)任出納，每月工資20xx元，當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請(qǐng)人任勞任怨，有時(shí)根據(jù)被申請(qǐng)人的安排加班加點(diǎn)，但被申請(qǐng)人從未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資。20xx年3月15日，被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人發(fā)出提前解除勞動(dòng)合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動(dòng)關(guān)系于20xx年4月14日解除，被申請(qǐng)人將支付申請(qǐng)人工資至20xx年4月14日。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至20xx年4月14日，但被申請(qǐng)人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定，用人單位與全工時(shí)制職工終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)。現(xiàn)申被雙方勞動(dòng)關(guān)系已于20xx年4月14日解除，故要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù)。根據(jù)《勞動(dòng)法》相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動(dòng)者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報(bào)酬?，F(xiàn)被申請(qǐng)人未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資，故要求被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人20xx年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)《上海市勞動(dòng)合同條例》，用人單位與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動(dòng)者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動(dòng)者本人一個(gè)月工資收入的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?，F(xiàn)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作滿1年8個(gè)月，故要求被申請(qǐng)人按20xx元/月支付申請(qǐng)人二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

綜上，申請(qǐng)人向貴會(huì)提出申請(qǐng)，要求依法保護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

申請(qǐng)人確認(rèn)以下為文書送達(dá)地址：

申請(qǐng)人名稱：張某被申請(qǐng)人名稱：某某電器（上海）有限公司

文書送達(dá)地址：上海市某路某號(hào)某室文書送達(dá)地址：上海市某區(qū)某路某號(hào)某室

郵政編碼：200000郵政編碼：200000

某某勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：張某（簽名或蓋章）

20xx年xx月xx日

附：1、副本___x____份；

2、證物___x____件；

3、書證___x____件。

注：1、申請(qǐng)書內(nèi)容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請(qǐng)人簽名或蓋章。

2、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣紙張大小紙張?jiān)黾永m(xù)頁(yè)。

附件：

證據(jù)材料清單

1、勞動(dòng)合同3頁(yè)；2、考勤卡2頁(yè)；3、加班申請(qǐng)單5頁(yè)；4、工資單2頁(yè)；5、加班工資計(jì)算表1頁(yè)

（以下空白）

提交人（當(dāng)事人或代理人）簽名：張某

仲裁機(jī)構(gòu)簽收確認(rèn)：

注：提交證據(jù)材料，需同時(shí)提交證據(jù)材料清單（一式二份）。

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書表格 勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇七

案由：工傷待遇爭(zhēng)議

申請(qǐng)人：xxx，男，19xx年x月xx日生，漢族。

工作單位：xxx省xxxx公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：xx省xx縣xxx鎮(zhèn)。

被申請(qǐng)人：xx省xxxx公司

地址：xx省xxx縣

勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

事實(shí)與理由：

略

此致

和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人（簽名）：吉軍軍

20xx年x月25日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書表格 勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇八

申請(qǐng)人：xxx ，男， 年 月 日生，漢族，住廣東省xxxxxxxxxxxx

住址：

被申請(qǐng)人：廣州xxxxxx有限公司，

地址：白云區(qū)xxxxxxxxxxxxxxxxx

法定代表人： 電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元;

2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元;

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元;

4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

5、護(hù)理費(fèi)10000元;

6、住院伙食費(fèi)2400元;

7、返還押金5000元

以上合計(jì)人民幣1384000元。

事實(shí)和理由：

20xx年5月9日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約220xx/月。20xx年5月10日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵a55246號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽(yáng)春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于20xx年4月6日認(rèn)定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至20xx年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元(20xx年5月至20xx年5月30日)由于被申請(qǐng)人沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元(220xx/月×8個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 17600元(220xx/月×8個(gè)月);3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元(220xx/月×2個(gè)月);申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元(1000元/月×10個(gè)月);申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元(80天×30元/天)，被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元;合計(jì)人民幣1384000元。

現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁。

此致

xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：xxx

20xx年 x月xx日