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工傷認定申請書篇一

申請人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍貫____________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

被告：_______________公司，地址：___________

法定代表人：__________________

聯(lián)系電話：______________

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________________年________月_______日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：_______________

_____________年________月_______日

工傷認定申請書篇二

申請人：aa

被申請人：cc

申請事項

依法調(diào)查認定申請人aa為工傷，并責令被申請人先予支付申請人自受傷之日起的誤工費、生活費、營養(yǎng)費、交通費及再次入院所產(chǎn)生的一切費用。

事實及理由

申請人于2007年3月24正式受聘于被申請人在xx段工程項目部的臨時工，主要參與其爆破工程施工。2007年4月20日下午5時許，當申請人在工地擴炮過程中，由于導(dǎo)火索超前預(yù)計的引爆時間爆炸，導(dǎo)致申請人無法躲閃而致眼部嚴重受傷，臉部及上身多處軟組織受傷。申請人被緊急送往醫(yī)院，先后于xx人民醫(yī)院、xx中醫(yī)院及gg醫(yī)院救治，由于醫(yī)院需在3至6個月后才可行眼部手術(shù)治療，申請人現(xiàn)臨時出院等待再次住院手術(shù)治療。

綜上，為依法維護申請人勞動者的合法權(quán)益，現(xiàn)請求貴勞動部門予以立案調(diào)查，并依法對申請人作出工傷認定為感。

此致

xx勞動局

申請人： aa

年月日

工傷認定申請書篇三

性別：男

身份證號碼：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

用人單位：

單位地址：

法人代表：

單位聯(lián)系電話

請求事項

申請認定年月日所受傷害為工傷

事實情況

20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人：王某（按手?。?/p>

20xx年1月15日

工傷認定申請書篇四

申請人：xx縣中板廠，住所地：xx縣xx鎮(zhèn)號。

負責人：，職務(wù)：廠長。

被申請人：xx縣人事勞動和社會保障局，住所地：

負責人：，職務(wù)：局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關(guān)于認定為因工負傷的決定，現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。

復(fù)議請求：

一、請求復(fù)議機關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認定為因工負傷的決定；

二、請求復(fù)議機關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由：

一、受傷不符合認定為工傷的條件。

（一）并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實行計件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時間是不確定的，開機才能開工，開機時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間，不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時，所在的生產(chǎn)組因為機長去維修機器，完全關(guān)閉了旋切機，并未開工，住在廠內(nèi)，尚處于休息狀態(tài)，并不是在工作時間受傷。

（二）在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi)，只要他呆在廠內(nèi)，他的任何受傷都是在廠內(nèi)，如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學的。

（三）受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請人廠里工作20多天，根本就不會操作旋切機，申請人更不會安排操作旋切機，擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為，其行為不是為了工作，不能創(chuàng)造勞動價值，反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的，特別是機長不開機時，生產(chǎn)組根本無法工作，在沒有工作安排的情況下，擅自開機的目的顯然不是為了工作，不是為老板加工木材，完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規(guī)開機。

二、被申請人認定為因工負傷證據(jù)不足，程序嚴重違法，沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù)。

（一）被申請人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據(jù)申請人調(diào)查均與存在親屬等利害關(guān)系，完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據(jù)使用。

（二）被申請人未向申請人作任何調(diào)查，甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯(lián)系，直到看到被申請人的認定書，申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經(jīng)啟動了工傷認定程序，被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定，是嚴重違反法律規(guī)定的。

（三）被申請人在向等人單方調(diào)查核實的過程中經(jīng)常只有一人進行，嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

綜上所述，受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會是自己的過錯造成的，應(yīng)當自行承擔全部責任，被申請人認定為因工負傷的決定沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù)，程序嚴重違法，嚴重偏袒一方，應(yīng)當予以撤銷，請求復(fù)議機關(guān)在查清事實的基礎(chǔ)上依法重新作出認定，支持申請人的全部復(fù)議請求。

此致

xx縣人民政府

申請人：xx縣中板廠

二oxx年月日

工傷認定申請書篇五

申請人：

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書篇六

你好，關(guān)于你咨詢的成都市工傷認定申請書怎么寫這個問題，回答如下：

申請人：_________________名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是某公司職工。

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在什么時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是……公司職工，年、月被招入公司，擔任__________工作，在年、月、日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：_________________

工傷認定申請書篇七

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：××

工傷認定申請書篇八

工傷認定申請書范文(精選多篇)

篇一：工傷認定申請書

申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

聯(lián)系電話：******

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由：

后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費醫(yī)藥費**元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣勞動保險部門

申請人：***

篇二：單位教師工傷認定申請書

申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，住：****

工作單位：**市**小學

請求事項

請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。

事實及理由：

交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認定為工傷：

7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

1.負傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面

4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進行認真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

費用。

此致

**市**小學

申請人：***

201*年*月**日

工傷認定申請書

金寨縣人社局工傷認定中心：

2014年12月4日

個人工傷認定申請書格式

申請人：×××，性別×，××年××月

×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人：××

申請日期：××××年××月×× 日

個人如何申請工傷認定

申請工傷認定提交以下材料：

職工個人的工傷認定申請書;

受傷害職工的有效身份證明;

勞動合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系的有效證明材料;

用人單位事故調(diào)查報告書;

兩人以上的證人證言;

醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

屬于下列情形之一的，還應(yīng)當提供以下相關(guān)證明材料：

8.屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政

部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復(fù)發(fā)的確認證明;

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。

申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

申請書范本之一

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣勞動保險部門

申請人：××

××年××月××日

申請書范本之二

申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任職務(wù)

聯(lián)系電話：

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：

申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費醫(yī)藥費元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

縣勞動保險部門

申請人：

工傷認定申請書

銀川市社保局：

送的時候，面和右手手指一起卷入了壓面機，后公司的后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。

申請人：

2014年7月2日

事故責任調(diào)查報告

銀川市人社局：

我公司員工楊秀花，是一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右在壓面的過程中右手手指卷入了壓面機，后公司的后廚總監(jiān)和采購把她送到了銀川市第一人民醫(yī)院進行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。

調(diào)查人：

銀川市君豪實業(yè)有限公司

2014年7月2日

工傷認定申請書篇九

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：××

××年××月××日

申請書范本之二

申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任職務(wù)

聯(lián)系電話：

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：

申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費醫(yī)藥費元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：

工傷認定申請書篇十

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：xx年xx月xx日

職工姓名：

性別：

出生日期：xx年xx月xx日

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

家庭地址郵政編碼：

工作單位聯(lián)系電話：

單位地址郵政編碼：

職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間：

事故時間、地點及主要原因診斷時間：

受傷害部位職業(yè)病名稱：

接觸職業(yè)?。?/p>

危害崗位接觸職業(yè)?。?/p>

危害時間：

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：

申請事項：

申請人簽字：

xx年xx月xx日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字：

（公章）

xx年xx月xx日

社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

xx年xx月xx日

負責人簽字：

（公章）

xx年xx月xx日

備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

工傷認定申請書篇十一

性別：_________________

民族：_________________

年齡：_________________

籍貫：________________________________

身份證號：_________________________________

個人工傷號：_________________;

企業(yè)工傷號：_________________;

事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點________分左右，在車間工作期間翻動模具時，不慎被模具將右手小指砸傷，當天被送往____________醫(yī)院進行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費：_____________________元。

現(xiàn)申請工傷，請給予處理為盼。

________________有限公司

_____________年__________月__________日

工傷認定申請書篇十二

申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

事實和理由：

xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷。

此致

xx勞動和社會保障局

申請人：

工傷認定申請書篇十三

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人：

月日

工傷認定申請書篇十四

申請人：

職工姓名：性別：年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年月日受理的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第項之規(guī)定，屬于不得認定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

年月日

注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

工傷認定申請書篇十五

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：xxx

20xx年**月**日