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工傷傷殘鑒定申請書十 工傷傷殘鑒定申請書(模板8篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-09-22 04:03:06
工傷傷殘鑒定申請書十 工傷傷殘鑒定申請書(模板8篇)
時間:2023-09-22 04:03:06     小編:飛雪

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工傷傷殘鑒定申請書十篇一

申請人:

法定代表人:

地址:

請求事項:請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由:

王某某系申請人公司的`職工,在生產(chǎn)崗位工作。xxxx年xx月xx日上班時間,王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王某某進行治療。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實,不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實,依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人:

年月日

工傷傷殘鑒定申請書十篇二

請求事項: 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

日期:___________

工傷傷殘鑒定申請書十篇三

(二)職工本人身份證明;

(三)與企業(yè)存在勞動關(guān)系的證明材料;

(四)初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的,應(yīng)同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認定申請的,還應(yīng)當(dāng)同時提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料:

(一)屬于交通事故的,提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明;

(四)因公外出期間失蹤的,提交人民法院宣告死亡的證明;

(五)因履行職責(zé)遭致人身傷害的,提交公安機關(guān)或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的',勞動保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人:

日期:

工傷傷殘鑒定申請書十篇四

法定代表人:________

地址:____________

請求事項:

請求仲裁機構(gòu)對王____的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由:

王____系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時間,王____因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王____進行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實,不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請仲裁機構(gòu)對王____的.傷殘一事進行調(diào)查核實,依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

申請人:________

____年____月____日

工傷傷殘鑒定申請書十篇五

申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

請求事項: 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

此致

**市港北區(qū)人民法院

申請人:

年 月 日

工傷傷殘鑒定申請書十篇六

____勞動能力鑒定委員會:

申請事項;傷殘等級鑒定

申請事由:申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時,被鐵絲回彈打傷左眼,經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為:右足壓砸傷;左眼鈍挫傷:1,球結(jié)膜裂傷,2,結(jié)膜多發(fā)異物留存,3,視神經(jīng)挫傷,為工傷,申請人傷情基本穩(wěn)定,現(xiàn)已出院,至今,申請人頭部頭痛,左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降,給今后的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字(20___)070號)認定為工傷,特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請,誠望貴會維護申請人的合法權(quán)益,對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝!

申請人:___________

日期:___________

工傷傷殘鑒定申請書十篇七

xxx勞動能力鑒定委員會:

申請人:xx。

請求事項: 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

申請人:

日期:

工傷傷殘鑒定申請書十篇八

申請人:

法定代表人:

地址:

請求事項:請求仲裁機構(gòu)對王aa的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由:

王aa系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時間,王aa因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王aa進行治療。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實,不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的`責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請仲裁機構(gòu)對王aa的傷殘一事進行調(diào)查核實,依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

zz市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人:xx

年月日

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