每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

醫(yī)療協(xié)議書篇一

（地址：xx，以下簡(jiǎn)稱甲方）是衛(wèi)生部直接領(lǐng)導(dǎo)下的非營利性事業(yè)單位，受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托，組建國際緊急救援網(wǎng)絡(luò)，組織、協(xié)調(diào)全國涉外醫(yī)療救援工作，通過與國內(nèi)外保險(xiǎn)公司合作，為在中國大陸的港、澳、臺(tái)同胞及外籍人士提供醫(yī)療救援服務(wù)。

（地址_______，以下簡(jiǎn)稱乙方）是由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）推薦，甲方審核認(rèn)定承擔(dān)涉外醫(yī)療救援任務(wù)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。

雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，通過友好協(xié)商，同意合作開展針對(duì)上述商業(yè)保險(xiǎn)客戶（以下簡(jiǎn)稱傷患者）的免押金醫(yī)療救援服務(wù)項(xiàng)目。為了明確雙方的職責(zé)和任務(wù)，特簽訂本協(xié)議。

1.協(xié)助衛(wèi)生部醫(yī)政司認(rèn)定乙方作為衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，并向乙方頒發(fā)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院標(biāo)識(shí)牌、證書。

2.組織、協(xié)調(diào)乙方在中國大陸開展及時(shí)、便捷的免押金醫(yī)療救援服務(wù)，并及時(shí)向乙方提供甲方已確定合作關(guān)系的機(jī)構(gòu)情況等相關(guān)信息。

3.設(shè)立（或授權(quán)設(shè)立）24小時(shí)服務(wù)的呼叫中心，并保持電話、傳真通暢，如有變化及時(shí)通知乙方。

4.向乙方提供甲方制定的《衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院工作手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱《工作手冊(cè)》）和甲方合作機(jī)構(gòu)?quot；意外急救醫(yī)療保險(xiǎn)卡等。

5.承諾擔(dān)保傷患者救治和住院治療免押金及向乙方結(jié)算還款手續(xù)的責(zé)任，及時(shí)將前往乙方就醫(yī)的傷患者的基本信息、費(fèi)用擔(dān)保額度，用傳真的形式告知乙方。接到乙方提供的傷患者診療費(fèi)用清單后，向乙方支付相關(guān)費(fèi)用。詳見《工作手冊(cè)》。

6.有計(jì)劃地組織乙方管理人員和醫(yī)務(wù)人員參加國內(nèi)外專業(yè)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及國際緊急救援學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。

1.承擔(dān)為甲方出具擔(dān)保的傷患者的免押金救治工作，嚴(yán)格執(zhí)行甲方制定的《工作手冊(cè)》，協(xié)助甲方確認(rèn)傷患者身份。乙方不得隨意拒絕為傷患者提供醫(yī)療救援服務(wù)。

2.責(zé)成專人負(fù)責(zé)落實(shí)向傷患者提供及時(shí)、便捷的醫(yī)療救援服務(wù)，并向甲方提供負(fù)責(zé)人和聯(lián)系人的姓名、電話和傳真，發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)書面通知甲方。

3.在醒目位置懸掛衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院標(biāo)識(shí)牌，在急診室（科、部）、特需醫(yī)療部和收費(fèi)處等醒目位置懸掛甲方提供的意外急救醫(yī)療保險(xiǎn)卡宣傳畫等。

4.按照甲方提供的《工作手冊(cè)》中確定的責(zé)任范圍和醫(yī)療救援服務(wù)流程實(shí)施救治工作，履行帳務(wù)結(jié)算手續(xù)。

5.傷患者未與甲方呼叫中心聯(lián)系而直接就診時(shí)，乙方應(yīng)在做好傷患者救治工作的同時(shí)，即與甲方呼叫中心聯(lián)系，確認(rèn)傷患者身份和付費(fèi)手續(xù)。詳見《工作手冊(cè)》。

6.協(xié)助甲方為傷患者提供轉(zhuǎn)院和其它醫(yī)療救援服務(wù)。

7.可以使用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院特定標(biāo)識(shí)并對(duì)外宣傳。

1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，有效期____年，自____年____月____日至____年____月____日。

2.本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方友好協(xié)商，可簽訂備忘錄，備忘錄與本協(xié)議具有同等效力。

3.在有效期內(nèi)，如一方欲終止協(xié)議，應(yīng)提前三個(gè)月以書面形式通知對(duì)方，并最終獲對(duì)方書面確認(rèn)。

甲方法人代表（簽字）：__________

甲方蓋章：______________________

乙方法人代表（簽字）：__________

乙方蓋章：______________________

____________年_________月_____日

醫(yī)療協(xié)議書篇二

甲方： 乙方：

身份證號(hào)碼： 身份證號(hào)碼：

聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式：

甲方于 年 月 日 時(shí)與乙方發(fā)生 ?，F(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就此事賠償事宜，本著平等、 公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿意一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、 等合計(jì)人民幣 元。（詳細(xì)見附件）

二、甲方履行賠償義務(wù)后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)關(guān)系。此后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題與甲方無關(guān)。

甲方：（簽字）

乙方：（簽字）

見證人：（簽字）

年 月 日

醫(yī)療協(xié)議書篇三

協(xié)議書是社會(huì)生活中，協(xié)作的雙方或數(shù)方，為保障各自的合法權(quán)益，經(jīng)雙方或數(shù)方共同協(xié)商達(dá)成一致意見后，簽定的書面材料。下面是小編為大家?guī)淼腵醫(yī)療協(xié)議書范本，歡迎參閱！

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

二、乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費(fèi)用合計(jì)________元(包括診斷，治療，醫(yī)藥費(fèi)用)，該款甲方需在______月_____日付清。

三、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1.甲方必須如實(shí)反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

2.甲方上述疾病自(乙方)面診斷之日起，在雙方約定的時(shí)間內(nèi)未治愈的，甲方可享受乙方免費(fèi)治愈為止。

3.甲方需嚴(yán)格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導(dǎo)方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1.乙方有權(quán)詳細(xì)了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，但有義務(wù)替甲方保密。

2.乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)或者無上述疾病陽性，如達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即視為甲方所患疾病已痊愈。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費(fèi)后，本協(xié)議失效。

六、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。

甲方：________________(簽字)

乙方：________________(簽字)

日期：_______年_____月______日

醫(yī)療協(xié)議書篇四

為了推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,實(shí)施強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合,更好地為轄區(qū)民眾提供優(yōu)質(zhì)便捷的`醫(yī)療服務(wù),充分利用*****醫(yī)院的良好醫(yī)療環(huán)境、設(shè)施和品牌，結(jié)合乙方的新技術(shù)、新設(shè)備和運(yùn)營管理經(jīng)驗(yàn)，雙方一致同意在甲方醫(yī)院科實(shí)行門診、病房統(tǒng)一管理，建立以***科為特色的診療科室，提高醫(yī)院***科的診療技術(shù)水平與服務(wù)檔次，不斷提升醫(yī)院科的綜合實(shí)力。

經(jīng)雙方友好協(xié)商，*****醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱甲方)與____________(以下簡(jiǎn)稱乙方)就共同投資開展技術(shù)合作事宜達(dá)成如下條款。

甲方：*****醫(yī)院

乙方：

合作目標(biāo)：

根據(jù)雙方的實(shí)際情況及需求，本項(xiàng)目將采取目標(biāo)責(zé)任制管理模式，。甲方負(fù)責(zé)臨床醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保業(yè)務(wù)的控制管理。乙方協(xié)助甲方進(jìn)行科室管理，負(fù)責(zé)***科部分醫(yī)務(wù)人員崗前及在崗培訓(xùn)，承擔(dān)醫(yī)療設(shè)備投入、科研開發(fā)、技術(shù)引進(jìn)、市場(chǎng)營銷推廣、企劃宣傳費(fèi)用及裝修經(jīng)費(fèi)通過雙方共同努力逐步將醫(yī)院***科建成本區(qū)一流的***疾病診療科室。

合作范圍：***科。

在現(xiàn)在***科的基礎(chǔ)上，由乙方投資新的設(shè)備和引進(jìn)技術(shù)人才，拓展醫(yī)療業(yè)務(wù)，改造裝修現(xiàn)有病房擴(kuò)大收容，以產(chǎn)生更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。以上所需資金由甲乙雙方共同制定預(yù)算，并分別按甲方30%、乙方70%的比例出資投入。

甲、乙雙方派員組成***科管委會(huì)，為該科的決策機(jī)構(gòu)，甲方擔(dān)任管委會(huì)主任，乙方擔(dān)任副主任。醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任為管委會(huì)成員。

一、管委會(huì)主任具體負(fù)責(zé)如下工作：

1、負(fù)責(zé)***科的醫(yī)療、科研、教學(xué)及疾病預(yù)防工作。

2、制定***科工作計(jì)劃，深入科室了解和檢查醫(yī)療和護(hù)理安全的情況，組織科研、教學(xué)工作的實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

3、執(zhí)行醫(yī)院對(duì)***科的醫(yī)護(hù)質(zhì)量、感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度及診療技術(shù)操作規(guī)范，積極配合院部相應(yīng)的檢查。

4、參與院部各項(xiàng)會(huì)議，傳達(dá)會(huì)議各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行會(huì)議決議事項(xiàng)。

5、定期查房，共同討論解決重癥疑病例診斷、治療上的問題;組織術(shù)前講座、臨床講座;組織指導(dǎo)危重病員的搶救工作。

6、組織***科人員開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、實(shí)行新療法并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

7、負(fù)責(zé)***科醫(yī)療糾紛的防范和處理工作，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，并負(fù)責(zé)落實(shí)重大事故上報(bào)制度。

8、加強(qiáng)人事工作管理，做好職工思想政治工作，增強(qiáng)凝聚力，努力完成***科各項(xiàng)任務(wù)，認(rèn)真抓好職工隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)并儲(chǔ)備人才。

9、確定醫(yī)生輪轉(zhuǎn)、值班、會(huì)診、出診等醫(yī)療工作安排。

10、落實(shí)***科經(jīng)營副主任等人員的崗位職責(zé)，各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互配合，遵守財(cái)經(jīng)制度，加強(qiáng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，認(rèn)真執(zhí)行“管委會(huì)”制定的各項(xiàng)規(guī)定和制度。

12、負(fù)責(zé)與醫(yī)院相關(guān)部門的聯(lián)系、溝通，保證***科工作的正常開展。

13、對(duì)***科人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和愛護(hù)醫(yī)療器械、儀器、設(shè)備的教育，充分發(fā)揮設(shè)備效能。

14、完成院領(lǐng)導(dǎo)及“管委會(huì)”安排的其它工作。

二、管委會(huì)副主任具體負(fù)責(zé)如下工作：

1、協(xié)助***科主任工作，負(fù)責(zé)制定***科非醫(yī)療工作規(guī)章制度，努力完成***科年度目標(biāo)任務(wù)。

2、全面負(fù)責(zé)***科財(cái)務(wù)、企劃、技術(shù)推廣宣傳、績(jī)效考核、后勤管理工作，為***科業(yè)務(wù)工作開展起到良好的保障作用。

3、遵守財(cái)經(jīng)制度，嚴(yán)格報(bào)銷制度，***科費(fèi)用支出報(bào)銷需由***科副主任簽字認(rèn)可，并嚴(yán)格按照協(xié)議所定的財(cái)務(wù)規(guī)定執(zhí)行。

4、認(rèn)真做好***科業(yè)務(wù)收支、藥品醫(yī)療器械往來、固定資產(chǎn)保管、庫存和資金往來賬目與報(bào)表，并及時(shí)上報(bào)。

5、負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、公關(guān)促銷，對(duì)廣宣方案、視覺設(shè)計(jì)、媒介發(fā)布等對(duì)外宣傳活動(dòng)進(jìn)行總體策劃組織、貫徹執(zhí)行、效果監(jiān)控、完善提高。

6、掌握***科業(yè)務(wù)工作動(dòng)態(tài)，按時(shí)填報(bào)業(yè)務(wù)報(bào)表，協(xié)助***科主任分析、解決業(yè)務(wù)中存在的問題。

7、對(duì)***科人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和愛護(hù)醫(yī)療器械、設(shè)備、儀器及優(yōu)化辦公環(huán)境意識(shí)的教育。

8、協(xié)助***科主任進(jìn)行對(duì)外關(guān)系協(xié)調(diào)工作。

9、完成***科安排的其他工作。

一、***科是醫(yī)院下屬的臨床科室，該科室門診、急診病房實(shí)行統(tǒng)一管理，采取獨(dú)立核算，利益分成的管理機(jī)制，為方便患者，在***科逐步實(shí)行檢查、診斷、治療一條龍服務(wù)。

二、***科在相對(duì)獨(dú)立區(qū)域內(nèi)完成病人的診治，經(jīng)雙方同意設(shè)在本科內(nèi)的診療項(xiàng)目，可以在科內(nèi)完成。發(fā)生在甲方相關(guān)輔助科室的檢查費(fèi)用按25%比例計(jì)入***科業(yè)務(wù)收入之中。

三、***科在設(shè)備、藥品、耗材的管理上按國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，遵守國家有關(guān)法律和規(guī)章制度，所需?？圃O(shè)備、藥品耗材由***科依法組織購置，乙方支付費(fèi)用提供對(duì)應(yīng)的發(fā)票和明細(xì)，按程序進(jìn)入甲方藥品、器械倉庫，根據(jù)需要由***科領(lǐng)用。甲方相關(guān)庫管費(fèi)用自費(fèi)病人按3%、醫(yī)保病人按8%從業(yè)務(wù)流水中提取。

四、***科重大問題由管委會(huì)集體研究決定，管委會(huì)每年至少召開一次會(huì)議，討論技術(shù)引進(jìn)，營運(yùn)目標(biāo)和發(fā)展計(jì)劃等重大事項(xiàng)。臨時(shí)遇到重大事項(xiàng)，可召開臨時(shí)會(huì)議雙方協(xié)商。

五、***科要嚴(yán)貫徹落實(shí)國家、天波市及本醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，隨時(shí)接受上級(jí)主管單位和醫(yī)院的各項(xiàng)檢查，特別是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院投訴的調(diào)查等。

六、***科要樹立良好形象，自覺維護(hù)醫(yī)院的利益和聲譽(yù)。

七、***科要遵守醫(yī)保政策，不得違規(guī)套保，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理并處以違規(guī)金額5倍之罰款。規(guī)定的優(yōu)惠醫(yī)療，所需的藥品、醫(yī)療耗材等成本由雙方按甲方承擔(dān)**%、乙方**%的比例列入成本計(jì)算，并經(jīng)醫(yī)院院長和***科副主任批準(zhǔn)。

八、***科運(yùn)營中要嚴(yán)格遵守國家的政策法規(guī)及廣告管理規(guī)定。

一、甲方責(zé)任和義務(wù)

(一)甲方提供醫(yī)院現(xiàn)有***科科醫(yī)療用房及辦公場(chǎng)所，水、電取暖設(shè)備等。甲方所屬的醫(yī)療、技術(shù)、輔診、財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、后勤及行政科室，應(yīng)向***科提供完善的管理服務(wù)。所需費(fèi)用列入***科成本。

(二)根據(jù)工作需要，***科保留聘用甲方醫(yī)務(wù)人員一名和護(hù)士?jī)擅?，乙方引進(jìn)、聘用的醫(yī)務(wù)人員由甲方負(fù)責(zé)人事管理;所有被聘用人員每月的薪資由***科負(fù)責(zé)發(fā)放。

(三)甲方負(fù)責(zé)辦理項(xiàng)目申請(qǐng)、廣告審批等工作，經(jīng)費(fèi)由乙方負(fù)責(zé)，征得甲方同意后，乙方可在院內(nèi)制作宣傳欄、標(biāo)牌以及印制專科宣傳資料并對(duì)外宣傳。

(四)甲方為***科提供統(tǒng)一的外線電話********(經(jīng)費(fèi)由乙方負(fù)擔(dān))，用于宣傳和業(yè)務(wù)需要。

(五)甲方協(xié)助辦理***科委托的其它事宜。

二、乙方的責(zé)任和義務(wù)

(一)乙方根據(jù)協(xié)議負(fù)責(zé)新技術(shù)的引進(jìn)和新設(shè)備的投資購買，并負(fù)責(zé)***科醫(yī)療設(shè)備的管理、維修、保養(yǎng)。

(二)征得甲方同意后，乙方可對(duì)***科門診、病房房屋進(jìn)行裝修、改造;

(三)乙方根據(jù)業(yè)務(wù)需要，開拓市場(chǎng)、制訂對(duì)外宣傳計(jì)劃，所需費(fèi)用由乙方承擔(dān)，宣傳材料需經(jīng)甲方和相關(guān)主管單位審定同意。

(四)乙方負(fù)責(zé)聘請(qǐng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)醫(yī)師或知名專家與甲方專家共同組成***科高級(jí)顧問組，負(fù)責(zé)專家門診、會(huì)診，確保***科的診斷、治療質(zhì)量的不斷提高。

(五)新聘***科醫(yī)、技、護(hù)等人員一律向甲方提供身份證、執(zhí)業(yè)證、職稱證的復(fù)印件等材料，由甲方醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審核并備案，辦理變更注冊(cè)，依法執(zhí)業(yè)。

(六)乙方在協(xié)議簽訂之日須向甲方一次性繳納**元醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)金，協(xié)議期滿三個(gè)月之后如無醫(yī)療糾紛事故等經(jīng)濟(jì)賠償則全額退還乙方。

(七)協(xié)議生效期間和協(xié)議期滿一年內(nèi)***科若發(fā)生醫(yī)療糾紛和差錯(cuò)。由甲方出面按醫(yī)院的相關(guān)程序進(jìn)行調(diào)解和處理，并征得乙方同意，所造成的經(jīng)濟(jì)損失乙方承擔(dān)**%，甲方**%。

(八)乙方承諾按每月*****元的額度向甲方財(cái)務(wù)科預(yù)繳科研經(jīng)費(fèi)，用于甲方開展醫(yī)療技術(shù)開發(fā)和研究。乙方逾期兩個(gè)月不繳的甲方有權(quán)單方面終止本協(xié)議，所有損失由乙方承擔(dān)。

一、協(xié)議生效期間，***科的開支和收益甲乙雙方分別按**%和***%的比例承擔(dān)。由財(cái)務(wù)科按月進(jìn)行經(jīng)營利潤的效益分配。

二、由甲方統(tǒng)一進(jìn)行收費(fèi)管理，***科不得私自收費(fèi)。***科的成本費(fèi)用，由“管委會(huì)”副主任簽批后報(bào)銷。嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)制度，做到收支賬目清晰。雙方賬目實(shí)行日清月結(jié)，每月5日前結(jié)算(節(jié)假日順延)，從項(xiàng)目合作開始即日起計(jì)算。

三、***科的收益：***科的收入包括掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、處置費(fèi)、觀察費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)用耗材費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及住院費(fèi)等?？鄢诩追秸?qǐng)領(lǐng)的藥品、血制品、衛(wèi)生消耗品、氧氣、消毒費(fèi)用、衛(wèi)生被服等所有成本后為***科的收益。收益扣除其他成本費(fèi)用后為利潤。

本技術(shù)合作協(xié)議期限為___年，自____年___月___日至____年__月__日，本技術(shù)合作協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力，自雙方蓋章、代表簽字之日起生效。

一、甲、乙雙方合作期間，均應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議規(guī)定的雙方責(zé)任和義務(wù)，本著“求大同，存小異”和互諒互讓的原則，盡力維護(hù)病人和甲、乙雙方的權(quán)益，確保技術(shù)合作順利進(jìn)行。甲、乙雙方如違反技術(shù)合作協(xié)議，守約方有權(quán)要求解除技術(shù)合作協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失。

二、由于合作一方不履行技術(shù)合作協(xié)議規(guī)定的義務(wù)，或嚴(yán)重違反技術(shù)合作協(xié)議規(guī)定，造成***科無法經(jīng)營，守約方有權(quán)終止本技術(shù)合作協(xié)議，并要求違約方賠償由此造成的一切損失(甲方終止技術(shù)合作協(xié)議，應(yīng)賠償乙方投入的設(shè)備費(fèi)用的即時(shí)作價(jià)款;乙方終止技術(shù)合作協(xié)議，乙方投資的所有設(shè)備及裝修改造等歸甲方所有)。如要繼續(xù)經(jīng)營，應(yīng)在違約一方賠償另一方的經(jīng)濟(jì)損失后方可進(jìn)行。

三、協(xié)議到期后，如甲方有意繼續(xù)合作，在乙方提出申請(qǐng)，并附評(píng)估報(bào)告，績(jī)效說明等時(shí)，乙方享有優(yōu)先續(xù)約權(quán)。

四、合作期滿后，***科設(shè)備及裝修歸甲方所有。

五、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因(地震、水災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、政策因素等)終止本技術(shù)合作協(xié)議，可免除相關(guān)責(zé)任。

六、本技術(shù)合作協(xié)議未盡事宜，由甲、乙雙方協(xié)商解決。本技術(shù)合作協(xié)議及附件經(jīng)雙方簽字、蓋章后具有同等的法律效力。

七、本技術(shù)合作協(xié)議簽字后，雙方合作依此協(xié)議書各條款實(shí)施。本技術(shù)合作協(xié)議修改、變更、補(bǔ)充條款等，經(jīng)雙方簽章后具有同等的法律效力。

八、凡因執(zhí)行本技術(shù)合作協(xié)議所產(chǎn)生的或與本技術(shù)合作協(xié)議有關(guān)的一切爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。如果協(xié)商無效，提交天波仲裁委員會(huì)進(jìn)行裁決。(本技術(shù)合作協(xié)議共六頁)

甲方： 乙方：

法定代表人： 法定代表人：

簽定日期： 簽定日期：

醫(yī)療協(xié)議書篇五

甲方：

乙方：

為促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，運(yùn)用現(xiàn)代高科技醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)，形成醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢(shì)，引進(jìn)先進(jìn)的管理理念，更好地為廣大患者服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就聯(lián)合經(jīng)營結(jié)石專科，達(dá)成如下協(xié)議：

一、 聯(lián)合經(jīng)營時(shí)限：

聯(lián)合經(jīng)營期限 年，自20xx年 月 日至 年 月 日（合作期滿后，只要國家政策許可，雙方繼續(xù)進(jìn)行第二期合作）。

二、 甲方責(zé)任和義務(wù)

1 提供門診部 1 間房屋供乙方業(yè)務(wù)開展使用。

2 負(fù)責(zé)科室水電暖的供應(yīng)。

3 負(fù)責(zé)提供辦公桌椅、處方及所需的各種醫(yī)用表格。

4 負(fù)責(zé)科室的藥品保管發(fā)放。

5 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)做好醫(yī)院行政部門、醫(yī)療輔助科室、后勤保障等部門配合工作。

6 負(fù)責(zé)科室醫(yī)護(hù)人員政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療安全的教育管理，協(xié)助乙方招聘醫(yī)護(hù)人員。

7 合同期間，不得重復(fù)開設(shè)乙方所開設(shè)科室。

8 合作科室享有院方其他門診科室同等醫(yī)療醫(yī)保新農(nóng)合政策。

三、 乙方責(zé)任和義務(wù)

1 乙方的經(jīng)濟(jì)實(shí)行獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧，嚴(yán)格執(zhí)行甲方各項(xiàng)醫(yī)療的規(guī)章制度。

2 負(fù)責(zé)定期安排業(yè)內(nèi)專家來院指導(dǎo)科室技術(shù)業(yè)務(wù)，費(fèi)用由乙方承當(dāng)。

3 負(fù)責(zé)聘用科室需要的其他醫(yī)護(hù)人員，所聘人員必須具有行醫(yī)資格。

4 負(fù)責(zé)科室醫(yī)療器械設(shè)備的投入及維護(hù)。

5 負(fù)責(zé)科室所需藥品的采購，所購藥品必須證件齊全。

6 負(fù)責(zé)科室的宣傳工作，宣傳工作必須符合國家有關(guān)規(guī)定，所有宣傳費(fèi)由乙方承擔(dān)。

四、雙方責(zé)任與義務(wù)

1 聯(lián)合經(jīng)營期間，甲乙雙方應(yīng)密切合作，相互配合，不得相互抵毀，影響雙方的聲譽(yù)。

2 聯(lián)合經(jīng)營期間，如出現(xiàn)衛(wèi)生、物價(jià)及其他行政部檢查等，甲方應(yīng)積極出面協(xié)商調(diào)解，不得推諉。

4 甲方負(fù)責(zé)聯(lián)合科室的收費(fèi)。

5 若國家政策調(diào)整，導(dǎo)致本合同不能履行或不完全履行，甲方回購乙方所購置的醫(yī)療設(shè)備，按國家醫(yī)療設(shè)備折舊規(guī)定，遞減實(shí)際投入使用年或月份折舊費(fèi)后付款。

五、 聯(lián)合經(jīng)營目標(biāo)

1 科室綜合實(shí)力提高

2 醫(yī)院總體醫(yī)療水平和品牌、知名度擴(kuò)大

3 經(jīng)濟(jì)目標(biāo)：乙方每年交給甲方管理費(fèi) 元，每季度一交。

六、 本協(xié)議及其附件，經(jīng)雙方簽字后生效。

七、 其他未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。如需雙方簽署補(bǔ)充協(xié)議，是對(duì)本協(xié)議的補(bǔ)充和修訂，與本協(xié)議具有同等法律效力。

八、 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。本協(xié)議自簽訂之日起生效。

醫(yī)療協(xié)議書篇六

甲方：

乙方：

甲乙雙方本著“救死扶傷”的人道主義精神和有利于醫(yī)患雙方 救治，經(jīng)雙方充分協(xié)商一致，達(dá)成本綠色通道醫(yī)療協(xié)議。

一、 協(xié)議名稱：綠色通道醫(yī)療

二、醫(yī)療費(fèi)用：甲方送往乙方醫(yī)療救治的傷病員所需的一切醫(yī)治療費(fèi)用，由甲方負(fù)責(zé)向乙方結(jié)算并按時(shí)支付。

三、綠色通道醫(yī)療內(nèi)容：

1. 遇緊急情況，乙方必須建立綠色通道盡全力搶救甲方傷員，優(yōu)先滿足甲方救助需求；甲方保證按規(guī)定付款。

2. 甲方送往乙方醫(yī)療救治的傷病員，需x光、采血化驗(yàn)、b超等輔助診斷時(shí)，乙方應(yīng)優(yōu)先予以安排。

3. 甲方送往乙方醫(yī)療救治的傷病員，需入院或手術(shù)醫(yī)治療的，乙方應(yīng)優(yōu)先予以安排。

4. 如果乙方不具備救治甲方病員的醫(yī)療技術(shù)條件，要負(fù)責(zé)甲方病員的轉(zhuǎn)院和護(hù)送工作，期間發(fā)生的費(fèi)用由甲方負(fù)擔(dān)。

人員受傷后的救助要求。

6、如發(fā)生“非典”、“禽流感”等傳染性疾病，應(yīng)甲方要求，乙方負(fù)責(zé)對(duì)甲方的營地、餐廳、宿舍進(jìn)行定期消毒，消毒藥品費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

7、遇緊急情況(洪水、地震、硫化氫氣體中毒等)，乙方必須盡全力參加搶險(xiǎn)。如需乙方到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)急救的，必須盡快派出醫(yī)療人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救助。（車輛由甲方優(yōu)先安排）

四、協(xié)議期限：。

五、其他：

1. 本協(xié)議未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決；

2. 本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章生效；

3. 本協(xié)議一式2份，甲乙雙方各執(zhí)1份。

甲方： 乙方：

甲方代表： 負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)療協(xié)議書篇七

甲方： 公司（以下簡(jiǎn)稱甲方）

乙方：鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院（以下簡(jiǎn)稱乙方）

第一條：醫(yī)療綠色通道主要包括： 甲方為保證員工身體健康、生命安全，并做好突發(fā)事件的醫(yī)療保障工作；乙方作為一所二級(jí)綜合性醫(yī)院，設(shè)備先進(jìn)、服務(wù)周到，為解除企業(yè)的醫(yī)療后顧之憂，竭誠提供醫(yī)療綠色通道優(yōu)質(zhì)服務(wù)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成相關(guān)協(xié)議如下：

1、甲方員工所發(fā)生的工傷事件

2、甲方員工醫(yī)療就診

3、甲方員工體檢（招工體檢和年度健康體檢）

第二條：乙方承諾

1、急診：由急診中心承擔(dān)，保證在接到甲方急診任務(wù)后5—10分鐘內(nèi)急救隊(duì)伍全部集中到位，全程實(shí)現(xiàn)迅捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（急診科24小時(shí)電話：0511-86019515）

2、門診：由專家門診、普通門診承擔(dān)，事先聯(lián)系、優(yōu)先診療。根據(jù)病情安排相關(guān)治療（包括住院）。

4、組織、安排甲方員工的入職體檢和年度健康體檢。

5、對(duì)住院人員所發(fā)生的相關(guān)門診費(fèi)用可轉(zhuǎn)入住院費(fèi)用。對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行先記帳、后結(jié)算方式。

6、按甲方需要不定期對(duì)甲方員工進(jìn)行醫(yī)療急救和健康保健知識(shí)宣教。

第三條：甲方承諾

1、工傷事件、員工就醫(yī)及體檢委托乙方辦理。

2、甲方與乙方配合，為醫(yī)療綠色通道協(xié)助做好聯(lián)系、登記、結(jié)算等工作。

第四條：費(fèi)用結(jié)算

乙方做好醫(yī)療綠色通道甲方病員的費(fèi)用明細(xì)帳目登記、統(tǒng)計(jì)，由甲方與乙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，如有保險(xiǎn)賠付的費(fèi)用由乙方及時(shí)結(jié)算開單。

第五條：組織領(lǐng)導(dǎo)

雙方成立醫(yī)療綠色通道領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)溝通解決雙方合作的有關(guān)事宜。

第六條：合約期限

甲、乙雙方合作期限兩年，如雙方無異議，協(xié)議繼續(xù)有效，也可以根據(jù)形勢(shì)的發(fā)展對(duì)協(xié)議進(jìn)行修改或補(bǔ)充。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份。

甲方： 公司 乙方：鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院 代表簽章： 代表簽章

電話： 電話：

蓋章處： 蓋章處：

日期： 日期：

醫(yī)療協(xié)議書篇八

甲方：

乙方：

甲乙雙方本著“救死扶傷”的人道主義精神和有利于醫(yī)患雙方救治，經(jīng)雙方充分協(xié)商一致，達(dá)成本綠色通道醫(yī)療協(xié)議。

一、協(xié)議名稱：綠色通道醫(yī)療

二、醫(yī)療費(fèi)用：甲方送往乙方醫(yī)療救治的傷病員所需的一切醫(yī)治療費(fèi)用，由甲方負(fù)責(zé)向乙方結(jié)算并按時(shí)支付。

三、綠色通道醫(yī)療內(nèi)容：

1.老年人通過配備的專用終端或通用的電話終端，按指定鍵或者撥打指定的平臺(tái)電話，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)入緊急救援服務(wù)狀態(tài)。

2.遇緊急情況，乙方必須建立綠色通道盡全力搶救甲方傷員，優(yōu)先滿足甲方救助需求；甲方保證按規(guī)定付款。

3.甲方送往乙方醫(yī)療救治的傷病員，需x光、采血化驗(yàn)、b超等輔助診斷時(shí)，乙方應(yīng)優(yōu)先予以安排。

4.甲方送往乙方醫(yī)療救治的傷病員，需入院或手術(shù)醫(yī)治療的，乙方應(yīng)優(yōu)先予以安排。

5.如果乙方不具備救治甲方病員的醫(yī)療技術(shù)條件，要負(fù)責(zé)甲方病員的轉(zhuǎn)院和護(hù)送工作，期間發(fā)生的費(fèi)用由甲方負(fù)擔(dān)。

6、如發(fā)生“非典”、“禽流感”等傳染性疾病，應(yīng)甲方要求，乙方負(fù)責(zé)對(duì)甲方的工作地點(diǎn)進(jìn)行定期消毒，消毒藥品費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

7、遇緊急情況(洪水、地震、硫化氫氣體中毒等)，乙方必須盡全力參加搶險(xiǎn)。如需乙方到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)急救的，必須盡快派出醫(yī)療人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救助。（車輛由甲方優(yōu)先安排）

四、協(xié)議期限：_______年___月___日起至_______年___月___日止。

五、其他：

1.本協(xié)議未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決,經(jīng)雙方協(xié)商一致對(duì)本合同進(jìn)行修改，補(bǔ)充達(dá)成的補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力。

2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章生效；

3.本協(xié)議一式2份，甲乙雙方各執(zhí)1份。

甲方：乙方：

甲方代表：負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

年月日年月日

醫(yī)療協(xié)議書篇九

現(xiàn)有xx公司提供xx設(shè)備，由xx醫(yī)院免費(fèi)試用。設(shè)備安裝于xx。醫(yī)院不承擔(dān)購買義務(wù)。試用期xx個(gè)月。

試用效果由試用部門做出評(píng)估。屬于新項(xiàng)目開展的須經(jīng)xx審批，xx負(fù)責(zé)辦理試用手續(xù)。供貨商負(fù)責(zé)免費(fèi)安裝、培訓(xùn)，并提供完整的資料和設(shè)備使用手冊(cè)。設(shè)備安裝調(diào)試完成后由使用部門、xx和供貨商共同簽署設(shè)備驗(yàn)收?qǐng)?bào)告，并注明“試用”。試用期間除人為因素外發(fā)生的故障由供貨商免費(fèi)維修。

未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

試用單位（簽章）：xx

供貨商（簽章）：xx

附件

產(chǎn)品資料、注冊(cè)證書、配置報(bào)價(jià)單、代理證書、營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證（共六份材料）（略）

醫(yī)療協(xié)議書篇十

乙方：xxx

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，雙方就甲方醫(yī)院日常工作過程中產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾處理達(dá)成以下協(xié)議：

1、因甲方無處理醫(yī)療垃圾的經(jīng)驗(yàn)與資質(zhì)，故甲方委托乙方代為收集處理甲方醫(yī)療垃圾。

2、甲方每次向乙方支付一次性費(fèi)用人民幣xx元整，作為乙方代為處理的相關(guān)費(fèi)用及勞務(wù)補(bǔ)償，并每年年終統(tǒng)一結(jié)算。

3、甲方如產(chǎn)生醫(yī)療垃圾時(shí)應(yīng)及時(shí)通知乙方，乙方應(yīng)在接報(bào)后二小時(shí)內(nèi)到甲方醫(yī)療垃圾存放區(qū)收集取走。

4、甲方應(yīng)自行準(zhǔn)備醫(yī)療垃圾存放設(shè)施，并自覺將醫(yī)療垃圾與生活生產(chǎn)垃圾區(qū)分開。

5、乙方至少每月要到甲方醫(yī)院檢查一次，協(xié)助甲方檢查指導(dǎo)醫(yī)療垃圾存放的實(shí)施。

6、乙方不得將醫(yī)療垃圾任意丟棄或交于不具備資質(zhì)的機(jī)構(gòu)處理，否則甲方可向乙方追究相關(guān)法律責(zé)任，并積極向相關(guān)衛(wèi)生主管部門舉報(bào)。

7、本合同自簽字當(dāng)日起生效，有效期x年，合同到期后一周內(nèi)雙方未提出異議或重新簽訂協(xié)議，視為同意協(xié)議延續(xù)。

以上協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

代表：

簽訂日期：年月日

乙方：xxx

代表：

簽訂日期：年月日

醫(yī)療協(xié)議書篇十一

甲方：

乙方：

為了加強(qiáng)執(zhí)法辦案安全，切實(shí)防止和妥善處置執(zhí)法辦案過程中涉案人員出現(xiàn)的突發(fā)疾病等意外情況，通道侗族自治縣人民檢察院與通道侗族自治縣人民醫(yī)院簽訂醫(yī)療救助“綠色通道”協(xié)議。

一、縣人民醫(yī)院保證救護(hù)車和救護(hù)人員全天24小時(shí)的待診，確保檢察院在辦案期間啟動(dòng)“綠色醫(yī)療救助”第一時(shí)間得到優(yōu)先、及時(shí)救助。

五、犯罪嫌疑人在人民醫(yī)院治療期間安全保衛(wèi)工作由檢察院司法警察負(fù)責(zé)；

六、檢察院辦案工作區(qū)設(shè)待診室，并按照規(guī)定配備體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等常用醫(yī)療設(shè)備和必須的急救藥品。

八、人民醫(yī)院對(duì)檢察院辦案人員不定期開展醫(yī)療和緊急救助知識(shí)培訓(xùn)；

九、在就診完后檢察院及時(shí)支付救助費(fèi)用，針對(duì)每次出診情況，按醫(yī)院規(guī)定支付出診費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。

甲方：乙方：

醫(yī)療協(xié)議書篇十二

供應(yīng)企業(yè)：

購貨單位：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械的健康管理，保障患者生命安全，雙方簽訂以下質(zhì)量保證協(xié)議：

一、供應(yīng)企業(yè)銷給醫(yī)院的醫(yī)療器械必須符合國家最新標(biāo)準(zhǔn)和地方標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的產(chǎn)品。

二、供應(yīng)企業(yè)對(duì)所供應(yīng)的商品質(zhì)量負(fù)全部責(zé)任，并提供：1、合法證照：2、批準(zhǔn)文號(hào)；3、每批的檢驗(yàn)報(bào)告單；4、注冊(cè)證；5、產(chǎn)品合格證；6、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)資料。

三、供應(yīng)企業(yè)銷售的醫(yī)療器械及其他產(chǎn)品包裝、分裝及貼簽標(biāo)識(shí)等必須符合《醫(yī)療器械說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識(shí)管理規(guī)定》及有關(guān)的法律、法規(guī)的各項(xiàng)規(guī)定。

四、在臨床應(yīng)用中，如發(fā)生由于供應(yīng)企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量、設(shè)計(jì)缺陷、指示缺陷等引起的醫(yī)療損害，供應(yīng)企業(yè)必須派代表迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并承擔(dān)全部責(zé)任。

五、供應(yīng)企業(yè)應(yīng)提供合法票據(jù)，除特殊效期商品外，所供醫(yī)療器械的有效期應(yīng)在一年以上。

六、需要技術(shù)服務(wù)和供貨廠家跟蹤服務(wù)的產(chǎn)品，供應(yīng)企業(yè)應(yīng)提供技術(shù)服務(wù)或有專人負(fù)責(zé)產(chǎn)品的售后服務(wù)。

七、產(chǎn)品發(fā)生故障需要維修時(shí)，供應(yīng)企業(yè)要及時(shí)派人維修，一時(shí)不能維修時(shí)，應(yīng)進(jìn)行解釋說明，要提供替換產(chǎn)品，不能影響使用。

八、供應(yīng)企業(yè)不簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，其產(chǎn)品一律不準(zhǔn)進(jìn)入醫(yī)院使用。

九、此協(xié)議一式兩份。簽字蓋章生效，未盡事宜，另行協(xié)商。

供應(yīng)企業(yè)：（法人簽字）

醫(yī)院：（單位蓋章）

____年____月____日

醫(yī)療協(xié)議書篇十三

乙方（患者方）：_____性別：_____年齡：_____

身份證號(hào)碼：_____住址：_____聯(lián)系電話：_____

甲、乙雙方就患者_(dá)____（身份證號(hào)碼：__________）

于_____年__月__日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、治療經(jīng)過：______________________________

2。甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

3。補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)___

4。甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

5。違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金貳拾萬元。

9。本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

10。本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：（蓋章）

甲方代表：（簽字）_____年__月__日

乙方：（簽字）（患者本人）（患者家屬）_____年__月__日