在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質范文，僅供參考，一起來看看吧

大一學生曠課檢討書篇一

開學第一天就遲到是我的不對，第一天就給您留下了這么不好的印象，也給我們班級拖了后腿。上課遲到檢討書范文這些都怪我自己，在上星期學校和老師一再強調不要遲到，可我因為在床上多睡了一會兒，導致上學遲到。

遲到違反了學校里的規(guī)章制度，理應受到老師的批評，并且虛心接受。這次遲到給同學也留下了不好的印象，給同學們做了一個壞榜樣，阻礙了班級的發(fā)展。遲到，看似微乎其微的一件小事，其實也是十分嚴重的，反映了學生態(tài)度的好壞，體現(xiàn)了該學生沒有堅強的意志和堅定不移的毅力。這件事對于對我期待很高的老師和家長也是一種傷害，辜負了老師和家人的期望，同時也違背了自己的心愿。這些都可以體現(xiàn)出遲到的嚴重性，我現(xiàn)在已經深刻地認識到了這些。在今后的學習中，一定不能遲到。

我希望老師能給我一次將功補過的機會，雖然問題十分嚴重，但是我會努力地學習，不會再次違反學校里的規(guī)章制度，把這一次的事情當作一面鏡子，時刻警戒自己，約束自己，提醒自己。上課遲到檢討書范文這次我意識到遲到的嚴重性，僅僅做到以上這些還遠遠不夠。在日常生活中，我要多幫助老師和家人，要和同學團結友愛，一起努力學習，要為班級爭光。以后做事之前要想為別人著想，要為集體著想。

此致

敬禮!

檢討書：xx

20xx年xx月xx日

大一學生曠課檢討書篇二

尊敬的老師：

您好！

我是xx，遲到是最容易犯的過錯，在日常經常出現(xiàn)，可是一再的放縱自己就是一種危機了，您經常不會因為我們遲到的事情太過計較，但是這段時間以來經常就出現(xiàn)這種情況了，您沒辦法忍受了，我也覺得利用您的寬容這樣去放縱自己真的是很過分，您平時對我們很寬容，遲到一點點不會說什么，可是最近我們班級出現(xiàn)了不好的現(xiàn)象，經常就是遲到很久，有時候幾個人一起遲到，今天我就是這樣，我今天也遲到了，而且不是一個人遲到，是跟班級的很多同學一起遲到了，我覺得這種行為真的很過分，現(xiàn)在想起了心里很自責，也是怪自己沒有準守紀律，沒有好好的規(guī)范自己，讓這種遲到變得更加像是一種對您的挑釁，最近思想上出現(xiàn)了不正確的想法。

事情是這樣的，您之前一再的姑息我們，在您的課堂上經常會有一些遲到的現(xiàn)象，但是您很寬容不會生氣，只是隨便的說一下，下次注意，就是因為您這種寬容，讓我們放松了自己，真的是太羞愧了，今天下午第一節(jié)課是您的課，在上午上了那么久的課大家早就很累了，一到中午就非常的激動，非常的躁動，中午大家都很瘋，這么長的休息時間各種玩樂，今天中午下課吃完飯后，我本來是打算休息的，但是我還沒有趴下幾分鐘，就過來同學叫我玩，我也不好拒絕，這樣我們交了幾個人，去了體育館，我們體育館也就幾分鐘的路程。

我們幾個人在體育館打籃球，中午正是沒精神的時候，這樣運動一下，特別是打籃球這樣一下字子就讓我很清醒了，幾個人玩著玩著就上頭了，大家都很開心，在這個時候沒有誰會注意到時間，不知過了多久，也快上課了，我們在體育館，一般平時到這個時候我們要回教室了，因為走到教室也要幾分鐘，可是大家都沒注意，一開始就想著是您的課，大家就更加的放心了，這樣就一直在玩，忘記的時間，到了打預備鈴的時候，才知道快上課了，可是當時正在興頭上，再加上當時比賽結果還沒出來，就差幾個球了，這樣就有同學說在玩幾分鐘，當時也沒多想，我就又玩了幾分鐘，但是就是因為這幾分鐘耽誤了時間。

過了沒幾分鐘就上課了，這個時候大家就沒有玩了，可是已經上課了，從體育館去教教室還要幾分鐘，我們回到了教室，以為您不會說什么，可是這次是七八個人一起遲到，我們回到了教室，這次您沒有姑息我們，您生氣了，當時就批評了我們，事情過去后我覺得我們太過分了，這么多人遲到，是課堂事故了，我一定不會再遲到了。

此致

敬禮！

檢討人

20xx年x月x日

大一學生曠課檢討書篇三

尊敬的老師：

您好！

抱歉我上課是遲到了，的確是自己是沒有去注意到時間，也是導致自己來到教室課也是已經上了一會兒了，自己也是要為我的行為去負責，時間的觀念還是要有的，而且課堂也是要去重視才行，在此我也是跟老師說聲對不起，也是要反省檢討。

的確課堂是要重視，到了高中，其實比以往也是更多的時間要用到學習里面，態(tài)度也是要更為重視才行，畢竟這三年也是決定著自己未來的一個走向，必須要重視，自己的學習其實也是有很多可以去進步的空間，老師的批評我也是聽進去了，其實還沒來到教室我也是后悔怎么自己遲到了，對于時間的不夠重視我知道是一回事，同時也是自己在學習上還是有懶散不夠認真的地方，如果對學習是很認真，其實自己也是更會去注意到時間，會記得上課的時間，不會這樣的遲到，緣由也是和老師說了，的確是不怎么好的理由，而且我也是不去找理由，遲到就是遲到了，還是要自己認真的來上課才行的，對于學習，老師的話的確是說到了我的心里，的確時間很珍惜，轉眼間三年其實很快就會過去，不去珍惜，到時候就有的后悔了。

在此檢討，其實我也是知道老師希望我重視這個事情，我也是打心里的去反省了，看到自己的問題，對于上課，要認真的來聽講，去筆記做好，不能遲到，更是要提前的進入到學習的一個狀態(tài)之中來，課間的時間也是少去做一些無關的事情，休息好，或者做一個預習都是可以的，而不能去干一些耽擱時間甚至影響到上課的事情，我們的時間都是一樣多的，同學們都是在積極的看著書，準備上課，而我卻干一些對學習沒有任何關系的事情，抱歉自己的態(tài)度的確是很不好，更是沒有去考慮過自己的行為其實也是會影響到他人的，只是當時的自己沒有去想到，現(xiàn)在也是知道了，好的態(tài)度，積極的心態(tài)對于我們學習，甚至和同學一起相互的扶持去把知識點學好，都是對自己的一個負責。

老師，錯誤我已經徹底的意識到，以后會去珍惜時間，不會再遲到，學習上也是要拿出精力來學好，也是請老師監(jiān)督，同時看到我的付出，我會在下次的考試里面讓老師看到我的一個進步，而不是沒有努力的樣子，抱歉也是讓老師您操心了。

此致

敬禮！

檢討人：xxx

20xx年x月x日

大一學生曠課檢討書篇四

尊敬的老師：

您好！

我是xx，對于今天遲到一事我很自責，現(xiàn)在是剛剛開學，在很多地方您 的事情都非常多，不應該事事都讓您操心，作為我們的班主任您還要給我們上課，這種擔子在您的身上不可謂不重，您的身兼多職我覺得這次事情讓您失望了，上課遲到很不好，第一這是對老師不尊重， 我懶散的性格，不管在做什么事清都是抱著懶散的心態(tài)，只有把這些都做好了才能成為一名合格的初中生，在您的課堂上遲到絕對不是我的本意，只是我做事情拖拖拉拉心態(tài)讓我這次遲到了，我本來就不看好奔上的這種狀態(tài)，這次事情我實在是羞愧，我在同學們面前丟人了，也讓這種不好的習慣從我這里誕生。

第一我遲到不是因為什么別的原因，就是因為我的心態(tài)沒有端正好，沒有起到好的帶頭作用，我實在是羞愧，遲到一旦發(fā)生了不端正好，就會有一種僥幸心理，這不是我想看到的，這次事情我非常希望自己能夠做到這一點，再一個就是我內心一直覺得我做這些事情需要一個好的態(tài)度，可是這次我沒有這種態(tài)度，我覺得這是一定要做好的事情，面對這件事情我真的是羞愧至極，遲到就是曠課，這句話您已經反復的交待過了，這次我是在挑戰(zhàn)班級制度，下午上課的時候我一直在拖拖拉拉，跟同學們在操場上打球我從來不會注意時間，今天就是這樣。

我們去到了操場打籃球，以為離教室還是挺遠的，這次我也想到了這一點，我實在是覺得對不住您，因為教室離操場遠，我一直沒有端正好心態(tài)，我覺得這沒有什么問題，所以每次在玩的時候都不會注意到時間，今天下午二十分鐘的休息時間，在課間我跟同學們去到了xx，本來就覺得這些沒什么問題，但是還是要注意到這些，我相信在以后這些都是可以挽回的，可是這可我沒有意識到，態(tài)度也不好，在快上課的時候大家都紛紛的跑回了教室，以為我一直覺得沒什么，遲到一兩分鐘不是大問題，當我內心衍生這種想法的時候就已經證明我的錯誤了，我就抱著這種想法，在快上課時候慢悠悠的去到教室，這種怠慢的心態(tài)不是一時養(yǎng)成的，在過去很長的一段時間，我保持這樣子，很多時候在教室遲到了一兩分鐘，老師也沒在意。

我心里還是很僥幸的，可是時間長了當然不行，我這次真的是愧對您，開學之際讓您失望了， 一定深刻檢討自己。

此致

敬禮！

檢討人：xxx

20xx年x月x日

大一學生曠課檢討書篇五

尊敬的老師

您好！

今天上午的早自習我遲到了近半個小時的時間，都已經快要下課了才來，而且在早自習的時候作業(yè)也收了，我很多作業(yè)都沒有及時的上交，補交的時候又給老師、同學們造成了不必要的麻煩。也因為沒有上早習而錯過一節(jié)課的學習時間。這樣也會讓我比其他的同學拉下一些進度，我也得花更多的時間才能補回來。

最近天氣忽變，昨天還是艷陽高照，然而晚上卻突然下起來大雨，一直到今天早上也是下個不停，我還是按照往常的時間出門。因為是下雨天，公交車開的很慢，路上車又多，正是上班的高峰期。這一趟車等了許久才來，我看了下時間，比平常晚了五分鐘。一路走走停停，還是趕得上來學校的。

但是在過立交橋的時候，因為車實在太多，而橋底下這一條路又很窄，車子速度慢的像是烏龜在爬行一樣。然后我聽見司機說，前面堵車了，出了車禍。我心想，糟糕，今天估計要遲到。我下座位往前面看去，有兩輛小車追尾了，而那兩個司機都把車停在路中間，都沒有往邊上挪，也挪不開。因為他們前面也還堵著，我看見這兩個追尾的司機在那冒著雨打架，沒有半點和解的意思。我在車上不知道該怎么辦，我想下車，但是雨下的很大，這附近也攔不到出租車。如果走過去，起碼還得要40多分鐘的路程。我也只能在公交車上默默的等了。而公交司機都直接把車熄火停著了，也沒有想要繼續(xù)開的樣子。

我在公交車上等了30多分鐘，這兩輛小車才終于挪開了，因為交警到了。這兩輛車前面的車輛早就開走了。到學校，我比平常晚了近幾十分鐘的時間，早自習都快要結束了。同學們正在聽數(shù)學老師講題目，而我卻在這個時候才姍姍來遲。打斷了老師的上課，班上的同學也朝我這里看過來。我有些羞愧。

老師對不起，雖然今天早上早自習遲到并非我的本意，但我在實質上還是有了遲到的行為。我也因為遲到而擾亂了課堂紀律，打擾了同學們的學習，也給班上造成了不好的影響，我很抱歉。在之后，我會爭取每天再早一些起床，避開上班的高峰期，以免因為天氣原因或是其他的什么意外，而導致上課遲到。

此致

敬禮！

檢討人：xx

20xx年x月x日

大一學生曠課檢討書篇六

尊敬的園長：

您好！

我們老師教書育人，我們的一舉一動都受到學生關注，遲到對于老師來說非常嚴重，因為遲到會影響到學生，沒有做到一個好老師，是我的錯。

我身為老師就要對待自己嚴格，學生向我學習，我就要以身作則，我都在上課時間遲到，又如何讓學生聽從與信服呢？我門教書教的不只是課本上的知識，更要教導學生其他很多方面的事情。

教師是一個神圣的職位，不是一個可以隨意行動的，任何事情都要思考，我們所作所為都容易讓學生模仿，如果我們沒有做好，這在無形中也會教壞學生，這是非常大的失職，教導學生，是我們的責任，早工作中我就必須時刻牢記這一條，每一次我們的工作都應該準時來到教室，如果我們都經常遲到，當學生遲到時我們又拿什么教導他們呢？我當時因為有事忙碌耽誤了些時間，但是我卻不改遲到我必須要做好我身為老師的表率做好我該做的，端正自己的態(tài)度，不能隨意遲到，經常遲到老師的威嚴，這會讓學生留下非常不好的影響，一個老師都做不好，又怎么可以交到好學生呢。

學生的父母把學生交到幼兒園就是希望我們能夠幫他們教好，然他們可以省心，但是如果沒有做到一個老師該做的，在上課的時候還遲到，會讓威望大跌，也會讓學生的父母感到不放心，我不是小孩子，也不是學生，沒有任性的機會，也沒有這樣的資格。

做好一個老師不只是要在工作中組好，更要在生活中做好，對弈一些細節(jié)都要時刻注意，并且老師也不是那么好當?shù)模枰男牧腕w力，要牢記自己的責任要注意分寸。

遲到的影響非常不好，這是我的失職，我今后一定會準時上課，一定會在上課鈴響起之前就進入教師，做一個遵守紀律的老師，遵守學校規(guī)定身體力行，用自己的行動來帶領學生們一起按時上課，保證絕不會犯遲到的錯誤了。

我一定會做一個遵守校規(guī)，并且負責人的老師，一定會聽從校長的教導，會思考會做好身為教師的責任，絕不辜負校長對我的期望，絕不會在犯遲到的錯誤，一定會按時上課，保證工作做好，請園長放心，我一定會做好的，不會在遲到了，我會帶做好自己會帶領學生一起遵守紀律維護幼兒園的秩序的，不會犯錯了。

此致

敬禮！

檢討人：xxx

20xx年xx月xx日

大一學生曠課檢討書篇七

尊敬的xx：

您好！

經過兩節(jié)課的面壁思過，我已經很深刻的清楚了自己的錯誤，在這段時間里，我一次又一次的懺悔和道歉，對自己也不斷地進行了批評和悔過。我知道自己這次遲到不對，這也是一件能夠影響到別人的事情，所以我想很真摯的對大家說一聲抱歉。更想對老師您說一聲對不起，是我太過頹廢，讓您為我擔心煩惱了，真的很抱歉，無論是對自己還是對別人，我都沒有辦法原諒自己。

但是回想過來，如若自己都無法原諒自己，又如何釋懷對他人對自己的關愛和包容呢？今天遲到的時候，老師也許是對我經常遲到感到很厭倦了，叫我去辦公室面壁思過兩節(jié)課。我當時很羞愧，一名高中生，竟然淪落到需要在老師辦公室面壁思過的地步，這不是小學生經常做的事情嗎？我當時有些無地自容，辦公室的老師也對我沒有什么看法，仿佛已經習慣了我經常犯錯。后來老師您下課之后來辦公室和我交談，您還是以往的溫柔的平淡如水，波瀾不驚的柔和，讓我整個人放松了不少。

您輕輕的和我交談，您說愿意再給我一次機會，如果這次不改今后您不再理會我?，F(xiàn)在已經是高三了，您確實已經對我有了很多照顧，不可能在最后的關頭仍然對我保持自信。我當時很愧疚，回想過去，仿佛我每次犯錯，你都很耐心的給我機會，讓我改過。您能夠是我的老師，我感到無比的幸運和榮幸。換做別的老師。怕是已經對我失望透頂了，您沒有放棄我，更是沒有放棄我們班任何一位同學，我很敬佩您，也很仰仗您，我想我不會再做一些錯事讓您為我擔心了，這次我真的很抱歉。

我也總結了自己老是犯錯的原因，就是因為自己的成績不好，對高考并沒有太大的寄托，自暴自棄，任性可悲。才會對自己如此的放縱，視紀律為空氣，無視老師的教導，自私自利，不把同學們的學習環(huán)境放在眼里，給大家造成了不良的影響。長期這樣的我，讓我變成了班集體的渣滓，讓各個科目的老師也對我沒有任何期盼。我知道自己做的這些事，一定得不到一個好的結果。我完全沒有想到，您還能一直幫助我，不放棄我。我真的很感動，我開始醒悟了，雖然高考要來臨，但是我還是會認真對待這次挑戰(zhàn)，也會做好一個學生的樣子。好好的結束我最后的高中，也不會再給大家?guī)砺闊┝?，懇求大家對我最后的信任。我一定可以做成大家可以接受和喜歡的樣子，請大家相信我一次！

此致

敬禮！

檢討人：xxx

20xx年x月x日

大一學生曠課檢討書篇八

尊敬的老師：

您好！

我知道我作為一名高中生是不應該再犯遲到這樣的錯誤的，從小學開始老師就會教導我們要做一個準時的人，其實我自己也是沒有想到我會犯遲到這樣的錯誤的，在我的眼中我一直都是一個比較守時的人，但這一次自己卻出現(xiàn)了這樣的錯誤，真的是非常的不應該了。我現(xiàn)在對于自己犯的這個錯誤是感覺到非常的羞愧的，我不知道我要做些什么才能夠讓您原諒我這一次的錯誤，但我想自己之后是絕對不會再遲到了的。

這一次遲到確實是我自己的原因，我在反省了自己之后是發(fā)現(xiàn)了我身上存在的一些問題的，我知道我做事情確實是會有一點拖拖拉拉的，同時也喜歡賴床，現(xiàn)在天氣已經很冷了，早上我要賴床很久之后才會起床，時間本來就不充足了，但我還慢慢吞吞的在那里做事情，在加上在路上也耽誤了一點時間，所以今天我就遲到了。現(xiàn)在想想也覺得遲到這樣的錯誤其實是可以避免的，但是自己確實是犯了一個這樣的錯誤的，所以是非常的不應該的。

我知道我是造成了很不好的影響的，我也知道自己是違反了學校和班級的紀律的，現(xiàn)在自己是非常的后悔的。其實之前也有過一次差點遲到的經歷，我也是想著之后要早一點起床早一點出門的，但是自己就是沒有做到，還是自己的自制力不夠，也沒有把準時到學校和遵守紀律當成一件很重要的事情，因為不重視所以才會讓自己犯這樣的錯誤，才會縱容自己一天比一天到的晚。

我現(xiàn)在已經下定決心要去改變自己的行為和想法了，之后我一定不再賴床了，不管在什么時候賴床都是一個很不好的習慣，尤其是對于我這樣的一個高中生來說，賴床是會耽誤很多學習的時間的。我也要改掉自己做事情拖拖拉拉的毛病，完成一件事情應該要快速的做好。我應該要早一點到學校的，這樣不僅能夠讓自己避免犯遲到這樣的錯誤，也能夠有時間做好上課的準備，在上課之后能夠迅速的投入到學習當中。

老師，我是真的知道自己的錯了，之后我是絕對不會再遲到了，我以后一定會早一點到學校的，我一定不會再像今天一樣的了。這一次的錯誤我很希望老師您能夠原諒我，我保證之后我是肯定不會再遲到了。

此致

敬禮！

檢討人：xxx

20ｘｘ年xx月xx日

大一學生曠課檢討書篇九

尊敬的老師：

您好！

對于在上周三下午的第一節(jié)課上遲到十分鐘我感到非常抱歉，我深知作為一名學生上課遲到的不對以及不好的影響，但還是違反了紀律，我認識到了自己的錯誤。所以提筆寫一篇檢討書來向您說明當時的情況，并請求您的原諒！

事情經過是這樣子的，周三那天時候我朋友莉莉的生日，我們和幾位好朋友為了慶祝生日一起約著去校門口新開的龍蝦店吃龍蝦。因為我們被愉快的氣氛、以及美味的龍蝦籠罩導致我忘記了時間。等我反應過來的時候已經晚了。朋友勸說我不要去上課了說不定老師發(fā)現(xiàn)不了也就沒事了。但我心想逃課和遲到是兩個不同的概念，便馬上丟下筷子和朋友告別，飛奔本來到教室。然后思慮了一小會，我是該撒謊說是去上廁所導致遲到了還是說出真是原因，當我走到教室門口看見您的身影，我脫口而出的說出了真是原因。打斷了您在向同學們傳授知識，也耽誤了您和同學們的黃金學習時間，但您卻非常體諒我什么都沒有說并讓我坐到座位繼續(xù)開始上課。

我非常感謝您的體諒，您對我們辛勤的培養(yǎng)，對我們無微不至的照顧，當我們遇到困難您會伸出雙手將我們拉上岸，您會做我們的指路明燈帶領我們走上正確的人生道路。雖然您這次沒有批評和懲罰我，但是我深知自己遲到的不對。人都會犯錯但也會分為無意和有意。雖然我這次是屬于無意一類，但卻也從側面體現(xiàn)出了我不是很在意學校規(guī)章制度，沒有遵守一名學生應該遵守的規(guī)則。課后，我思量了許久該怎么去和您道歉，但又怕耽誤您時間。故此，在此向您鄭重道歉，懇請您的原諒！我在比向您保證，今后我將制定一份時間計劃表，合理規(guī)劃時間，在不耽誤學習的情況下能給予自己放松的時間；也會認真遵守學校的制度，每天按時按點的完成各位任課老師布置的學習任務。

最后，我想謝謝您的舉動，我以為您會很嚴重的批評我的遲到行為，但您卻出乎意料的教我一些人生哲理。非常感謝您的教導與栽培，也很幸運成為了您的學生！

此致

敬禮！

檢討人：xx

20xx年x月x日

大一學生曠課檢討書篇十

老師：

對不起，我今早做操遲到了，我也不想遲到的，可是，我本來不會遲到的，今早鈴聲一響我就下去了，可走到宿舍門口有人說下雨，地板濕，不用做操，我看看下面是沒人下是，鈴聲也沒響了，我又提著包包回宿舍，后來我又不知道又有人下去了，外面的學生會老大說話又聽不到，八樓啊，就學校那爛喇叭，我怎么聽??？我就回到宿舍再弄弄床，疊疊被子，疊的漂漂亮亮，可后來她們又說要做操，我出陽臺看，真很多人下去了，我就回到宿舍，提包包趕下去，老師您說過女孩子下樓梯不要跑不要跳的，不要發(fā)出“咚咚咚?”的聲音，我就想起您說的話，我就一階一階很溫柔的走下去，沒向以前那樣，跑啊沖啊，那么粗魯，當我趕下去，就遲到了，我知道我錯了，我們都不應該遲到，老師，您大人大量就原諒我們吧，我知道您很有度量的，謝謝您哈?

您叫我們要寫一千五百字檢討書，嗚嗚??老師，這一千五對我來說不是什么大事，也不是什么小事，因為我相信以我的水平，我想我能繼續(xù)寫下去這份一千五百字的檢討書，

這一千五百字檢討書啊，是我在這世界上生活了十八年第一次寫的一份一千五百字檢討書，這檢討書我想在我這一生的回憶中是一件不敢提起的往事啊，老師，您叫我以后怎么面對自己的丈夫啊，您說過以后身為別人的妻子是要溫柔體貼，再溫柔體貼讓自己以后的丈夫知道了自己的妻子寫過一千五百字檢討書，老師您叫我怎么面對自己以后的丈夫啊，但為了老師不失望，我就把這一千五百字的檢討寫下去吧，老師您寫過一千五百字檢討書嗎？這一千五百字檢討書可不是那么容易寫下去啊，??我會以我的努力寫下去的，但是老師如果您看到我的字越寫越丑，我相信您大人有大量會體諒的，我也和您一樣從小沒練好字，但這次做操遲到被記名了，您說明天就要交，我就寫吧?

老師您叫我寫這份一千五百字的檢討書，是我的榮幸啊，由于今早聽別人說幾句不用做操，就結果害了我們要寫這份一千五百字的檢討書，老師希望您要體諒啊，因我們還是自覺的把檢討書交給您了，您就原諒我們這次吧。

今天，為什么會這樣，我以后不會聽別人的話了，就不會害到自己了，能寫這份檢討書我的榮幸啊，還可以鍛煉我的口才，但我相信這種方法鍛煉口才，將在這份檢討書終止，我們都認清了問題的本質，寫這份檢討也會進步的了。

xxx

年月日

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