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訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣本(精選12篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-10-13 19:24:15
訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣本(精選12篇)
時(shí)間:2023-10-13 19:24:15     小編:BW筆俠

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訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣本篇一

委托代理人:朱,律師事務(wù)所律師

被申請(qǐng)人:xxx

住址:xxx

法定代表人:xxx

事實(shí)和理由:xxxx

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人于(對(duì)雙方的爭(zhēng)議事由情況進(jìn)行描述)。鑒于上述情況,被申請(qǐng)人的.轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)企圖明顯,情況緊急,根據(jù)民事訴訟法第93條規(guī)定,懇請(qǐng)貴院依法支持申請(qǐng)人的訴前財(cái)產(chǎn)保全請(qǐng)求。

申請(qǐng)人以自己名下的人民幣定期存款20萬元為此項(xiàng)申請(qǐng)?zhí)峁?dān)保。如申請(qǐng)錯(cuò)誤,申請(qǐng)人愿賠償被申請(qǐng)人因財(cái)產(chǎn)保全行為所遭受的損失。

此致

x人民法院

申請(qǐng)人:xxx

20xx年x月xx日

訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣本篇二

申請(qǐng)人___________,性別____,民族____,________年________月________日出生,工作單位_________________,職務(wù):___________,住址:_____________ 。聯(lián)系電話:_______。身份證號(hào)碼________。

被申請(qǐng)人__________,性別____,民族____,______年________月________日出生,工作單位___________________,職務(wù):______________,住址:_________。聯(lián)系電話:_______。身份證號(hào)碼______________。

請(qǐng)求事項(xiàng):

1.______________________

2.______________________

事實(shí)與理由:

1._____________________

2._____________________

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人系_______,因___________。鑒于上述情況,不立即申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全將會(huì)使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到難以彌補(bǔ)的損害。被申請(qǐng)人的________________________在你院轄區(qū)內(nèi),故向你院提起訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)。

申請(qǐng)人愿以________________________ ,作為擔(dān)保。

如因我方申請(qǐng)保全錯(cuò)誤給被申請(qǐng)人造成不應(yīng)有的損失的,由我方負(fù)責(zé)賠償。

此致

敬禮

申請(qǐng)人:

日期:

訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣本篇三

保全事項(xiàng):

請(qǐng)求依法凍結(jié)被申請(qǐng)人名下的`_________(財(cái)產(chǎn)名稱)

事實(shí)及理由:

申請(qǐng)人因與被申請(qǐng)人_____________一案即將向貴院提起訴訟,因發(fā)現(xiàn)被申請(qǐng)人有效資產(chǎn)將被轉(zhuǎn)賣,故現(xiàn)依據(jù)民事訴訟法相關(guān)規(guī)定,向貴院提出訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)。

望準(zhǔn)予為謝!

此致

______區(qū)人民法院

申請(qǐng)人:___________

____年____月____日

訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣本篇四

被申請(qǐng)人:xx,男,x族,x年5月6日出生,xx業(yè)主,住xx鄉(xiāng)某村某號(hào),郵編:******,聯(lián)系電話:******。

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求對(duì)北京某美容美發(fā)廳的財(cái)產(chǎn)采取凍結(jié)、查封等保全措施。

事實(shí)與理由:申請(qǐng)人x與被申請(qǐng)人xx系夫妻關(guān)系,北京某美容美發(fā)廳系個(gè)體工商戶,業(yè)主是郭剛,該店財(cái)產(chǎn)系夫妻共同財(cái)產(chǎn)。xx與xx(女,19歲,河南人)非法同居,造成夫妻感情破裂,并且沒有和好的希望,xx準(zhǔn)備向貴院提起訴訟,考慮到郭剛隨時(shí)都可能轉(zhuǎn)移、出賣財(cái)產(chǎn),從而造成執(zhí)行困難的情況,申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)采取財(cái)產(chǎn)保全措施,以利起訴、審判、執(zhí)行的順利進(jìn)行。

此致

申請(qǐng)人:

年月日

訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣本篇五

申請(qǐng)人:被申請(qǐng)人:

財(cái)產(chǎn)保全的作用是,防止當(dāng)事人在人民法院作出判決前處分有爭(zhēng)議標(biāo)的物或者處分判決生效后用以執(zhí)行的財(cái)產(chǎn),以防止糾紛擴(kuò)大,并保障生效判決得到執(zhí)行。因此,在書寫財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書時(shí),要更加側(cè)重于說明對(duì)方當(dāng)事人有轉(zhuǎn)移資產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)以及進(jìn)行財(cái)產(chǎn)保全的重要性。請(qǐng)求事項(xiàng):

2、被申請(qǐng)人承擔(dān)全部的保全費(fèi)用。事實(shí)和理由:

在提出財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)時(shí),申請(qǐng)人必須充分論證、說明進(jìn)行財(cái)產(chǎn)保全的合法性、必要性。在實(shí)踐中,有的申請(qǐng)人提出的申請(qǐng)過于簡(jiǎn)單,事實(shí)及理由不充分,不符客觀實(shí)際,完全以自己的意愿出發(fā),沒有規(guī)矩。這種情況下,法院可能會(huì)要求重新提供申請(qǐng)書,甚至不予受理。________年____月____日______時(shí)______分,被申請(qǐng)人駕駛______號(hào)小型轎車(乘車人_____),于________地點(diǎn)與行駛的__________號(hào)___________車相撞,造成申請(qǐng)人受傷住院。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,申請(qǐng)人根據(jù)《民事訴訟法》相關(guān)規(guī)定,特向貴院申請(qǐng)?jiān)V前財(cái)產(chǎn)保全。請(qǐng)求依法扣押被申請(qǐng)人駕駛的________號(hào)__________車。擔(dān)保方式:申請(qǐng)人提交________萬元現(xiàn)金作為擔(dān)保。此致_______人民法院申請(qǐng)人:________年____月____日附:財(cái)產(chǎn)線索:

1、被申請(qǐng)人車輛停放其住所(__________)車庫;

2、申請(qǐng)人將提供價(jià)值約_________萬元的______車一輛進(jìn)行擔(dān)保。

訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣本篇六

申請(qǐng)人:xx,女,民族,xx年某月某日出生,無業(yè),住xx鄉(xiāng)某村某號(hào),郵編,聯(lián)系電話。

被申請(qǐng)人:xx,男,民族,x年某月某日出生,xx業(yè)主,住xx鄉(xiāng)某村某號(hào),郵編,聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求對(duì)北京某美容美發(fā)廳的財(cái)產(chǎn)采取凍結(jié)、查封等保全措施。

事實(shí)與理由:申請(qǐng)人x與被申請(qǐng)人xx系夫妻關(guān)系,北京某美容美發(fā)廳系個(gè)體工商戶,業(yè)主是xx,該店財(cái)產(chǎn)系夫妻共同財(cái)產(chǎn)。xx與xx(女,19歲,河南人)非法同居,造成夫妻感情破裂,并且沒有和好的希望,xx準(zhǔn)備向貴院提起訴訟,考慮到xx隨時(shí)都可能轉(zhuǎn)移、出賣財(cái)產(chǎn),從而造成執(zhí)行困難的.情況,申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)采取財(cái)產(chǎn)保全措施,以利起訴、審判、執(zhí)行的順利進(jìn)行。

訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣本篇七

申請(qǐng)人趙____,女,_47年6月6日出生,漢族,住徐州市____縣____鎮(zhèn)____糧油管理所宿舍________號(hào),電話_____。

被申請(qǐng)人王____,女,_73年4月_日出生,漢族,住江蘇省____縣____鎮(zhèn)____街三號(hào)樓宿舍,電話_____。

請(qǐng)求事項(xiàng):

2、被申請(qǐng)人承擔(dān)全部的保全費(fèi)用。

事實(shí)與理由:

20____年5月22日,被申請(qǐng)人車輛(蘇cp1____8東風(fēng)雪鐵龍轎車)與申請(qǐng)人在龐莊菜市場(chǎng)南發(fā)生交通事故,導(dǎo)致申請(qǐng)人受傷住院。

為防止被申請(qǐng)人轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn),維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定特向貴院申請(qǐng)?jiān)V前財(cái)產(chǎn)保全。請(qǐng)求貴院依法扣押被申請(qǐng)人的'肇事車輛。

此致

徐州市九里區(qū)人民法院

申請(qǐng)人:______

20____年____月____日

訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣本篇八

申請(qǐng)人:xx,女,漢族,xx年1月30日出生,無業(yè),住xx鄉(xiāng)某村某號(hào),郵編:,聯(lián)系電話:。

被申請(qǐng)人:xx,男,x族,xx年5月6日出生,xx業(yè)主,住xx鄉(xiāng)某村某號(hào),郵編:,聯(lián)系電話:。

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求對(duì)北京某美容美發(fā)廳的財(cái)產(chǎn)采取凍結(jié)、查封等保全措施。

事實(shí)與理由:申請(qǐng)人x與被申請(qǐng)人xx系夫妻關(guān)系,北京某美容美發(fā)廳系個(gè)體工商戶,業(yè)主是郭剛,該店財(cái)產(chǎn)系夫妻共同財(cái)產(chǎn)。xx與xx(女,19歲,河南人)非法同居,造成夫妻感情破裂,并且沒有和好的希望,xx準(zhǔn)備向貴院提起訴訟,考慮到郭剛隨時(shí)都可能轉(zhuǎn)移、出賣財(cái)產(chǎn),從而造成執(zhí)行困難的情況,申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)采取財(cái)產(chǎn)保全措施,以利起訴、審判、執(zhí)行的.順利進(jìn)行。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

xx年xx月xx日

訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣本篇九

申請(qǐng)人:xxxx有限公司xx分公司,住所:__________,負(fù)責(zé)人:__________,委托代理人:__________。

被申請(qǐng)人:xxxx工程有限公司,住址:__________,法定代表人:__________。

2、請(qǐng)求法院責(zé)令被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人造成的經(jīng)濟(jì)損失xxxxx元。

20xx年11月1日,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂商品砼采購合同,雙方約定被申請(qǐng)人為xxx工程提供混凝土,截止20xx年5月11日,被申請(qǐng)人提供的澆筑混凝土出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量問題,導(dǎo)致甲方xxx地產(chǎn)公司和xxx監(jiān)理分別發(fā)出工程暫停令,對(duì)已澆筑的不合格墻體進(jìn)行砸除,重新澆筑,并責(zé)令停止使用被申請(qǐng)人提供的混凝土。為如期完工,申請(qǐng)人不得不高價(jià)購買第三方混凝土。

故此,依據(jù)《中華人民共和國合同法》第一百一十一條規(guī)定:“質(zhì)量不符和約定的,應(yīng)該按照當(dāng)事人的`約定承擔(dān)違約責(zé)任。對(duì)違約責(zé)任沒有約定或約定不明確,依照本法第六十一條的規(guī)定仍不能確定的,受損害方根據(jù)標(biāo)的的性質(zhì)以及損失的大小,可以合理選擇要求對(duì)方承擔(dān)修理、更換、重做、退貨、減少價(jià)款或報(bào)酬等違約責(zé)任?!币虼?,申請(qǐng)人不同意解除合同,并依法提出反訴,要求被申請(qǐng)人重做、減少價(jià)款并賠償申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失xxxxx元。

4、被申請(qǐng)人申請(qǐng)法院凍結(jié)中國建設(shè)銀行寧夏區(qū)分行營(yíng)業(yè)部的銀行賬戶xxxxxxxxxxx系申請(qǐng)人的在中國人民銀行申請(qǐng)開立的基本賬戶,凍結(jié)該賬戶導(dǎo)致申請(qǐng)人無法進(jìn)行正常經(jīng)濟(jì)往來,資金無法正常運(yùn)轉(zhuǎn),并嚴(yán)重影響申請(qǐng)人的商業(yè)信譽(yù),因此申請(qǐng)法院解凍該賬戶,申請(qǐng)人愿意提供其他財(cái)產(chǎn)予以擔(dān)保。即使被申請(qǐng)人的主張成立,其申請(qǐng)法院凍結(jié)的數(shù)額已超過應(yīng)予支付的金額。因此,被申請(qǐng)人應(yīng)予賠償凍結(jié)申請(qǐng)人的銀行賬戶給申請(qǐng)人的商業(yè)信譽(yù)造成的損失xxxxx元。

綜上,申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟第九十六條、第九十七條的規(guī)定,申請(qǐng)人民法院對(duì)(20xx)銀民商初字第xxx號(hào)民事裁定書進(jìn)行復(fù)議,作出變更裁定,解除對(duì)申請(qǐng)人銀行賬戶及存款xxxxxx元的凍結(jié),并要求被申請(qǐng)人承擔(dān)由于財(cái)產(chǎn)保全異議給申請(qǐng)人造成的經(jīng)濟(jì)損失xxxxx元。

此致

銀川市xx人民法院

申請(qǐng)人:xxx有限公司xx分公司

20xx年x月xx日

訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣本篇十

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求事項(xiàng):1、立即查封被申請(qǐng)人蔣雪光的銀行賬號(hào),凍結(jié)其賬戶的存款。2、立即查封被申請(qǐng)人經(jīng)營(yíng)店鋪,位于長(zhǎng)沙市三湘汽配城三湘汽車生活館1-015號(hào)的“湘生汽車用品商行”店內(nèi)的商品和財(cái)物。3、立即查封被申請(qǐng)人經(jīng)營(yíng)店鋪的倉庫,位于三湘汽配城的泰時(shí)三湘金地1棟2樓4號(hào)事實(shí)與理由:事實(shí)與理由:4月至今,被申請(qǐng)人批發(fā)和零售侵犯申請(qǐng)人專利權(quán)的汽車方向盤鎖,情節(jié)嚴(yán)重,205月申請(qǐng)人為了維護(hù)合法權(quán)益請(qǐng)求長(zhǎng)沙市知識(shí)產(chǎn)權(quán)局處理專利侵權(quán)糾紛。長(zhǎng)沙市知識(shí)產(chǎn)權(quán)局認(rèn)為被申請(qǐng)人銷售的產(chǎn)品侵犯申請(qǐng)人的專利權(quán),損害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,責(zé)令被申請(qǐng)人立即停止侵權(quán)產(chǎn)品的銷售,并且不得以任何其它形式將其投放市場(chǎng)。但被申請(qǐng)人目中無法,拒不賠償損失,也不執(zhí)行處理決定,為了牟取非法利益而繼續(xù)大量銷售侵權(quán)產(chǎn)品。為此,申請(qǐng)人請(qǐng)求長(zhǎng)沙市公證處對(duì)被申請(qǐng)人銷售侵權(quán)產(chǎn)品的行為和過程進(jìn)行了保全證據(jù)?,F(xiàn)申請(qǐng)人擬就這一專利侵權(quán)糾紛向貴院起訴,索賠標(biāo)的40萬元。因被申請(qǐng)人藐視國家法律,視執(zhí)法機(jī)關(guān)的`法律文書如廢紙,在長(zhǎng)沙市知識(shí)產(chǎn)權(quán)局的庭審調(diào)解時(shí),被申請(qǐng)人曾口出狂言:“一分錢也不賠”其無所畏懼的法盲姿態(tài)可見一斑?,F(xiàn)情況緊急,為防止被申請(qǐng)人轉(zhuǎn)移和隱匿財(cái)產(chǎn),導(dǎo)致判決后無財(cái)產(chǎn)可供執(zhí)行,使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到損害,故根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第九十三條的規(guī)定,向貴院申請(qǐng)采取訴前保全措施。查封位于長(zhǎng)沙市三湘汽配城內(nèi)三湘汽車生活館1-015號(hào)店鋪,“湘生汽車用品批發(fā)商行”的商品和財(cái)物;查封位于三湘汽配城的泰時(shí)三湘金地1棟2樓4號(hào),被申請(qǐng)人的侖庫;凍結(jié)建設(shè)銀行卡號(hào):6222802920991067789,戶名蔣雪光的賬戶資金;凍結(jié)農(nóng)業(yè)銀行卡號(hào):6228481090735711319,戶名蔣雪光的賬戶資金;凍結(jié)交通銀行卡號(hào):6222600640004729803,戶名蔣雪光的賬戶資金。申請(qǐng)人愿以名下的長(zhǎng)沙碧桂園威尼斯城的房產(chǎn)作為擔(dān)保。如因我方申請(qǐng)保全錯(cuò)誤給被申請(qǐng)人造成不應(yīng)有的損失的,由我方負(fù)責(zé)賠償。

此致長(zhǎng)沙市中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人:羅士中

2013年11月9日

訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣本篇十一

身份證號(hào)碼:4309xxxxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng):

1、立即查封被申請(qǐng)人xxx的銀行賬號(hào),凍結(jié)其賬戶的存款。

2、立即查封被申請(qǐng)人經(jīng)營(yíng)店鋪,位于長(zhǎng)沙市三湘汽配城三湘汽車生活館1-015號(hào)的“湘生汽車用品商行”店內(nèi)的商品和財(cái)物。

3、立即查封被申請(qǐng)人經(jīng)營(yíng)店鋪的倉庫,位于三湘汽配城的泰時(shí)三湘金地1棟2樓4號(hào)

事實(shí)與理由:

20xx年4月至今,被申請(qǐng)人批發(fā)和零售侵犯申請(qǐng)人專利權(quán)的汽車方向盤鎖,情節(jié)嚴(yán)重,20xx年5月申請(qǐng)人為了維護(hù)合法權(quán)益請(qǐng)求長(zhǎng)沙市知識(shí)產(chǎn)權(quán)局處理專利侵權(quán)糾紛。長(zhǎng)沙市知識(shí)產(chǎn)權(quán)局認(rèn)為被申請(qǐng)人銷售的產(chǎn)品侵犯申請(qǐng)人的專利權(quán),損害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,責(zé)令被申請(qǐng)人立即停止侵權(quán)產(chǎn)品的銷售,并且不得以任何其它形式將其投放市場(chǎng)。

但被申請(qǐng)人目中無法,拒不賠償損失,也不執(zhí)行處理決定,為了牟取非法利益而繼續(xù)大量銷售侵權(quán)產(chǎn)品。為此,申請(qǐng)人請(qǐng)求長(zhǎng)沙市公證處對(duì)被申請(qǐng)人銷售侵權(quán)產(chǎn)品的行為和過程進(jìn)行了保全證據(jù)?,F(xiàn)申請(qǐng)人擬就這一專利侵權(quán)糾紛向貴院起訴,索賠標(biāo)的40萬元。因被申請(qǐng)人藐視國家法律,視執(zhí)法機(jī)關(guān)的法律文書如廢紙,在長(zhǎng)沙市知識(shí)產(chǎn)權(quán)局的庭審調(diào)解時(shí),被申請(qǐng)人曾口出狂言:“一分錢也不賠”其無所畏懼的法盲姿態(tài)可見一斑?,F(xiàn)情況緊急,為防止被申請(qǐng)人轉(zhuǎn)移和隱匿財(cái)產(chǎn),導(dǎo)致判決后無財(cái)產(chǎn)可供執(zhí)行,使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到損害,故根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第九十三條的規(guī)定,向貴院申請(qǐng)采取訴前保全措施。查封位于長(zhǎng)沙市三湘汽配城內(nèi)三湘汽車生活館1-015號(hào)店鋪,“湘生汽車用品批發(fā)商行”的商品和財(cái)物;查封位于三湘汽配城的泰時(shí)三湘金地1棟2樓4號(hào),被申請(qǐng)人的侖庫;凍結(jié)建設(shè)銀行卡號(hào):6222802920xxxxxxx,戶名xxx的賬戶資金;凍結(jié)農(nóng)業(yè)銀行卡號(hào):62284810907xxxxxxxxx,戶名xxx的賬戶資金;凍結(jié)交通銀行卡號(hào):62226006xxxxxxxxxx,戶名xxx的賬戶資金。

申請(qǐng)人愿以名下的長(zhǎng)沙碧桂園威尼斯城的房產(chǎn)作為擔(dān)保。

如因我方申請(qǐng)保全錯(cuò)誤給被申請(qǐng)人造成不應(yīng)有的'損失的,由我方負(fù)責(zé)賠償。

此致

長(zhǎng)沙市中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人:xxx

20xx年11月9日

訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書樣本篇十二

申請(qǐng)人趙××,女,1947年6月6日出生,漢族,住徐州市××縣××鎮(zhèn)××糧油管理所宿舍××號(hào),電話136xxxxxx。

事實(shí)與理由

原、被告在20xx年上半年經(jīng)人介紹認(rèn)識(shí),20xx年12月6日在北京市大興區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù),20xx年xx月xx日生一女,取名xxx?,F(xiàn)xxxx小學(xué)讀書。

婚前原、被告感情尚可,但是結(jié)婚后被告對(duì)原告的態(tài)度日益冷漠,甚至連原告生育其間都未曾悉心照顧,且其家人對(duì)原告也是百般挑釁。后兩人為處理房產(chǎn)及日常生活瑣事爭(zhēng)吵不斷,6月15日,被告拿刀恐嚇原告并實(shí)施毆打行為,后經(jīng)原告報(bào)警事態(tài)才得以平息,當(dāng)時(shí)被告態(tài)度非常惡劣,根本無悔改之意。同年7月3日,原被告雙方因言語不和發(fā)生爭(zhēng)執(zhí),被告拿菜刀架到原告脖子上,至此,原告對(duì)被告徹底絕望,夫妻感情蕩然無存。

現(xiàn)被申請(qǐng)人有轉(zhuǎn)移、隱匿夫妻共同財(cái)產(chǎn)的可能性,為維護(hù)申請(qǐng)人合法財(cái)產(chǎn)權(quán)益,依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第93條之規(guī)定,特向人民法院提出訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng),請(qǐng)求凍結(jié)被申請(qǐng)人銀行帳戶上夫妻共同財(cái)產(chǎn)92萬元人民幣。

擔(dān)保方式:申請(qǐng)人之父李某愿提供現(xiàn)金92萬元人民幣作為擔(dān)保。

此致

敬禮

北京xx民法院

申請(qǐng)人:李某某

20xx年xx月xx日

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