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個人安全免責(zé)協(xié)議書篇一
(以下簡稱甲方)
乙方：公司員工家屬 (以下簡稱乙方)
一、此次活發(fā)動 工家屬 成年人均采納自費制度，即出游個人產(chǎn)生 的相關(guān)費用由其個人承擔(dān)。
二、紅螺寺一日游運動 為非盈利性質(zhì)運動 ，并有必然潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責(zé)任 均由本人承擔(dān)。
三、紅螺寺一日游運動 是個人自愿參加 的運動 ，建議員工家屬 自行購置 出游人身意外保險。
四、起程 前所有參加 運動 的員工家屬 必須 供給 真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急 事件接洽 電話)，簽訂 《紅螺寺一日游出游運動 安全免責(zé)協(xié)議 書》，甲方及組織者不承擔(dān)負(fù) 何法律、經(jīng)濟及一切連帶責(zé)任 。
五、如運動 前、中、后產(chǎn)生 個人物品的壞損或喪失 、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔(dān)因意外傷亡或個人的經(jīng)濟丟失而產(chǎn)生 的任何法律責(zé)任 和相關(guān)的費用。
六、參加 運動 的員工家屬 如有特別 情況 需要 中途離開 務(wù)必通知組織者，聲明自愿離開 ，離隊后的安全、經(jīng)濟及一切連帶責(zé)任 自傲 。
七、凡是共同出行的釣友必須 簽訂 《自助釣魚、出游運動 安全免責(zé)協(xié)議 書》。
八、該協(xié)議 生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議 一經(jīng)簽訂 立即生效直至本次運動 收場 。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇二
甲方：
乙方：
甲、乙雙方就乙方從事在和美電熱器具有限公司“租車協(xié)議”一事，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成條款，以資共同遵守。
1、乙方自購符合運營條件的車輛，由甲方以公司的名義，代表乙方與美電熱器具有限公司簽署“租車協(xié)議”，甲方與乙方及美電熱器具有限公司無任何利益關(guān)系（包括租車協(xié)議款往來）。甲乙雙方不存在掛靠合同關(guān)系和勞動合同關(guān)系，甲方只是在乙方與美電熱器具有限公司“租車協(xié)議”上印章。
2、乙方同意按有關(guān)規(guī)定投入運營的車輛在日常維護、維修保養(yǎng)、例保、季檢、年檢等，以及運營車輛所產(chǎn)生的駕駛員工資、保險、罰款、稅費等費用都由乙方自行承擔(dān)。乙方所聘請、雇傭的員工不享受甲方職工待遇，與甲方不存在勞動用工關(guān)系。
3、若乙方在使用甲方與蕪美電熱器具有限公司簽署的“租車協(xié)議”中損害甲方利益的，或乙方與電熱器具有限公司產(chǎn)生合同糾紛、仲裁、罰款等造成甲方損失的，費用全部由乙方承擔(dān)。并終止以甲方名義簽署的協(xié)議，乙方應(yīng)賠償由此給甲方造成損失的全部款項。
4、若發(fā)生交通事故或其他事故的，乙方應(yīng)做好理賠及調(diào)解處理工作，協(xié)調(diào)未果或訴訟，造成受害方或協(xié)議單位起訴甲方，涉案所造成司法機關(guān)裁決由甲方承擔(dān)責(zé)任的，其事故賠償部分（包括訴訟費用和其它支出費用及賠償款）以及甲方遭受損失的實際費用都由乙方承擔(dān)全部款項。
本協(xié)議書簽訂前，甲、乙雙方對本協(xié)議書的全部條款及其含義都已準(zhǔn)確理解，自愿簽訂本協(xié)議書，本協(xié)議書有效期自年月日起至年月日止。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
日期：
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇三
本活動是以安全、環(huán)保、自助、自律、平等、節(jié)約為宗旨的自發(fā)性戶外活動和驢友聚會，以非商業(yè)自助性質(zhì)的旅游為目的。
加入聚會的資格：
1、參加人須年滿十八周歲，具有完整獨立的行為能力(年滿十六周歲不滿十八周歲須有監(jiān)護人帶領(lǐng)或監(jiān)護人同意且簽署此協(xié)議)。
2、認(rèn)同并擁護活動的宗旨及戶外結(jié)伴騎行免責(zé)協(xié)議和免責(zé)協(xié)議書。
3、具有良好的團隊合作精神。
1、支出奉行aa制的原則。
2、集體活動(交通、住宿、就餐等)統(tǒng)一支出(aa制分?jǐn)?小朋友半費或全費(視大小而定)。
4、財務(wù)人員由召集者、或其他大家認(rèn)可的成員擔(dān)任。
5、財務(wù)人員有責(zé)任在活動結(jié)束后公布明細(xì)。
6、個人所帶物品請個人好好保管，遺失自負(fù)與財務(wù)人員無關(guān)。
1、安排聚會地點和時間;
2、根據(jù)安排限制參加活動的最多人數(shù);
3、出于安全原因控制參加活動的男女性別比例;
4、出于安全原因勸阻不適合的人員參加該次活動;
5、要求參加活動的人員自己準(zhǔn)備裝備;
6、在活動中根據(jù)天氣、隊員狀態(tài)修改活動計劃;
7、要求隊員在活動過程中聽從安排。
1、根據(jù)報名先后接納參加活動的人員(不適合活動的除外) ;
2、在活動過程中提醒大家注意環(huán)保;
4、依據(jù)費用aa制的原則舉辦活動。
1、選擇活動;
2、在活動之后對活動情況進(jìn)行評論;
3、了解活動的費用情況。
4、在活動中可提出活動建議。
參加者的義務(wù)：
1、在活動中聽從召集者的安排;
2、在活動中注意環(huán)保;
3、在需要的時候協(xié)助召集者做好輔助工作(帳務(wù)、收尾等);
4、在活動中相互協(xié)助，保證活動的安全和順利開展;
5、準(zhǔn)時到達(dá)集合地開始活動;
6、在活動后保密你所知的其他人員的個人信息(真實姓名、性別、通訊方式、身份證號碼等)。
12、該免責(zé)聲明目的是為活動發(fā)起人組織者和同行者再次明確自駕游活動的風(fēng)險，提高自律能力和抗風(fēng)險能力，免除一些不必要的后果，讓自駕游活動更安全更快樂。
注：謝絕團隊精神缺乏的.人參加我們組織的騎友活動!!!
簽訂人：.....
....年.... 月 ....日
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇四
(以下簡稱甲方)。
乙方：公司員工家屬(以下簡稱乙方)。
一、此次活發(fā)動工家屬成年人均采納自費制度，即出游個人產(chǎn)生的相關(guān)費用由其個人承擔(dān)。
二、紅螺寺一日游運動為非盈利性質(zhì)運動，并有必然潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責(zé)任均由本人承擔(dān)。
三、紅螺寺一日游運動是個人自愿參加的運動，建議員工家屬自行購置出游人身意外保險。
四、起程前所有參加運動的員工家屬必須供給真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件接洽電話)，簽訂《紅螺寺一日游出游運動安全免責(zé)協(xié)議書》，甲方及組織者不承擔(dān)負(fù)何法律、經(jīng)濟及一切連帶責(zé)任。
五、如運動前、中、后產(chǎn)生個人物品的壞損或喪失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔(dān)因意外傷亡或個人的經(jīng)濟丟失而產(chǎn)生的任何法律責(zé)任和相關(guān)的費用。
六、參加運動的員工家屬如有特別情況需要中途離開務(wù)必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經(jīng)濟及一切連帶責(zé)任自傲。
七、凡是共同出行的釣友必須簽訂《自助釣魚、出游運動安全免責(zé)協(xié)議書》。
八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經(jīng)簽訂立即生效直至本次運動收場。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇五
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
第一條。
凡報名參加者均視為具有完全民事行為能力的人，依法對自身的人身和財產(chǎn)安全具有審慎的注意義務(wù)和自我保護義務(wù)，如在景區(qū)中發(fā)生脫團，或未經(jīng)許可參與本公司安排的項目外景區(qū)（如下水游泳等）造成的人身財務(wù)損害后果,由本公司不承擔(dān)賠償責(zé)任，由受損害人依據(jù)法律相關(guān)規(guī)定和本聲明妥善解決。
第二條。
凡報名者均視為接受本聲明。代他人報名者，被代報名參加者如遭受人身財務(wù)損害，賠償責(zé)任公司同樣不承擔(dān)。本協(xié)議中關(guān)于免除公司賠償責(zé)任之約定效力，同樣及于本次景區(qū)的所有其他參與人。
第三條熟知并同意本次景區(qū)的所有行程與景區(qū)安排以及所有應(yīng)注意事項和細(xì)節(jié)，充分了解本次景區(qū)所存在的風(fēng)險及潛在的風(fēng)險，愿意獨立承擔(dān)本次景區(qū)中可能發(fā)生的人身或財產(chǎn)損害風(fēng)險。
第四條。
鼓勵參加者自行購買人身安全保險，景區(qū)中一旦出現(xiàn)事故，景區(qū)中任何非事故當(dāng)事人將不承擔(dān)人身事故的任何責(zé)任，但有互相援助的`義務(wù)。參加景區(qū)的成員應(yīng)當(dāng)積極主動的組織實施救援工作，但對事故本身不承擔(dān)任何法律責(zé)任和經(jīng)濟責(zé)任。
第五條。
本次景區(qū)過程中如因非他人侵權(quán)的原因遭受人身或財產(chǎn)損害，將由本人獨立向保險公司索賠或自行承擔(dān)損失。如有損害結(jié)果發(fā)生，公司對于景區(qū)的任何建議均不屬于構(gòu)成損害和過失原因。
第六條。
由于自然災(zāi)害、交通事故、設(shè)施設(shè)備（如天氣、動物）等所造成的意外事故傷害，本公司不承擔(dān)相關(guān)法律和經(jīng)濟責(zé)任。
第七條。
不宜參加此類景區(qū)未提前申明或執(zhí)意參加者，在沒有醫(yī)療急救設(shè)備的偏遠(yuǎn)地區(qū)突發(fā)疾病或遇到事故等無法及時治療，本公司將不對此負(fù)責(zé)。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
日期：
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇六
什么是個人安全免責(zé)協(xié)議書?我們簽訂個人安全免責(zé)協(xié)議書要注意哪些細(xì)節(jié)?讓我們一起去看看個人安全免責(zé)協(xié)議書的范本了解了解吧!
本《安全生產(chǎn)操作規(guī)程》要求所有員工認(rèn)真學(xué)習(xí)，如果您確認(rèn)已經(jīng)完全領(lǐng)會該規(guī)定的內(nèi)容，并承諾完全按照規(guī)定的內(nèi)容執(zhí)行，請簽字：
根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)及安全/治安/消防等有關(guān)安全管理規(guī)定，為本人的人身安全，本人自愿與公司簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，自愿在工作中遵守以下安全事項，如不執(zhí)行導(dǎo)致安全責(zé)任事故發(fā)生，愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和處罰：
5﹑自有機械設(shè)備，實行定員責(zé)任制，設(shè)備操作員專人專機，嚴(yán)禁非本機械設(shè)備人員操作，非本人操作機械設(shè)備，如出現(xiàn)機械故障或油料丟失，由本機械操作員負(fù)責(zé);下班后設(shè)備集中停放至指定區(qū)域，嚴(yán)禁停放非指定區(qū)域，夜間停放非指定區(qū)域設(shè)備丟失或油料丟失，設(shè)備維修工具，實行登記制度，如有丟失，均由操作員本人負(fù)責(zé)。
6﹑遵守有關(guān)設(shè)備的維修及保養(yǎng)制度中的各項規(guī)定，維修保養(yǎng)前關(guān)閉總電源，關(guān)閉氣源，掛牌，監(jiān)護，確保設(shè)備和人員安全。
7﹑遵守項目勞動紀(jì)律和規(guī)章制度，上班前進(jìn)行設(shè)備安全檢查，各方面符合要求;不隨便拆除安全防護裝置;不在工作時間睡覺，串崗及干與工作無關(guān)的事情;絕不操作非本崗位設(shè)備;否則，本人負(fù)完全責(zé)任。
8﹑上崗前按規(guī)定穿戴好個人勞動防護用品，檢查確認(rèn)安全后方可工作。
9﹑有權(quán)阻止﹑糾正他人的違章作業(yè)，冒險蠻干等不安全行為;有權(quán)拒絕不符合安全要求或違反規(guī)章制度的指揮﹑調(diào)度及安排。
10﹑下班后清理工作現(xiàn)場，關(guān)閉主電源﹑風(fēng)源﹑油路確保班后安全。
11﹑不私自存放易燃易爆物品，原理安全隱患易發(fā)生的區(qū)域，如發(fā)現(xiàn)自私存放易燃易爆物品，已交國家司法刑事機關(guān)，由本人負(fù)責(zé)。
12﹑積極參加各種安全生產(chǎn)教育﹑培訓(xùn)﹑宣傳﹑評比競賽等安全活動。
13﹑關(guān)心自己周圍的`安全生產(chǎn)情況，發(fā)現(xiàn)危險源或設(shè)備故障，及時向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或部門匯報或提出合理化建議，有權(quán)利和義務(wù)排查安全隱患，上報并協(xié)助整改。
14﹑工作期間有事外出必須請假，經(jīng)同意后，方可離開;住項目宿舍人員夜間外出或下班返回不一人單行，且遵紀(jì)守法，不跟社會上染有不良習(xí)氣人交往，不私藏，攜帶管制刀具，不做不利于安全生產(chǎn)的事，不到不安全區(qū)域活動，同事，必須按照項目規(guī)定及時返回宿舍，負(fù)責(zé)，在外出現(xiàn)的意外傷亡事故，完全由個人承擔(dān)責(zé)任。
15﹑嚴(yán)禁帶無關(guān)人員進(jìn)入項目宿舍，宿舍內(nèi)不要存放現(xiàn)金等貴重物品。
離開宿舍必須斷電，否則，所出現(xiàn)問題和由此問題為他人及項目帶來損失由均有個人承擔(dān)。
16﹑節(jié)假日及班后外出游玩，娛樂，必須到有安全，健康，衛(wèi)生及相關(guān)安全保障措施的場所(遇到應(yīng)急及時撥打相應(yīng)應(yīng)急電話求救)，因此發(fā)生的一切后果由個人承擔(dān)。
17、附屬工程施工搭架子必須系好安全帶、戴好安全帽，超過地面2米屬高空作業(yè)，
員工簽字： 項目簽字：
年 月 日 年 月 日
甲方： 公司
(以下簡稱甲方)
乙方：公司員工家屬 (以下簡稱乙方)
一、此次活發(fā)動 工家屬 成年人均采納自費制度，即出游個人產(chǎn)生 的相關(guān)費用由其個人承擔(dān)(兒童免費() )。
二、紅螺寺一日游運動 為非盈利性質(zhì)運動 ，并有必然潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責(zé)任 均由本人承擔(dān)。
三、紅螺寺一日游運動 是個人自愿參加 的運動 ，建議員工家屬 自行購置 出游人身意外保險。
四、起程 前所有參加 運動 的員工家屬 必須 供給 真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急 事件接洽 電話)，簽訂 《紅螺寺一日游出游運動 安全免責(zé)協(xié)議 書》，甲方及組織者不承擔(dān)負(fù) 何法律、經(jīng)濟及一切連帶責(zé)任 。
五、如運動 前、中、后產(chǎn)生 個人物品的壞損或喪失 、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔(dān)因意外傷亡或個人的經(jīng)濟丟失而產(chǎn)生 的任何法律責(zé)任 和相關(guān)的費用。
六、參加 運動 的員工家屬 如有特別 情況 需要 中途離開 務(wù)必通知組織者，聲明自愿離開 ，離隊后的安全、經(jīng)濟及一切連帶責(zé)任 自傲 。
七、凡是共同出行的釣友必須 簽訂 《自助釣魚、出游運動 安全免責(zé)協(xié)議 書》。
八、該協(xié)議 生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議 一經(jīng)簽訂 立即生效直至本次運動 收場 。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇七
第一條 本次戶外活動本著放松心情、親近自然、無任何商業(yè)目的、自愿參加與退出、風(fēng)險與責(zé)任自負(fù)的原則。 但戶外活動有風(fēng)險，參加者應(yīng)有必要的風(fēng)險意識。
第二條 本協(xié)議書為強制性必簽文本，簽字人必須簽寫本人真實姓名和護照號碼。簽字者意味著接受并承擔(dān)本協(xié)議的全部義務(wù)，不簽者意味著放棄參加此次活動的權(quán)利。凡參加這次活動前，必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，同時知道并同意該免責(zé)聲明。參加人簽名后，視作其家屬也已知曉并同意。
第三條 參加本次活動者必須遵守中華人民共和國的相關(guān)法律、法規(guī)，必須遵循道德和社會公德規(guī)范，必須是環(huán)境保護主義者，并應(yīng)該具備以人為本、團結(jié)友愛、互相幫助和助人為樂的良好品質(zhì)。
第四條 參加本次活動人員應(yīng)該是成年人（具有完全民事行為能力的人，18周歲以上）。
第五條 參加活動者在此次活動期間的個體人身安全責(zé)任自負(fù)。鼓勵參加者自行購買人身安全保險。活動中一旦出現(xiàn)事故，活動中任何非事故當(dāng)事人將不承擔(dān)人身事故的任何責(zé)任，但有互相援助的義務(wù)。參加活動的成員應(yīng)當(dāng)積極主動的組織實施救援工作，但對事故本身不承擔(dān)任何法律責(zé)任和經(jīng)濟責(zé)任。
第六條 本次活動召集人、組織者對參加本次活動者的人身安全不負(fù)有民事及相關(guān)連帶責(zé)任。
第七條 本次活動時間：20xx年12月18 日（上午8:00至下午7:00）
我已經(jīng)認(rèn)真閱讀上述條款，并且同意。
參加本次活動者簽字：
聲明
本人自愿結(jié)伴參加 20xx 年 12 月 18 日的 南山滑雪 活動，并鄭重聲明如下：
1、本人作為一名身體健康的成年人，具有完全民事行為能力，依法對自身的人身和財產(chǎn)安全具有審慎的保障義務(wù)。
2、本人已閱讀《戶外活動個人安全免責(zé)協(xié)議書》，已熟知并同意本次活動的所有行程與活動安排，充分了解戶外活動的潛在風(fēng)險，愿意獨立承擔(dān)本次活動中可能發(fā)生的人身或財產(chǎn)損害。
3、本人同意本次活動系結(jié)伴而行，所有活動參加者之間均不成立任何具有合同性質(zhì)的法律關(guān)系?；顒诱偌?、領(lǐng)隊不對其他活動參加者的人身和財產(chǎn)安全具有任何注意和保障義務(wù)。
4、本人在活動過程中將根據(jù)自身身體狀況獨立判斷行動風(fēng)險以保障自身人身和財產(chǎn)安全，不受任何活動參加者包括活動召集人、領(lǐng)隊的影響，并有權(quán)隨時中途退出活動。
5、本人在活動過程中如因非他人侵權(quán)的原因遭受人身或財產(chǎn)損害，將獨立的向保險公司索賠或自行承擔(dān)損失。如因他人侵權(quán)的原因遭受人身或財產(chǎn)損害，將獨立的向保險公司索賠或向加害人索賠。本人同意，如有損害結(jié)果發(fā)生，活動召集人、領(lǐng)隊對于活動的任何建議均不構(gòu)成對損害結(jié)果的故意或過失，本人也不得要求上述人員承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
6、本人同意，在活動過程中乘坐的交通工具，一旦發(fā)生交通事故，同車搭乘者認(rèn)可只在該車已投保的保險范圍內(nèi)接受賠償，放棄向該車主人或司機索賠的權(quán)利，不涉及任何其他活動參加者。
7、本人同意，如遇可能損害本人人身或財產(chǎn)安全的事故發(fā)生，所有活動參加者均擁有自救的權(quán)利，但不負(fù)有救助他人的義務(wù)。所有的救助行為都是基于完成自救基礎(chǔ)之上的見義勇為或道義上的責(zé)任，并不構(gòu)成任何必須履行的民事義務(wù)。
8、本免責(zé)聲明必須由參加者自己簽名并告知家屬。
9、本聲明為不可撤銷聲明，自本人簽字之日起生效。
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇八
甲方：
乙方：
一、此次活發(fā)動工家屬成年人均采納自費制度，即出游個人產(chǎn)生的相關(guān)費用由其個人承擔(dān)。
二、紅螺寺一日游運動為非盈利性質(zhì)運動，并有必然潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責(zé)任均由本人承擔(dān)。
三、紅螺寺一日游運動是個人自愿參加的運動，建議員工家屬自行購置出游人身意外保險。
四、起程前所有參加運動的員工家屬必須供給真實的本人姓名+電話號碼（以及緊急事件接洽電話），簽訂《紅螺寺一日游出游運動安全免責(zé)協(xié)議書》，甲方及組織者不承擔(dān)負(fù)何法律、經(jīng)濟及一切連帶責(zé)任。
五、如運動前、中、后產(chǎn)生個人物品的壞損或喪失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔(dān)因意外傷亡或個人的經(jīng)濟丟失而產(chǎn)生的任何法律責(zé)任和相關(guān)的費用。
六、參加運動的員工家屬如有特別情況需要中途離開務(wù)必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經(jīng)濟及一切連帶責(zé)任自傲。
七、凡是共同出行的釣友必須簽訂《自助釣魚、出游運動安全免責(zé)協(xié)議書》。
八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經(jīng)簽訂立即生效直至本次運動收場。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇九
第一條本次戶外活動本著放松心情、親近自然、無任何商業(yè)目的、自愿參加與退出、風(fēng)險與責(zé)任自負(fù)的原則。但戶外活動有風(fēng)險，參加者應(yīng)有必要的風(fēng)險意識。
第二條本協(xié)議書為強制性必簽文本，簽字人必須簽寫本人真實姓名和護照號碼。簽字者意味著接受并承擔(dān)本協(xié)議的全部義務(wù)，不簽者意味著放棄參加此次活動的權(quán)利。凡參加這次活動前，必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，同時知道并同意該免責(zé)聲明。參加人簽名后，視作其家屬也已知曉并同意。
第三條參加本次活動者必須遵守中華人民共和國的相關(guān)法律、法規(guī)，必須遵循道德和社會公德規(guī)范，必須是環(huán)境保護主義者，并應(yīng)該具備以人為本、團結(jié)友愛、互相幫助和助人為樂的良好品質(zhì)。
第四條參加本次活動人員應(yīng)該是成年人（具有完全民事行為能力的人，18周歲以上）。
第五條參加活動者在此次活動期間的個體人身安全責(zé)任自負(fù)。鼓勵參加者自行購買人身安全保險?；顒又幸坏┏霈F(xiàn)事故，活動中任何非事故當(dāng)事人將不承擔(dān)人身事故的任何責(zé)任，但有互相援助的義務(wù)。參加活動的成員應(yīng)當(dāng)積極主動的組織實施救援工作，但對事故本身不承擔(dān)任何法律責(zé)任和經(jīng)濟責(zé)任。
第六條本次活動召集人、組織者對參加本次活動者的人身安全不負(fù)有民事及相關(guān)連帶責(zé)任。
第七條本次活動時間：20xx年12月18日（上午8:00至下午7:00）。
我已經(jīng)認(rèn)真閱讀上述條款，并且同意。
參加本次活動者簽字：
聲明。
本人自愿結(jié)伴參加20xx年12月18日的南山滑雪活動，并鄭重聲明如下：
1、本人作為一名身體健康的成年人，具有完全民事行為能力，依法對自身的人身和財產(chǎn)安全具有審慎的保障義務(wù)。
2、本人已閱讀《戶外活動個人安全免責(zé)協(xié)議書》，已熟知并同意本次活動的所有行程與活動安排，充分了解戶外活動的潛在風(fēng)險，愿意獨立承擔(dān)本次活動中可能發(fā)生的人身或財產(chǎn)損害。
3、本人同意本次活動系結(jié)伴而行，所有活動參加者之間均不成立任何具有合同性質(zhì)的法律關(guān)系?；顒诱偌恕㈩I(lǐng)隊不對其他活動參加者的人身和財產(chǎn)安全具有任何注意和保障義務(wù)。
4、本人在活動過程中將根據(jù)自身身體狀況獨立判斷行動風(fēng)險以保障自身人身和財產(chǎn)安全，不受任何活動參加者包括活動召集人、領(lǐng)隊的影響，并有權(quán)隨時中途退出活動。
5、本人在活動過程中如因非他人侵權(quán)的原因遭受人身或財產(chǎn)損害，將獨立的向保險公司索賠或自行承擔(dān)損失。如因他人侵權(quán)的原因遭受人身或財產(chǎn)損害，將獨立的向保險公司索賠或向加害人索賠。本人同意，如有損害結(jié)果發(fā)生，活動召集人、領(lǐng)隊對于活動的任何建議均不構(gòu)成對損害結(jié)果的故意或過失，本人也不得要求上述人員承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
6、本人同意，在活動過程中乘坐的交通工具，一旦發(fā)生交通事故，同車搭乘者認(rèn)可只在該車已投保的保險范圍內(nèi)接受賠償，放棄向該車主人或司機索賠的權(quán)利，不涉及任何其他活動參加者。
7、本人同意，如遇可能損害本人人身或財產(chǎn)安全的'事故發(fā)生，所有活動參加者均擁有自救的權(quán)利，但不負(fù)有救助他人的義務(wù)。所有的救助行為都是基于完成自救基礎(chǔ)之上的見義勇為或道義上的責(zé)任，并不構(gòu)成任何必須履行的民事義務(wù)。
8、本免責(zé)聲明必須由參加者自己簽名并告知家屬。
9、本聲明為不可撤銷聲明，自本人簽字之日起生效。
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇十
為貫徹“安全第一，預(yù)防為主”方針，明確雙方的安全責(zé)任，切實加強建設(shè)工程管理，確保施工施工中人身、電網(wǎng)和設(shè)備安全，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方協(xié)商一致簽訂本協(xié)議。
第一條甲方：xxx有限公司。
第二條施工項目：簽訂時間：
第三條有效期限20xx年06月至20xx年06月。
第四條甲方安全責(zé)任。
1、甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的義務(wù)。甲方有權(quán)檢查督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)方面的工作規(guī)定，對乙方不符合安全文明施工的行為進(jìn)行制止、糾正并發(fā)出安全整改通知書，直至清退出場。三次不聽從整改，今后不得承接我司業(yè)務(wù)。
2、甲方有權(quán)對乙方參與施工的人員進(jìn)行安全技術(shù)知識和安全工作規(guī)程的抽考。
3、甲方不得要求乙方違反安全管理規(guī)定進(jìn)行施工。因甲方原因?qū)е碌氖鹿视杉追匠袚?dān)責(zé)任。
乙方作為工程項目的承包單位，對工程施工過程中發(fā)生的人身傷害、設(shè)備損壞事故承擔(dān)安全責(zé)任。乙方應(yīng)切實履行以下安全責(zé)任：
1、乙方所提供的承包工程要求的相關(guān)資質(zhì)證明材料應(yīng)真實、合法、有效。
2、現(xiàn)場施工應(yīng)遵守國家和地方關(guān)于勞動安全，勞務(wù)用工法律法規(guī)及規(guī)章制度，保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關(guān)規(guī)定，為施工人員進(jìn)行人身保險，配備合格的勞動防護用品、安全用具。
3、材料進(jìn)場需要檢查是否有出產(chǎn)合格證，同時應(yīng)經(jīng)甲方現(xiàn)場負(fù)責(zé)人或監(jiān)理工程師驗證后方可使用。
4、施工期間，乙方應(yīng)指派專職安全員作為安全工作聯(lián)系和現(xiàn)場安全管理。
5、乙方一切施工活動，必須編制安全施工措施，施工前對全體施工人員進(jìn)行全面的安全技術(shù)交底，并在整個施工過程正確、完整地執(zhí)行，無措施或未交底嚴(yán)禁布臵施工。
6、開工前，乙方應(yīng)組織全體施工人員進(jìn)行安全教育。特種作業(yè)人員必須有有關(guān)部門核發(fā)的合格有效的上崗資格證書。
開工前，乙方應(yīng)到甲方辦理臨時進(jìn)場施工單。進(jìn)場施工人員應(yīng)掛牌施工。
7、乙方應(yīng)在施工范圍裝設(shè)臨時圍欄或警告標(biāo)志，不得超越指定的`施工范圍進(jìn)行施工，禁止無關(guān)人員進(jìn)入施工現(xiàn)場。
8、乙方施工過程中應(yīng)做到日產(chǎn)、日清，確保施工場地衛(wèi)生整潔。
9、做好文明施工、安全施工;施工過程中需使用電、水源，應(yīng)事先與甲方取得聯(lián)系，不得私拉亂接;做好施工臨時用電;按規(guī)范要求搭設(shè)腳手架做好安全防護工作，確保施工人員和乘客安全。
10、建立整改責(zé)任制，對檢查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量安全隱患，采取有效措施立即進(jìn)行整改，落實專人負(fù)責(zé)監(jiān)控，確保質(zhì)量安全。
11、現(xiàn)場工地要切實加強節(jié)日期間安全、文明生產(chǎn)工作，一旦發(fā)生各類突發(fā)事故和緊急情況，要立即啟動預(yù)案，并按照有關(guān)規(guī)定及時上報和妥善處臵。乙方應(yīng)將事故調(diào)查組的事故調(diào)查報告及乙方事故處理意見提交甲方備案。
12、發(fā)生以下情況停工整頓，因停工造成的違約責(zé)任由乙方承擔(dān)：
(1)人身傷亡事故;。
(2)發(fā)生施工機械、生產(chǎn)主設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞事故;。
(3)發(fā)生場站內(nèi)火災(zāi)事故;。
(4)發(fā)生違章作業(yè)、冒險作業(yè)不聽勸告的;。
甲方：
乙方：
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇十一
為貫徹“安全第一，預(yù)防為主”方針，明確雙方的安全責(zé)任，切實加強建設(shè)工程管理，確保施工施工中人身、電網(wǎng)和設(shè)備安全，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方協(xié)商一致簽訂本協(xié)議。
第一條甲方：xxx有限公司。
第二條施工項目：簽訂時間：
第三條有效期限20xx年06月至20xx年06月。
第四條甲方安全責(zé)任。
1、甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的義務(wù)。甲方有權(quán)檢查督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)方面的工作規(guī)定，對乙方不符合安全文明施工的行為進(jìn)行制止、糾正并發(fā)出安全整改通知書，直至清退出場。三次不聽從整改，今后不得承接我司業(yè)務(wù)。
2、甲方有權(quán)對乙方參與施工的人員進(jìn)行安全技術(shù)知識和安全工作規(guī)程的抽考。
3、甲方不得要求乙方違反安全管理規(guī)定進(jìn)行施工。因甲方原因?qū)е碌腵事故由甲方承擔(dān)責(zé)任。
乙方作為工程項目的承包單位，對工程施工過程中發(fā)生的人身傷害、設(shè)備損壞事故承擔(dān)安全責(zé)任。乙方應(yīng)切實履行以下安全責(zé)任：
1、乙方所提供的承包工程要求的相關(guān)資質(zhì)證明材料應(yīng)真實、合法、有效。
2、現(xiàn)場施工應(yīng)遵守國家和地方關(guān)于勞動安全，勞務(wù)用工法律法規(guī)及規(guī)章制度，保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關(guān)規(guī)定，為施工人員進(jìn)行人身保險，配備合格的勞動防護用品、安全用具。
3、材料進(jìn)場需要檢查是否有出產(chǎn)合格證，同時應(yīng)經(jīng)甲方現(xiàn)場負(fù)責(zé)人或監(jiān)理工程師驗證后方可使用。
4、施工期間，乙方應(yīng)指派專職安全員作為安全工作聯(lián)系和現(xiàn)場安全管理。
5、乙方一切施工活動，必須編制安全施工措施，施工前對全體施工人員進(jìn)行全面的安全技術(shù)交底，并在整個施工過程正確、完整地執(zhí)行，無措施或未交底嚴(yán)禁布臵施工。
6、開工前，乙方應(yīng)組織全體施工人員進(jìn)行安全教育。特種作業(yè)人員必須有有關(guān)部門核發(fā)的合格有效的上崗資格證書。
開工前，乙方應(yīng)到甲方辦理臨時進(jìn)場施工單。進(jìn)場施工人員應(yīng)掛牌施工。
7、乙方應(yīng)在施工范圍裝設(shè)臨時圍欄或警告標(biāo)志，不得超越指定的施工范圍進(jìn)行施工，禁止無關(guān)人員進(jìn)入施工現(xiàn)場。
8、乙方施工過程中應(yīng)做到日產(chǎn)、日清，確保施工場地衛(wèi)生整潔。
9、做好文明施工、安全施工;施工過程中需使用電、水源，應(yīng)事先與甲方取得聯(lián)系，不得私拉亂接;做好施工臨時用電;按規(guī)范要求搭設(shè)腳手架做好安全防護工作，確保施工人員和乘客安全。
10、建立整改責(zé)任制，對檢查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量安全隱患，采取有效措施立即進(jìn)行整改，落實專人負(fù)責(zé)監(jiān)控，確保質(zhì)量安全。
11、現(xiàn)場工地要切實加強節(jié)日期間安全、文明生產(chǎn)工作，一旦發(fā)生各類突發(fā)事故和緊急情況，要立即啟動預(yù)案，并按照有關(guān)規(guī)定及時上報和妥善處臵。乙方應(yīng)將事故調(diào)查組的事故調(diào)查報告及乙方事故處理意見提交甲方備案。
12、發(fā)生以下情況停工整頓，因停工造成的違約責(zé)任由乙方承擔(dān)：
(1)人身傷亡事故;。
(2)發(fā)生施工機械、生產(chǎn)主設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞事故;。
(3)發(fā)生場站內(nèi)火災(zāi)事故;。
(4)發(fā)生違章作業(yè)、冒險作業(yè)不聽勸告的;。
甲方：
乙方：
日期：
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇十二
甲方：
乙方：
為做好乙方從甲方承包的工程項目施工作業(yè)及后續(xù)使用的安全管理工作，經(jīng)雙方充分協(xié)商簽訂本協(xié)議。
本協(xié)議為乙方從甲方承包的所有工程項目的施工和使用安全協(xié)議。
進(jìn)場施工作業(yè)前對乙方負(fù)責(zé)人進(jìn)行現(xiàn)場口頭的安全事項說明，其內(nèi)容是：項目的安全規(guī)章制度及對該工程項目有關(guān)聯(lián)的'安全注意事項。
(一)乙方負(fù)責(zé)人為安全生產(chǎn)責(zé)任人，負(fù)責(zé)該工程項目的日常安全管理工作，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè)。
(二)開工前必須對所屬人員進(jìn)行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經(jīng)安全教育人員進(jìn)入作業(yè)場所。
(三)需使用業(yè)主的機械、電器等設(shè)備、設(shè)施，必須經(jīng)得業(yè)主或甲方同意，并對其安全防護措施負(fù)責(zé)和承擔(dān)安全責(zé)任。
(四)教育和監(jiān)管所屬人員不得隨意進(jìn)入非該施工作業(yè)項目區(qū)域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設(shè)備，否則因由此而引起的事故，乙方負(fù)全部責(zé)任。
(五)對該工程項目的安全施工作業(yè)以及對參與該工程作業(yè)的所使用的全部人員的安全負(fù)責(zé)。
(六)乙方的任何人員均不得在施工區(qū)、生活區(qū)打架斗毆、酗酒賭博。嚴(yán)禁酒后上班。
(七)乙方負(fù)責(zé)所承包項目的全部安全責(zé)任(包含施工過程中，及完工后甲方正常使用過程的所有安全事項)，如果在施工和使用過程中發(fā)生因乙方原因(包含施工規(guī)范操作，材料安全系數(shù)等)造成的生產(chǎn)安全事故，由乙方承擔(dān)全部的事故責(zé)任和經(jīng)濟責(zé)任。
甲、乙雙方嚴(yán)格遵守本合同條款，履行各自的職責(zé)，搞好文明施工作業(yè)。
本協(xié)議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
日期：
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇十三
甲方：
乙方：
一、此次活動由商場組織顧客出游，成年人均采取自費制度，即出游個人產(chǎn)生的相關(guān)費用由其個人承擔(dān)(兒童免費)。
二、黃山一日游活動為非盈利性質(zhì)活動，并有一定潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責(zé)任均由顧客本人承擔(dān)。
三、黃山一日游活動是個人自愿參加的活動，建議顧客自行購買出游人身意外保險。
四、出發(fā)前所有參加活動的顧客必須提供真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯(lián)系電話)，簽署《黃山一日游出游活動安全免責(zé)協(xié)議書》，甲方及組織者不承擔(dān)任何法律、經(jīng)濟及一切連帶責(zé)任。
五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔(dān)因意外傷亡或個人的經(jīng)濟損失而產(chǎn)生的任何法律責(zé)任和相關(guān)的費用。
六、參加活動的顧客如有特殊情況需要中途離開務(wù)必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經(jīng)濟及一切連帶責(zé)任自負(fù)。
七、凡是共同出行的顧客必須簽署《黃山一日游出游活動安全免責(zé)協(xié)議書》，如不能接受，后果自負(fù)。
八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動結(jié)束。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
____年____月____日。
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇十四
甲方：
乙方：
為了明確涉考各方面安全責(zé)任，切實保障我校參加_______年全省三校生高考單獨招生考試考生的人身及財產(chǎn)安全，預(yù)防意外事故發(fā)生，使考生能以良好的狀態(tài)去應(yīng)考，特制定該安全責(zé)任協(xié)議書。
1、考生須聽從帶隊教師指揮，統(tǒng)一行動，按照安排統(tǒng)一乘坐往返車輛。如因不聽指揮而導(dǎo)致誤車，耽誤了考試或其他事務(wù)，后果自負(fù)。
2、考試前后按時在指定地點集合，領(lǐng)取考生證件。
3、不得私自離開住地。外出必須征得帶隊教師的同意，結(jié)伴而行，上街行走要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，防意外事故發(fā)生；不從事危險、違法活動；若因私自外出而遭遇意外或耽誤了考試，后果自負(fù)。
4、加強安全意識，必須緊跟隊伍，嚴(yán)禁隨意走動。如因違紀(jì)造成的安全事故，后果自負(fù)。
5、如遇到問題，及時尋求老師或同學(xué)的幫助。
6、嚴(yán)格遵守考試的各項規(guī)章制度和紀(jì)律，若因違犯有關(guān)規(guī)定受到處罰，或因不遵守考場規(guī)定而受到處罰，后果自負(fù)。
1、帶隊教師要有高度的.責(zé)任感，以大局為重，服從學(xué)校安排。在學(xué)生考試期間不得擅自離開工作崗位從事其他活動，不得私自找人頂替。
2、帶隊教師要與考點加強交流溝通，協(xié)調(diào)解決好相關(guān)事宜，切實維護學(xué)生合法利益。承擔(dān)因自身違規(guī)，違法給學(xué)生造成損失的責(zé)任。
3、如遇突發(fā)事件應(yīng)及時采取措施處理，并向?qū)W校報告。
4、帶隊教師應(yīng)加強與考生和家長的聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決學(xué)生在考試、生活過程中的困難和要求。
1、考生的家長須聽從帶隊教師的統(tǒng)一安排，統(tǒng)一行動，如因自身導(dǎo)致誤車，耽誤了考試或其他事務(wù)，后果自負(fù)。
2、考生的家長須與帶隊教師加強交流溝通，能夠遵守相關(guān)的法規(guī)法紀(jì)，切實做好考生的后勤保障。
3、如若需要離開隊伍，要及時向帶隊教師說明，并書面寫出請假條，在離開隊伍后，要保障手機通訊暢通，保證能及時通知考試的相關(guān)事宜，如若自身問題，耽誤了考試或其他事務(wù)，后果自負(fù)。
4、需要單獨赴考的，要向?qū)W校寫出書面申請。
本協(xié)議如有欠妥之處以教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》之規(guī)定為準(zhǔn)，一式兩份，學(xué)校與考生家長各留一份，自簽字之日起生效，有效期和學(xué)生在外出考試期間相對應(yīng)。
學(xué)生家長簽名：
學(xué)生簽名：
帶隊教師簽名：
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇十五
甲方：
乙方：
為明確甲乙雙方的安全責(zé)任，保護甲乙雙方的合法權(quán)益，保證活動的順利開展，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方達(dá)成如下安全責(zé)任協(xié)議：
1、保障活動期間的飲食安全和飲食衛(wèi)生，保證向乙方提供的食物和飲水符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。
2、保障活動期間的醫(yī)療救護工作，對突發(fā)傷病及時采取治療措施或提供治療條件。
3、保障活動期間的組織實施安全，活動器材、用品等符合安全要求，明確提醒隊員注意安全。
違反以上規(guī)定造成后果者，甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
1、在甲方指定地點和區(qū)域活動，不掉隊，認(rèn)真聽取各項操作指導(dǎo)，并按規(guī)定進(jìn)行。無論何時、何地、何事，嚴(yán)禁單獨行動，如果離開指定范圍，自愿承擔(dān)責(zé)任。兒童至少有一成人同行，離隊時候請示營長同意。歸隊時立即銷假。
2、活動中不得有任何危及他人或自身安全的行為。不在危險的地方攀爬和拍照留影，不私自玩水、玩火等。
3、不得隱瞞自己的病史及自身的生理變化。如身體有任何不適或其它特殊情況，須及時向工作人員報告。
違反以上規(guī)定造成后果者，乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
甲方為乙方購買了意外傷害險和意外醫(yī)療險，符合保險理賠標(biāo)準(zhǔn)的，由保險公司按照規(guī)定予以賠償，甲方不另承擔(dān)責(zé)任。非甲方組織不當(dāng)、或乙方自發(fā)、或不可抗力導(dǎo)致的乙方生病、受傷以及經(jīng)濟損失等情況，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
四、本協(xié)議有效期同乙方所參加的活動時間，從乙方報到時生效，活動結(jié)束時自動失效。提前到達(dá)或延后離開期間，責(zé)任由乙方自負(fù)。
五、本協(xié)議隨報名通知一起發(fā)布，乙方報名即視為自動認(rèn)可，報到時正式簽署。乙方未滿18周歲，應(yīng)由監(jiān)護人或臨時監(jiān)護人代簽。本協(xié)議一式兩份，雙方簽名蓋章后有效，各執(zhí)一份。
甲方簽章：
乙方簽名：
____年____月____日。
個人安全免責(zé)協(xié)議書篇十六
乙方:____________。
甲方為滿足企業(yè)用工需求，為乙方提供就業(yè)機會，經(jīng)雙方協(xié)商，就甲方介紹乙方到公司務(wù)工事宜達(dá)成以下協(xié)議，雙方應(yīng)共同遵守。
一、工期為___年___月___日至____年___月___日，按實際上班時間開始計算。
二、工資待遇:乙方每月上班___小時以上(如乙方請假、曠工、早退、遲到等原因?qū)е伦匀辉挛茨苌蠞M____時者，按實際出勤工時計算)。工資計算方式(包括平時、周六周日、夜班)每小時都按____元計算，工資可以達(dá)到____元以上，廠方包住宿，水電每人每月超過___度自理，吃飯三餐。
三、甲方責(zé)任和義務(wù)。
1、甲方不得以任何理由向乙方收取報名費、介紹費。
2、甲方所安排崗位必須符合國家規(guī)定的安全生產(chǎn)工作環(huán)境，應(yīng)保證崗位無毒、無害、無危險。
3、乙方在自身原因（婚喪）未完成合同，中途離廠者，應(yīng)書面向廠方提出辭工，得到認(rèn)可方可離廠，返鄉(xiāng)車費自理。
4、合同期結(jié)束，甲方負(fù)責(zé)結(jié)清薪資并安排乙方返鄉(xiāng)。
四、乙方責(zé)任和義務(wù)。
1、乙方不得隱瞞自身資料、身體狀況，如心臟病、或有犯罪前科等信息，否則一切后果自負(fù)。
2、乙方在廠內(nèi)工作期間出現(xiàn)工傷事件，由廠方承擔(dān)一切責(zé)任，而乙方在廠外發(fā)生任何事故自己承擔(dān)。
3、乙方應(yīng)遵守廠方的.各項規(guī)章制度和勞動紀(jì)律，自覺服從廠方及甲方的管理;廠方、甲方有權(quán)按規(guī)章制度予以處罰，對于帶頭鬧事者，工廠發(fā)現(xiàn)立即開除，并且沒有工資。工作滿一個月結(jié)算工資。
4、乙方如因自身原因，合同期未滿需要提前離廠者，須提前十天通知甲方駐廠管理人員，須得到甲方駐廠人員書面認(rèn)可，即日起本合同終止。
5、乙方必須正常手續(xù)離職，若自動離職不發(fā)工資。
五、協(xié)議的變更、終止、和生效。
1、協(xié)議簽訂后，甲乙雙方必須全面履行協(xié)議規(guī)定的義務(wù)，任何一方不得擅自變更協(xié)議。確需變更時，雙方應(yīng)通過協(xié)商后簽訂補充協(xié)議。
2、協(xié)議期滿或者雙方約定的協(xié)議終止條件出現(xiàn)時，協(xié)議即自行終止。
3、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后生效，同具法律效力。
乙方簽名：(簽名附件有效)甲方簽章：
日期：日期：
