每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。相信許多人會覺得范文很難寫？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

安全承諾書學生離校家長篇一

為配合學校加強對20xx屆畢業(yè)學生離校管理，促進學校相關(guān)工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規(guī)范自己離校期間的言行舉止，樹立當代大學生良好的精神風貌、維系學校良好的社會聲譽。根據(jù)學校畢業(yè)學生管理規(guī)定的相關(guān)要求，本人自愿簽訂20xx屆畢業(yè)學生離校安全責任承諾書，現(xiàn)承諾如下：

1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：年月 日 至 月 日。 2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規(guī)和公民道德行為規(guī)范，增強安全責任意識，若出現(xiàn)一切涉及人身、財產(chǎn)等安全事故，責任由本人自負。

3、離校期間，我將嚴格按照學校有關(guān)部門工作要求（如實習、畢業(yè)論文等管理規(guī)定）完成畢業(yè)階段的相關(guān)事宜，若遇特殊情況將及時辦理相關(guān)手續(xù)，若因自身原因影響畢業(yè)，責任由本人自負。

4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學校保持聯(lián)系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實，責任由本人自負。

本人已完全知曉以上內(nèi)容，并信守承諾！

年級：專業(yè)：

本人聯(lián)系電話： qq號碼：

家長聯(lián)系電話：

承諾人（簽字）：

年 月 日

安全承諾書學生離校家長篇二

夏季來臨，學校將實行夏季作息時間，并實施午睡。為了保證學生在家午睡期間人身安全及午睡質(zhì)量，從而以良好的'精神狀態(tài)投入到學習生活中，特制定本承諾書：

1.中午時間：上午學校11：30放學，下午2：00預備上課，要求學生下午1：30以后到校，任何同學不允許提前到校。（下午學校1:30以后開大門）。

2.學生在家午飯后，家長必須及時督促學生午睡，保證孩子一個小時左右的午睡時間，并保證午睡質(zhì)量。不允許看電視、玩電腦等。

3.中午要求學生不外出家門，不到池塘、水坑邊玩耍，不私自下河、下灣游泳。

4.午睡期間不允許學生到附近的游戲廳、網(wǎng)吧、超市等場所玩耍。

5.不允許學生利用午休時間到同學家串門、玩游戲等。

6.上學、放學走路時，靠右側(cè)通行，確保交通安全。不在路上追逐、嬉鬧、玩耍，抓緊時間到校、回家，不與陌生人說話，防止上當受騙。

7.所有學生要講究衛(wèi)生，勤洗手、洗腳，積極做好手足口病及其它疾病的預防工作。

8.學生在家午睡期間如遇特殊情況，家長須及時通知學校及班主任，以便尋求及時妥善解決辦法。

9.家長同志每天需按時、認真填寫好學校統(tǒng)一印制的《在家午睡學生監(jiān)督卡》，學生到校后及時交給班主任老師，各班主任老師檢查后做好存檔工作。以上幾條希望每位同學都要自覺遵守，家長及班主任老師做好督促、監(jiān)護工作，確保學生午睡安全有效。

班級：___________。

學生簽字：___________。

家長簽字：___________。

班主任簽字：___________。

日期：___________

安全承諾書學生離校家長篇三

為了配合學校做好畢業(yè)生離校外出實習、應聘、工作期間的安全工作，結(jié)合本人的實際情況，特作出如下安全保證：

一、本人在離校期間嚴格遵守國家的`各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度，不做任何違紀違法的事情。

二、在自愿離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。如出現(xiàn)安全問題，學校不負任何責任。

三、以一名合格的大學畢業(yè)生的標準嚴格要求自己，遵守學校的規(guī)章制度，不作出任何有違校規(guī)校紀的言行，在外樹立我校的良好形象。

四、走上實習崗位后，遵守實習或工作單位的各項規(guī)章制度，保質(zhì)保量完成單位交給的各項任務。

五、經(jīng)常與學校保持聯(lián)系，若需更換實習或工作單位必須及時向原實習或工作單位和學校報告，并告知學校新的實習或工作單位及聯(lián)系方式。

六、在實習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時向?qū)嵙暬蚬ぷ鲉挝缓蛯W校報告，以爭取事情的妥善解決。

七、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法的傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

八、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學校對此概不負責。

xxx。

xxxx年xx月xx日。

安全承諾書學生離校家長篇四

為配合學校加強對畢業(yè)學生離校管理，促進學校相關(guān)工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規(guī)范自己離校期間的言行舉止，樹立當代學生良好的'精神風貌、維系學校良好的社會聲譽。根據(jù)學校畢業(yè)學生管理規(guī)定的相關(guān)要求，本人自愿簽訂此畢業(yè)學生離校安全責任承諾書，現(xiàn)承諾如下：

1、本人因畢業(yè)離校，離校時間為：________年____月____日。

2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規(guī)和公民道德行為規(guī)范，增強安全責任意識，若出現(xiàn)一切涉及人身、財產(chǎn)等安全事故，責任由本人自負。

3、離校期間，本人將主動與家長、班主任和學校保持聯(lián)系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實，責任由本人自負。

承諾人：

日期：

安全承諾書學生離校家長篇五

本人系學院xx班xx同學被公司錄用，于xxxx年xx月xx日前簽訂實習協(xié)議。從xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日到公司進行實習。

實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關(guān)于《xxxx級學生實習見習管理規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度，服從現(xiàn)場工作人員的指揮。注意人身財產(chǎn)安全，配合做好防火防盜工作。

2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯(lián)系工作或其他原因必須離開單位的，應向?qū)嵙晢挝徽埣?，?jīng)批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

3、實習期間，遵守交通規(guī)則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛(wèi)生，預防疾病傳播。

4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

5、勤學好問，虛心向?qū)嵙晢挝还ぷ魅藛T學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質(zhì)才干。

6、主動與畢業(yè)設計教師溝通，按照畢業(yè)設計教師要求，按時完成并上交畢業(yè)設計相關(guān)材料，并按實習日程撰寫實習日志(日志按規(guī)定由帶隊教師匯總，報教務處備案)。

7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業(yè)規(guī)定的行為，本人愿接受學校和實習單位的'批評教育以及處分。

8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監(jiān)督工作，并保證通訊暢通。

9、在實習期間，學生因違反本實習管理規(guī)定和實習單位安全規(guī)則造成自身傷害及學業(yè)問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經(jīng)濟損失，由學生本人及家長承擔經(jīng)濟和法律責任。

保證人簽名：手機：

保證人家長簽名：手機：

xxxx年xx月xx日。

安全承諾書學生離校家長篇六

本人系學院xx班xx同學被公司錄用，于年月日前簽訂實習協(xié)議。從20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日到公司進行實習。

實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關(guān)于《xxxxxx級學生實習見習管理規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度，服從現(xiàn)場工作人員的指揮。注意人身財產(chǎn)安全，配合做好防火防盜工作。

2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯(lián)系工作或其他原因必須離開單位的，應向?qū)嵙晢挝徽埣?，?jīng)批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

3、實習期間，遵守交通規(guī)則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛(wèi)生，預防疾病傳播。

4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

5、勤學好問，虛心向?qū)嵙晢挝还ぷ魅藛T學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的'素質(zhì)才干。

6、主動與畢業(yè)設計教師溝通，按照畢業(yè)設計教師要求，按時完成并上交畢業(yè)設計相關(guān)材料，并按實習日程撰寫實習日志(日志按規(guī)定由帶隊教師匯總，報教務處備案)。

7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業(yè)規(guī)定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。

8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監(jiān)督工作，并保證通訊暢通。

9、在實習期間，學生因違反本實習管理規(guī)定和實習單位安全規(guī)則造成自身傷害及學業(yè)問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經(jīng)濟損失，由學生本人及家長承擔經(jīng)濟和法律責任。

保證人簽名：手機：

保證人家長簽名：手機：

xxxx年xx月xx日。

安全承諾書學生離校家長篇七

我是我們學院x班的學生，被我們公司錄用了。之前簽了實習協(xié)議。我是年月日到公司實習的。

實習已經(jīng)和家長溝通過了，家長了解并同意實習。自覺按照《__x級學生實習管理規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，定期與高校輔導員、責任教師溝通，匯報實習情況。同時承諾:。

1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度，服從現(xiàn)場工作人員的指揮。注意人身財產(chǎn)安全，配合防火防盜。

2.嚴格遵守實習單位的作息制度。不得遲到、早退、曠工或擅自離開實習單位。因工作聯(lián)系或其他原因必須離開實習單位的，應向?qū)嵙晢挝徽埣?。批準后才能離開，不要單獨行動，也不要留在外面。

3.實習期間遵守交通規(guī)則；不得在江河、湖泊、海洋等水域游泳；注意食品衛(wèi)生，防止疾病傳播。

4、言行要文明禮貌，不喝酒，不鬧事，不鬧事。不要參加與學生身份不相稱的活動。

5.勤學好問，虛心向?qū)嵙晢挝坏墓ぷ魅藛T學習，尊重實習單位的導師和同事，積極參加實習單位開展的'各種有益活動，充分發(fā)揮學生應有的素質(zhì)和才能。

6.積極與畢業(yè)設計老師溝通，根據(jù)畢業(yè)設計老師的要求按時完成并上交畢業(yè)設計相關(guān)材料，并根據(jù)實習進度寫好實習日志(日志由領導老師按規(guī)定匯總后報教務處備案)。

7.不要做任何有損學院和實習單位聲譽的事情。實習期間如有違反學校和企業(yè)規(guī)定的行為，本人愿意接受學校和實習單位的批評、教育和處罰。

8.我和父母愿意積極配合學校做好學生實習期間的教育和督導工作，保證溝通順暢。

9.學生在實習期間，因違反實習管理規(guī)定和實習單位安全規(guī)章制度，造成他人傷害或給國家和企業(yè)造成經(jīng)濟損失而造成的自身傷害和學業(yè)問題，由學生及其家長承擔經(jīng)濟和法律責任。

安全承諾書學生離校家長篇八

為了積極推進和諧校園建設，加強對學生的教育、管理和保護，確保學生在校期間的人身安全，明確責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化體系，而簽訂本承諾書。

本人鄭重承諾如下：

1、不參與打架斗毆、酗酒鬧事、敲詐勒索、小偷小摸、賭博；

課余時間多參加有意義的活動，積極抵制網(wǎng)絡詐騙、高利借貸、網(wǎng)戀等活動。

2、不到江河湖泊等水域游泳，不在公路、鐵路及其周邊玩耍；

不涉足營業(yè)性網(wǎng)吧、游戲室、歌舞廳等娛樂場所。

3、不擅自離校，離開校園向班主任請假，并給門衛(wèi)出示《請假條》（班主任親筆簽字的出門條）。

遵守學校的各項規(guī)章制度，并服從班主任、科任老師及值日老師的管理，因非學校責任造成事故的，由責任人承擔一切責任，學校不承擔事故責任。

5、增強安全防范意識，提高自我保護能力；

不與社會上的閑散青年交往，到正規(guī)商場購買食物，不到路邊店、地攤消費，不購買“三無”產(chǎn)品。

6、有特異體質(zhì)或特殊疾病的（包括已經(jīng)突發(fā)、偶發(fā)過的或常發(fā)的.疾?。嬷嘀魅魏屠蠋?，如癲癇病、精神病、癔病、憂郁癥、心臟病、性格異常等，應告知班主任和老師，以求特別照顧，否則后果由本人及家長負責。

如身體不適應及時到正規(guī)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心看病、購藥，并向班主任報備。

以上條款學校在日常教學活動中會反復進行教育，請家長、監(jiān)護人也要加強對學生的教育引導和日常行為規(guī)范。在此要求學生及家長做出保證遵守承諾，學生如果有違反上述規(guī)定的，一切后果將自負。

本人及家長向?qū)W校承諾：遵守以上規(guī)定，若有違反，一切后果自負。

承諾人：

xx月xx日。

安全承諾書學生離校家長篇九

信息科學與技術(shù)學院14級計算機科學與技術(shù)、通信工程、電子信息工程專業(yè)20xx年假期，高校溫馨提示：

3、保持理性、不貪圖小便宜，路上或者車上遇到推銷及做兼職等事宜，不參與，防止上當受騙。

8、離校前，主動在輔導員處留下便于聯(lián)系的聯(lián)系電話，并在到家后立即向輔導員報平安；開學時，按時返校，如因故不能按時返校，一定主動與輔導員聯(lián)系，并告知原因，履行請假手續(xù)；（不允許出現(xiàn)買不到車票的情況）。

9、離校之際，不允許外出旅游或組團、結(jié)隊旅游、如有外出打工或工作等，必須到輔導員處親自辦理相關(guān)手續(xù)（需家長寫情況說明一份，并簽字；家長必須本人已了解離校溫馨提示及學校學生手冊的各項規(guī)定，并確定已經(jīng)告訴家長、輔導員，離校時間和去向，承諾嚴格按照學校各項規(guī)定來執(zhí)行，同時保證以上填寫信息屬實，確保準時返校！

離校后所有行為均視為自身行為，如果出現(xiàn)違法亂紀行為以及其他一切安全事故責任，本人自行承擔全部責任。

承諾人：

20xx年xx月xx日。

安全承諾書學生離校家長篇十

3、保持理性、不貪圖小便宜，路上或者車上遇到推銷及做兼職等事宜，不參與，防止上當受騙。

8、離校前，主動在輔導員處留下便于聯(lián)系的聯(lián)系電話，并在到家后立即向輔導員報平安；開學時，按時返校，如因故不能按時返校，一定主動與輔導員聯(lián)系，并告知原因，履行請假手續(xù)；（不允許出現(xiàn)買不到車票的情況）。

本人已了解離校溫馨提示及學校學生手冊的各項規(guī)定，并確定已經(jīng)告訴家長、輔導員，離校時間和去向，承諾嚴格按照學校各項規(guī)定來執(zhí)行，同時保證以上填寫信息屬實，確保準時返校！

離校后所有行為均視為自身行為，如果出現(xiàn)違法亂紀行為以及其他一切安全事故責任，本人自行承擔全部責任。

承諾人：

20xx年xx月xx日。

安全承諾書學生離校家長篇十一

在中秋、國慶節(jié)離校期間，我嚴格遵守離校前簽署的安全承諾書相關(guān)要求和規(guī)定，現(xiàn)進一步將相關(guān)內(nèi)容承諾如下：

為了個人和他人的健康、社會的穩(wěn)定，我保證以上情況屬實，。

承諾人(學生)簽字：____。

_____年_____月____日。

班級：____。

姓名：____。

家長(監(jiān)護人)簽字：____。

_____年_____月____日。

安全承諾書學生離校家長篇十二

為配合學校加強對屆畢業(yè)學生離校管理，促進學校相關(guān)工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規(guī)范自己離校期間的言行舉止，樹立當代大學生良好的精神風貌、維系學校良好的`社會聲譽。根據(jù)學校畢業(yè)學生管理規(guī)定的相關(guān)要求，本人自愿簽訂屆畢業(yè)學生離校安全責任承諾書，現(xiàn)承諾如下：

1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：xxxx年xx月xx日至xx月xx日。

2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規(guī)和公民道德行為規(guī)范，增強安全責任意識，若出現(xiàn)一切涉及人身、財產(chǎn)等安全事故，責任由本人自負。

3、離校期間，我將嚴格按照學校有關(guān)部門工作要求（如實習、畢業(yè)論文等管理規(guī)定）完成畢業(yè)階段的相關(guān)事宜，若遇特殊情況將及時辦理相關(guān)手續(xù)，若因自身原因影響畢業(yè)，責任由本人自負。

4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學校保持聯(lián)系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實，責任由本人自負。

本人已完全知曉以上內(nèi)容，并信守承諾！

[備注：本承諾書由學生本人填寫完備后，交由班主任留存]年級：專業(yè)：

本人聯(lián)系電話：qq號碼：

家長聯(lián)系電話：

承諾人（簽字）：

xxxx年xx月xx日。

安全承諾書學生離校家長篇十三

為了配合學校做好畢業(yè)生離校外出實習、應聘、工作期間的安全工作，結(jié)合本人的實際情況，特作出如下安全保證：

一、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度，不做任何違紀違法的事情。

二、在自愿離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的'安全。如出現(xiàn)安全問題，學校不負任何責任。

三、以一名合格的大學畢業(yè)生的標準嚴格要求自己，遵守學校的規(guī)章制度，不作出任何有違校規(guī)校紀的言行，在外樹立我校的良好形象。

四、走上實習崗位后，遵守實習或工作單。

位的各項規(guī)章制度，保質(zhì)保量完成單位交給的各項任務。

五、經(jīng)常與學校保持聯(lián)系，若需更換實習或工作單位必須及時向原實習或工作單位和學校報告，并告知學校新的實習或工作單位及聯(lián)系方式。

六、在實習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時向?qū)嵙暬蚬ぷ鲉挝缓蛯W校報告，以爭取事情的妥善解決。

七、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

八、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學校對此概不負責。

_________年_________月_________日。

安全承諾書學生離校家長篇十四

實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關(guān)于《、級學生實習見習管理規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度，服從現(xiàn)場工作人員的指揮。注意人身財產(chǎn)安全，配合做好防火防盜工作。

2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯(lián)系工作或其他原因必須離開單位的`，應向?qū)嵙晢挝徽埣?，?jīng)批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

3、實習期間，遵守交通規(guī)則；不到江、河、湖、思想?yún)R報專題海等水域游泳；講究飲食衛(wèi)生，預防疾病傳播。

4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

5、勤學好問，虛心向?qū)嵙晢挝还ぷ魅藛T學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質(zhì)才干。

6、主動與畢業(yè)設計教師溝通，按照畢業(yè)設計教師要求，按時完成并上交畢業(yè)設計相關(guān)材料，并按實習日程撰寫實習日志（日志按規(guī)定由帶隊教師匯總，報教務處備案）。

7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業(yè)規(guī)定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。

8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監(jiān)督工作，并保證通訊暢通。

9、在實習期間，學生因違反本實習管理規(guī)定和實習單位安全規(guī)則造成自身傷害及學業(yè)問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經(jīng)濟損失，由學生本人及家長承擔經(jīng)濟和法律責任。

學生（簽字）：_____聯(lián)系電話：_____。

_____年_____月____日。

家長（簽字）：_____聯(lián)系電話：_____。

_____年_____月____日。

安全承諾書學生離校家長篇十五

本人已知我的孩子大四提前就業(yè)工作，特向?qū)W院申請于xxxx年xx月xx日離校，前往單位正式入職，并為其保證做到以下幾點：

1、學生入職期間遵守單位的規(guī)章制度，信守勞動協(xié)議，給用人單位留下好印象。

2、學生入職期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違法違紀的事情，并且注意個人的安全，如出現(xiàn)安全事故，后果自負。

3、嚴格按照我院安排的`時間回校參加考試及其它有關(guān)畢業(yè)工作，并做到每周主動以書面或電話方式向系輔導員匯報學習、生活和工作情況，學校有要求返校時，保證公司能夠讓本人按時返校。

4、課程安排：在校外工作期間，利用時間自學這學期的課程，不懂之處及時向老師請教，并按時回校參加該門課程的考試，保證能夠修滿學分，完成學習任務，如果不能修滿學分，責任自己負責。

5、畢業(yè)論文方面：在校外工作期間，經(jīng)常與畢業(yè)論文指導老師保持聯(lián)系，按照老師的要求及時對畢業(yè)論文進行修改，保證在規(guī)定時間有質(zhì)量地完成畢業(yè)論文，如不能完成，責任自負。

學生簽名：xx電話：xx。

家長簽名：xx電話：xx。

xxxx年xx月xx日。