為夯實醫(yī)保基礎工作，管好用活醫(yī)?；??？h醫(yī)保局始終把基金監(jiān)管作為首要任務，進一步加強打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆樱韵率强扇牲c為大家收集的內容，希望能夠幫助到大家。

縣醫(yī)療保障局上半年工作總結及下半年工作打算一

今年以來，縣醫(yī)療保障局在縣委、縣政府的正確領導下，在市醫(yī)療保障局的關心指導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，貫徹全縣“三比三爭”暨“四敢四創(chuàng)”活動要求推進工作落實，有力有序推進年初既定的各項工作，確保醫(yī)?；鸢踩\行，努力提升參保群眾的幸福感、獲得感?，F(xiàn)將我局xx年上半年工作情況總結如下。

一、工作開展情況

(一)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行

截至目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗杖?018.51萬元，基金支出4336.13萬元，基金滾存結余11200.45萬元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入(含生育保險)2517.56萬元，基金支出2369.97萬元，基金滾存結余10757.89萬元，總體運行平穩(wěn)。

(二)醫(yī)?；I資圓滿完成

截至目前，全縣醫(yī)療保險參保人數(shù)130994人，其中，職工參保14264人;居民參保116730人，參保率達110%。圓滿完成上級主管部門100%的考核目標任務。

(三)醫(yī)保幫扶強力推進

1.實現(xiàn)困難群體應保盡保。在集中參保期間，協(xié)同鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)等部門對全縣低收入人口參保情況開展拉網(wǎng)式排查，并將相關信息做到了每周推送一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，確保了全縣低收入人口應保盡保。截止5月底，特殊群體共12681人，其中全額資助參保618人，定額資助參保9916人。

2.實現(xiàn)困難群體政策應知盡曉。為做好鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略工作，讓全縣低收入人口及穩(wěn)定脫貧人口更加詳盡地了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險各項政策，醫(yī)保局編制2萬余份“致全縣廣大困難群眾的一封信”，及時通過xx發(fā)布、政府官網(wǎng)、工作群、電子顯示屏、培訓班，采取“線上+線下”相結合的方式，向全縣低收入人群廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高居民的知曉率，確保家喻戶曉。

3.實現(xiàn)困難群體信息應享盡享。一是認真做好了因病防返貧致貧監(jiān)測，每月收到市中心調取監(jiān)測預警數(shù)據(jù)后，及時對數(shù)據(jù)進行篩選研判，并推送至縣鄉(xiāng)村振興局進行防返貧監(jiān)測。二是每月通過提取全縣住院和門特慢性病人員的信息，重點排查困難群眾未享受“一站式”醫(yī)療救助待遇，確保“后續(xù)救助”不落一人，最大程度遏制因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。累計篩查比對出因各種原因未享受醫(yī)療救助的94人，發(fā)放醫(yī)療救助資金43.16萬元;篩查比對出符合享受傾斜救助政策的2人，發(fā)放傾斜救助款1.83萬元。截止5月底，全縣醫(yī)療救助17629人次，救助總金額324.7萬元。三是對村級衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌做到預警管理，每月在信息平臺導出數(shù)據(jù)進行比對研判，對門診業(yè)務量小的加強督導。截至目前，全縣88家村級門診全部實現(xiàn)了就診刷卡直報。

(四)基金監(jiān)管持續(xù)發(fā)力

抓監(jiān)督檢查，提升基金監(jiān)管效能。為夯實醫(yī)?；A工作，管好用活醫(yī)保基金?？h醫(yī)保局始終把基金監(jiān)管作為首要任務，進一步加強打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆?，截至目前，對全縣124家定點醫(yī)藥機構的監(jiān)督檢查覆蓋率為65.3%，追回、拒付違規(guī)使用醫(yī)?；?0.94萬元，曝光典型案例44例次。進一步規(guī)范了定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥服務行為，維護了醫(yī)?；鸢踩?，保障了參保群眾利益。一是從1月份起，依托醫(yī)保信息平臺綜合監(jiān)管子系統(tǒng)，每月開展智能審核篩查疑點數(shù)據(jù)核查工作，扎實推進智能審核平臺線上基金監(jiān)管，將基金監(jiān)管工作智能化、常態(tài)化，既可及時發(fā)現(xiàn)問題，整改問題，又可減少違規(guī)行為，維護基金安全。二是開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用承諾簽署及集中約談警示活動。4月份，組織全縣15家定點醫(yī)療機構開展了集中教育約談并簽署《信用承諾書》，通過書面的承諾進一步強化定點醫(yī)藥機構信用自律意識，營造良好社會信用環(huán)境。三是開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月。4月份組織開展集中宣傳月活動，張貼海報140張，懸掛橫幅70條，發(fā)放折頁1萬份，張貼舉報有獎廣告140張，召開政策解讀培訓16場次，通過多舉措宣傳掀起了活動熱潮。真正做到增強社會監(jiān)督能力，營造基金“不敢騙、不能騙”的社會氛圍。四是意外傷害報銷有序進行，截至目前意外傷害調查涉及戶數(shù)614戶，總金額779.9萬元。其中可報銷戶數(shù)596戶，住院總費用為748.5萬元。

(五)醫(yī)保服務提質增效

1.經(jīng)辦服務“沉下去”。一是送培訓下鄉(xiāng)。為切實增強基層醫(yī)保經(jīng)辦機構能力建設，織密縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)。5月8日至16日，縣醫(yī)保局組織業(yè)務骨干采用“小范圍、多批次、重實效”的方式赴xx縣11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)為鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)保經(jīng)辦人員開展醫(yī)保政策培訓，共培訓11場次，220余名鄉(xiāng)村經(jīng)辦人員參訓。通過與醫(yī)保局業(yè)務骨干們面對面的交流溝通，切實增強了基層醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦人員的業(yè)務熟悉度，解決了在醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦過程中的一些難題。二是送服務上門。為大力推進“村村通”智慧工程建設，著力打通城鄉(xiāng)醫(yī)保服務“最后一公里”。3月份起安排工作人員深入到全縣各村衛(wèi)生室入戶安裝設備，面對面、手把手地指導村衛(wèi)生工作人員熟練掌握“村村通”結算系統(tǒng)操作，做到村衛(wèi)生所“有設備，會使用，能報銷”，讓鄉(xiāng)村群眾切實享受到“村村通”看病就醫(yī)不出村，享受醫(yī)保待遇不出村。截至目前，智慧醫(yī)保工程終端設備在全縣88個村衛(wèi)生所安裝完畢。

2.干部能力“提上來”。一是持續(xù)開展“醫(yī)保政策大講堂”，每月進行一期“醫(yī)保政策大講堂”活動，由醫(yī)保局干部輪流開堂，鼓勵干部職工學政策、學業(yè)務，爭當醫(yī)保行家能手。二是突出理論學習。機關干部采取“線上”“線下”相結合的方式主動學、自覺學，全方位提升綜合素質。“線上”充分利用“學習強國”“干部網(wǎng)絡學院”“xx發(fā)布”等平臺資源，讓線上學習成為常態(tài)。不定期組織全局干部開展各種知識競賽網(wǎng)上答題，著力打造“指尖上的學習”。“線下”充分利用“三會一課”和主題黨日活動，通過集中學習、專家授課、現(xiàn)場教學等方式，不斷提高自身理論修養(yǎng)。建立了專門的學習制度，年初制定集中學習計劃，每天所有干部需將當日的學習情況在單位工作群中“曬出來”，力爭全體人員跟得上，不掉隊。共開展集中學習10余次，撰寫心得體會20余篇。

3.政策宣傳“多樣化”。一是開展多形式宣傳。在傳統(tǒng)的xx發(fā)布、微信、宣傳折頁、宣傳欄、醫(yī)保服務日等宣傳形式下，策劃出醫(yī)保政策“二維碼”宣傳，通過“易拉寶”的形式對外宣傳，亮相于全縣91個行政村(社區(qū))、16個醫(yī)療機構、11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務中心。二是印發(fā)服務指南。向參保群眾發(fā)放《醫(yī)保政策服務指南》5萬份，《服務指南》匯總了參保繳費、待遇及報銷、異地就醫(yī)等12大類別參保群眾最關心的醫(yī)保問題，讓群眾“對號入座”解決參保及享受醫(yī)保待遇中的一系列問題。三是針對群眾一直不被理解的繳費標準年年提高的困惑，拍攝成短視頻，以真人講解、圖文并茂的生動形式，通過微信、xx發(fā)布、抖音號等平臺展播推廣。四是開展醫(yī)保電子憑證“集中推廣”活動。為推動醫(yī)保電子憑證使用，提高參保人員醫(yī)保電子憑證激活率及定點醫(yī)藥機構掃碼就醫(yī)購藥使用率，通過懸掛宣傳標語、張貼宣傳海報、發(fā)放一封信，進企業(yè)、進機關、進社區(qū)、進學校、進醫(yī)院等廣泛深入宣傳推廣醫(yī)保電子憑證，截至五月底激活率達74%。五是加大外宣力度。xx年上半年，在省級媒體上稿4篇、市級媒體23篇、縣級媒體4篇。

4.窗口服務“暖心化”。一是發(fā)揚“店小二”精神，采用信息化服務手段，全面推行“網(wǎng)上辦、掌上辦、電話辦”，打造醫(yī)保服務365天不打烊“一窗通辦”，1-5月份，共辦理醫(yī)保事項5002件。目前“網(wǎng)上辦”渠道辦理的業(yè)務量不斷增大，有效解決了辦事群眾排長隊、多跑路的問題。二是做強縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)保服務。通過建機制，強督導，優(yōu)化人員配備，組建了11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務服務窗口，配備了91名村級醫(yī)保幫代辦員;在全縣15家定點醫(yī)療機構設立醫(yī)保服務窗口，14家定點藥店和88個村衛(wèi)生室均設置了醫(yī)保服務點，通過行風管理和業(yè)務培訓等方式，提升醫(yī)療機構醫(yī)保服務點和縣鄉(xiāng)村醫(yī)保服務窗口內涵建設，充分下放權限，使得群眾在就近的鄉(xiāng)村、社區(qū)、醫(yī)療機構都能享受便捷的醫(yī)保服務。

(六)藥品集采穩(wěn)步推進

截至目前，共開展了9批次國家和省組織藥品集中帶量采購工作，我縣共涉及170個中選藥品205個品規(guī)，15家公立醫(yī)療機構均能按計劃數(shù)進行藥品耗材采購，涉及金額達398.16萬元，撥付醫(yī)療機構結余留用資金53.5萬元。藥品平均降價幅度超50%，最高降幅達96%，大大減輕了患者的用藥負擔，同時降低了醫(yī)院采購藥品的費用成本，減輕醫(yī)院資金壓力。

(七)醫(yī)保改革次第開花

1.持續(xù)推進DIP付費方式改革。按照上級主管部門改革試點工作要求，對醫(yī)?；鹂傤~實行預算控制管理，定點醫(yī)療機構住院費用按照“疾病診斷+治療方式”使用大數(shù)據(jù)進行病種分組，年終根據(jù)對應分值確定各醫(yī)院應撥付的醫(yī)?；?。為積極穩(wěn)妥推進我縣按病種分值付費(DIP)國家試點工作規(guī)范和統(tǒng)一(DIP)經(jīng)辦業(yè)務管理，進一步全面掌握全縣DIP支付方式改革實施機構工作開展情況，2月初，對三家二級醫(yī)院從醫(yī)保目錄執(zhí)行情況、收費規(guī)范情況、病案質量及邏輯性等六個方面進行了按病種分值付費檢查，現(xiàn)場對照抽查病歷發(fā)現(xiàn)的問題進行面對面指導培訓，積極落實改革方案各個階段的各項目標任務，推進DIP支付方式改革走深走實，為進入實際付費階段奠定堅實的基礎。

2.啟動公務員醫(yī)療補助制度。為更好的保障醫(yī)療制度改革，進一步提高全縣行政事業(yè)單位醫(yī)療保險參保人員待遇水平，xx年1月1日起xx縣在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，開始實行公務員醫(yī)療補助，全縣共129家行政事業(yè)單位參加了公務員醫(yī)療補助。更好地保障了國家公職人員的醫(yī)療待遇不降低，主要解決了超過基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險最高支付限額之和的醫(yī)療費的報銷問題。

3.推動門診共濟落地生效。為更好解決職工醫(yī)保門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔。xx年1月起我縣全面實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，將參保職工普通門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌保障范圍。印發(fā)了《xx縣職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革宣傳工作方案》，成立了宣傳工作專班，并將責任落實到個人;3月初對全縣15家定點醫(yī)療機構經(jīng)辦人員和11位鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干進行培訓;并加強問題反饋，收集各定點醫(yī)藥機構政策執(zhí)行過程中問題，積極對接，予以指導解決，保障門診共濟保障機制正常運行。截至目前為止，全縣共103家定點醫(yī)療機構均可使用個人賬戶劃撥和職工門診統(tǒng)籌服務，全縣14家定點藥店正在逐步申請，我縣將加快藥店門診統(tǒng)籌申請進程，確保門診統(tǒng)籌政策落地生花。

二、存在的問題

(一)人員嚴重不足，亟需加強醫(yī)保隊伍建設。編制過少，經(jīng)辦機構人員要從事經(jīng)辦工作，又要兼顧行政工作，人手緊缺問題十分突出。二是專業(yè)人員緊缺，信息化、專業(yè)性強、涉及面廣，缺少專業(yè)技術人才。三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦人員換動頻繁，新手多、業(yè)務熟悉度不夠，不利于醫(yī)保工作的持續(xù)性。

(二)醫(yī)保監(jiān)管力量薄弱與監(jiān)管壓力巨大之間的矛盾突出。我縣定點醫(yī)藥機構117家，醫(yī)護人員832人，管理基金每年收支1.5個多億元，醫(yī)保監(jiān)管職能持續(xù)增加，且欺詐騙保行為專業(yè)性、隱蔽性較強，涉及多個職能部門，監(jiān)管任務艱巨。但我縣沒有專職監(jiān)管執(zhí)法機構，醫(yī)保監(jiān)管壓力大。

三、下半年工作計劃

(一)開展醫(yī)保系統(tǒng)練兵比武活動

圍繞醫(yī)保經(jīng)辦政務服務和公共服務體系建設，在全縣范圍內扎實開展醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務練兵比武活動，營造系統(tǒng)上下鉆研業(yè)務、錘煉本領的良好氛圍。突出實踐導向、強化實操能力，加快提升全縣醫(yī)保經(jīng)辦人員特別是基層工作人員政治素養(yǎng)、業(yè)務能力和服務技能，全力打造“舒心享、爽心辦、暖心幫"的醫(yī)保服務品牌。

(二)開展全縣醫(yī)保經(jīng)辦工作調研活動

采取實地走訪、座談交流、問卷調查等形式查看鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構、村級經(jīng)辦機構、村級衛(wèi)生室。通過調研，全面了解我縣醫(yī)療保障基本情況，梳理醫(yī)療保障工作中存在的問題和困難，認真研究下步改進提升的有效措施并切實抓好落實，不斷提升全縣醫(yī)療保障能力和水平。

(三)持續(xù)推進DIP付費方式改革

積極做好區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費工作。嚴格按照國家、省、市的統(tǒng)一要求，加強組織領導，明確責任分工，全面落實任務和要求，確保區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費工作取得實效。

(四)繼續(xù)加大醫(yī)保政策宣傳力度

進一步優(yōu)化宣傳方式和措施，采取發(fā)放宣傳資料、制作宣傳專欄、網(wǎng)絡媒體宣傳、開展政策宣講等多種形式加大醫(yī)保政策宣傳力度，擴大宣傳覆蓋面，提高群眾對醫(yī)保政策的知曉率，積極爭取群眾的支持和擁護，提高群眾的獲得感、滿意度。

(五)做好2024年的參保繳費工作

配合相關部門做好2024年度城鄉(xiāng)居民參保繳費工作，一是強化與鄉(xiāng)村振興、民政、殘聯(lián)等部門的溝通銜接，加強全縣特困供養(yǎng)人員、低保對象、監(jiān)測戶、殘疾人等低收入人口數(shù)據(jù)精準，確保全縣低收入人員應參盡參、應保盡保。二是加強與稅務、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門溝通協(xié)作，積極動員廣大城鄉(xiāng)居民繳費參保，確保我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率穩(wěn)定在100%以上。

縣醫(yī)療保障局上半年工作總結及下半年工作打算二

今年以來，在縣委、縣政府的正確領導下，在市醫(yī)療保障局的精心指導下，堅持以新時代中國特色社會主義思想為指導，認真學習貫徹落實黨的二十大精神，持續(xù)深化“一改兩為”，緊密圍繞醫(yī)保工作計劃目標任務，精心組織，扎實開展工作，現(xiàn)將xx年上半年工作總結及下半年工作計劃報告如下：

一、上半年工作總結：

(一)開展xx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作

xx年度，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保繳費x人，參保率x%，完成上級下達的目標任務。

1.保全面，全力擴大居民醫(yī)保征繳工作覆蓋面。蚌埠市于xx年10月14日啟動居民xx年度醫(yī)保征繳工作，縣醫(yī)保局會同縣稅務局克服征繳期間11月底醫(yī)保稅務繳費系統(tǒng)切換系統(tǒng)不穩(wěn)定等因素，認真開展好征繳工作動員、宣傳、培訓、督導等工作，順利完成了征繳任務。目前，為了進一步提升居民醫(yī)保參保率，根據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，6月份開放補繳通道，當日繳納，次日享受。經(jīng)過摸排、宣傳、發(fā)動，目前已補繳x人。

2.抓重點，確保特殊人群及穩(wěn)定脫貧人口全部參保。xx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳繼續(xù)落實困難人員參加城鄉(xiāng)居民個人繳費補貼政策，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金給予資助，共資助困難人員參保x人，資助金額x萬元，建立參保綠色通道，堅持動態(tài)清零。根據(jù)動態(tài)新增困難人員名單，及時辦理參保登記，并在系統(tǒng)中精準標注屬性，確保我縣特困、低保、監(jiān)測等特殊人群x%參保。

3.建機制，確保參保群眾及時準確享受待遇。由于今年省級層面進行了醫(yī)保稅務繳費系統(tǒng)切換，兩個系統(tǒng)切換過程中發(fā)生了很多需要完善的地方，為了順利有序開展征繳工作，我縣積極建立了覆蓋縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村相關醫(yī)保經(jīng)辦人員參與的微信群，針對有的群眾無法正常參保繳費等問題在群里反饋，縣醫(yī)保局、縣稅務局、縣醫(yī)保中心根據(jù)各自職責第一時間給予解決，縣級層面無法解決的問題上報市醫(yī)保中心和系統(tǒng)工程師進行解決，暢通了問題解決渠道，確保群眾順利參保。

(二)開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動

為進一步強化社會監(jiān)督，自覺維護醫(yī)保基金安全，大力營造“人人知法、人人守法、人人監(jiān)督”的社會氛圍，我縣于4月份集中開展了以安全規(guī)范用基金、守好人民“看病錢”為主題的系列基金監(jiān)管集中宣傳月宣傳活動。

1.線上宣傳。通過聯(lián)通公司，以微信朋友圈方式投放安全規(guī)范用基金、守好人民“看病錢”為主題的基金監(jiān)管集中宣傳月朋友圈廣告x萬條，通過新媒體廣泛開展宣傳，擴大打擊欺詐騙保社會知曉率和覆蓋面，發(fā)揮震懾作用。

2.線下宣傳。集中宣傳月開展以來，縣醫(yī)療保障局印制宣傳海報x份、宣傳折頁x萬份，租用x輛流動宣傳車，深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、社區(qū)、衛(wèi)生室以張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁等方式進行廣泛宣傳，各村通過鄉(xiāng)村大喇叭、各定點醫(yī)藥機構通過大屏幕、滾動字幕等形式對打擊欺詐騙保展開宣傳。

3.集中宣傳。為持續(xù)保持打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈母邏簯B(tài)勢，宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)及相關政策規(guī)定，營造安全規(guī)范用基金，守好人民“看病錢”的濃厚輿論氛圍，4月19日上午，x縣醫(yī)療保障局聯(lián)合x縣人民醫(yī)院在萬福廣場開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳活動，活動現(xiàn)場發(fā)放了宣傳折頁、宣傳袋、宣傳帽等宣傳物品，設置了宣傳展板、宣傳彩虹門，縣醫(yī)院專家同步開展了義診活動。通過集中開展宣傳活動，以微信朋友圈、流動廣告車、專家義診、現(xiàn)場咨詢等形式，擴大宣傳覆蓋面，引導群眾正確認識加強基金監(jiān)管的重要性和必要性。

(三)開展鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接工作。

1.分類資助參保，做實脫貧人口及困難人員應保盡保。xx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳繼續(xù)落實困難人員參加城鄉(xiāng)居民個人繳費補貼政策，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金給予資助，共資助困難人員參保x人，資助金額x萬元，建立參保綠色通道，堅持動態(tài)清零。根據(jù)動態(tài)新增困難人員名單，及時辦理參保登記，并在系統(tǒng)中精準標注屬性，確保我縣特困、低保、監(jiān)測等特殊人群x%參保。xx年度我縣動態(tài)參保x人，其中，困難人員x人。

2.抓好預警監(jiān)測，構建防范脫貧人口和困難人員因病致貧返貧機制。醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門定期開展信息交換工作，安排專人每月及時監(jiān)測脫貧人口和困難人員是否有斷保、未參保和個人自付醫(yī)療費用較高情況，并將信息及時傳遞給民政、鄉(xiāng)村振興等部門。xx年縣醫(yī)保局向縣鄉(xiāng)村振興局提供個人累計自付醫(yī)療費用x元以上監(jiān)測對象信息x人次，累計個人自付金額x元以上脫貧人口和普通參保居民信息x人次，排除因病致貧返貧隱患。對縣民政、鄉(xiāng)村振興等部門發(fā)來的當月新增、減少的特困、低保人員和監(jiān)測人口在醫(yī)保系統(tǒng)及時進行標注。

3.開展醫(yī)療救助，夯實醫(yī)療保障兜底保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)療救助政策，提升醫(yī)保服務能力，落實一站式結算要求。符合條件的及時給予醫(yī)療救助，xx年我縣醫(yī)療救助共計x人次，救助金額x萬元，其中一站式結算x人次，救助金額x萬元，依申請救助x人次，救助金額x萬元。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象經(jīng)三重制度保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的給予傾斜救助，真正體現(xiàn)政策兜底保障作用，有效化解大病就醫(yī)致貧返貧風險。

4.加強慢性病管理，扎實開展“兩病”門診用藥保障工作。加強慢性病政策宣傳，嚴格慢性病鑒定標準，簡化慢性病卡辦理流程，符合慢性病條件的參保居民及時鑒定辦證，xx年累計辦理慢性病卡x人，其中特殊慢性病x人。同時結合“兩病”門診用藥保障工作，通過展板、專欄、播放動漫、鄉(xiāng)村大喇叭等形式開展“兩病”政策宣傳。對患有高血壓、糖尿病的兩病患者，符合慢性病條件的及時鑒定辦證，不符合慢性病條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及時登記建檔，納入“兩病”門診用藥保障機制，防止小病變大病。截至目前，我縣“兩病”門診登記建檔x人，其中：高血壓x人，糖尿病x人。

(四)建設數(shù)字醫(yī)保，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應用，保障基金安全。

圍繞x省統(tǒng)一的醫(yī)保服務平臺上線的要求，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務信息編碼全國互認、信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共建共享。指導我縣x家定點醫(yī)療機構，x家定點藥店完成x項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼貫標工作，對疾病診斷和手術操作編碼、病種編碼、藥品耗材目錄編碼等嚴格按照國家編碼進行映射、對照做到一一對應，同時對國家局的機構、醫(yī)師、護師、藥店、藥師的醫(yī)保五項業(yè)務編碼進行定期錄入和更新維護。

按照傳統(tǒng)的就醫(yī)模式患者就醫(yī)先排隊掛號、取卡、候診叫號、醫(yī)生看病、開檢查單、繳費，再去檢查看結果、拿藥，整個就醫(yī)過程繁瑣、等候時間長，而真正的診療時間卻很短。為降低參保人員就醫(yī)時間成本，讓參保人不跑腿、少跑路，提升就醫(yī)滿意度，縣醫(yī)保局全面推動各定點醫(yī)療機構HIS與省醫(yī)保信息平臺信息編碼全場景應用接口改造工作，各醫(yī)療機構按照時間節(jié)點，穩(wěn)步推進、逐項完成信息業(yè)務編碼在本院HIS工作站、基礎信息庫及進銷存系統(tǒng)的全面應用，實現(xiàn)帶碼入庫、使用、結算，打通醫(yī)保電子憑證在HIS系統(tǒng)的“一碼通用”，為移動支付的開發(fā)應用打下堅實的基礎。目前我縣x家二級定點醫(yī)療機構已經(jīng)全部完成業(yè)務編碼全場景應用，其中x縣人民醫(yī)院率先在全市實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全場景應用。

快速推進移動支付的接口開發(fā)，目前x縣人民醫(yī)院、x縣中醫(yī)院、蚌埠五和醫(yī)院等x家醫(yī)療機構已經(jīng)完成第三方渠道同步接入醫(yī)保移動支付平臺，下一步將大力推廣、擴大移動支付的使用場景及范圍，實現(xiàn)醫(yī)保參保人直接通過手機申請醫(yī)保電子憑證即可實現(xiàn)掛號、就醫(yī)、檢查、住院、結算、異地就診等功能的線上操作，提升醫(yī)保數(shù)字化、網(wǎng)絡化，帶給參保人簡單、方便、快捷的就醫(yī)體驗感。

醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務運行監(jiān)控、事前事中監(jiān)控、住院運行監(jiān)控、門診慢病監(jiān)控等利用線上大數(shù)據(jù)分析、線下現(xiàn)場稽核等方式，實現(xiàn)了從參保人、藥品、醫(yī)院、醫(yī)生、規(guī)則提醒五個維度對各定點醫(yī)療機構的運行情況進行實時監(jiān)測，從而加強對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)督檢查力度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制不合理醫(yī)療費用，切實維護基金安全，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。截至目前，我縣x家定點醫(yī)療機構全部接入了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，覆蓋率100%。下一步，省平臺正在開發(fā)完善智能監(jiān)控模塊，原有的監(jiān)控平臺數(shù)據(jù)將向新平臺轉移，縣醫(yī)保局將督促各定點醫(yī)療機構加快智能監(jiān)控接口開發(fā)進度，逐步將院內相關模塊納入監(jiān)控范圍，拓展監(jiān)控功能，實現(xiàn)醫(yī)保基金精細化管理，促使定點醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)保基金安全運行。

(五)筑牢平臺，提升公共服務能力。

1.提升軟硬件配置，優(yōu)化服務環(huán)境。為讓群眾有更好的辦事體驗，縣醫(yī)保中心升級改造醫(yī)保窗口服務環(huán)境，設置咨詢區(qū)、前臺綜合受理區(qū)、后臺協(xié)同審批區(qū)、自助服務區(qū)、休息等候區(qū)等功能區(qū)，便民服務人性化。在各功能區(qū)配備相應的服務設施，如導詢臺、填單臺、書寫用具、老花鏡、自助查詢機，復印機等。為軍人、殘疾人、孕婦等需要特別關注群體提供專用服務通道?，F(xiàn)場配備引導員，做好群眾的辦事指引，同時為群眾進行網(wǎng)上自助辦理提供協(xié)助服務。硬件環(huán)境的打造，得到了群眾的一致好評，讓老、弱、孕等特殊人群感受到行風建設帶來的便利，體驗到政府服務的溫暖。為更好地為群眾提供優(yōu)質醫(yī)保服務，同時積極做好醫(yī)保服務能力下沉延伸工作，3月份，縣醫(yī)保中心、沱湖鄉(xiāng)為民服務中心醫(yī)保窗口、城關鎮(zhèn)為民服務中心醫(yī)保窗口積極申報省級醫(yī)療保障服務示范點，通過示范點建設，促進醫(yī)保服務再提升。

2.推行一窗通辦，實施“好差評”評價制度。實行“前臺受理”，后臺分辦聯(lián)辦的服務模式。推行“綜合受理窗口”，優(yōu)化窗口、柜臺設置，配置自助服務設施，推廣綜合柜員制，實現(xiàn)了“一號通辦”。有效解決窗口忙閑不均，群眾排隊長，辦事來回跑等問題。為落實一窗通辦，一站式服務，建立AB崗工作制，前臺人員相互進行業(yè)務學習，確保B崗人員在頂崗期間順暢運作。同時通過“好差評”評價制度的落實，讓群眾直接評價服務質量，促進工作效率和服務質量提升。

3.規(guī)范辦事流程，讓辦事群眾“一目了然”。按照《醫(yī)療保障部門政務服務事項清單》的要求，對醫(yī)療保障政務服務事項進行了全面梳理，形成縣醫(yī)療保障部門政務服務事項清單，進一步優(yōu)化規(guī)范醫(yī)療服務流程，對所有政務服務事項逐項編制辦事指南，明確設定依據(jù)、受理條件、辦事材料、辦理流程、辦理時限、辦理地點、咨詢方式、監(jiān)督投訴方式等內容，并充分利用紙質宣傳彩頁、電子顯示屏等多種渠道向社會公開。

(六)強化常態(tài)化監(jiān)管，保障基金安全。

1.穩(wěn)步推進定點醫(yī)藥機構全覆蓋檢查。截止5月底共檢查定點醫(yī)療機構x家，定點零售藥房x家，對存在醫(yī)保違規(guī)行為的定點零售藥店、醫(yī)療機構做出約談、責令改正的處理決定，并做好醫(yī)保政策的宣教工作，追回醫(yī)保違規(guī)基金x元。

2.開展定期病歷評審。5月份，縣醫(yī)保監(jiān)管事務中心聯(lián)合商業(yè)保險公司開展病歷評審，采取現(xiàn)場檢查、調閱病歷、數(shù)據(jù)比對等方式，抽取xx年城鎮(zhèn)職工病歷x份，xx年下半年大病住院病歷x份，意外傷害住院病歷x份，xx年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院病歷x份。發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)用藥、違規(guī)收費、違反物價規(guī)定等問題，疑似違規(guī)金額共x元，目前抽取病歷的各個醫(yī)療機構正在申訴階段。

3.開展審計核查工作。xx年4月接市醫(yī)保監(jiān)管事務中心移交2019年1月-xx年2月審計醫(yī)藥違規(guī)問題的數(shù)據(jù)。存在多收費、重復收費、超限定支付、低標準收治等違規(guī)問題，移交違規(guī)金額x元。經(jīng)定點醫(yī)藥機構申訴、縣醫(yī)保監(jiān)管事務中心核實，并上報市醫(yī)保監(jiān)管事務中心審核認定，申訴核減后涉嫌違規(guī)金額x元。

4.開展智能監(jiān)控工作。每月通過智能審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)監(jiān)控的手段，對定點醫(yī)療機構實現(xiàn)醫(yī)療費用x%審核，針對重復收費、超限定價格、超限制范圍用藥等問題進行重點監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題經(jīng)醫(yī)療機構申訴，稽核人員復審，對最終認定的違規(guī)數(shù)據(jù)進行追回，xx年度追回違規(guī)醫(yī)保基金x元。

(七)積極化解基層信訪矛盾，切實幫助群眾解決醫(yī)療保障方面的問題

以將心比心的態(tài)度抓好信訪這個送上門來的群眾工作，以辦就辦好的力度做好醫(yī)療保障等民生實事，使人民群眾獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續(xù)。今年以來，我局受理辦結市長熱線x件，省局信箱x件，市醫(yī)保局局長信箱x件。接到舉報線索x件，受理基層小微權力“監(jiān)督一點通”平臺投訴x件，市督查考核辦交辦x件，均已辦結，并及時反饋相關情況。

二、下半年工作計劃

(一)持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革

貫徹落實國家、省、市關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，推動改革舉措落地。健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度。規(guī)范待遇保障清單管理，加強職工醫(yī)保個人賬戶管理，落實職工醫(yī)保門診共濟保障制度，有序開展定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理工作。鞏固擴大基本醫(yī)保制度覆蓋面。組織實施好“重特大疾病醫(yī)療保險和救助工程”民生工程，保障參保人員權益。統(tǒng)一相關政策和經(jīng)辦服務流程，逐步提高統(tǒng)籌層次，筑牢醫(yī)療保障底線，建立健全多層次醫(yī)療保障體系。

(二)加強基金監(jiān)管能力建設

1.開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管購買第三方服務項目。為加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確?；鸢踩行н\行，借鑒市醫(yī)?；鸨O(jiān)管事務中心做法，通過購買第三方服務，協(xié)助基金監(jiān)管事務中心開展醫(yī)療保障基金稽核、專項整治行動、全覆蓋檢查、交叉互查、基金運行分析等相關工作，充實基金監(jiān)管隊伍，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。

2.保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。始終把維護基金安全作為首要任務，深入開展以定點醫(yī)療機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構和緊密型醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶自查自糾為重點的專項治理。加大醫(yī)保行政部門監(jiān)督檢查力度。組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳活動，主動曝光典型案例，加強輿論引導。

3.健全執(zhí)法監(jiān)督機制。建立健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法過程記錄和歸檔、重大執(zhí)法決定法制審核制度。積極推進“雙隨機、一公開”監(jiān)管，推動基金監(jiān)管由協(xié)議管理逐步向行政執(zhí)法過渡。加強監(jiān)管隊伍建設，規(guī)范統(tǒng)一基金監(jiān)管相關標準，提升監(jiān)管能力和水平。

4.積極開展醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設。融合醫(yī)保信息系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)和DRG付費系統(tǒng)，建立全面網(wǎng)格化監(jiān)管體系，形成醫(yī)保智能監(jiān)管體系與醫(yī)?；鸾Y算制度。

(三)加強醫(yī)保服務能力建設

一是加強醫(yī)保領域黨的建設。以黨建工作為總纜，以規(guī)范權力運行為目標，排查梳理各關鍵環(huán)節(jié)及重點崗位潛在的風險點，鞏固完善預防腐敗的長效工作機制。二是優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務。持續(xù)深化“一改、兩為”，推進醫(yī)保系統(tǒng)行風建設和醫(yī)保領域“放管服”改革，提升服務質量和水平。