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醫(yī)療事故糾紛和解協(xié)議書篇一
被申請人:_________________單位名稱:_____________(要寫全稱),地址:________________,聯(lián)系電話:_____________。
法定代表人(負責人):_________________姓名:__________________,職務(wù):________________。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實和理由
_____________年_____月_____日,申請人到被申請人處就診,因____________________________________________
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人:______________
_____________年__________月__________日
附:_________________證據(jù)材料
醫(yī)療事故糾紛和解協(xié)議書篇二
甲方:_________________________________ (醫(yī)療機構(gòu))
乙方:___________________________________ (患方)
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,本著平等、誠實信用的原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
第一條、患者基本情況:
姓名:______________
住 址:____________________________
身份證號: ____________________________
電話:____________________________
第二條、 乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定,主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。
第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi),乙方收到款項后另行出具收據(jù)。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。
第六條、乙方義務(wù):乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條 違約責任:如乙方違反本協(xié)議約定,將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,視為違約,乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項,并賠償甲方因之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
甲方: 乙方:
日期: 日期:
醫(yī)療事故糾紛和解協(xié)議書篇三
原告:______________,女,28歲,漢族,現(xiàn)住:______________省______________縣______________
被告:______________縣____________中心衛(wèi)生院
所在地址:______________縣______________街道
法定代表人:_______________職務(wù):_______________
訴訟請求
1、判決賠償原告各項損失___________萬元(具體數(shù)額見附表)。
2、判決本案訴訟費用由被告方承擔。
事實與理由
____________年_______月_______日,原告騎電動車時不慎摔傷,導(dǎo)致右肱骨中段骨折,在當?shù)蒯t(yī)院進行肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后傷口愈合后出院。原告于____________年_______月______日在____________縣____________中心衛(wèi)生院進行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù),術(shù)后原告右上臂至右手活動受限、麻木。而原告在做右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)之前,右手臂及右手活動均正常。
被告在對原告進行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)時,由于操作不當,造成原告橈神經(jīng)斷裂。原告在被告處出院時,原告右手背麻木,虎口處麻木非常明顯,握拳尚可,肌力較對側(cè)偏弱,手指外展不靈活,拇指翹起困難,手腕抬起困難,經(jīng)會診確定為橈神經(jīng)損傷。經(jīng)被告與原告方協(xié)商,要求原告轉(zhuǎn)院治療,后來原告同意轉(zhuǎn)院,轉(zhuǎn)至中國人民解放軍第一零五醫(yī)院治療。經(jīng)中國人民解放軍第一零五醫(yī)院診斷為“右上臂術(shù)后橈神經(jīng)斷裂”。____________縣____________中心衛(wèi)生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及右手功能障礙。
原告認為被告的診療行為嚴重的違反診療常規(guī),同時存在手術(shù)操作上的不當,損害了原告的身體健康,且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟損失,侵害了原告的合法權(quán)益。
原告認為,被告的診療行為嚴重的違反診療常規(guī),損害了原告身體健康,且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟損失,損害了原告的合法權(quán)益。按照《民事訴訟法》第119條、第120條、第121條之規(guī)定,特向貴院提起訴訟,訴請貴院依法秉公裁決,保護原告的合法權(quán)益。
此致
____________縣人民法院
原告:________________
__________年_______月______日
醫(yī)療事故糾紛和解協(xié)議書篇四
醫(yī)療事故糾紛庭外和解協(xié)議書
甲方:__________________醫(yī)院
乙方:__________________
鑒于患者_____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______
日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、
自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
______________市_____________年度職工平均工資:______________元。
______________市_____________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:______________元。
______________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:______________元。
第二條賠償項目及計算方法:_____________________
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_____________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條
在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:____________________醫(yī)院
乙方:_____________________
代表:_____________________代表:_____________________
日期:_____________________日期:_____________________
醫(yī)療事故糾紛和解協(xié)議書篇五
甲方:_______________(醫(yī)療機構(gòu))
乙方:___________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
1、患者基本情況:
姓名:_________ 年齡:______ 性別:_____ 籍貫:_________________ 住 址:_______________
身份證號:______________________ 住院號:_____________________
疾病診斷:________________________________________________________
治療結(jié)果:________________________________________________________
2、支付數(shù)額:合計:*元
3、付款時間:*年*月*日
4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動關(guān)系同時解除,雙方互不承擔任何責任。
5、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人: 患者
日期: 日期: