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醫(yī)院請假條和診斷證明篇一
請假外出事由： ；外出去向： 外出時間月日分
預(yù)計回院時間日分 可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分
醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。
因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
患者（親屬、代理人）簽名：
與患者關(guān)系
聯(lián)系電話
值班醫(yī)師：
護(hù)士簽名：
時間： 年 月 日 時 分
醫(yī)院請假條和診斷證明篇二
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
因____________，需請假，請假時間自___年___月___日至___年___月___日共___天，懇請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
請假人：___________
年___月___日
審批意見：_______________
科室：_______________
職能部門：_________
分管領(lǐng)導(dǎo)：_________
主管領(lǐng)導(dǎo)：_________
醫(yī)院請假條和診斷證明篇三
醫(yī)師：
您好！
鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔(dān)所有住院費用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。在請假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及其家屬自行承擔(dān)。
特此申請。
患者本人（簽名+指模）：
科病區(qū)同意醫(yī)生：
20xx年xx月xx日
醫(yī)院請假條和診斷證明篇四
醫(yī)院實習(xí)學(xué)生請假條
請假人簽字： 遞交請假條日期： 年 月 日
姓 名 年 級 專 業(yè)
實習(xí)科室 實習(xí)基地
請假事宜
(附相關(guān)證明）
請假時間 年 月 日 時至 年 月 日 時，共 天
聯(lián)系電話 具體去向
審批程序 實習(xí)科室意見：
科主任簽字： 日期：
教務(wù)科（或基地主管部門）意見：
負(fù)責(zé)人簽字蓋章: 日期：
學(xué)院意見：
負(fù)責(zé)人簽字蓋章： 日期：
校教務(wù)處意見：
簽字蓋章： 日期：
備注
1.請假需本人提前填寫好實習(xí)學(xué)生請假審批條，且需相應(yīng)部門簽字蓋章。
2.請假1天內(nèi)，由實習(xí)科室主任審批有效；請假1-3天以內(nèi)，由科室主任、教務(wù)科（或基地醫(yī)教部門）批準(zhǔn)有效；請假3天以上～1周以內(nèi)，實習(xí)科室、教務(wù)科（或?qū)嵙?xí)基地主管部門）同意后，還須分管長審批；請假1周以上還須學(xué)校教務(wù)處審批后有效。
3.審批程序結(jié)束后，審批條復(fù)印一份交教務(wù)科，由教務(wù)科開出“準(zhǔn)假通知”；一份交實習(xí)基地主管部門。完清手續(xù)后才可離開。
4.請假結(jié)束后及時憑往返車船票或相關(guān)證明到實習(xí)科室、教務(wù)科（或基地主管部門）銷假
5.凡未交書面請假條或未到教務(wù)科（或?qū)嵙?xí)主管部門）銷假，請假、銷假均無效。
6.凡未經(jīng)準(zhǔn)假，擅自離崗，按違紀(jì)處理；情節(jié)嚴(yán)重者，給予紀(jì)律處分。
醫(yī)院請假條和診斷證明篇五
患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ;外出去向： 外出時間 年月日 時分 預(yù)計回院時間 年月日 時 分 可聯(lián)系電話： 實際回院時間年月日 時 分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。
因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話，或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
患者(親屬、代理人)簽名：
聯(lián)系電話：
值班醫(yī)師：
護(hù)士簽名：
xx年xx月xx日
醫(yī)院請假條和診斷證明篇六
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我因_____________，需請假___月（天），_____年___月___日至_____年___月___日，敬請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
請假人：________
______年___月___日
領(lǐng)導(dǎo)簽批意見
主任：________
部門：________
主管院長：________
院長：________
醫(yī)院請假條和診斷證明篇七
尊敬的老師：
我是xx班學(xué)生xxx學(xué)號xxxxxx
因xx原因，需請假x日，從xxxx年xx月xx日xx時(星期)到xxxx年xx月xx日xx時(星期x)。特懇請老師批準(zhǔn)!
家長聯(lián)系電話：xxxx家長意見：xxxx
學(xué)生請假簽名：xxxx實際銷假時間：xxxx
學(xué)生銷假簽名：xxxx班主任簽名：xxxx
年級組長簽名：xxxx
