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醫(yī)院請(qǐng)假條和診斷證明篇一

請(qǐng)假外出事由： ；外出去向： 外出時(shí)間月日分

預(yù)計(jì)回院時(shí)間日分 可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者（親屬、代理人）簽名：

與患者關(guān)系

聯(lián)系電話

值班醫(yī)師：

護(hù)士簽名：

時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)院請(qǐng)假條和診斷證明篇二

尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：

因____________，需請(qǐng)假，請(qǐng)假時(shí)間自___年___月___日至___年___月___日共___天，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

請(qǐng)假人：___________

年___月___日

審批意見：_______________

科室：_______________

職能部門：_________

分管領(lǐng)導(dǎo)：_________

主管領(lǐng)導(dǎo)：_________

醫(yī)院請(qǐng)假條和診斷證明篇三

醫(yī)師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日時(shí)至日時(shí)返回。屆時(shí)如不按時(shí)返回，則按自動(dòng)出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。在請(qǐng)假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及其家屬自行承擔(dān)。

特此申請(qǐng)。

患者本人（簽名+指模）：

科病區(qū)同意醫(yī)生：

20xx年xx月xx日

醫(yī)院請(qǐng)假條和診斷證明篇四

醫(yī)院實(shí)習(xí)學(xué)生請(qǐng)假條

請(qǐng)假人簽字： 遞交請(qǐng)假條日期： 年 月 日

姓 名 年 級(jí) 專 業(yè)

實(shí)習(xí)科室 實(shí)習(xí)基地

請(qǐng)假事宜

(附相關(guān)證明）

請(qǐng)假時(shí)間 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)，共 天

聯(lián)系電話 具體去向

審批程序 實(shí)習(xí)科室意見：

科主任簽字： 日期：

教務(wù)科（或基地主管部門）意見：

負(fù)責(zé)人簽字蓋章: 日期：

學(xué)院意見：

負(fù)責(zé)人簽字蓋章： 日期：

校教務(wù)處意見：

簽字蓋章： 日期：

備注

1.請(qǐng)假需本人提前填寫好實(shí)習(xí)學(xué)生請(qǐng)假審批條，且需相應(yīng)部門簽字蓋章。

2.請(qǐng)假1天內(nèi)，由實(shí)習(xí)科室主任審批有效；請(qǐng)假1-3天以內(nèi)，由科室主任、教務(wù)科（或基地醫(yī)教部門）批準(zhǔn)有效；請(qǐng)假3天以上～1周以內(nèi)，實(shí)習(xí)科室、教務(wù)科（或?qū)嵙?xí)基地主管部門）同意后，還須分管長審批；請(qǐng)假1周以上還須學(xué)校教務(wù)處審批后有效。

3.審批程序結(jié)束后，審批條復(fù)印一份交教務(wù)科，由教務(wù)科開出“準(zhǔn)假通知”；一份交實(shí)習(xí)基地主管部門。完清手續(xù)后才可離開。

4.請(qǐng)假結(jié)束后及時(shí)憑往返車船票或相關(guān)證明到實(shí)習(xí)科室、教務(wù)科（或基地主管部門）銷假

5.凡未交書面請(qǐng)假條或未到教務(wù)科（或?qū)嵙?xí)主管部門）銷假，請(qǐng)假、銷假均無效。

6.凡未經(jīng)準(zhǔn)假，擅自離崗，按違紀(jì)處理；情節(jié)嚴(yán)重者，給予紀(jì)律處分。

醫(yī)院請(qǐng)假條和診斷證明篇五

患者 性別 年齡 科別床號(hào) 住院號(hào)請(qǐng)假外出事由： ;外出去向： 外出時(shí)間 年月日 時(shí)分 預(yù)計(jì)回院時(shí)間 年月日 時(shí) 分 可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時(shí)間年月日 時(shí) 分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者(親屬、代理人)簽名：

聯(lián)系電話：

值班醫(yī)師：

護(hù)士簽名：

xx年xx月xx日

醫(yī)院請(qǐng)假條和診斷證明篇六

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我因_____________，需請(qǐng)假___月（天），_____年___月___日至_____年___月___日，敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

請(qǐng)假人：________

______年___月___日

領(lǐng)導(dǎo)簽批意見

主任：________

部門：________

主管院長：________

院長：________

醫(yī)院請(qǐng)假條和診斷證明篇七

尊敬的老師：

我是xx班學(xué)生xxx學(xué)號(hào)xxxxxx

因xx原因，需請(qǐng)假x日，從xxxx年xx月xx日xx時(shí)(星期)到xxxx年xx月xx日xx時(shí)(星期x)。特懇請(qǐng)老師批準(zhǔn)!

家長聯(lián)系電話：xxxx家長意見：xxxx

學(xué)生請(qǐng)假簽名：xxxx實(shí)際銷假時(shí)間：xxxx

學(xué)生銷假簽名：xxxx班主任簽名：xxxx

年級(jí)組長簽名：xxxx