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民事調(diào)解申請(qǐng)書篇一

申請(qǐng)人：_________

性別：_____

地址：________________________

職務(wù)(崗位)：_______________

法定代表人：____________

職務(wù)：_______________

委托代理人：_______________

被申請(qǐng)人：____________

性別：____________

地址：_________________

職務(wù)(崗位)：_______________

法定代表人：_______________

職務(wù)：_______________

委托代理人：__________________

事由：________________________________________(事由)產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。

調(diào)解請(qǐng)求：__________________________________________

事實(shí)與理由：__________________________________________

為此，向______勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解。

申請(qǐng)人：____________

(簽名或蓋章)

___年___月___日

說明_______________

民事調(diào)解申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人：xx，女，漢族，出生x年x月日，住址被申請(qǐng)人：xxx公司地址：xx

法定代表人：xx，電話：xxx

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.

二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xxx00元

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元(xxx6年1月至今)

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。

申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn)，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

此致

xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

xxx

20xx年x月x日

民事調(diào)解申請(qǐng)書篇三

_______________農(nóng)仲案[_______________]第_______________號(hào)

申請(qǐng)人

姓名：______________

性別：______________

身份證號(hào)碼：______________

住所：______________

郵編：______________

被申請(qǐng)人

姓名：______________

性別：______________

身份證號(hào)碼：______________

住所：______________

郵編：______________

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人就糾紛一案，申請(qǐng)人提出(寫明申請(qǐng)人的具體仲裁請(qǐng)求)

__________________。

本委受理后，依法組成仲裁庭審理此案。仲裁庭在雙方當(dāng)事人自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：_________________

__________________。

本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力，一方當(dāng)事人逾期不履行的，另一方當(dāng)事人可以向被申請(qǐng)人住所地或者財(cái)產(chǎn)所在地的基層人民法院申請(qǐng)執(zhí)行。

申請(qǐng)人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)

被申請(qǐng)人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)

首席仲裁員_______________

仲裁員_______________

仲裁員_______________

(農(nóng)村土地承包仲裁委員會(huì)蓋章)

______年______月______日

民事調(diào)解申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。

被申請(qǐng)人：_________________

單位負(fù)責(zé)人：_________________地址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；

事實(shí)和理由

__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門診住院號(hào)為_______________。

第二天也就是__________年__________月__________日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19。5h。而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐（cre）正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。

被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

_______________區(qū)衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：_________________

__________年__________月__________日

申請(qǐng)人的受托人：_________________

聯(lián)系方式：_________________

民事調(diào)解申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)人:北京市海淀區(qū)xx有限公司

法定代表人:xx,總經(jīng)理

住所地:北京市海淀區(qū)華域大廈a座21樓

被申請(qǐng)人:王xx,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區(qū)xx村二組,身份證號(hào)碼:530xxxxxx。

申請(qǐng)事項(xiàng):

一、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人王xx按照(20xx)五法黑民初字第32號(hào)《民事調(diào)解書》確定的還款義務(wù),支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。

二、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計(jì)人民幣2800元。

三、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)執(zhí)行人自(20xx)五法黑民初字第32號(hào)《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項(xiàng)之日止的遲延履行期間的債務(wù)利息。

四、強(qiáng)制執(zhí)行由申請(qǐng)人預(yù)交的訴訟費(fèi)人民幣1232元。

五、案件執(zhí)行費(fèi)由被申請(qǐng)人王xx承擔(dān)。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人借款合同糾紛一案,由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功,雙方當(dāng)事人當(dāng)場(chǎng)簽收了五華區(qū)人民法院作出的

(20xx)五法黑民初字第365號(hào)《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請(qǐng)人應(yīng)償還的借款金額為680000元,被申請(qǐng)人王xx應(yīng)于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務(wù)的,需另行承擔(dān)違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后,被申請(qǐng)人王xx在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請(qǐng)人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。

綜上,為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,維護(hù)法律尊嚴(yán),特向貴院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

此致

昆明市五華區(qū)人民法院

申請(qǐng)人:北京市海淀區(qū)xx有限公司

二〇xx年三月七日

民事調(diào)解申請(qǐng)書篇六

永登縣交警大隊(duì)：

當(dāng)事人：姓名：xxx，性別：男，年齡：40歲身份

證號(hào)：xxx911，當(dāng)事人：姓名：xxx，性別：女，年齡：39歲身份證號(hào)：xxx248

車牌號(hào)：xxx，聯(lián)系電話：xxx現(xiàn)住址或單位：永登縣民樂鄉(xiāng)清泉村孫家灣社

于20xx年10月18日16時(shí)30分，在永堯路23公里+300米處發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。請(qǐng)求事項(xiàng)：治療終結(jié)和做完傷殘鑒定以后，同意由交警隊(duì)調(diào)解。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年11月15日

民事調(diào)解申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址

被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q法定代表人職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxx，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛

簡(jiǎn)要情況：

當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：

行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

申請(qǐng)人：

xx年xx月xx日

民事調(diào)解申請(qǐng)書篇八

（一）患方當(dāng)事人基本情況

患者姓名：xx性別：x年齡：xx

身份證號(hào)：xxx電話：xxx家庭住址：xxx

委托代理人姓名：xx電話：xxx與患者關(guān)系：xx

（二）申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：

（三）申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：

（四）申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：

特申請(qǐng)xxx地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：20xx年xx月xx日

民事調(diào)解申請(qǐng)書篇九

患方當(dāng)事人基本情況：

申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。

申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：

申請(qǐng)調(diào)解的索賠金額：

特申請(qǐng)xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請(qǐng)人：xx

申請(qǐng)日期：xx

xx年xx月xx日

民事調(diào)解申請(qǐng)書篇十

甲方：醫(yī)院

地址：聯(lián)系電話：

乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：

住址：聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：郵政編碼

□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號(hào)或門診病歷號(hào)）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。

二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求。

民事調(diào)解申請(qǐng)書篇十一

________縣公安局________派出所：

本人李________，系永建轄區(qū)________村委會(huì)____________村村民，________年____月____日______時(shí)許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)____________元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號(hào)鑒定意見書及(_________)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)____________元。

鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請(qǐng)。

此呈

______縣公安局_____派出所

申請(qǐng)人：__________________

________年____月____日

民事調(diào)解申請(qǐng)書篇十二

__縣公安局__派出所：

本人李__，系永建轄區(qū)__村委會(huì)___村村民，20__年12月26日21時(shí)許，本村村民楊__及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊__及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20__)臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及(20__)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請(qǐng)。

此呈

__縣公安局__派出所

申請(qǐng)人：__

20__年02月27日