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民事調(diào)解申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人:_________
性別:_____
地址:________________________
職務(wù)(崗位):_______________
法定代表人:____________
職務(wù):_______________
委托代理人:_______________
被申請(qǐng)人:____________
性別:____________
地址:_________________
職務(wù)(崗位):_______________
法定代表人:_______________
職務(wù):_______________
委托代理人:__________________
事由:________________________________________(事由)產(chǎn)生爭(zhēng)議,申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求:__________________________________________
事實(shí)與理由:__________________________________________
為此,向______勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解,請(qǐng)依法調(diào)解。
申請(qǐng)人:____________
(簽名或蓋章)
___年___月___日
說明_______________
民事調(diào)解申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)人:xx,女,漢族,出生x年x月日,住址被申請(qǐng)人:xxx公司地址:xx
法定代表人:xx,電話:xxx
申請(qǐng)事項(xiàng):
一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.
二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xxx00元
三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元(xxx6年1月至今)
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作,現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今,被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過任何的保險(xiǎn),同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。
申請(qǐng)人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn),而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請(qǐng)人卻拒絕交納,致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
xxx
20xx年x月x日
民事調(diào)解申請(qǐng)書篇三
_______________農(nóng)仲案[_______________]第_______________號(hào)
申請(qǐng)人
姓名:______________
性別:______________
身份證號(hào)碼:______________
住所:______________
郵編:______________
被申請(qǐng)人
姓名:______________
性別:______________
身份證號(hào)碼:______________
住所:______________
郵編:______________
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人就糾紛一案,申請(qǐng)人提出(寫明申請(qǐng)人的具體仲裁請(qǐng)求)
__________________。
本委受理后,依法組成仲裁庭審理此案。仲裁庭在雙方當(dāng)事人自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解,雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議:_________________
__________________。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力,一方當(dāng)事人逾期不履行的,另一方當(dāng)事人可以向被申請(qǐng)人住所地或者財(cái)產(chǎn)所在地的基層人民法院申請(qǐng)執(zhí)行。
申請(qǐng)人:_________________(簽名、蓋章或者按指印)
被申請(qǐng)人:_________________(簽名、蓋章或者按指印)
首席仲裁員_______________
仲裁員_______________
仲裁員_______________
(農(nóng)村土地承包仲裁委員會(huì)蓋章)
______年______月______日
民事調(diào)解申請(qǐng)書篇四
申請(qǐng)人:________,性別:____,漢族,_____年_____月_____日出生,今年____歲,______戶口,原住址:_________________,職業(yè)_________________,聯(lián)系方式:______________。
被申請(qǐng)人:_________________
單位負(fù)責(zé)人:_________________地址:_________________
聯(lián)系方式:_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
__________年__________月__________日,申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為:_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒,造成申請(qǐng)人面部外傷,左上肢腕關(guān)節(jié)以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救護(hù)車送至被申請(qǐng)人處,被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn),診療結(jié)束后,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療,門診住院號(hào)為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日,被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示,申請(qǐng)人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19。5h。而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍:_________________0~159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍:_________________2。6~8。3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍:_________________15~24:_________________1。很顯然,申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高,在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下,二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物,直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診,會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書,要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0:_________________30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示,除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng),腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e(cuò)誤使用藥物,造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化,現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng),要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局
申請(qǐng)人:_________________
__________年__________月__________日
申請(qǐng)人的受托人:_________________
聯(lián)系方式:_________________
民事調(diào)解申請(qǐng)書篇五
申請(qǐng)人:北京市海淀區(qū)xx有限公司
法定代表人:xx,總經(jīng)理
住所地:北京市海淀區(qū)華域大廈a座21樓
被申請(qǐng)人:王xx,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區(qū)xx村二組,身份證號(hào)碼:530xxxxxx。
申請(qǐng)事項(xiàng):
一、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人王xx按照(20xx)五法黑民初字第32號(hào)《民事調(diào)解書》確定的還款義務(wù),支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。
二、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計(jì)人民幣2800元。
三、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)執(zhí)行人自(20xx)五法黑民初字第32號(hào)《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項(xiàng)之日止的遲延履行期間的債務(wù)利息。
四、強(qiáng)制執(zhí)行由申請(qǐng)人預(yù)交的訴訟費(fèi)人民幣1232元。
五、案件執(zhí)行費(fèi)由被申請(qǐng)人王xx承擔(dān)。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人借款合同糾紛一案,由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功,雙方當(dāng)事人當(dāng)場(chǎng)簽收了五華區(qū)人民法院作出的
(20xx)五法黑民初字第365號(hào)《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請(qǐng)人應(yīng)償還的借款金額為680000元,被申請(qǐng)人王xx應(yīng)于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務(wù)的,需另行承擔(dān)違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后,被申請(qǐng)人王xx在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請(qǐng)人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上,為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,維護(hù)法律尊嚴(yán),特向貴院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
昆明市五華區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:北京市海淀區(qū)xx有限公司
二〇xx年三月七日
民事調(diào)解申請(qǐng)書篇六
永登縣交警大隊(duì):
當(dāng)事人:姓名:xxx,性別:男,年齡:40歲身份
證號(hào):xxx911,當(dāng)事人:姓名:xxx,性別:女,年齡:39歲身份證號(hào):xxx248
車牌號(hào):xxx,聯(lián)系電話:xxx現(xiàn)住址或單位:永登縣民樂鄉(xiāng)清泉村孫家灣社
于20xx年10月18日16時(shí)30分,在永堯路23公里+300米處發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。請(qǐng)求事項(xiàng):治療終結(jié)和做完傷殘鑒定以后,同意由交警隊(duì)調(diào)解。
申請(qǐng)人:xxx
20xx年11月15日
民事調(diào)解申請(qǐng)書篇七
申請(qǐng)人:姓名:xxx,性別:xxx,民族:xxx,出生:xxx,日:xxx,聯(lián)系方式:xxx,單位或住址
被申請(qǐng)人:?jiǎn)挝幻Q法定代表人職務(wù):xxx,聯(lián)系方式:xxx,委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式:xxx,單位地址糾紛
簡(jiǎn)要情況:
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng):
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請(qǐng)人:
xx年xx月xx日
民事調(diào)解申請(qǐng)書篇八
(一)患方當(dāng)事人基本情況
患者姓名:xx性別:x年齡:xx
身份證號(hào):xxx電話:xxx家庭住址:xxx
委托代理人姓名:xx電話:xxx與患者關(guān)系:xx
(二)申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí):
(三)申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由:
(四)申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額:
特申請(qǐng)xxx地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人:
申請(qǐng)日期:20xx年xx月xx日
民事調(diào)解申請(qǐng)書篇九
患方當(dāng)事人基本情況:
申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí):患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由:
申請(qǐng)調(diào)解的索賠金額:
特申請(qǐng)xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人:xx
申請(qǐng)日期:xx
xx年xx月xx日
民事調(diào)解申請(qǐng)書篇十
甲方:醫(yī)院
地址:聯(lián)系電話:
乙方:性別:年齡:身份證號(hào)碼:
住址:聯(lián)系電話:
與患者關(guān)系:郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬:
(如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的全部合法繼承人。)甲乙雙方就患者(身份證號(hào)碼:)于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療(住院病案號(hào)或門診病歷號(hào))期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛,乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害,現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償(或補(bǔ)償)乙方人民幣元,并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償(或補(bǔ)償)乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。
二、甲方在調(diào)解書生效后(法院下達(dá)調(diào)解書后)十日內(nèi),根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償(或補(bǔ)償)費(fèi)用,乙方收到甲方給付賠償費(fèi)(或補(bǔ)償費(fèi))后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體,自收到甲方所給付的-------人民幣賠償(或補(bǔ)償)款之后,此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求。
民事調(diào)解申請(qǐng)書篇十一
________縣公安局________派出所:
本人李________,系永建轄區(qū)________村委會(huì)____________村村民,________年____月____日______時(shí)許,本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵,隨后,楊________及家人用木棒將我打傷,導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,花去醫(yī)療費(fèi)____________元,還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號(hào)鑒定意見書及(_________)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定,我的傷情為輕傷,后續(xù)治療費(fèi)____________元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi),對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?,順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民,構(gòu)建和諧社會(huì),我懇請(qǐng)你們幫助,對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
______縣公安局_____派出所
申請(qǐng)人:__________________
________年____月____日
民事調(diào)解申請(qǐng)書篇十二
__縣公安局__派出所:
本人李__,系永建轄區(qū)__村委會(huì)___村村民,20__年12月26日21時(shí)許,本村村民楊__及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵,隨后,楊__及家人用木棒將我打傷,導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元,還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20__)臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及(20__)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定,我的傷情為輕傷,后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi),對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?,順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民,構(gòu)建和諧社會(huì),我懇請(qǐng)你們幫助,對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
__縣公安局__派出所
申請(qǐng)人:__
20__年02月27日