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工傷賠償勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)篇一

被申請(qǐng)人：________________

住所地：________________

負(fù)責(zé)人：________________(辦公室主任)電話(huà)：________________

請(qǐng)求：

一、裁令申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間解除勞動(dòng)關(guān)系。

二、1、停工留薪工資________________元。

2、住院期護(hù)理費(fèi)________________元。

3、住院期伙食補(bǔ)助費(fèi)________________元。

4、傷殘補(bǔ)助金________________元。

5、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元。

6、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________________元。

共計(jì)：________________元

事實(shí)和理由：

二、申請(qǐng)人于________年________月________日，在被申請(qǐng)人單位井下工作面工作時(shí)不慎掉入溜子將手指打傷，當(dāng)天送到________市_________治療，出院時(shí)該院診斷證明書(shū)為：

1、右手示中指中節(jié)指骨骨折;

2、右手示中指血管神經(jīng)肌腱損傷;

3、右手環(huán)指末節(jié)指體缺失;

4、右手環(huán)指皮膚軟組織挫裂傷。

住院_________天，康復(fù)期_________天，經(jīng)被申請(qǐng)人申請(qǐng)：于________年________月________日________縣人力資源和社會(huì)保障局以水勞工傷認(rèn)字【_________】第_________號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷，________年________月________日________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為_(kāi)________級(jí)傷殘。

此致

________縣勞動(dòng)爭(zhēng)議________院

申請(qǐng)人：________________

________年________月________日

工傷賠償勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)篇二

申請(qǐng)人：

家庭住址：

聯(lián)系電話(huà)：

被申請(qǐng)人：

單位地址：

法定代表人：

聯(lián)系電話(huà)：

公司負(fù)責(zé)人：

證明人：

住址：

職務(wù)：

1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。

2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。

3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專(zhuān)人護(hù)理（共___天×____元）費(fèi)用____元。

4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。

5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。

申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。

一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。

____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費(fèi)用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

二、申請(qǐng)理由

本人在康復(fù)期先后多次與_____公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金*公司態(tài)度不明，均無(wú)結(jié)果。故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。

此致

______市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________

_____年___月___日

附件：

1、申請(qǐng)人身份證（復(fù)印件）

2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打?。?/p>

3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打?。?/p>

4、證人證明書(shū)（復(fù)印件）

5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(shū)（復(fù)印件）

工傷賠償勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)篇三

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

事實(shí)和理由：_________________(包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)時(shí)間、工作地點(diǎn)、請(qǐng)求事項(xiàng)的計(jì)算方式、法律依據(jù)等內(nèi)容);

__________年__________月__________日__________應(yīng)聘到_____________公司從事_____________工作。被申請(qǐng)

人未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面合同。證據(jù)：_____________明細(xì)一份。_____________

此致

_______________勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)

_________年_____月____日

工傷賠償勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)篇四

申訴人：，女， ? ? 年 ? ?月 ? ?日出生，住 ? ? ?市 ? 區(qū)號(hào)。

第一被訴人：股份有限公司

住所： ? ? ? ? ? 市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)

法定代表人：

第二被訴人：有限責(zé)任公司

住所：市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)×街

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 ? ? ? ? 元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金 ? ? ? ? 元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金 ? ? ?元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn);

6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

申訴人于 ? ? ? ? 年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期 ? ? ?年的勞動(dòng)合同， ? ? ? ?年 ? ?月 ? ?日合同期滿(mǎn)后雙方分別于 ? ? ? ?年 ? ?月和 ? ? ?年 ? ? 月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于 ? ? ? ? 年 ? ? 月 ? ? ?日到期。 ? ? ? ? ?年 ? ? ? 月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國(guó)家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒(méi)按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn);申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。 ? ? ? ?年 ? ? 月，在沒(méi)有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來(lái)上班。

為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委依法裁決。

此致

市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人：

年月日

工傷賠償勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)篇五

申請(qǐng)人：（員工姓名）_________，身份證號(hào)碼：__________________，住址：___________________________聯(lián)系電話(huà)：__________________。

被申請(qǐng)人：（企業(yè)名稱(chēng)）______________________公司，法定代表人：_________，職務(wù)：_________，注冊(cè)地址：___________________________，實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址：___________________________，聯(lián)系電話(huà)：__________________。

一、請(qǐng)求事項(xiàng)（簡(jiǎn)明扼要，爭(zhēng)議金額或其他請(qǐng)求要清楚、明確）：

1、要求被申請(qǐng)人支付正常工作時(shí)間工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日日）_______元；

2、要求被申請(qǐng)人支付休息日加班工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日）_______元；

3、要求被申請(qǐng)人支付_______年未休年休假工資 _______ 元；

4、要求被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金_______ 元；

5、要求被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 _______元。

合計(jì)：______________元。

二、基本事實(shí)：

（一）員工入職時(shí)間：_______ 年____ 月____日。

（二）勞動(dòng)合同簽訂情況：

1、有無(wú)簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同：√有 □無(wú)

2、最后一份勞動(dòng)合同的期限：

√_______ 年____ 月____日起至 _______ 年____ 月____日止的固定期限勞動(dòng)合同；

□從年月日起的無(wú)固定期限勞動(dòng)合同；

□其他

（三）員工工作崗位：___________________________________；

（四）員工工資情況：

1、實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額：_________元。

2、工資發(fā)放形式：□現(xiàn)金發(fā)放 √銀行轉(zhuǎn)賬 □部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬 □其他

3、員工離職前十二個(gè)月的月平均工資（不足十二個(gè)月的按實(shí)際工作時(shí)間平均計(jì)算）： _________元。

（五）員工離職情況：

1、是否已離職：√已離職 □未離職

2、離職時(shí)間： _______ 年____ 月____日；最后正常工作日：_______ 年____ 月____日。

3、離職原因：申請(qǐng)人工傷治療出院后，于 _______ 年____ 月____日回到被申請(qǐng)人處要求上班，但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車(chē)間，并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人。

三、請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)、理由、證據(jù)及計(jì)算方式（請(qǐng)逐項(xiàng)列明）：

訴求 1：

1、事實(shí)及理由：申請(qǐng)人在_______ 年____ 月____日至 _______ 年____ 月____日期間每天按時(shí)上班，但被申請(qǐng)人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十條，被申請(qǐng)人應(yīng)予支付。

2、證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。