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個(gè)人工傷鑒定申請書 個(gè)人工傷鑒定申請書篇一
法定代表人：
地址：
請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時(shí)間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請人：
20xx年xx月xx 日
個(gè)人工傷鑒定申請書 個(gè)人工傷鑒定申請書篇二
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx 日
個(gè)人工傷鑒定申請書 個(gè)人工傷鑒定申請書篇三
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx職務(wù)：
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
xx縣（市）勞動和社會保障局
日期：
個(gè)人工傷鑒定申請書 個(gè)人工傷鑒定申請書篇四
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見：xxx
以廣州市為例
(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報(bào)《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》原件及復(fù)印件;
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;
(二)、申請勞動功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報(bào)《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》-《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū)，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。
2、申請勞動能力復(fù)查鑒定的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復(fù)查各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復(fù)查須填報(bào)《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》、《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;
2、申請傷殘程度變化復(fù)查的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。
個(gè)人工傷鑒定申請書 個(gè)人工傷鑒定申請書篇五
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見：xxx
單位蓋章：
個(gè)人工傷鑒定申請書 個(gè)人工傷鑒定申請書篇六
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xxxx年xx月xx日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
