在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

派出所調解協(xié)議書格式篇一

乙方： 身份證號碼：

丙方： 身份證號碼:

甲乙丙三方于20xx年8月26日因故發(fā)生打架事件，造成三方各有受傷但甲方受傷相對較重，為妥善解決此事化解矛盾，三方根據(jù)有關規(guī)定達成如下和解協(xié)議：

1、 三方就各自不理智行為表示遺憾并對對方表示道歉和相互諒解。

2、 乙方同意在本協(xié)議簽訂后一次性補償甲方醫(yī)藥費、誤工費、營養(yǎng)費、精神損失費等各種損失共計人民幣叁仟元整(小寫：3,000元)。本賠償包括了甲方所有損失，甲方承諾全額得到此賠償金后，不得再向乙方及乙方相關方提出任何賠償要求。

3、 甲方請求公安機關不再處理本案，并不再追究乙方及乙方相關方所有法律責任。

4、 丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受傷，乙方同意全額負責丙方醫(yī)藥費等費用，并同意給與丙方一定的經濟補償。丙方聲明在本協(xié)議簽訂后，不得再向甲方及甲方相關方追究此事。

5、 丙方請求公安機關不再處理本案，并不追究甲方及甲方相關方所有法律責任。

6、 本協(xié)議簽訂后乙方立即將賠償金交付給甲方，甲方出具收款收據(jù)。

7、 本協(xié)議一式四份，甲乙丙及公安機關各執(zhí)一份，具有同等法律效力，三方簽字后生效。

甲方簽字：

乙方簽字：

丙方簽字：

簽約日期：20xx年8月26日

派出所調解協(xié)議書格式篇二

甲方：_________醫(yī)院

地址：_________

聯(lián)系電話：_________

郵政編碼：_________

乙方：_____

性別：_____

年齡：__________

身份證號碼：__________

住址：_____________

聯(lián)系電話：_________

郵政編碼：_________

與患者關系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

（若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。）

甲、乙雙方就患者__________ （身份證號碼：_____________）

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號__________）期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1.（簡述治療經過）______________________________ 。

2.（患者的現(xiàn)狀）___________________________________。

3.（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）______________________________ 。

4.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

5.甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。

6.補償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

7.乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

8.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向對方支付違約金_____元。

9.本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：_________（蓋章）

乙方：_________（簽字）（患者本人）

_________（患者父母）

_________（患者配偶）

_________（患者所有子女）

_________（委托代理人）

____年____月____日

派出所調解協(xié)議書格式篇三

甲方：xx

乙方：xx

xxxx年xx月xx日，初三年級的xxx與初二年級的xx發(fā)生口角廝打，廝打過程中致初二年級的xxx腦部受傷，事發(fā)后學校立即將xx送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療，后轉xx人民醫(yī)院、xx人民醫(yī)院、xx醫(yī)學院檢查。現(xiàn)在經治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由乙方支付的醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫：叁仟捌百玖拾捌元人民幣)，xxxxxx各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

2、乙方支付甲方可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用1000.00元(大寫：壹仟元人民幣)。其他費用和相關事宜由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

4、甲乙雙方應堅持和平友好的原則，教育各自的孩子健康成長，認真做人。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意愿的表達，并且公平合理。

6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協(xié)議，不得再以任何理由糾纏，甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

8、本協(xié)議一式五份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學校執(zhí)一份，派出所執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽字：xx

乙方簽字：xx

見證人：xx

派出所調解協(xié)議書格式篇四

甲方：

身份證號碼：

監(jiān)護人

身份證號碼：

住址：

聯(lián)系電話：

乙方：

身份證號碼：

監(jiān)護人：

身份證號碼：

住址：

聯(lián)系電話：

經甲、乙雙方協(xié)商，就20xx年 月 日在上體育課期間因踢球乙方造成甲方眼睛受傷的'賠償事宜，自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿一次性賠償甲方人民幣 元（大寫： 元），該賠償款包括醫(yī)療費、營養(yǎng)費、交通費、后續(xù)治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。自本協(xié)議簽訂后 日內，乙方將現(xiàn)金交付給甲方，同時甲方及其法定監(jiān)護人共同向乙方出具收據(jù)。

二、乙方按照本協(xié)議約定履行完賠償義務后，雙方之間的人身損害即眼睛受傷賠償糾紛即告終結，一次性處理完畢，雙方之間不再有任何的權利、義務。甲方放棄因任何理由以任何形式再次向乙方主張任何權利。

三、若因本協(xié)議的履行發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提交東營市仲裁委員會仲裁解決或向東營區(qū)人民法院提起訴訟。

四、本協(xié)議書一式三份，雙方各執(zhí)一份，證明人一份，經甲、乙雙方簽字蓋章后生效，雙方應按此協(xié)議為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議。

甲方：（簽印）

法定監(jiān)護人：（簽?。?/p>

乙方：（簽?。?/p>

法定監(jiān)護人：（簽?。?/p>

證明人：（簽?。?/p>

年 月 日

派出所調解協(xié)議書格式篇五

甲方：___________身份證號碼：__________________________

乙方：___________身份證號碼：__________________________

茲因甲、乙雙方在彝良財富中心施工過程中，雙方發(fā)生打斗，現(xiàn)經雙方協(xié)商一致，(甲方) 與 (乙方)在 打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

1、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣5000.00元.(大寫：伍仟元整)

2、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

3、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

4、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

6、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

8、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方：(簽字)

乙方：(簽字)

年 月 日

年 月 日

派出所調解協(xié)議書格式篇六

編號：（___）___調___號

申請人：劉_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

被申請人：哈_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協(xié)議：

1、由哈_______承擔所有的醫(yī)療費用_________元；

2、劉_______與哈_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協(xié)議的方式、地點、期限：

1、本協(xié)議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現(xiàn)金_______元；

2、在_______年___月___日前，由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。

本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名）________

調解員（簽名）________

_______年____月_____日