無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質范文，僅供參考，一起來看看吧

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇一

第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

第八條 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求

第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

第三章 住院病歷書寫內容及要求

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二

為了進一步加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)院醫(yī)療質量，杜絕醫(yī)療差錯和事故發(fā)生，確保醫(yī)療安全，特制定本年度工作計劃：

1、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》和《病房管理辦法》，住院病歷合格率≥95%，門診醫(yī)療文書書寫合格率≥90%。嚴格按照相關的規(guī)定真實，及時，規(guī)范書寫病歷并保證病歷的質量。

2、為了控制院內感染和加強醫(yī)院的自身形象為病人營造良好的環(huán)境。嚴抓住院部病房的衛(wèi)生，住院部其他科室如醫(yī)生值班室、病房、手術室、換藥室、護士站的衛(wèi)生情況也要經常保持干凈。及時的對醫(yī)療用品消毒或焚燒，及時清理醫(yī)用垃圾。

3、設立意見箱，廣泛征求病人建議，對病人提出的問題要認真的調查核實，并對相關的人員進行合理的獎懲。

4、在主管院長的領導帶領下，按照醫(yī)院的規(guī)定實行查房制度。

5、結合醫(yī)院的實際情況，積極開展新的業(yè)務。對基本功底扎實，工作積極，態(tài)度端正的工作人員，將優(yōu)先考慮培訓進修的資格。

6、住院部制度制定了就要抓落實，住院部醫(yī)護人員要認真的履行規(guī)章制度，以律人之心律己。

8、加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識。認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規(guī)程。

9、以“手術室、治療室、換藥室、婦科檢查室”為突破口，抓好重點科室的治理。

10、規(guī)范抗生素的合理使用。

11、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，培養(yǎng)醫(yī)務人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態(tài)度，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務不周而引起的醫(yī)患糾紛。

12、建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控辦，進一步加強醫(yī)療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，要求質控辦定期或不定期對各科室進行檢查指導工作，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。

13、進一步規(guī)范各種護理文書，認真填寫五種表格，根據(jù)具體疾病制定出合理的護理方案。

14、以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫(yī)院輪訓學習，每月開展業(yè)務學習以及“三基”考試。

15、嚴格遵守護理操作規(guī)程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫(yī)療糾紛。新年里住院部全體職工都要緊密團結、統(tǒng)一思想、樹立目標、扎實苦干，為我院的崛起和發(fā)展做出應有的貢獻。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇三

門診病歷書寫格式及內容要求 一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學術語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經治醫(yī)師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。

2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇四

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中醫(yī)住院病歷四診摘要篇五

中醫(yī)病歷，是進行中醫(yī)臨床、教學、科研和衛(wèi)生保健等項工作不可缺少的科學資料。

歷代醫(yī)家均很重視病歷的書寫，早在西漢時期就已有“診籍”記載。繼后，又出現(xiàn)了許多名醫(yī)醫(yī)案，極大地豐富了祖國醫(yī)學寶庫的內容。

但是，由于缺乏統(tǒng)一的病歷格式，故使不少先賢的寶貴經驗未能完整地繼承下來。為此，全國中醫(yī)內科病歷建設學術討論會于八二年四月在南京召開。

會議擬定并通過了《中醫(yī)內科住院病歷書寫格式》。筆者擬從兩方面談談中醫(yī)內科住院病歷的書寫要求及內容。

一、中醫(yī)病歷書寫的一般要求 （一）真實、確切：書寫病歷必須根據(jù)病j清如實地加以記錄，用辭要準確，盡量采用中醫(yī)術語。 （二）完善、整潔：病歷中應填寫的項目，均應有目的、有重點、層次分明地加以訶述，避免寥寥數(shù)語、簡.單疏漏的寫法。

要求用廠鋼筆或毛筆書寫，字跡工整，嚴禁涂改。 （三）理、法、方、藥絲絲入扣：用四診的理論收集臨床資料，用臟腑、八綱、六經等辨證綱領對有關的臨床資料加以分析、綜合，指出病機之所在，然后辨證立法、造方用藥。

務必使理、法、方、藥一線貫通。 二、中醫(yī)病歷的具體內容及要求 完整的中醫(yī)病歷應包括十項內容。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇六

檢查內容包括：

1、床單位整潔，無血跡，病人床頭桌物品簡約有序，病房定時通風消毒。

2、治療室環(huán)境、治療臺、墻壁干凈，治療車物品擺放整齊，醫(yī)療垃圾是否分類處理。護士站休息室衛(wèi)生干凈。

3、認真、及時測量生命體征，體溫單、交班報告書寫規(guī)范。

4、出院病人結賬無差錯。

檢查方法：

1、每周隨時檢查病房情況，及時詢問患者情況

2、不定時抽查幾份結賬病歷。

3、定期檢查病歷書寫情。

4、每月組織一次科會對檢查出現(xiàn)的問題進行分析改正。

根據(jù)病房實際情況和工作人員的現(xiàn)有情況，分配出各個崗位和各班護士職責。分為：白班、治療班、夜班。

在熟練掌握常見的幾項操作的同時，多開展一些現(xiàn)在病房很少開展的項目。每月利用挺休日進行考核。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇七

門（急）診病歷的`寫法

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o. 7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

醫(yī)師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇八

一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。

完整病歷應包括與病人診斷治療相關的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。

1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關醫(yī)務人員書寫的各種醫(yī)療記錄。

（二）、門診病歷有以下內容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學報告單等。

（三）、住院病歷有以下內容組成（以出院病歷裝訂排序）；1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。2、入院記錄，住院病歷（即實習醫(yī)師寫的大病歷）。

3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結、轉出（入）記錄、術前討淪、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄、搶救記錄等）。4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。

5、化驗及其他輔助檢查報告單。6、體溫單。

7、醫(yī)囑單。8、護理記錄。

9、手術報告單或手術知情同意書及有創(chuàng)傷性的檢查和治療、輸血、自費藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項（一）、住院病歷中的病歷要求用藍黑色墨水書寫。

病歷中各個大標題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標記。

對上級醫(yī)師查房記錄要求有明顯標示。（二）、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。

詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。病歷中任何內容不允許有涂改。

病程記錄之后如有空白，要求用斜線標志，不能再加其他內容。（三）、病歷書寫內容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學性的綜合分析討論意見。

要求用中文醫(yī)學術語書寫病歷。 （四）、入院記錄或住院病歷應在病人入院后24小時內完成。

對多次住本院病人可寫第x次入院記錄；對入院不到24小時出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫(yī)師及時完成；術后首次病程記錄由參加手術的住院醫(yī)師立即完成。

（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實習醫(yī)師不具備書寫資格）；手術記錄原則上應由第一手術者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術者審閱后簽名負責。由實習醫(yī)師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補充并簽名。

死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。（六）、血尿便三大常規(guī)；內科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據(jù)病情一般限一周內）所查的血、尿、便化驗結果，化驗單要貼在化驗粘貼單上，以備查詢。

內科系統(tǒng)要有血尿便常規(guī)檢查的檢驗記錄單。要標記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍黑色墨水筆標記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標記，標記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。

（七）、出院前要檢查各種影像學及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設法找來補全。（八）、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。

如單項轉氨酶高，確有根據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報傳染病卡。（九）、死亡討論：由管病房的主治醫(yī)師主持，與下級醫(yī)師一起對每位死亡病例進行死亡病例討論，重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經驗教訓。

對有爭議的病例可以在科主任組織領導下，擴大為全病房醫(yī)護人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內保存。

科內要有存底備查。（十）、對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療、手術、輸血以及自費藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后迸行。

（十一）、進入病歷中的表格病歷需經相應專業(yè)學科專家討論擬定全國試行的統(tǒng)一表格格式。（十二）、中醫(yī)科的病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求內容書寫。

如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫，，一，，。（二）、醫(yī)療付款方式分為：1社會基本醫(yī)療保險2公費醫(yī)療，3大病統(tǒng)籌4商業(yè)保險5自費醫(yī)療6其他。

應在“囗”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。（三）、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務員、職員、醫(yī)師、教師、記者、煤礦工人、農民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休其他等（不可把農民及小商販者填為無職業(yè)者歸入“其他”）。

（四）、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況如急診入院而無法采集者外，住院病人入院時由住院。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇九

20xx年，xx醫(yī)院，在市勞動和社會保障局、社保局、衛(wèi)生局的指導和支持下，本著“一切為了人民健康”的宗旨，認真執(zhí)行職工、居民醫(yī)療保險相關政策法規(guī)，嚴格履行醫(yī)務人員的職責，強化管理，改善服務，全面開創(chuàng)了我院醫(yī)療保險工作的新局面。

作為定點醫(yī)療機構的xx醫(yī)院，我們本著認真貫徹執(zhí)行國家的有關規(guī)定和《xxx市基本醫(yī)療保險制度實施辦法》《雙向轉診協(xié)議》等各項配套文件等基本醫(yī)療保險政策，建立了與醫(yī)保制度相一致的監(jiān)管機制，使醫(yī)保管理工作逐步實現(xiàn)系統(tǒng)化，規(guī)范化。現(xiàn)將我院開展的醫(yī)保工作情況自查如下：

組長：xxx副組長：xxx成員：xxx xxx xxx xxx

醫(yī)院醫(yī)保工作領導小組，定期召開醫(yī)保工作會議，制定醫(yī)保工作計劃，對居民醫(yī)保在運行中出現(xiàn)的各種問題及時予以解決。定期對各科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為規(guī)范進行檢查、考核，發(fā)現(xiàn)違紀、違規(guī)行為堅決予以查處。

我們把醫(yī)護人員的整體素質作為適應工作需要和事業(yè)發(fā)展的基礎和前提，竭盡全力提升隊伍整體素質。強化了政策學習，充分利用每周一大時會和周五下午學習時間，組織廣大醫(yī)護人員認真學習了醫(yī)院保險相關政策法規(guī)，提高了全院職工學習政策、掌握政策和運用政策的積極性和主動性，為深入開展醫(yī)保工作奠定了堅定的政策理論基礎。堅持把提高業(yè)務作為履行職務的第一要職，深入開展醫(yī)療業(yè)務培訓，加強全院人員的醫(yī)保知識特別是居民醫(yī)保知識掌握情況，沙醫(yī)院醫(yī)保辦人員對全院工作人員進行了醫(yī)保知識培訓，并編制了《醫(yī)保知識應知應會》手冊，人手一冊，人人基本做到會講解、會宣傳，針對學習情況，于3月18日和6月22日，對全體醫(yī)護人員進行了閉卷考試，全院平均得分達到90分以上，醫(yī)保領導小組成員還下連隊兩次，為基層參保人員進行醫(yī)保知識宣傳，介紹、宣傳廣大群眾來我院住院的優(yōu)勢，我院的醫(yī)療技術好、服務水平好，門檻費低，收費低等，使我院的病員量比去年有明顯增多，經濟效益也有所增加，取得了很好的成績。

1、醫(yī)保領導小組具體負責醫(yī)療管理工作，指定專人負責管理醫(yī)保工作，每周四下病區(qū)進行醫(yī)療大查房，檢查核實住院病人是否有掛床、冒名頂替住院等情況，出院帶藥有無超量現(xiàn)象，檢查住院病歷書寫是否規(guī)范、是否按規(guī)定因病施治、用藥、檢查和治療是否合理，費用是否超支等，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2、制定了相應的醫(yī)?？己霜剳娃k法，經常檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況及財務收費情況，有無亂檢查、亂收費、重復收費、分解收費、多收費等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一起查處一起，對舉報人給予一定的獎勵。

3、嚴格執(zhí)行《藥品目錄》規(guī)定的報銷范圍，從未使用假劣藥品、過期、失效和“三無”藥品，保證參保人用藥安全。

4、護理五種表格即體溫單、護理記錄單、病員流動交班本、臨時、長期醫(yī)囑單等五種表格能認真填寫，如實記錄，執(zhí)行醫(yī)囑“三查九對一注意”制度。

5、病歷書寫方面：能及時完成病歷的書寫，按要求規(guī)范書寫，勤觀察病情，明確診斷，認真分析病情，針對病情合理檢查，合理用藥，無搭車帶藥情況。

6、每季度對醫(yī)療工作進行考核，檢查病歷的合格率、處方合格率，針對出現(xiàn)的問題進行整改。

1、根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，我院職工參保人員住院押金為300元，居民參保人員住院押金400--500元，各種藥品、診療收費根據(jù)物價部門規(guī)定收取，沒有私自、分解、多收費亂收費現(xiàn)象的發(fā)生。

1、離休人員無掛床、冒名就診、住院現(xiàn)象，

2、門診無大處方現(xiàn)象，急病、慢病無超量，出院帶藥無超量現(xiàn)象，

3、年度內無醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生，

4、無診斷升級，假冒病種套取單病種結算費用現(xiàn)象，

5、沒有發(fā)現(xiàn)因醫(yī)療費用問題推諉、拒收符合條件住院的參保人現(xiàn)象，

6、認真執(zhí)行特殊檢查、治療、轉診、轉院審批手續(xù)和程序，并按規(guī)定劃入醫(yī)保結算,

7、病人滿意度調查在95%.

1、病歷中更改治療無理由，字跡不清。

2、病歷中個別項目及檢查填寫不完整。

3、《藥品目錄》內藥品備藥率（甲類藥品使用率）不夠。

xx醫(yī)院

20xx年8月25日

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十

說到現(xiàn)代醫(yī)學，大家都知道從病人就診開始就會有嚴謹?shù)年P于醫(yī)療活動的記錄， 其中非常重要的一種記錄就是“病歷”。

中醫(yī)學也有類似病歷的記錄，不過中醫(yī)的記 錄與現(xiàn)代醫(yī)學稍有差異，中醫(yī)的老祖宗稱它們?yōu)椤搬t(yī)案”。醫(yī)案起始于西漢太倉長淳 于意，當時叫“診籍”，記錄了淳于意的臨床治療的二十五個病例，是他醫(yī)療實踐的 如實記錄。

到漢代，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青 龍湯加減五法”的記載，也是一個醫(yī)案。至明清則有“醫(yī)案專著”，如江瑾《名醫(yī)類 案》、魏之誘《續(xù)名醫(yī)類案》、《葉天士醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》等，都影響很大。

從古到今，中醫(yī)留下了很多醫(yī)案，但記錄體例不是很統(tǒng)一。 到明清時候某些醫(yī) 家開始認為醫(yī)案記錄也需規(guī)范，比如明代的喻昌就專門談論過醫(yī)案的規(guī)范書寫問題， 他認為醫(yī)案必須記錄“某年某月某地縣，人年紀若干，形之肥痩長短若何，色之黑 白枯潤若何，聲之清濁長短若何，人之形志苦樂若何……?一 一詳明，務令絲毫不 爽”。

基本上需要記錄中醫(yī)學辨證過程中觀察到和歸納出的患者人口學情況、健康基 本情況、病史和治療史資料、疾病的癥狀和體征表現(xiàn)、治療處理的思路和方法、治 療過程中的變化、預后等內容。 中醫(yī)學在臨證治療時有很多靈活變動的地方，因人、因時、因病、因地域、因 疾病的不同表現(xiàn)等，都可能有不同的治療策略。

李齡壽在給《古今醫(yī)案按》作序時說： “醫(yī)之有方案，猶刑名家之例案也。 ”醫(yī)家的醫(yī)案記錄就像法學的案例一樣，法律標 準是有限的，但是依據(jù)法律量刑時有輕重出入，醫(yī)案的作用就在于提供例案。

正因 為如此，歷來中醫(yī)學都非常重視對醫(yī)案的學習研究。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十一

單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后 e。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。各級醫(yī)師查房及

會診意見

d。每一天均應記錄一次 e。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（ ）

a，入院記錄需在24小時內完成 b。出院記錄應轉抄在門診病歷中 c。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書寫 d。轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 e。手術記錄凡參加

手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（ ）

a。首次由經管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次 c。危重病

人需每一天或隨時記錄 d。會診意見應記錄在病歷中 e。應記錄各項檢查結

果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術風險

d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?e。經治醫(yī)師或術者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（ ）

a。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記

錄 c。無記錄者不按搶救計算 d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

a。讓患者盡量使用醫(yī)學術語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡 c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡

清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（ ）

a。術后6小時 b。術后8小時 c。術后10分鐘 d。術后即刻 e。術后

24小時

9、問診正確的是（ ）

a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里

急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適 e腰痛反射到大腿內側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）

a。7天 b。9天 c。14天 d。3天 e。24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（ ）

a?？浦魅?b。經管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。主任醫(yī)師

e。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）

a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族

15、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（ ）小時內完成

a。8小時 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時 e。6小時

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程

a。3天 b。1天 c2天 。d。4天 e。5天

17、患者住院時光較長，應有經治醫(yī)師（ ）作為病情及診療狀況總結。

a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級醫(yī)師決定時光長短 d。

病情穩(wěn)定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時光要精確到（ ）

a。小時 b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（ ）后書寫。

a。 1小時 b。 2小時 c。3小時 d。 即刻

20、科簡會診一般應在（ ）小時內完成。

a。24 b。48 c。72 d。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項（ ）

a。傳染病史及接觸史 b。手術外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史

e，預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些資料應另立專業(yè)書寫（ ）

a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術前討論記錄 d。 階段小結 e。出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（ ）

a。胃大部切除 b。 胃癌手術 c。 食道癌手術 d。 患者病情較重難度大

的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人 d。 當天術后

的病人 e。醫(yī)院內感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（ ）

a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 診療經過及結

果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 e。 性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（ ）

a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。 24小時內

入出院記錄 d。 24小時內入院死亡記錄 e。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）

a。名稱 b。型號 c。使用數(shù)量 d。 廠家 e。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死

亡時光

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（ ）

a。住院病歷號 b。 診斷 c。 輸血指征 d。 輸血前有關檢查

e。 醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（ ）

a。病歷首頁 b。病歷記錄 c。檢查單 d。 檢查報告單

e。 醫(yī)學影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫(yī)囑資料前應空兩格。

（ ）

2、主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。

（ ）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（ ）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)

別 （ ）

5、日常病程記錄可由經治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務

人員書寫，但應由經治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。 （ ）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主

任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）

8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（ ）

9、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)

囑。 （ ）

10、三級醫(yī)院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。

（ ）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術記錄應在（ ）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ ）審閱后簽名。

2、上級醫(yī)師查房每周不少于（ ）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（ ）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（ ）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（ ）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（ ）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ ）處或累計超過（ ）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（ ）、（ ）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應當包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（ ）色墨水筆簽全名，并注明（ ）及（ ）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）

1上級醫(yī)師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經過資料包括哪些？

病歷書寫規(guī)范測試答案

單選：

1。d 2。d 3。e 4。a 5。b 6。d 7。a 8。d 9。d

10。a 11。a 12。b 13。c 14。d 15。b 16 。a 17。 a 18。b

19。。 d 20。b

多選：

1。abde 2。abce 3。 abcd 4 。abcd 5。 abcd 6。abcd 7。 abcd

8。abcd 9。abcde 10。abcde

填空題

1。24 手術者 2。2 48 72 3。交班醫(yī)師 24 4。客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范 5。3 10 6。病性診斷 病位診斷 7。手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 8。

姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9。紅 紅 職稱 修改時光 10。1/3

決定題：

1?！?。 ×3?！?。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十二

康復評定會是康復評定工作的一種重要形式。一般是由康復醫(yī)師做評定組長并主持召開康復治療組會議，參加人員主要有評定組長、參評病人經管醫(yī)師及其上級醫(yī)師，治療師，心理醫(yī)師、護士、護士長等。在會上評定組各成員對患者功能障礙性質、部位、程度、發(fā)展、預后及康復目標充分發(fā)表意見，提出各自領域的康復及護理對策、康復目標和治療處理意見，對計劃執(zhí)行情況進行評定、修改、補充。治療中期和出院前再召開小組會，對康復療效進行總結并為下階段治療或出院后康復去向提出意見。

來自：美好人生妙善>《腦血管病康復》

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中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十三

病歷書寫規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經治醫(yī)師書寫，也可由進修實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后小時內據(jù)實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫(yī)囑單一般不應超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由(d)醫(yī)師書寫。

a 、經治醫(yī)師 b、實習醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(c) 天記錄一次病程記錄。

a 、 1 b、 2 c、 3 d、 5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院(b)小時內完成。

a 、 24 b、 48 c、 36 d、 72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的， 有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后(b)小時內據(jù)實補記，并加以注明。

a 、 5 b、 6 c、 7 d、 8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自 (d)起施行。

a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自 20(a)起施行。

a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職 資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

a 、 1 b、 2 c、 3 d、 4

8、 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內完成， 急會診時會診醫(yī)師應當在會診 申請發(fā)出后(b)內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

a 、 5分鐘 b、 10分鐘 c、 15分鐘 d、 20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(b)個字

a 、 12 b、 20 c、 24 d、 25

10、非手術病人入院當天后的(c)小時內，經管醫(yī)師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同 意談話。

a 、 24 b、 48 c、 72 d、 12

三、填空題：

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。

3、病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實、 準確、及時、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時光）。

7、會診當 天、輸血當天、手術前（ 一 ）天、術后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。

10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令；（ 臨時醫(yī)囑 ）是指有效時光在24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術記錄應在（ 24 ）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ 手術者 ）審閱后簽名。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（ 72 ）小時內完成。

13、交班記錄應在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時內完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（ 手術醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、 首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監(jiān)控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學表達；準確提煉、表達充分； 及時書寫相關文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫(yī)療質量（病歷質量是醫(yī)療質量的文字體現(xiàn)）；反映學術水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十四

（病歷舉例二：完整病歷） 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 住 院 病 歷 科別 結核內科 住院號 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性別 男、√女 年齡：xx 歲 婚姻 ： 已、√未 籍貫 x x x 自治區(qū)（省、市） x x x 旗（縣） 民族： x x 工作單位或地址 x x x x x x 職業(yè) x x x 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 時 xx 分 病史陳述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 過敏史： x x x過敏 主 訴： 現(xiàn) 病 史： 既 往 史 個 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上項目與住院志相同） 系 統(tǒng) 回 顧 呼 吸 系 統(tǒng) 有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。

循 環(huán) 系 統(tǒng) 有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史 。 消 化 系 統(tǒng) 有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。

泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。 內分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無 性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等病史。

造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等病史。 神經系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力 障礙、感覺異常史等病史。

運動系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節(jié)腫痛、運動障礙、外 傷、骨折史等 病史。 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 病 歷 續(xù) 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 體 格 檢 查 t:, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。

一般情況 ：發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合 皮膚及粘膜 ：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性， 有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等； 如有，應記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。 淋巴結 ：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動 性、瘺管、疤痕等）。

頭部：形態(tài)，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。 眼：眼瞼（水腫、運動下垂 ），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染）， 角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節(jié)反應）。

耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。 鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。

口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）， 扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形態(tài)、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 ）， 咽喉（色澤、發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。 頸 部：是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫 塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。

胸 部：胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度）， 有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。

肺臟： 視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。 觸診：語顫，呼吸運動以及有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

第 2 頁 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 病 歷 續(xù) 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界及移動度。 聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩 擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。

心臟： 視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區(qū)隆起。 觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間） 和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示， 并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離，如下： 右側（cm） 肋間 左側（cm） xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 鎖骨中線距前正中線 xx cm 聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、p2與a2的比較、額外心音、奔 馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包 摩擦音。 周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。

腹 部：視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波。 觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大 小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。

有腹水或腹部包塊時應 測量腹圍。肝臟的大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左 葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有 無壓痛和搏動。

腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。 第 3 頁 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 病 歷 續(xù) 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、鼓音及腎區(qū)叩擊痛。

聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。 外生殖器及肛門：無特殊情況可以寫未查；如有特殊情況應認真檢查，并注明相 關情況。

如為女性患。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十五

一、填空題（每空1分，共30分）：

1。 病歷書寫應遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原則。[］

2。 患者在一次住院期間，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（ ），后填寫（ ）。

3。 手術記錄完成時限：一般在術后（ ）內完成，危重患者（ ）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（ ）書寫，應有（ ）審查簽名。

4。 手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。

5。 急診會診應邀會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（ ）內到場，并在會診結束后（ ）完成會診記錄，

6。 醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權由患者的（ ）代為行使。

7。 醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（ ）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（ ）告知為主。

8。 上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（ ）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（ ）次。

9。 藥物醫(yī)囑順序：先寫（ ）藥物；再寫（ ）藥物；最后寫（ ）藥物。

10。 長期醫(yī)囑有效時光（ ）以上，醫(yī)師注明（ ）時光后即失效。臨時醫(yī)囑有效時光（ ）以內。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（ ）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1。 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，記錄到時。 （ ）

2。 死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時，應在病歷中詳細記錄。 （ ）

3。 戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。 （ ）

4。 首頁中的入院時光為患者辦理入院手續(xù)時的時光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務必與病案首頁上的入院時光相一致。 （ ）

5。 主訴中的時光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。 （ ）

6。 凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經治醫(yī)師應做出“補充診斷”。 （ ）

7。 診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。(） （ ）

8。 如患者入院24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。 （ ）

9。 搶救記錄補記時要按照補記時光書寫，但資料務必記錄搶救時光，具體到分。 （ ）

10。 一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當

復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即如實補記醫(yī)囑。 （ ）

三、單選題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填寫為（ ）

a。 醫(yī)囑離院 b。 醫(yī)囑轉院 c。 醫(yī)囑轉社區(qū) d。非醫(yī)囑離院 e。其它

2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

d。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預后 e。。文字精練、術語準確

3、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。 每一天均應記錄一次

d。各級醫(yī)師查房及會診意見 e。臨床操作及治療措施

4、有關病歷書寫不正確的是（ ）

a。首次病程由經管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次

c。危重病人需每一天或隨時記錄 d。會診意見應記錄在病歷中

e。應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險

d。患者簽署意見并簽名 e。經治醫(yī)師或術者簽名

6、問診正確的是（ ）

a。 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。 你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。 解大便有里急后重嗎

d。 你覺得主要是哪里不適 e。 腰痛反射到大腿內側痛嗎

7、下列醫(yī)務人員哪些有審簽院外會診的權利（ ）

a。 科主任 b。 經管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。 主任醫(yī)師 e。 住院醫(yī)師

8、首次病程記錄的時光要精確到（ ）

a。 小時 b。 分鐘 c。 秒鐘 d。 不必記錄時刻

9、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）

a。 7天 b。 9天 c。 14天 d。 3天 e。 24小時

a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

10、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）

11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（ ）

12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

14、患者子女健康狀況應記錄于（ ）

15-20題共用答案：

a。即刻 b。 6小時內 c。 8小時內 d。 24小時內 e。72小時內

15、首次病程記錄完成時限（ ）

16、轉入記錄完成時限（ ）

17、搶救記錄完成時限（ ）

18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（ ）

19、普通科間會診完成時限（ ）

20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（ ）

四、多選題（每題2分，共20分）：

1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ）

a。 病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征

b。 初步診斷為待查應在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷

c。 診斷依據(jù)應充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況

d。 疾病診斷十分明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷能夠記錄“診斷明確，無需鑒別”e。診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施

2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（ ）

a。 上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。

b。 新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄。

c。 對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄，

d。 中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫(yī)囑下達之前完成）。

e。 術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。

3、告知范圍：（ ）

a。 病危病重的告知 b。 各種手術、有創(chuàng)操作的告知

c。 麻醉方式、風險等資料的告知 d。 特殊治療、特殊檢查的告知 e。 貴重藥品、高值耗材的告知

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a。 一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人

d。 當天術后的病人 e。 醫(yī)院內感染的病人

5、下列哪些資料應另立專頁書寫（ ）

a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 有創(chuàng)診療操作記錄 d。 術前討論記錄 e。出院記錄

6、現(xiàn)病史資料包括（ ）

a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 診療經過及結果

d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 e。 性別、年齡、職業(yè)

7、住院志的書寫形式包括（ ）

a。 入院記錄 b。 死亡病例討論記錄 c。 24小時內入出院記錄

d。 24小時內入院死亡記錄 e。 再次或多次入院記錄

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a。 死亡時光 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 疾病的診斷 e。 死亡診斷

9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（ ）

a。 住院病歷號 b。 診斷 c。 輸血指征

d。 輸血前有關檢查 e。 醫(yī)師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫順序的基本原則（ ）

a。 主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后

b。 嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后

c。 本科疾病在前，他科疾病在后

d。 復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

e。 產科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。

五、簡答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄資料包括什么？

2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？

試題答案

填空題 1。 客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范

2。 手術 操作 3。 24 即刻 手術者 第一助手 術者

4。 手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 5。 10分鐘 即刻

6。 近親屬 7。 口頭 書面 8。2 1

9。 口服 肌肉注射 靜脈輸注 10。 24小時 停止 24小時 一 是非題：1?！?2。√ 3?！?4?！?5?！?6。× 7?！?8?！?9。√ 10?！?單選： 1。d 2。d 3。c 4。a 5。b 6。d 7。a 8。b 9。a 10。b

11。d 12。c 13。d 14。e 15。c 16 。d 17。 b 18。a 19。d 20。d

多選： 1。abce 2。abcd 3。 abcde 4 。abcd 5。 abde

6。abcd 7。 acde 8。bcde 9。abcde 10。abcd

簡答題：

1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復指導與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。(）

2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，資料應包括：

（1）下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般狀況如生命體征t、p、r、bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。

（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。

（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十六

我是天津中醫(yī)藥大學針灸學研究生，我現(xiàn)在天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科跟老師干活，我們平時寫病例就是和中醫(yī)內科的住院病例一樣，就是多了針灸治療那一塊，我們的病例當然是入院的時候要寫入院病例，首程，主任查房，主治查房，還有每天的病程，最后是出院病例。

一般說的大病例就是首程，當然一般情況都要寫咯，什么姓名啊，性別啊，等等

完后是主訴咯，現(xiàn)病史咯，既往病史咯，個人史咯，等等什么過敏家族史。

體格檢查，西醫(yī)的一些相關的檢查和中醫(yī)診斷中的檢查咯。還有特殊病種的?？茩z查。

診斷咯，一般都是中醫(yī)和西醫(yī)的診斷都寫。

治療咯，如果不開中藥的話，就寫針灸處方咯，都有啥腧穴組成的，是用補法還是瀉法，還是平補平瀉，還是什么燒山火啊，透天涼啊，總之就是刺法灸法中的，還有就是一天幾次。

最后署名。

一般我們都不寫分析。

分析在主任查房的時候，或者主治查房的時候寫，這樣能顯示出老師的水平。每天的醫(yī)囑也要寫進病例里的哦。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十七

康復醫(yī)學是一門新興的綜合學科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學病歷的模式書寫，但由于康復醫(yī)學有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復醫(yī)學的特點。

1.基本要求

同一般病歷。

2.主 訴

寫明患者就診時最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時間。

3.現(xiàn)病史

應圍繞主訴。敘述致殘的原因、經過、演變、治療過程及當前癥狀。包括：

(1)身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間。

(2)功能障礙的內容、性質及程度。

(3)功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產生的影響。

(4)以往診治的情況，是否接受過康復醫(yī)療。

4.過去史

重點記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關的病史，并注意病人對以往疾病壓力的反應。

5.系統(tǒng)回顧

為了減少殘疾和恢復功能訓練和需要，要對病人殘存的能力進行估價，特別要對以下四個系統(tǒng)進行評定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

6.個人史

注意患者飲食習慣、生活嗜好、學歷、特長、專業(yè)、工作經歷、職業(yè)、收入、地位、人事關系及工作單位的規(guī)模。

7.家族史

應了解家庭成員的構成及健康情況、生活方式、經濟狀況、患者本人在家庭中承擔的責任與義務。

8.心理社會史

目的是收集有關病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負擔，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎。另外，還應了解職患者家庭的住房結構、衛(wèi)生設施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關系及附近醫(yī)療和福利設施等情況。

9.體格檢查

(1)應包括臨床體格檢查中的全部內容。

(2)神經系統(tǒng)致殘性疾病中，神經、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應包括對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關節(jié)活動度測定等。

(3)日常生活活動能力的測定是康復評價過程中的重要組成部分，應盡可能準確，以作為功能狀態(tài)評價的依據(jù)。

(4)?？扑?，應重點說明患者功能障礙的部位以及與密切相關部位的功能狀態(tài)。

10.診斷部分

應反映出病因、病理、病變部位及功能評價。（寫于2009年1月）

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十八

各位領導、各位同事：

大家下午好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經過去，新的一年已經到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院xx年各項工作完成的更好?，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下：

1、十個理念：就是我院xx年提出的十個文化理念的延伸。

2、五個加強：是加強醫(yī)療技術水平提高和醫(yī)療質量的管理;加強醫(yī)療考核制度的落實和管理工作的細化、量化;加強服務品牌的建設;加強人才培養(yǎng)的力度;加強團隊建設的步伐。

3、兩個提高：通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。

工作重點

醫(yī)療質量

(一)基礎醫(yī)療質量：通過修訂《醫(yī)療質量檢查考核標準》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫(yī)療質量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫(yī)療質量明顯提高。

(二)醫(yī)療文書質量：

1、嚴格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質量：

1、加強醫(yī)技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監(jiān)測并納入考核范圍。

2、不斷增設新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及^v^螺旋體檢測項目，適應臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診部醫(yī)療質量 ：提高門診醫(yī)生的責任意識、風險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎醫(yī)療文書書寫進行質量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%。

醫(yī)療安全工作：

醫(yī)務科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預案》，繼續(xù)加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德、業(yè)務技術能力培訓;特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學習;舉辦急診系列知識培訓，加強醫(yī)務人員的業(yè)務技能的培訓;舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進行剖析，教育廣大醫(yī)務人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護患者和醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員合法權益。組織全院醫(yī)務人員學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。

人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學教育：

實行繼續(xù)教育和人才引進相結合的方式，填補我院技術人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實用型人才，為加強我院技術力量奠定基礎。同時制定鼓勵、激勵學習的措施。

(一)繼續(xù)教育工作：

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內、外人員培訓及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學歷轉化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會或論文。

4、舉辦學術培訓班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。

(三)、教學工作

1、接收進修生，實習生、對口下鄉(xiāng)工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作

配合醫(yī)院組織成立體檢隊伍，組織配備b超機、心電圖機等體檢專用設備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質、優(yōu)惠、高效的服務，方便廣大人民群眾健康體檢的需求， 醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預防工作。

宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農村健康教育和社區(qū)健康教育相結合，配合農村體檢工作、社區(qū)建檔、相關人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務，認可我們的工作。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十九

一、填空題：（每空2分）

1、手術記錄應在（ ）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ ）審閱后簽名。

2、手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用（ ）劃在錯字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）簽名。

二、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能d。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預后 e。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。各級醫(yī)師查房及會診意見 d。每一天均應記錄一次 e。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（ ）

a，入院記錄需在24小時內完成 b、接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 c、轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 d、手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險 d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?e。經治醫(yī)師或術者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

a。讓患者盡量使用醫(yī)學術語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術后首次病程記錄完成時限為（ ）

a。術后6小時 b。術后8小時 c。術后10分鐘 d。術后

即刻 e。術后24小時

7、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）

a。7天 b。9天 c。14天 d。3天

e。24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

10、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（ ）小時內完成

a。8小時 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時 e。6小時

三、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項（ ）

a。傳染病史及接觸史 b。手術外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史 e，預防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人

d。 當天術后的病人 e。醫(yī)院內感染的病人

3、現(xiàn)病史資料包括（ ）

a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。診療經過及結果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 e。性別、年齡、職業(yè)

4、住院志的書寫形式包括（ ）

a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。24小時內入出院記錄 d。 24小時內入院死亡記錄 e。死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）

a。名稱 b。型號 c。使用數(shù)量 d。 廠家 e。 地址

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死亡時光

四、決定題：（每題2分）

1、醫(yī)囑資料前應空兩格。（ ）

2、主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。 （ ）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。 （ ）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)別 （ ）

5、日常病程記錄可由經治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(） （ ）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內據(jù)實補記，并加以注明。（ ）

9、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。 （ ）

10、二級醫(yī)院留住觀察時光不應超過72小時。 （ ）

【答案】

一、填空題

1。24 手術者 2。手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 3。雙劃線 原記錄 修改時光 修改人

二、單選：

1。d 2。d 3。d 4。b 5。a 6。d 7。a 8。c 9。d 10。b

三、多選：

1。abde 2 。abcd 3。 abcd 4。abcd 5。 abcd 6。abcd

四、決定題：

1?！?。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經治醫(yī)師書寫，也可由進修實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后小時內據(jù)實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫(yī)囑單一般不應超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由(d)醫(yī)師書寫。

a 、經治醫(yī)師 b、實習醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(c) 天記錄一次病程記錄。

a 、 1 b、 2 c、 3 d、 5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院(b)小時內完成。

a 、 24 b、 48 c、 36 d、 72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的， 有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后(b)小時內據(jù)實補記，并加以注明。

a 、 5 b、 6 c、 7 d、 8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自 (d)起施行。

a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自 20(a)起施行。

a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職 資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

a 、 1 b、 2 c、 3 d、 4

8、 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內完成， 急會診時會診醫(yī)師應當在會診 申請發(fā)出后(b)內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

a 、 5分鐘 b、 10分鐘 c、 15分鐘 d、 20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(b)個字

a 、 12 b、 20 c、 24 d、 25

10、非手術病人入院當天后的(c)小時內，經管醫(yī)師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同 意談話。

a 、 24 b、 48 c、 72 d、 12

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十一

【內容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點要突出，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進修醫(yī)生在患者入院后24小時內完成，也可由實習醫(yī)師書寫，再由主管醫(yī)師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時間。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫，內容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經過及結果，起病以來的飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。

6.身患兩種以上疾病時，主訴與現(xiàn)病史書寫應根據(jù)不同情況安排，為操作方便，作如下規(guī)定，并舉例說明。

（1）身患一種疾病（舊病復發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥），主訴及現(xiàn)病史應從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天?，F(xiàn)病史應從10年前起病時描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應分清其主次，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡要另寫一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀，如風濕性心臟?。L心病），主訴與現(xiàn)病史應描述急性闌尾炎的癥狀，而風心病則另寫一段，予以簡要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應在主訴及現(xiàn)病史中詳細描述，并按疾病的先后次序書寫。

8．個人史，婚育史、月經史、家族史（見完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經系統(tǒng)等檢查情況。

10．?？魄闆r：根據(jù)專科需要記錄。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果，應寫明檢查日期，檢查的醫(yī)療機構。

12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、實驗結果綜合分析所得出的診斷結果，如診斷為多項，應分清主次列出。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

【格式】

姓名 出生地

性別 民 族

年齡 職 業(yè)

婚姻 住 址

入院時間 記錄日期

病史陳述者

現(xiàn)病史

既往史

個人史 月經史 婚姻生育史

家族史

體格檢查

專科情況

與本病有關的輔助檢查結果

入院診斷：

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳×× 出生地：湖南長沙

性別：男 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟2門4樓

入院時間：

2003年4月2日10時20分

2003年4月2日

主訴：轉移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉移到右下腹。在本單位醫(yī)務室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術史、輸血史、亦無藥物過敏史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。

體查：t

℃

外科情況：腹部平坦，呼吸運動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥氏點為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進。結腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+），閉孔肌試驗（-）。

門診化驗結果：

血常規(guī)：hb

/l ,wbc 12*10

9

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來自：昵稱713141>《病歷范文》

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中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十二

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住院病歷書寫范文哪兒有_

待解決 住院病歷書寫范文哪兒有 懸賞分：0 - 離問題結束還有14 天22 小時 請問誰知道住院病歷書寫范文哪兒有 提問者： huuanhuan - 一級 您不登錄也可以回答問題

住院病歷書寫范文

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十三

一、住院病歷包括哪些內容住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

二、入院記錄應當如何書寫

（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。

內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。

內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。

（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。

內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，肌膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。

應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。

如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十四

各位領導、各位同事:

大家好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經過去，新的一年已經到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項工作完成的更好?，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下:

總思路:根據(jù)衛(wèi)生局20xx年綜合目標考核內容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。

1、十個理念:就是我院20xx年提出的十個文化理念的延伸。

2、五個加強:是加強醫(yī)療技術水平提高和醫(yī)療質量的管理;加強醫(yī)療考核制度的落實和管理工作的細化、量化;加強服務品牌的建設;加強人才培養(yǎng)的力度;加強團隊建設的步伐。

3、兩個提高:通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。

一、醫(yī)療工作、人才培養(yǎng):

工作重點、醫(yī)療質量:

(一)基礎醫(yī)療質量:

通過修訂《醫(yī)療質量檢查考核標準》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫(yī)療質量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫(yī)療質量明顯提高。

(二)醫(yī)療文書質量:

1、嚴格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質量:

1、加強醫(yī)技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監(jiān)測并納入考核范圍。

2、不斷增設新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及^v^螺旋體檢測項目，適應臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診部醫(yī)療質量 :

提高門診醫(yī)生的責任意識、風險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎醫(yī)療文書書寫進行質量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%.

醫(yī)療安全工作:

醫(yī)務科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預案》，繼續(xù)加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德、業(yè)務技術能力培訓;特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學習;舉辦急診系列知識培訓，加強醫(yī)務人員的業(yè)務技能的培訓;舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進行剖析，教育廣大醫(yī)務人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護患者和醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員合法權益。組織全院醫(yī)務人員學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。

人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學教育:

實行繼續(xù)教育和人才引進相結合的方式，填補我院技術人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實用型人才，為加強我院技術力量奠定基礎。同時制定鼓勵、激勵學習的措施。

(一)繼續(xù)教育工作:

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內、外人員培訓及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學歷轉化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-工作心得體會或論文。

4、舉辦學術培訓班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。

(二)三基訓練和教學工作:

(三)教學工作

1、接收進修生，實習生、對口下鄉(xiāng)工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作

體檢工作:

配合醫(yī)院組織成立體檢隊伍，組織配備b超機、心電圖機等體檢專用設備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質、優(yōu)惠、高效的服務，方便廣大人民群眾健康體檢的需求， 醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預防工作。

宣教工作:

宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農村健康教育和社區(qū)健康教育相結合，配合農村體檢工作、社區(qū)建檔、相關人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓的農民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務，認可我們的工作。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十五

病歷書寫規(guī)范考試題

一、決定題

1、病歷書寫應按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時限內由相應醫(yī)務人員書寫完成。（ × ）

2、 上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的職責 （√ ）

3、 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。（√ ）

4、 門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（ × ）

5、 所有醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料（√ ）

6、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內據(jù)實補記，并加以注明。（ × ）

7、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場。（√ ）

8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√ ）

9、醫(yī)囑資料及起始、停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（ × ）

10、轉科記錄不能夠代替階段小結。（ × ）

11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般狀況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊狀況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（ × ）

12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（√ ）

13、醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，貼合病歷保存期限和復印的要求。（√ ）

14、單位體積空氣中，實際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度 （ × ）

15、主訴書寫字數(shù)應不超過10個字。 （ × ）

16、產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （√ ）

17、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加“”以示區(qū)別 （ × ）

18、日常病程記錄可由經治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。 （√ ）

19、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時光最長的疾病。 （√ ）

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ × ）

21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史能夠從略，只補充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。 （√ ）

22孫子女、外孫子女 。 （√ ）

23、病歷書寫應按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時限內由貼合資質的相應醫(yī)務人員書寫完成。 （√ ）

24、多科室、多名術者共同完成一臺手術，由手術者分別書寫手術記錄。 （√ ）

25、首次病程記錄中，有病理證實、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷 （√ ） 26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人 （ × ）

27、搶救時，知情同意書當所有患方相關人員無法簽字時，醫(yī)療機構負責人或授權的負責人能夠簽字 （√ ）

28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士進行轉抄轉錄。（ × ）

29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如患兒年齡為2個月又15天，寫為：2 15/30 （√ ）

30、《山東省住院病歷質量評價標準》中的單項否決項為乙級病歷（ × ）

二、單選題：（每題1分）

1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（ c ） 起施行。

a、1月1日 b、2月1日 c、3月1日 d、4月1日

2、問診正確的是（ d ）

a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適

3、入院記錄的書寫形式不包括（ c）

a。 再次或多次入院記錄 b。 24小時內入出院記錄

c。 死亡病例討論記錄 d。 24小時內入院死亡記錄

4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項不正確（ d ）

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后

5、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（ b ）

a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史

6、現(xiàn)病史資料不包括（ c ）

a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 性別、年齡、職業(yè) d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果

7、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ c ）

a。 現(xiàn)病史 b。 既往史 c。 個人史 d。家族史

8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括 （ c ）

a、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后 b、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后 c、最后出院科別的疾病在后，轉科之前的疾病在前 d、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程記錄書寫下列哪項不正確（d ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。各級醫(yī)師查房及會診意見 d。每一天均應記錄一次

10 、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ c ）

a。 家族史 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史

11、既往史不包括下列哪一項（ c ）

a。傳染病史及接觸史 b。手術外傷史 c。家族遺傳病史 d。輸血史

12、病歷書寫不正確的是（ d ）

a，入院記錄需在24小時內完成 b。手術記錄凡是手術者均可書寫

c。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 d。轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

13、有關病歷書寫不正確的是（ a ）

a。首次病程由經管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次

c。危重病人的病程需每一天或隨時記錄 d。會診意見應記錄在病歷中

14、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療（ d ）

a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。病情可能變化的病人 d。以上都是

15、 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由 （ d ） 醫(yī)師書寫。

a、經治醫(yī)師 b、實習醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d、以上均可

16、 書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（ c ） 天

記錄一次病程記錄。

a、1 b、2 c、3 d、5

17、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（ b ）小時內完成。

a、24 b、48 c、36 d、72

18、首頁手術操作填寫時，下列手術參與者哪位不在填寫范圍 :（c）

a。手術者 b。第一助手 c巡回護士 。d。麻醉醫(yī)師

19、患者住院時光較長，應有經治醫(yī)師（ a ）作為病情及診療狀況總結。

a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級醫(yī)師決定時光長短 d。 病情穩(wěn)定可不做階段小結

20、首次病程記錄的時光要精確到（ b ）

a。小時 b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時刻

21、有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后（ d ）內書寫。

a。 1小時 b。 2小時 c。3小時 d。 即刻

22、科室間普通會診一般應在（ a ）小時內完成。

a。24 b。48 c。72 d。10分鐘

23、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（ b ）小時內完成

a。轉入前 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時

24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（ d ）

a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術前討論記錄 d。 階段小結

25、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ b ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術中或術后可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險 d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

26、下列哪些手術應具有術前討論記錄（ d ）

a。胃大部切除 b。 胃癌手術 c。 食道癌手術 d。以上都對

27、使用人體植入物或特殊物品時，不記錄（ d ）

a。名稱 b。型號 c。使用數(shù)量 d。 地址

28、某病人的出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為 （ b ）

a、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 b、急性膈面正后壁心肌梗死 c、急性心肌梗死 d、心力衰竭

29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ a ）

a。讓患者盡量使用醫(yī)學術語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

30、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（ a ）

a?？浦魅?b。經管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。主任醫(yī)師

31、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ b ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險 d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

32、術后首次病程記錄完成時限為（ d ）

a。術后6小時 b。術后8小時 c。術后10分鐘 d。術后即刻

33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后

（ b ） 小時內據(jù)實補記，并加以注明。

a、即刻 b、6 c、8 d、24

34、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（ d ）

a。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記錄 c。無記錄者不按搶救計算 d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（ a ）

a。 死亡時光 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。疾病的診斷

36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ a ） 周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

a、1 b、2 c、3 d、4

37、入院記錄應在多長時光內完成（ b ）

a。8小時 b。24小時 c。48小時 d。出院時

38、首次病程記錄的時光要精確到（ b ）

a。小時 b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時刻

39、 狹義的病案管理是指 （ c ）

a 衛(wèi)生信息管理 b 僅對病案的回收、整理

c 對病案物理性質的管理 d 包含信息的加工、利用

40、下方哪個不是病案信息的作用（ c ）

a醫(yī)療作用 b醫(yī)院管理作用 c參考作用

d醫(yī)療付款作用 41、相關疾病的診斷分組簡稱: （ b ）

a、drg b、 drgs c 、pps d、 ppg

42、住院病歷工作流程的第一步:（ b ）

a病案科 b住院登記 c 掛號室 d 臨床科室

43、減少和避免病案號的錯號、漏號、重號現(xiàn)象，主要應由下列哪些人員負責 （ a ）

a 病案管理人員 b 病案科主任 c 住院登記處 d 掛號工作人員

44、關于病案科（室）的職責與功能，下列敘述哪一項是錯誤的（ a ）

a 審批申報病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項目、格式的設置，提出表格印刷、式樣的要求

b 滿足院內、外及社會需求，帶給信息服務

c 帶給各級各類信息和統(tǒng)計報表，參與醫(yī)院管理

d 貫徹執(zhí)行國家有關法律法規(guī)及本單位病案管理的各項規(guī)章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內至少應有貯存常用病案的空間 c

a 1~2年 b 3~4年 c 5年以上 d 10年以上

46、病案保護工作的好處在于最大限度的保護病案c

a 方便性 b 適用性 c 完整性 d 耐用性

47、下列哪一項病歷資料，醫(yī)療機構能夠不帶給申請人復印或復制（ d）

a 體溫單 b 醫(yī)囑單 c 檢驗報告單 d 會診單

48、下列病案供應工作中是原則錯誤的有： d

a、負責門診、急診、住院和健康病案的供應

b、負責醫(yī)療、教學、科研、復印等病案的供應

c、負責整理查找粘貼各種回報單及病案單頁

d、負責對外友好醫(yī)院的供應

49、關于病案的銷毀，下列敘述哪一項錯誤d

a 由病案委員會討論，醫(yī)院領導做出決定

b 病案管理人員不得擅自決定銷毀

c 對有歷史價值的病案資料應請示有關國家檔案部門

d 一般最好以年度為界限進行銷毀

50、《^v^電子簽名法》于什么時光實施：a

a、4月1日 b、209月1日

c、4月1日 d、年9月1日

51、《山東省住院病歷質量評價標準》中有多少項乙級病歷單項否決：a

a、14項 b、15項 c、16項 d、44項

52、下列哪項為住院病歷書寫質量評估標準的單項否決：b

a、醫(yī)院感染未填寫 b、手術者未參加術前討論 c、藥物過敏

未填寫 d、術前小結資料不完整

53、計算實際住院天數(shù)正確的是：（ b ）

a、入院與出院日分別計算兩天 b、入院日與出院日只計算一天

c、入院與出院日不計算 d、出院日期減去入院日期

54、國際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（ b ）

a 按必須的規(guī)則 b 編碼的方法 c 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率

d 根據(jù)疾病的嚴重程度

55、醫(yī)療機構的住院病案保存期不得少于 （ d ）

a b c 25年 d 30年

56、醫(yī)療機構的門診病案不得少于（ a ）

a 15年 b 20年 c 25年 d 30年

57、病案庫房建筑的耐火等級為：b

a 一級 b 一級以上 c 二級以上 d三級以上

58、病案庫房的建筑原則不應是：（ a ）

a 方便 b 經濟 c 適用 d 美觀

59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房內就應：（ d ）

a 安置有火災報警裝置和消防設備 b 嚴禁吸煙和使用明

火 c 電源線路要經常檢修 d 以上都對

60、最耐久的字跡材料是：（ d ）

a 藍黑墨水 b 純藍墨水 c 紅墨水 d 碳素墨水

三、填空題：（每題1分）

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。

3、病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實、 準確、及時、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時光）。

7、會診當 天、輸血當天、手術前（ 一 ）天、術后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。

10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令；（ 臨時醫(yī)囑 ）是指有效時光在24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術記錄應在（ 24 ）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ 手術者 ）審閱后簽名。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（ 72 ）小時內完成。

13、交班記錄應在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時內完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（ 手術醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、 首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監(jiān)控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。

監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學表達；準確提煉、表達充分； 及時書寫相關文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記

錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫(yī)療質量（病歷質量是醫(yī)療質量的文字體現(xiàn)）；反映學術水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十六

各位領導、各位同事:

大家好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經過去，新的一年已經到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項工作完成的更好。現(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下:

總思路:根據(jù)衛(wèi)生局20xx年綜合目標考核內容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。

1、十個理念:就是我院20xx年提出的十個文化理念的延伸。

2、五個加強:是加強醫(yī)療技術水平提高和醫(yī)療質量的管理;加強醫(yī)療考核制度的落實和管理工作的細化、量化;加強服務品牌的建設;加強人才培養(yǎng)的力度;加強團隊建設的步伐。

3、兩個提高:通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。

一、醫(yī)療工作、人才培養(yǎng):

工作重點、醫(yī)療質量:

(一)基礎醫(yī)療質量:

通過修訂《醫(yī)療質量檢查考核標準》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫(yī)療質量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫(yī)療質量明顯提高。

(二)醫(yī)療文書質量:

1、嚴格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質量:

1、加強醫(yī)技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監(jiān)測并納入考核范圍。

2、不斷增設新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及^v^螺旋體檢測項目，適應臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診部醫(yī)療質量 :

提高門診醫(yī)生的責任意識、風險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎醫(yī)療文書書寫進行質量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%.

醫(yī)療安全工作:

醫(yī)務科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預案》，繼續(xù)加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德、業(yè)務技術能力培訓;特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學習;舉辦急診系列知識培訓，加強醫(yī)務人員的業(yè)務技能的培訓;舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進行剖析，教育廣大醫(yī)務人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護患者和醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員合法權益。組織全院醫(yī)務人員學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。

人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學教育:

實行繼續(xù)教育和人才引進相結合的方式，填補我院技術人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實用型人才，為加強我院技術力量奠定基礎。同時制定鼓勵、激勵學習的措施。

(一)繼續(xù)教育工作:

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內、外人員培訓及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學歷轉化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-工作心得體會或論文。

4、舉辦學術培訓班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。

(二)三基訓練和教學工作:

(三)教學工作

1、接收進修生，實習生、對口下鄉(xiāng)工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作

體檢工作:

配合醫(yī)院組織成立體檢隊伍，組織配備b超機、心電圖機等體檢專用設備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質、優(yōu)惠、高效的服務，方便廣大人民群眾健康體檢的需求， 醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預防工作。

宣教工作:

宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農村健康教育和社區(qū)健康教育相結合，配合農村體檢工作、社區(qū)建檔、相關人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務，認可我們的工作。