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2023年建筑工程分包安全協(xié)議書 工地分包安全協(xié)議3篇(模板)

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2023年建筑工程分包安全協(xié)議書 工地分包安全協(xié)議3篇(模板)
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建筑工程分包安全協(xié)議書 工地分包安全協(xié)議篇一

砌筑分包人:___________(以下簡稱乙方)

甲方在? 建筑工程有限公司(以下簡稱總包方)簽訂總承包高層商住樓工程,因生產(chǎn)需要將該項目的泥工砌磚勞務分包給乙方承擔施工作業(yè),依照遵循平等,自愿、誠信的原則,雙方就勞務分包事項協(xié)商達成一致,訂立本合同,以資共同遵照實行。

一、承包內(nèi)容:

1、施工依照參照發(fā)包人 年在第二建筑設(shè)計院設(shè)計的`施工圖進行施工作業(yè),內(nèi)容包括主體結(jié)構(gòu)十一十二十三棟磚砌體、預制過梁制安、砌筑里架的架凳搭拆搬運、各樓層地面磚渣清運,小型手執(zhí)工具和技術(shù)隊伍的各班組織、內(nèi)部管理與現(xiàn)場技術(shù)、放線吊線控平控高生產(chǎn)管理用工。

2、對落地灰及時回籠利用,杜絕現(xiàn)場材料浪費,砌筑包括磚塊,砂漿等材料50m水平運輸,上車上機并負責塔吊套鉤用工。

3、其他說明:1)小型工機具包括:鏟子、蕩子、灰桶、磚刀、線球、線錘等手執(zhí)工具和勞保用品,手套、安全帽。

2)樓面清理:,磚體完工后清理各樓層磚渣,通過物料提升機運至甲方指定地點,以便確?,F(xiàn)場文明施工。

二、質(zhì)量要求與驗收:1、磚砌項目的砌筑應按圖分中彈線,確保平行和垂直,干磚濕水,砂漿配比正確,砌灰飽滿,橫平豎直,交搓可靠,確保預留洞口位臵正確,每層門窗立邊應保持垂直并四邊各加大一公分粉刷空隙,框剪間護墻頂磚須隔一周后再行頂砌且兩邊及頂面應灰漿飽滿,完工后清理落地灰漿盡量并盡量回籠利用。

2、砌筑磚體與柱墻砼結(jié)合處的拉結(jié)鋼筋乙方要求甲方項目部安排木工鉆孔定位正確,鋼筋工下料準確,植筋牢固,并提前完成本道工序,如不能達標由甲方分別追究他方責任。

3、驗收方式:本項目實行邊施工邊驗收,對分項、分部及隱蔽工程均以甲方項目部施工員和監(jiān)理工程師檢查驗收為準,對達不到驗收要求及時提出、及時整改,直至達到要求為止,對局部確需返工或整改的損失由乙方自負。

4、在施工過程中發(fā)現(xiàn)屬于乙方責任的工程質(zhì)量不合格,乙方必須無條件自費返工,如乙方拒不執(zhí)行,甲方可安排其他隊伍返工處理,并按照需返工的工程量乘以承包單項價的110%在乙方工程款中扣除其費用。

5、總之,該工程原則上按照設(shè)計圖和合同承包內(nèi)容,結(jié)合現(xiàn)行施工規(guī)范標準確保實物性全面達到合格;當業(yè)主驗收合格后,勞務分包方對其分包的施工質(zhì)量不再承擔責任,在質(zhì)保期內(nèi)的保修責任由總承包方承擔。

三、甲方職責:1、負責提供施工圖1套和本單項施工方案及工程進度計劃,并按進度計劃及時提供工程所需的一切合格原材料和塔吊、施工電梯或塔吊的垂直運輸,攪灰攪拌機等主要機械與機操維護。

2、負責各項技術(shù),安全生產(chǎn)交底和現(xiàn)場放線測量抄平工作,統(tǒng)籌安排協(xié)調(diào)各班組現(xiàn)場工作關(guān)系和日常施工生產(chǎn),實施對工程質(zhì)量、進度、安全及文明措施的控制、監(jiān)督、檢查和驗收,并確保物料提升機在施工時安裝到位,負責提供每層所需的施工用水、用電和配電箱及夜間施工照明。

3、及時組織有關(guān)部門人員對已完分項工程進行驗收,以便快速進入下道工序的施工;依據(jù)合同約定及時向乙方進行勞務結(jié)算與付款;提供民工住房和生活用水用電。

四、乙方職責:1、乙方負責根據(jù)本合同優(yōu)化組織技術(shù)熟練的施工作業(yè)隊伍,按項目部提供的合符實際的施工方案,有序的進度計劃如期完成各項合同施工科目,在施工過程中認真聽取甲方、質(zhì)監(jiān)、業(yè)主及監(jiān)理的工作指導安排和監(jiān)督檢查,并與現(xiàn)場其他工種協(xié)調(diào)配合,照顧全局。

2、乙方必須精心施工作業(yè),嚴格按照施工圖和有關(guān)技術(shù)交底進行施工生產(chǎn),保證工程質(zhì)量,按照施工規(guī)范要求達到合格交驗標準,如造成質(zhì)量事故,其反工工料均由乙方自行負責,并承擔相應的連帶責任和所產(chǎn)生的相關(guān)處罰。

3、遵守甲方的一切規(guī)章及保衛(wèi)制度,參與相關(guān)技術(shù)交底生產(chǎn)安排例會并貫徹實行,將其落實情況及時反饋項目部,教育每個職工不拿甲方工地一切財物。

五、結(jié)算辦法:1、根據(jù)承包內(nèi)容結(jié)合實際完成各樓層工程量,實行綜合單價大包干,十一號磚混結(jié)構(gòu)砌磚按0.24元/每塊磚計算,十二十三號樓框剪按0.27元/

每塊磚,其它或改輕質(zhì)砼砌塊雙方另行協(xié)商確定。

2、乙方只憑領(lǐng)據(jù)領(lǐng)款;承包單價不因市場變化與政策調(diào)整均不作浮動調(diào)整。

六、付款方式:1、乙方自墊一周的民工生活費和工程所需的工機具及管理費,民工工資原則上每月30日乙方提供進度款支付申請,甲方主管審定實際完成工程量,在下月5日按審定進度款的90%支付給乙方,如此類推;主體工程封頂驗收支付合同總價的95%。

2、磚體補洞(含施工電梯提升機處補洞)自上至下亦每月辦理一次支付,外架拆除完畢辦理完工終結(jié),雙方合同義務(缺陷責任整改)執(zhí)行完畢,且無第三方相關(guān)經(jīng)濟債務,并簽署與甲方無關(guān)的備忘錄后款項一次付清。

七、安全責任:1、乙方必須遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定,嚴格按建筑安全操作規(guī)程進行施工,教育上班人員有高度的安全意識,認真抓好安全生產(chǎn)、采取必要的安全防范措施消除事故隱患。

2、乙方在動力設(shè)備、機械操作、輸電線路、地下管井、臨邊洞口、臨街要道施工時應觀察安全防護設(shè)施,如發(fā)現(xiàn)安全隱患應立即報承包方及時整改;在施工現(xiàn)場應配帶安全帽及相應防護用品以防高空墜物與觸電現(xiàn)象的出現(xiàn),如發(fā)現(xiàn)乙方人員不戴安全帽的,每人每次罰款20元。

3、總包方或業(yè)主為乙方民工辦理意外工傷建工保險為不記名保險,乙方應提供身份證復印件和各特殊工種上崗操作證件,以便配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)。

4、在施工過程中如發(fā)生安全事故,應立即報告甲方項目部,以便呈報保險部門;費用在伍佰元以內(nèi)的由乙方負責,超過的部分由項目部聯(lián)合保險部門共同承擔;上班人員在工地吵架、打架、開玩笑或醉酒上班,造成的安全事故甲方概不負責。

八、其它約定:1、乙方勞務分包人(法人委托書附后)(身份證號:

)為乙方唯一代表,負責處理與甲方的一切經(jīng)濟往來事宜。

甲方不認可其他以任何形式與乙方合作的關(guān)系實體,不與乙方相關(guān)的任何個人發(fā)生經(jīng)濟關(guān)系,也不承擔任何經(jīng)濟和法律連帶責任。

2、甲方對乙方派往工地的主要現(xiàn)場管理及技術(shù)人員的考勤,乙方應落實到崗,主要管理及技術(shù)人員離開工地天以上需取得甲方同意;否則,缺勤一天罰款元,以此類推。

3、乙方必須按月足額支付勞務工資,向其本人提交工資支付清單并將勞務人員工資發(fā)放登記表(必須有勞務人員本人簽字)交甲方。

5、甲方如不按合同約定支付乙方勞務工資則應承擔乙方涉及經(jīng)濟損失;如因原材料供不應求或其他原因(機械故障)造成乙方停咼工的,甲方協(xié)助乙方向項目部追究原則上從第三天起實際人數(shù)的停工生活費。

九、工期與處罰:1、本合同工程的工期為個月,即乙方施工工期從年月日起至年月日(共月),具體以項目部施工計劃為準。

2、乙方工作進度應滿足項目部施工進度的要求,是否加班或趕工,應在服從安排和工程進度的前提下由乙方自行決定,甲方不另增補加班或趕工費。

3、當乙方進度滯后時,甲方有權(quán)要求乙方進行增加人員,乙方拒不執(zhí)行或組織不了人員,工期仍達不到施工進度要求時,甲方有權(quán)分割乙方剩余工程,并按其分割工程量與合同承包單項價另加10%從乙方工程款中扣除。

十、違約責任:1、在履行本合同過程中,如發(fā)生爭議,可由雙方友好協(xié)商解決,協(xié)商不成的條款且單方又拒不遵照實行者,均可視為違約,守約方可根據(jù)違約條款所產(chǎn)生的單項經(jīng)濟損失進行索賠。

2、本合同一經(jīng)簽訂即雙方應全面履行各自職責,如一單方違約則應賠償另一守約方的經(jīng)濟損失并承擔違約責任;涉及總包方或業(yè)主原因造成的停頓或其它所產(chǎn)生的經(jīng)濟損失雙方共同按著勞動法追究他方責任。

本合同未盡事宜雙方在實施過程中可以另行協(xié)商完善或另行訂立補充合同;本合同自雙方承發(fā)包人簽字生效,合同項目交驗款項結(jié)付清則本合同自然終止;本合同一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,報項目部一份。

甲方:___________乙方:___________

____年_____月_____日

建筑工程分包安全協(xié)議書 工地分包安全協(xié)議篇二

甲方:_________________

乙方:_________________

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,本著互惠互利的原則,承包事宜,達成如下條款,以便共同遵守。

(一)工程概況

工程名稱:_________________

工程地點:_________________

工程內(nèi)容:_________________

(二)工程造價

工程款總額約為________________元整,(大寫)_____________

(三)工程質(zhì)量

乙方接受該項目后必須嚴格按照施工及轉(zhuǎn)讓合同的約定和國家有關(guān)工程的法律法規(guī)進行施工,承擔質(zhì)量、安全及其他施工中存在的一切風險責任,嚴格履行原施工合同。認真負責進行施工項目的質(zhì)量和安全,對發(fā)生的質(zhì)量問題和事故乙方負完全責任。

(四)工程內(nèi)容

具體設(shè)備要求要求乙方響應投標文件要求,達到招標文件所附要求,如因乙方所購物品沒達到實際要求,致使審計出現(xiàn)偏差,責任由乙方負責。

(五)工期

本工程自_______________年_____月_____日開工,于_______________年_____月__________日竣工。如有逾期,責任由乙方承擔。(六)材料供應

材料供應由乙方全額承包,要求符合投標文件中材料報表,不做任何假冒、欺詐、侵權(quán)、損譽的事情,若發(fā)生此類事件,則甲方有權(quán)追究乙方的法律責任,并要求進行相關(guān)經(jīng)濟賠償和處罰。

(七)付款辦法

乙方先行支付甲方_________________元整,大寫_________________,工程驗收合格,建設(shè)單位審計后,甲方負責向建設(shè)單位追要工程款,工程款到賬后,由甲方向乙方支付剩余款項,如最后價格出現(xiàn)偏差,乙方自負盈虧。

(八)設(shè)備保修

出現(xiàn)簡單技術(shù)問題時,乙方應提供電話咨詢。

2、電話咨詢無法解決的,對復雜技術(shù)問題,乙方應24小時內(nèi)到現(xiàn)場服務。

3、監(jiān)控保質(zhì)期為五年,整體質(zhì)保為兩年,系統(tǒng)開通后保期內(nèi)如出現(xiàn)使用故障,乙方負責免費維修,如故障是因人為或意外引起的,需調(diào)換的設(shè)備或零件的費用由甲方向建設(shè)單位追要,乙方負責免費維修。

(九)工傷事故

甲方參與投標,投標文件中所規(guī)定的義務轉(zhuǎn)由乙方向建設(shè)單位履行,乙方在經(jīng)營活動中,若出項安全事故等重大意外,均由乙方獨立承擔,甲方不承擔一切責任,特此提出免責聲明。

(十)其他

本合同自雙方簽字之日起生效,本合同一式兩份,甲、乙雙方各持一份

甲方簽字:_________________ ____ 年 _____ 月 _____ 日

乙方簽字:_________________ ____ 年 _____ 月 _____ 日

建筑工程分包安全協(xié)議書 工地分包安全協(xié)議篇三

發(fā)包方: (以下簡稱甲方)

承包方: (以下簡稱乙方)

甲方將 工程項目發(fā)(分)包給乙方施工,為貫徹“安全第一、預防為主”的方針。根據(jù)國家有關(guān)法規(guī),明確雙方的安全生產(chǎn)責任,確保施工安全,雙方在簽訂建筑勞務工程合同的同時,簽訂本協(xié)議。

一、 承包工程項目

1. 工程項目名稱:

2. 工 程 地 址 :

3. 承 包 范 圍 :

4. 承 包 方 式 :

二、 工程項目期限

本合同暫定自 年期 月 日至 年 月 日全部結(jié)束(發(fā)包方可根據(jù)工程實際情況提前結(jié)束合同,并不承擔任何補貼)。

三、 協(xié)議內(nèi)容

1. 甲乙雙方必須認真貫徹國家、 市和上級勞動保護,安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn),消防、綜合治理工作的方針、政策,嚴格執(zhí)行有關(guān)勞動保護法規(guī)、條例、規(guī)定。

2. 甲乙雙方都應有安全管理組織體制包括抓安全生產(chǎn)的領(lǐng)導,各級專職和兼職的安全干部,應有各工種的安全操作規(guī)程,特種作業(yè)人員的審證考核制度及各級安全生產(chǎn)崗位責任制和定期安全檢查制度、安全教育制度等。

3. 乙方在進場一周以內(nèi)辦理入場許可證,并提供以下資料:

(1) 企業(yè)資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照和安全生產(chǎn)許可證;

(2) 參與本工程的管理人員及通信聯(lián)絡表

(3) 參加本工程項目人員的簡歷、管理人員的證件,項目經(jīng)理證書(建造師證書及b類證書)、安全員、質(zhì)量員的證書原件,技術(shù)人員的職稱證書

(4) 入場人員花名冊(必須蓋有單位公章)及其身份證。所有進場人員必須辦理上海市建筑業(yè)務工人員信息卡或當?shù)叵嚓P(guān)證件。

(5) 負責本項目施工的特種工人的《特種作業(yè)操作證》復印件(機械工、電工、電氣焊工、架子工、起重工等)

(6) 本單位員工身體檢查表復印件

(7) 進場的機械機具一覽表,及其安全證明(如合格證)

(8) 進場的電纜(注明長度、型號等)、電箱(配接線圖)一覽表

(9) 安全防護的物資進場前必須向總包單位安全部提供《物資一覽表》,經(jīng)總包安全部門確認后方可使用。總包方有權(quán)根據(jù)項目部有關(guān)規(guī)定對分包隊伍進行處罰。

(10) 所提交資料必須真實有效,否則后果自負。

4. 施工期間,乙方必須按照建質(zhì)20__[91]號文件配備專職安全管理人員,指派 同志負責本工程項目的有關(guān)安全、防火工作;甲方指派 同志負責聯(lián)系,檢查督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全、防火規(guī)定。乙方專兼職安全員應每周參加由甲方組織的定期安全檢查和安全例會,相互協(xié)助和處理工程施工有關(guān)的安全、防火工作,共同預防事故發(fā)生。

勞務分包單位項目經(jīng)理部施工人員在 50 人以下至少 1 人

50-200 人至少 2 人

200 人以上至少 3 人

施工專業(yè)承包不少于1人

5. 施工期間,乙方必須為每一個班組指派班組長和安全協(xié)管員,其班組長和安全協(xié)管員有義務每天對班組進場人員進行考勤并對班組安全生產(chǎn)情況檢查巡視,按照規(guī)定記錄活動,每周上報總包單位安全部門。

班組;班組長: 安全協(xié)管員:

班組;班組長: 安全協(xié)管員:

班組;班組長: 安全協(xié)管員:

班組;班組長: 安全協(xié)管員:

班組;班組長: 安全協(xié)管員:

班組;班組長: 安全協(xié)管員:

6. 特種作業(yè)必須執(zhí)行國家《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規(guī)定》,經(jīng)省、市、地區(qū)的特種作業(yè)安全技術(shù)考核站培訓考核后待證上崗,并按規(guī)定定期審證;中、小型機械的作業(yè)人員必須按規(guī)定做到“定機定人”和有證操作;起重吊裝作業(yè)人員必須遵守“十不吊”規(guī)定,嚴禁違章無證操作;嚴禁不懂電器、機械設(shè)備的人,擅自操作使用電器、機械設(shè)備。

7. 甲乙雙方在施工前要認真勘察現(xiàn)場:

(1) 工程項目應由甲方編制施工組織總設(shè)計;

(2) 工程項目由乙方按甲方的要求自行編制施工組織設(shè)計;并制定有針對性的安全技術(shù)措施計劃,嚴格按施工組織設(shè)計和有關(guān)安全要求施工。

8. 甲乙雙方的有關(guān)領(lǐng)導必須認真對本單位職工進行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育,增強法制觀念,提高職工的安全生產(chǎn)思想意識和自我保護的能力,督促職工自覺遵守安全生產(chǎn)紀律、制度和法規(guī)。

9. 施工前,甲方應對乙方的管理人員、施工人員進行安全生產(chǎn)進場教育、介紹有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定和要求,乙方應組織召開管理,施工人員安全生產(chǎn)教育會議,并通知甲方委托有關(guān)人員出席會議,介紹施工中有關(guān)安全、防火等規(guī)章制度及要求;乙方必須檢查、督促施工人員嚴格遵守,認真執(zhí)行。根據(jù)工程項目內(nèi)容、特點,甲乙雙方應做好安全技術(shù)交底,并有交底的書面材料,交底材料一式二份,由甲乙雙方各執(zhí)一份。

10.乙方在施工期間必須嚴格執(zhí)行和遵守甲方的安全生產(chǎn)、防火管理的各項規(guī)定,接受甲方的督促、檢查和指導。甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的義務。對于查出的隱患,乙方必須限期整改。對甲方違反安全生產(chǎn)規(guī)定、制度等情況,乙方有要求甲方整改的權(quán)利,甲方應該認真整改。

11.在生產(chǎn)操作過程的個人防護用品,由各方自理,甲、乙雙方都應督促施工現(xiàn)場人員自覺穿戴好防護用品。

12.甲、乙雙方人員對各自所在的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設(shè)施設(shè)備、工具用具等必須認真檢查,發(fā)現(xiàn)隱患,立即停止施工,并由有關(guān)單位落實整改后方準施工。一經(jīng)施工,就表示該施工單位確認施工場所、作業(yè)環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、工具等符合安全要求和處于安全狀態(tài)。施工單位對施工過程中由于上述因素不良而導致的事故后果負責。

13.由甲方提供的機械設(shè)備、腳手架等設(shè)施,在搭設(shè)、安裝完畢提交使用前,甲方應會同乙方共同按規(guī)定驗收,并做好驗收及交付使用的書面手續(xù),嚴禁在未經(jīng)驗收或驗收不合格的情況下投入使用,否則由此發(fā)生的后果概有擅自使用方負責。

14.乙方在施工期間所使用的各種設(shè)備以及工具等均應由乙方自備,乙方自行帶入的各種設(shè)備以及工具,甲方應對其進行檢查檢驗,并做好書面記錄。如甲、乙雙方必須相互借用或租賃,應由雙方有關(guān)人員辦理借用或租賃手續(xù),制訂有關(guān)安全使用和管理制度。借出方應保證借出的設(shè)備和工具完好并符合安全要求,借入方必須進行檢查檢驗,并做好書面記錄。借入使用方一經(jīng)接收,設(shè)備和工具的保管、維修應由借入使用方負責,并嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程,在使用過程中,用于設(shè)備工具因素或使用操作不當而造成傷亡事故,由借入使用方負責。

15.甲、乙雙方的人員,對施工的現(xiàn)場腳手架,各類安全防護設(shè)施、安全標志和警告牌,不得擅自拆除、更動。如確實需要拆除更動的,必須經(jīng)工地施工負責人和甲、乙方指派的安全管理人員的同意,并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人員,擅自拆除所造成的后果均由該方人員及其單位負責。

16.甲、乙雙方必須嚴格執(zhí)行各類防火防爆制度、易燃易爆場所嚴禁吸煙及動用明火,消防器材不準挪作他用。電焊、氣割作業(yè)應按規(guī)定輸動火審批手續(xù),嚴格遵守“十不燒”規(guī)定,嚴禁使用電爐。冬季施工如必須采用明火加熱的防凍措施時,應取得防火主管理人員同意,落實防火、防中毒措施,并指派專人值班。

17.乙方需用甲方提供的電氣設(shè)備,在使用前應先進行檢測,并做好檢測記錄,如不符合安全規(guī)定的應及時向甲方提出,甲方應積極整改,整改合格后方準使用,違反本規(guī)定或不經(jīng)甲方許可,擅自亂拉電氣線路造成后果均由肇事者單位負責。

18.貫徹先訂合同后施工的原則,甲方不得指派乙方人員從事合同外的施工任務,乙方應拒絕合同外的施工任務,否則由此造成的一切后果均由有關(guān)方負責。

19.甲、乙雙方在施工中,應注意地下管線及高壓架空線路的保護。甲方對地下管線和障礙物應詳細交底,乙方應貫徹交底要求,如遇有情況,應及時向甲方和有關(guān)部門聯(lián)系,采取保護措施。

20.乙方在簽訂建筑安裝施工合同后,應自覺地向地區(qū)(縣)勞動局勞動保護監(jiān)察科(股)等有關(guān)部門辦理開工報告手續(xù)。

21.貫徹誰施工誰負責安全的原則。甲、乙方人員在施工期間造成傷亡(火警)火災、機械等重大事故(包括甲、乙方責任造成對方人員、他方人員、行人傷亡等),雙方應協(xié)力進行緊急搶救傷員和保護現(xiàn)場,按國務院及 有關(guān)事故報告規(guī)定在事故發(fā)生后立刻報告各自的上級主管部門及市、區(qū)(縣)勞動保護監(jiān)察部門等有關(guān)機構(gòu)。事故的損失和善后處理費用,在10萬元以下由乙方自行承擔;10萬元以上,按照責任劃分雙方各承擔50%。

22.本協(xié)議訂立的各項規(guī)定適用于立協(xié)議單位雙方。如遇有同國家和 市有關(guān)法規(guī)不符者按國家和 市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

23.本協(xié)議經(jīng)立協(xié)議單位雙方簽字、蓋章有效。作為合同正本的附件,一式六份,甲、乙雙方各執(zhí)二份,送區(qū)(縣)勞動局勞動保護監(jiān)察科(級),及有關(guān)部門各一份備案。

24.本協(xié)議同工程合同正本同日生效,甲、乙雙方必須嚴格執(zhí)行。由于違反本協(xié)議而造成傷亡事故,由違約方承擔一切經(jīng)濟損失。

甲方; 乙方:

法定代表人: 法定代表人:

代表: 代表:

地址: 地址:

電話: 電話:

日期: 日期:

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