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長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇一
（個(gè)人申請(qǐng)）
no.(?????)??????號(hào)
申請(qǐng)人
與受傷職工關(guān)系
受傷職工姓名
性別
年齡
身份證號(hào)碼
聯(lián)系方式
送達(dá)地址
郵箱
單位名稱
聯(lián)系人
聯(lián)系電話
送達(dá)地址
郵編
工作崗位
入職時(shí)間
受傷時(shí)間
診斷時(shí)間
受傷部位
（以下由職業(yè)病人填寫）
職業(yè)病名稱
崗位
接觸時(shí)間
受傷
經(jīng)過(guò)
簡(jiǎn)述
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字（捺?。?/p>
年??月??日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字（公章）
年???月???日
說(shuō)明：此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人（職工）各留存一份。
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
首先感謝您數(shù)年來(lái)對(duì)我的關(guān)心和照顧，同時(shí)感謝領(lǐng)導(dǎo)在百忙中審閱我的調(diào)崗申請(qǐng)!
我系在市場(chǎng)部工作的_______________，在領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下我非常熱愛本職工作，在工作中學(xué)到了很多策劃、渠道推擴(kuò)等知識(shí);我服從領(lǐng)導(dǎo)的安排，工作中兢兢業(yè)業(yè)，與同事和睦相處，并且積極參加各類活動(dòng)，自身也得到了較好的發(fā)展。
幾年的工作經(jīng)歷，使得我迫切希望進(jìn)一步拓寬知識(shí)面，同時(shí)希望有一個(gè)直接到一線去將推廣等理念轉(zhuǎn)化為實(shí)際成果的機(jī)會(huì)，所以，我希望能夠?qū)ぷ鲘徫贿M(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，調(diào)往銷售部，給自己一個(gè)鍛煉的機(jī)會(huì)，也爭(zhēng)取為本單位多做一些貢獻(xiàn)。
因此，請(qǐng)求領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的上述善意的出發(fā)點(diǎn)，同意我的工作調(diào)動(dòng)。謝謝!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：______________
_____________年_____月_____日
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇三
編號(hào)：????????????
申??請(qǐng)??人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
申請(qǐng)人地址：
郵?政編碼：
聯(lián)?系電話：
填?表日期：
1.?用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。
2.?申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3.?事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4.?傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.?診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6.?職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.?受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1）?因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）?由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
（3）?因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4）?在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5）?屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6）?屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說(shuō)明情況。???????????????????????????????
8.?受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
9.?用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.?勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況，是否受理的意見。
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇四
1、單位名稱：_________________
2、組織機(jī)構(gòu) 統(tǒng)一代碼：_________________
3、失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：_________________
4、繳費(fèi)單位專管員姓名：_________________
5、登記證編碼：_________________
6、繳費(fèi)單位公章：_________________
7、申請(qǐng)日期：_________________
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇五
__________派出所：
我是___________，性別：______，年齡：_____歲，身份證號(hào)碼：_________________，自_______年_______月_______日從________________學(xué)校畢業(yè)后，在________________居民_______號(hào)落戶，落戶后一直處于無(wú)固定職業(yè)狀態(tài)，為生活計(jì)，本人自愿申請(qǐng)轉(zhuǎn)為農(nóng)業(yè)戶籍，即從________________居民_______號(hào)遷至_____________隊(duì)_______號(hào)，村委會(huì)同意接收，請(qǐng)派出所審核同意遷出至本人原戶籍地落戶是荷。同時(shí)承諾，所提交的證件及相關(guān)材料均屬實(shí)、合法、有效，復(fù)印件與原件一致。
此致敬禮
附申請(qǐng)材料：1、戶口復(fù)印件2、身份證復(fù)印件3、畢業(yè)證復(fù)印件。
申請(qǐng)人：__________________
_______年_______月_______日
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇六
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________
申請(qǐng)方名稱：_________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)
申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)方名稱：_________________
_________________年__________月__________日
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇七
我叫__________(有曾用名寫上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生于北京(如生于外地寫外地省市)，戶口在東城__________胡同__________號(hào)，__________年參加工作現(xiàn)在__________當(dāng)工人(或因__________原因無(wú)業(yè)，現(xiàn)在__________做臨時(shí)工)。(說(shuō)明：_________________如系由外地戶口來(lái)京、復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)、本市農(nóng)轉(zhuǎn)業(yè)、刑滿釋放等情況，寫清楚何年、由何地、根據(jù)何原因、經(jīng)何部門批準(zhǔn)來(lái)京的情況)。
我于__________年__________月與__________結(jié)婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、__________是初婚、__________是再婚)。__________(有曾用名寫上曾用名)生于__________年__________月__________日，戶口在__________省__________市(縣)__________鄉(xiāng)(鎮(zhèn))__________村__________號(hào)(即投靠人戶口本上的準(zhǔn)備地址)，為農(nóng)業(yè)戶口(或非農(nóng)業(yè)戶口，并寫清在外地的職業(yè)狀況)。我們于__________年__________月__________日在__________醫(yī)院生兒子(女兒)__________(有曾用名寫上曾用名)，孩子的戶口在__________為農(nóng)業(yè)戶口(或非農(nóng)業(yè)戶口)，現(xiàn)未上學(xué)(或在__________學(xué)校上__________年級(jí)、待業(yè)等實(shí)際狀況)。(說(shuō)明：_________________生幾個(gè)孩子均按上面敘述要求介紹，1980年以后生育二胎以上的，要講清楚是否違反計(jì)劃生育，即何原因發(fā)二胎準(zhǔn)生證或被處罰處理的情況)。
因__________(指困難原因，包括何時(shí)來(lái)京，在京職業(yè)狀況)，我申請(qǐng)將__________戶口遷到北京投靠我生活，望公安部門批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：______________
__________年__________月__________日
這是對(duì)申報(bào)戶口申請(qǐng)表的回答。
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇八
申報(bào)人：_____________公司
地址：________________
法定代表人：_________________
被申報(bào)人：_____________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報(bào)債權(quán)數(shù)額：人民幣_(tái)________________萬(wàn)元
申報(bào)的事實(shí)和理由：
___________年______月______日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂_____________合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至________________年_____月_____日，共欠申報(bào)人人民幣本金_____________萬(wàn)元，利息_____________萬(wàn)元，共計(jì)_________________萬(wàn)元。其中，被申報(bào)人于________________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。
申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)。
申報(bào)人計(jì)息公式是：_____________。如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報(bào)。
此致
_____________人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)
申報(bào)人：_________________公司
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是關(guān)于法院裁定破產(chǎn)債權(quán)申請(qǐng)表問(wèn)題的解答。
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇九
申報(bào)人(債權(quán)人)：_____________銀行
住所地：_________________縣__________路
負(fù)責(zé)人：_________________
債務(wù)人：________________股份有限公司
住所地：__________________區(qū)_______________號(hào)
法定代表人：_________________
申報(bào)債權(quán)債權(quán)數(shù)額：______________萬(wàn)元，債務(wù)人以其所有的土地(地號(hào)為_______________，_______________，抵押面積為_____________平方米)進(jìn)行了抵押并辦理了抵押登記(__________他項(xiàng)(_____________)字第00_____號(hào)土地他項(xiàng)權(quán)利證明書)。
事實(shí)和理由：_________________
___________________
此致
_____________股份有限公司破產(chǎn)管理人
申報(bào)人：_____________銀行
二○__________年__________月__________日
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇十
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)_______街。因_______原因，向公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)入戶，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。同時(shí)承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對(duì)因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
附申請(qǐng)材料：_________________
1、身份證、戶口簿復(fù)印件
2、村(居)證明
3、個(gè)人書面申請(qǐng)
4、入戶申請(qǐng)審批表
5、醫(yī)院的出生證明
申請(qǐng)人：______________
_______________年_____月_____日
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇十一
加班申請(qǐng)表
填寫日期：????年??月??日
姓名
崗位
部門
加班時(shí)間
□法定假日加班?????□周休日加班?????□工作日加班
預(yù)定加班時(shí)間
年???月???日??時(shí)??分至???月???日??時(shí)??分
加班事由
完成程度
□已完成預(yù)定加班工作?????□未完成
加班人簽字
經(jīng)理簽字
人事專員簽字
備注：?jiǎn)T工填寫加班信息后交由經(jīng)理簽字審批，經(jīng)理填寫完畢后人事專員保管備案。預(yù)定加班時(shí)間與考勤不符的以考勤記錄為準(zhǔn)。
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇十二
戶口申請(qǐng)表樣本：
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，漢族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)**街。因原因，向公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)入戶，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。同時(shí)承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對(duì)因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
附申請(qǐng)材料：
1、身份證、戶口簿復(fù)印件
2、村(居)證明
3、個(gè)人書面申請(qǐng)
4、入戶申請(qǐng)審批表
5、醫(yī)院的出生證明
申請(qǐng)人：______________
_______________年_____月_____
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇十三
申報(bào)單位(蓋章)
申報(bào)日期：________年________月________日
單位名稱：________________
單位編號(hào)：________________
姓名：________________
身份證號(hào)：________________
生育(流產(chǎn))日期：________________
準(zhǔn)生證碼：________________
出生證號(hào)：________________
單位開戶名稱：________________
結(jié)婚證號(hào)：________________
單位開戶銀行：________________
經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________
單位銀行賬號(hào)：________________
以上信息由單位經(jīng)辦人填寫
一胎胞數(shù)：________________
胎次：________________
生育津貼月數(shù)：________________
生產(chǎn)及計(jì)劃生育(在相應(yīng)項(xiàng)目方格處打“√”)
正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□
早產(chǎn)□引產(chǎn)□
孕3個(gè)月以下□孕3個(gè)月或3個(gè)月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□
備注：________________
申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名：_________________
________年________月________日
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇十四
京籍人員（外省市購(gòu)房）房屋登記信息查詢申請(qǐng)表
查詢申請(qǐng)人姓名名名
證件名稱
證件號(hào)碼
家庭成員
姓??名
與購(gòu)房人的關(guān)系
證件名稱
證件號(hào)碼
申??請(qǐng)??書
北京市???????????：
現(xiàn)申請(qǐng)辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請(qǐng)人保證申請(qǐng)內(nèi)容正確真實(shí)，提交材料真實(shí)有效，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
申請(qǐng)人簽名：
聯(lián)系電話：
年?????月????日
查詢申請(qǐng)人因在購(gòu)房，因???????（用途）需出具房屋登記信息查詢結(jié)果。
聯(lián)系人：????????????????????聯(lián)系電話：
需出具查詢結(jié)果（單位蓋章）：
年??????月?????日
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇十五
申請(qǐng)人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：_________________
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_________________
申請(qǐng)人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯(lián)系人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
法律文書送達(dá)地址：_________________
填表日期：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇十六
申請(qǐng)人：_____________
申請(qǐng)事項(xiàng)： 對(duì)犯罪嫌疑人_____________申請(qǐng)取保候?qū)彙?/p>
理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日經(jīng)________________人民檢察院批準(zhǔn)(或決定)逮捕羈押。根據(jù)___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近親屬_____________)的要求，本人為犯罪嫌疑人提出申請(qǐng)取保候?qū)?。其保證人是_____________(或保證金為_________________)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法第》第51條、第96條的規(guī)定，特為其提出申請(qǐng)，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
此致
_____________公安局或(人民檢察院、人民法院)
申請(qǐng)人：_________________(簽名)
_______________律師事務(wù)所(章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇十七
申報(bào)人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報(bào)人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報(bào)債權(quán)數(shù)額：_________________人民幣_(tái)_________萬(wàn)元
申報(bào)的事實(shí)和理由：
__________年_____月_____日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂_____________合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日，共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬(wàn)元，利息__________萬(wàn)元，共計(jì)__________萬(wàn)元。其中，被申報(bào)人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。
申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)
申報(bào)人計(jì)息公式是：________________.如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報(bào)。
此致
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇十八
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：?年月日
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
年?月?日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字
（公章）
年?月?日
社
會(huì)
保
險(xiǎn)
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經(jīng)辦人簽字：
年月?日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年?月?日
備注：
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
（一）職工死亡的，提交死亡證明；
（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；
（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；
（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；
（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。
8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板 長(zhǎng)沙工傷認(rèn)定進(jìn)度查詢篇十九
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。
事實(shí)與理由：
__________年_____月_____日申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人提供借款元，被申請(qǐng)人書寫相應(yīng)借據(jù)，沒有提供財(cái)產(chǎn)擔(dān)保。a 約定借款日到期，申請(qǐng)人多次催要，因被申請(qǐng)人因經(jīng)營(yíng)惡化，資金周轉(zhuǎn)不靈，不能清償申請(qǐng)人的到期債務(wù)，并有多起債權(quán)均已到期都無(wú)法償還，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請(qǐng)宣告被申請(qǐng)人破產(chǎn)重整。
此致
_________________市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
