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長沙市工傷認定申請表樣板篇一

（個人申請）

no.(?????)??????號

申請人

與受傷職工關(guān)系

受傷職工姓名

性別

年齡

身份證號碼

聯(lián)系方式

送達地址

郵箱

單位名稱

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

送達地址

郵編

工作崗位

入職時間

受傷時間

診斷時間

受傷部位

（以下由職業(yè)病人填寫）

職業(yè)病名稱

崗位

接觸時間

受傷

經(jīng)過

簡述

申請事項：

申請人簽字（捺?。?/p>

年??月??日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字（公章）

年???月???日

說明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。

長沙市工傷認定申請表樣板篇二

加班申請表

填寫日期：????年??月??日

姓名

崗位

部門

加班時間

□法定假日加班?????□周休日加班?????□工作日加班

預(yù)定加班時間

年???月???日??時??分至???月???日??時??分

加班事由

完成程度

□已完成預(yù)定加班工作?????□未完成

加班人簽字

經(jīng)理簽字

人事專員簽字

備注：員工填寫加班信息后交由經(jīng)理簽字審批，經(jīng)理填寫完畢后人事專員保管備案。預(yù)定加班時間與考勤不符的以考勤記錄為準。

長沙市工傷認定申請表樣板篇三

申請人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。

被申請人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。

請求事項：

請求查封、凍結(jié)被申請人的存款和其名下的房屋一套。

申請理由：

貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案，為了保障離婚財產(chǎn)的合理分割，也為了保護婦女兒童的合法權(quán)益，申請人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定，向人民法院提出財產(chǎn)保全申請，并提供足額的資金擔(dān)保，由此產(chǎn)生的后果由申請人承擔(dān)。

保全的財產(chǎn)范圍如下：

1.凍結(jié)被申請人_______________在________銀行帳號：_________________全部存款;

2.房屋：_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請人_______________名下;

申請人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財產(chǎn)，商品房屋一套價值________萬元(見房產(chǎn)證)。

此致

_______________人民法院

申請人：______________(簽字或蓋章)

__________年_____月_____日

長沙市工傷認定申請表樣板篇四

強制執(zhí)行申請書

申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。

被申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。

申請執(zhí)行依據(jù)：_________________(200_____)_______________初字第_____號判決書。

請求執(zhí)行事項：

要求強制被申請人履行(200_____)_______________初字第_____號判決書的判項，向申請人支付_____款人民幣_______________元及訴訟費_______________元、保全費、鑒定費_______________元。

申請人與被申請人_______________糾紛一案，業(yè)經(jīng)_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號_____事判決書，現(xiàn)該判決己發(fā)生法律效力，被申請人至今拒不履行判決向申請人支付_______________款。因此，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴院提出申請，要求強制執(zhí)行被申請人支付上述款項。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是贍養(yǎng)費強制申請表范本，請采納

長沙市工傷認定申請表樣板篇五

姓名：_____身份證號碼：______

外文譯名(漢語拼音)：____性別：____

出生日期__年__月__日 出生地_____

籍貫_____民族____婚姻狀況______

文化程度_____政治面貌_________

單位和職務(wù)_________________________

住址(戶口所在地)_____________________

本人簡歷__________________________

出境后前往__________出境事由___________

自費留學(xué)就讀學(xué)校 留學(xué)類別(大學(xué)或研究生)

______________________________

所讀專業(yè)_____所讀學(xué)位______學(xué)生______開學(xué)日期______

在境外期間的經(jīng)濟擔(dān)保和經(jīng)濟擔(dān)保人的情況

_____________________________

_______________________________

偕行不滿16歲的兒童：

稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地

_______________________________

_______________________________

國內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：

稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(wù)(無單位填寫住址)

_______________________________

_______________________________

備注(注明持有何種外國人境證件或者經(jīng)濟擔(dān)保證明)

_______________________________

_______________________________

申請人簽名

填表日期 年 月 日

聯(lián)系電話

_______________________________

(以下發(fā)證機關(guān)填寫)

發(fā)證機關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日

證件名稱 證件號碼

說明：1.申請出國或者前往香港、澳門的，填寫本表;

2.必須如實填寫本表，否則責(zé)任自負;

3.出境后不得有危害祖國安全、榮譽和利益的行為;

4.出境后應(yīng)當(dāng)遵守所在國家和地區(qū)的法律和規(guī)定。

長沙市工傷認定申請表樣板篇六

_______________公安局：

我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)_______街。因_______原因，向公安機關(guān)申請入戶，請予以批準。同時承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

附申請材料：_________________

1、身份證、戶口簿復(fù)印件

2、村(居)證明

3、個人書面申請

4、入戶申請審批表

5、醫(yī)院的出生證明

申請人：______________

_______________年_____月_____日

長沙市工傷認定申請表樣板篇七

申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。

被申請人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________

法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。

請求事項：

請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____年_____月_____日

長沙市工傷認定申請表樣板篇八

申請單位（蓋章）：?????????????????????????申請日期：???年????月????日

申

請

人

信

息

申請人姓名

性別

公民身份號碼

查詢事由

律師執(zhí)業(yè)證號

通訊地址、聯(lián)系電話

申

請

人

查

詢

事

項

申

請

查

詢

人

承

諾

本人所提供的證件證明真實有效，申請內(nèi)容真實，若有填報不實或?qū)⒉樵冃畔⒂糜谄渌猛净蛐孤┕駛€人信息行為，本人愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。

承諾人簽名：

年????月????日??????

長沙市工傷認定申請表樣板篇九

申請人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

__________________________________________________________-為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：______________________

__________年_____月____日

長沙市工傷認定申請表樣板篇十

工傷認定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：?年月日

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時間

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

申請事項：

申請人簽字：

年?月?日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字

（公章）

年?月?日

社

會

保

險

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經(jīng)辦人簽字：

年月?日

負責(zé)人簽字：

（公章）

年?月?日

備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認。

7、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。