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畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇一
1、積極整改完善各項工作，著重加強(qiáng)了患者十大安全目標(biāo)考核。將患者十大安全目標(biāo)管理在科室進(jìn)行分工，讓全科護(hù)士主動參與護(hù)理安全管理。加強(qiáng)了科室護(hù)理質(zhì)控小組的管理，修訂了護(hù)理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法。提高質(zhì)量控制的效果。重新制定了護(hù)理不良事件呈報表及壓瘡/跌倒呈報表及流程，建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包括身份識別與登記制度，使護(hù)理人員工作有單可循，使護(hù)理行為更加科學(xué)、規(guī)范。為了掌握各項制度，提高護(hù)士的應(yīng)急能力，科室組織學(xué)習(xí)了病區(qū)管理制度、危急值報告制度、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進(jìn)行心肺復(fù)蘇、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓(xùn)與考核，心電監(jiān)護(hù)理論操作考核等等。護(hù)士參與率和合格率均達(dá)100%，從而使護(hù)士能夠規(guī)范落實各項護(hù)理操作，有較強(qiáng)的應(yīng)急能力，遇事臨危不亂，沉著、冷靜，大大的提高了護(hù)理的安全，減少了差錯事故的發(fā)生。今年我科發(fā)生一般護(hù)理差錯7起，比去年同期明顯減少。
2、今年科內(nèi)新調(diào)入院護(hù)士3名，其中2名為應(yīng)屆畢業(yè)生，臨床上缺乏經(jīng)驗，對她們進(jìn)行各項護(hù)理規(guī)章制度、職責(zé)、護(hù)理病歷書寫，?？谱o(hù)理等多項護(hù)理技能的指導(dǎo)以及法律意識的教育，提高她們的抗風(fēng)險意識及應(yīng)急能力，指定有臨床經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的老護(hù)士做新調(diào)入護(hù)士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。
1、護(hù)士長每周進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析，每季度護(hù)理部進(jìn)行行政查房，每月填寫護(hù)理風(fēng)險管理登記表及壓瘡月報表，讓科室每位護(hù)士參與質(zhì)量管理，每月定期檢查各自分管的任務(wù)，從而提高護(hù)士主觀能動性和主動參與管理的意識，護(hù)士長發(fā)現(xiàn)問題能及時上報、分析、糾正處理，并且把存在的問題及時反饋給每位護(hù)士，提出有效的整改措施，并且進(jìn)行整改后的評價，從而進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量水平，經(jīng)過不懈的努力，我科在護(hù)理質(zhì)量檢查中取得較好的成績，1—10月平均得分為分，獲得流動紅旗“最佳護(hù)士站”的稱號。
2、針對護(hù)理工作中存在的難點、焦點問題，設(shè)置工作重點，堅持把以“病人為中心”的人文護(hù)理理念融入更多實際具體的工作細(xì)節(jié)。使護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落到實處，滲透、貫穿、落實到每個護(hù)士全程工作中去，使護(hù)理質(zhì)量管理有章可循，形成一個良性循環(huán)。從病人的角度評價護(hù)理質(zhì)量，把病人的滿意度作為評價護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，讓患者真正從質(zhì)量管理中得到實惠。
3、20xx年1—10月共收治住院病人648人，平均住院日天，其中手術(shù)例數(shù)447人。
1、我科共有床位48張，這一年中護(hù)士最少只有5人，目前護(hù)士有10人，工作量較大，但我科全體護(hù)士始終重視基礎(chǔ)?？谱o(hù)理，自覺進(jìn)行晨晚間護(hù)理，協(xié)助病人進(jìn)行日常生活的護(hù)理，保證病人“三短六潔”。督促工友做好環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，為病人提供一個整潔，舒適的環(huán)境，良好的住院環(huán)境得到病人一致的好評。
2、我科全體護(hù)士自覺遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不遲到、不早退，十分注重護(hù)士儀表，態(tài)度，每位護(hù)士統(tǒng)一著裝，配戴統(tǒng)一的頭花，衣服干凈整潔，在每次的儀表檢查中獲得較好的評價，良好的形象、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)態(tài)度和熟練的護(hù)理技術(shù)使我科在醫(yī)院病人滿意度調(diào)查中得到較好的成績，病人滿意度調(diào)查分?jǐn)?shù)平均為91分以上。
1、嚴(yán)格執(zhí)行了各項消毒隔離制度，每2月組織1次醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)和考核，提高護(hù)士的消毒隔離意識。特別是加強(qiáng)了圍手術(shù)期抗生素使用知識的學(xué)習(xí)。
2、每月進(jìn)行科室消毒隔離質(zhì)量管理的自查及整改，每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感反饋會議及整改，1—10月消毒隔離質(zhì)量檢查平均得分為分。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報、抗生素使用的管理，科室環(huán)境學(xué)監(jiān)測，紫外線燈管測試，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療垃圾處理，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。
1、為了規(guī)范護(hù)理病歷書寫，不斷提高護(hù)理病歷質(zhì)量，每月由專管人員不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，對護(hù)理病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)。護(hù)士長嚴(yán)格把握護(hù)理病歷質(zhì)量各個環(huán)節(jié)，根據(jù)護(hù)理記錄評分標(biāo)準(zhǔn)，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，使護(hù)士逐步掌握護(hù)理病歷書寫要求，以不斷的提高護(hù)理病歷的質(zhì)量。護(hù)理病歷合格率為、
2、重視護(hù)理人員繼續(xù)教育，不斷提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，護(hù)士綜合素質(zhì)的高低決定著護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，鼓勵護(hù)士進(jìn)行在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。今年我科有5位護(hù)士參加了繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。
1、根據(jù)年初制定的護(hù)理操作考核培訓(xùn)計劃、搶救儀器使用培訓(xùn)計劃，專科護(hù)理知識、護(hù)理制度培訓(xùn)計劃以及護(hù)士應(yīng)急能力培訓(xùn)計劃，對我科護(hù)士有組織、有計劃、有目的進(jìn)行了培訓(xùn)和考核，護(hù)士參與率達(dá)100%，培訓(xùn)合格率達(dá)100%，取得較好的成效。
2、定期召開科室會議、科室質(zhì)控小組會議，工休座談會、護(hù)理疾病查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、院內(nèi)感染會議、每2月組織護(hù)理理論知識考核、護(hù)理操作考核、每周進(jìn)行晨間提問。定期上報護(hù)理風(fēng)險管理登記表，按時對護(hù)士工作質(zhì)量進(jìn)行評價并且上報，每年進(jìn)行2次護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。
3、繼續(xù)發(fā)揮信息登記本的作用，鼓勵護(hù)士積極參與，及時將工作中出現(xiàn)的問題及各種信息通過信息本反饋給每位護(hù)士，從而為護(hù)理部、護(hù)士長和護(hù)士之間架起一座溝通的橋梁。
4、為了滿足病人及家屬的需求，為病人提供良好的住院環(huán)境，減少家屬的負(fù)擔(dān)，食堂進(jìn)行了送餐服務(wù)，良好的服務(wù)質(zhì)量，得到了病人的好評，使病人的滿意度不斷提升。
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇二
強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制持續(xù)提升服務(wù)品質(zhì)
11月1——11月30日
為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，成立市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)月活動領(lǐng)導(dǎo)小組
（一）繼續(xù)推進(jìn)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。
于11月9日安排醫(yī)院全體醫(yī)、藥、技人員進(jìn)行“三基”知識考試，?；A(chǔ)、促質(zhì)量、提水平。
（二）病歷評比展評。
時間：11月5日——11月30日
病歷檢查評比方法：
1、以《市第三人民醫(yī)院病歷檢查評分表》為主，并增加單項否決項。
2、本次展評病歷形式（項目）占40分（如首頁、病程記錄時間、階段小結(jié)、搶救及死亡記錄等），內(nèi)容占60分（如現(xiàn)病史、診斷依據(jù)、鑒別診斷、三級查房、治療及手術(shù)記錄、各種協(xié)議書等）。
3、本次病歷檢查評比活動，所抽取6-10月份出院病歷。每個科室提供5份出院病歷，每個專業(yè)提供的病歷應(yīng)是該專業(yè)前五位病種，進(jìn)入臨床路徑的病歷為首選。
4、由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會，組織各委員，按照xxx《病歷書寫基本規(guī)范》《衛(wèi)生廳住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》（《衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范》）進(jìn)行評比。
（三）各級醫(yī)師規(guī)范查體大比武。
時間：11月12日——11月18日
參加人員：所有醫(yī)生
1、評委從外院聘請，采取五名評委均分制。
2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機(jī)抽取一項進(jìn)行比賽。
3、每場次有兩位選手同時比賽，比賽時間為15分鐘，超時實行倒扣分。
（四）深入開展我院特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程。
1、首先安排優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專題講座，于11月第一周請護(hù)理學(xué)老師講課，目的是規(guī)范護(hù)理行為，深入了解現(xiàn)階段護(hù)理工作的進(jìn)展，更好的落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。
2、安排各科室護(hù)士長及護(hù)理骨干到優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房觀摩護(hù)理人員為患者提供的護(hù)理服務(wù)，如：入院護(hù)理、住院期間責(zé)任護(hù)士對危重病人的管理；出院護(hù)理等，時間安排在第一周。
（五）嚴(yán)抓護(hù)理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發(fā)生機(jī)率。
為了達(dá)到警示教育護(hù)理人員，減少不良事件發(fā)生的目的，護(hù)理部將于11月第二周組織全體護(hù)理人員召開會議，請資歷高、閱歷豐富的護(hù)士長輪流對科室曾經(jīng)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行案例分析、總結(jié)，查找歸因，在會議上進(jìn)行警示教育。
（六）根據(jù)不同科室的?？铺厣珜θ鹤o(hù)理人員進(jìn)行理論與操作考核。
于11月第三周進(jìn)行規(guī)范護(hù)理行為理論與操作考試，理論考試內(nèi)容根據(jù)?？铺厣鲱}。操作定為：無菌技術(shù)操作、接待新入院患者兩項內(nèi)容。
（七）處方質(zhì)量書寫評比。從專家?guī)斐槿＜覍?-10月份處方進(jìn)行點評，每人抽取處方20張進(jìn)行評選。
（八）抗菌藥物專項整治交流座談會，讓住院患者病原學(xué)送檢率較高的科室做經(jīng)驗交流。圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物模范醫(yī)師評比，針對6-10月份各手術(shù)醫(yī)師每人10份病歷進(jìn)行抽取點評。
（九）藥品不良反應(yīng)上報經(jīng)驗交流會，并對個別藥品不良反應(yīng)事件進(jìn)行跟蹤、隨訪。對報表質(zhì)量高的個人給予獎勵。
本次醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)月活動設(shè)一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優(yōu)秀組織獎獎金300元，優(yōu)秀個人獎獎金100元，各獎項名額等整個活動結(jié)束后報院長辦公會決定。
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇三
20xx年，本人在鄉(xiāng)黨委、政府和縣衛(wèi)生行政主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)以及業(yè)務(wù)主管部門的督促與幫助下，以團(tuán)結(jié)、務(wù)實的態(tài)度，主動服務(wù)的理念，努力做好了自己分管的相關(guān)工作。同時，做到認(rèn)真貫徹落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，加強(qiáng)廉潔自律，狠抓作風(fēng)建設(shè)，在衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員的努力和配合下，圓滿完成了領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項工作任務(wù)?，F(xiàn)結(jié)合年度干部考核工作要求，將本人一年來學(xué)習(xí)、工作、以及道德、廉政建設(shè)方面情況報告如下：
1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，確保工作順利進(jìn)行。
對我來說，管理是一個全新的領(lǐng)域，需要從頭學(xué)起。所以，一年來，我認(rèn)真履行崗位職責(zé)，愛崗敬業(yè)，克已奉公，以身作則，全身心投入到醫(yī)療管理實踐中。堅持把學(xué)習(xí)當(dāng)成提高素質(zhì)的階梯，努力做到思想觀念不落伍。身為一名副職，如何抓好分管工作，履行好自己的職責(zé)，是我經(jīng)常思考的問題。時代在發(fā)展，社會在進(jìn)步，不學(xué)習(xí)是不行的。真正要當(dāng)一個好助手，是必須要努力學(xué)習(xí)，這樣才能深刻領(lǐng)會領(lǐng)導(dǎo)的管理思路和意圖，才能更好的貫徹執(zhí)行各項工作。
2、講政治，嚴(yán)格要求自己，牢記全心全意為人民服務(wù)
的宗旨。積極配合院長開展工作，切實履行自己工作職責(zé)。在實際工作中，努力做到“向上想事，向下做事”，工作上多溝通，決策上多商量。堅持以勤為本，以廉礪志，以善修身，以德樹型，勇于接受組織和群眾的監(jiān)督。
3、以德為本，努力增強(qiáng)自身的道德修養(yǎng)。
一年來，我始終堅持以德為本，把以政治品德、職業(yè)道德、家庭美德、社會公德為內(nèi)容的“四德”建設(shè)放在首位，不斷強(qiáng)化自律意識和錘煉自身道德性的修養(yǎng)。
1、一年以來，在院長的帶領(lǐng)下，在各位同事的共同努力下，去年“愛嬰醫(yī)院”的創(chuàng)建，一舉達(dá)標(biāo)。群眾的基本醫(yī)療得到了充分的保障，公共衛(wèi)生服務(wù)全鄉(xiāng)所有人群全覆蓋，群眾的健康指數(shù)得到提升，社會效益得到彰顯。全年醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入xx余萬元，醫(yī)療純收入xx余萬元。較前三年業(yè)務(wù)總收入平均增長了x倍。
2、高度重視醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)療衛(wèi)生工作中最重要的還是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，在院長的指導(dǎo)下，主要做了以下幾方面的工作。
（1）、通過多種形式組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《民法》中的有關(guān)規(guī)定。學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，以及《侵權(quán)責(zé)任法》中的醫(yī)療損害責(zé)任，著力增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識。
（2）、在實際中，嚴(yán)格在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展業(yè)務(wù)，嚴(yán)格各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。本著“為病人著想，讓群眾滿意“一切為了病人的健康服務(wù)”的理念，重點落實“十三項核心制度”和“十一項公共衛(wèi)生服務(wù)”，使衛(wèi)生院的各項制度的落實向規(guī)范化方面進(jìn)行。并從行為、語言、服務(wù)態(tài)度等方面作了防范糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)交流和宣教。完善了衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛防范預(yù)案，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理。確保醫(yī)療安全。
（3）、加強(qiáng)病歷、處方管理。在院長的督促和指導(dǎo)下，嚴(yán)格規(guī)范處方，病歷書寫，不定時對處方進(jìn)行點評，病歷查驗，統(tǒng)一歸檔、登記管理。為病歷的建立、書寫、質(zhì)控、存檔都有章可循。保證診療、護(hù)理的規(guī)范性，保障醫(yī)療安全。尤其對門診處方的規(guī)范書寫有了更高的要求。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，我將親自督促處方醫(yī)師限期改正，并復(fù)查整改情況。同時號召全院醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行“十三項核心制度”。
（4）、規(guī)范管理，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治?？咕貫E用，后患無窮。近年來，國家對抗菌素濫用加大整治力度。督促醫(yī)生加強(qiáng)學(xué)習(xí)，合理使用抗菌素，并制定相應(yīng)
制度，規(guī)范臨床用藥，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，及時上報藥品不良反應(yīng)。規(guī)范毒麻藥品、昂貴藥品使用程序和原則，嚴(yán)格適應(yīng)癥，嚴(yán)禁濫用，杜絕隱患，減輕群眾負(fù)擔(dān)。
（5）、加強(qiáng)院感管理，提高傳染病防治水平。認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》。針對衛(wèi)生院重點科室換藥室、治療室、檢驗室、預(yù)防接種室的院感防范作出相應(yīng)的制度，強(qiáng)化無菌觀念，規(guī)范無菌操作，規(guī)范一次性物品使用，銷毀管理和登記。對傳染病疫情的報告、登記及轉(zhuǎn)診、回訪要有相關(guān)記載。
（6）、藥品、器材管理。狠抓藥品質(zhì)量，堅持藥品質(zhì)量“三把關(guān)”制度，即驗收、領(lǐng)藥、發(fā)藥三把關(guān)，確保用藥安全。一年來未發(fā)生假劣藥品事件。另狠剎購銷領(lǐng)域不正之風(fēng)。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員參與藥品、器材供應(yīng)商的任何經(jīng)營活動，實行陽光采購。
3、信息化建設(shè)初具規(guī)模，從去年xx月開始，各科室均配備了電腦，安裝軟件，進(jìn)行計算機(jī)知識培訓(xùn)，大大方便了醫(yī)院各項工作的開展。
4、新農(nóng)合管理
20xx年，基于對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的重視，院長分派本人分管新農(nóng)合工作。在新農(nóng)合工作上，進(jìn)一步建立、健全規(guī)章制度、工作制度、人員職責(zé)，并將辦事程序、補(bǔ)償流程、補(bǔ)償信息反饋上墻，設(shè)置宣傳欄、補(bǔ)償公示欄、投訴舉報箱，
并定期或不定期召開了醫(yī)護(hù)人員會議，通報本院合作醫(yī)療工作運行情況。同時還督促審核員將各類資料整理清楚，保存完善，歸檔及時，嚴(yán)格執(zhí)行了新農(nóng)合各項政策。
牢固樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，從思想上、政治上時刻與各級黨組織保持高度一致。在廉政建設(shè)中始終對自己高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，以身作則，時刻做到自重、自省、自警、自勵，自覺加強(qiáng)黨性修養(yǎng)。通過加強(qiáng)自身的建設(shè)，進(jìn)一步堅定了全心全意為人民服務(wù)的宗旨觀念，始終做到老老實實做人，勤勤懇懇做事，堅持廉潔從醫(yī)，廉潔行政，把廉潔自律落實到實際工作中，嚴(yán)格要求自己。
一年來，我雖然扎實地做了一些工作，也取得了一些成績，但距領(lǐng)導(dǎo)的要求還有一定差距，還存在著一些不足，主要表現(xiàn)在：
1、思想觀念不夠解放，開拓創(chuàng)新的意識不強(qiáng)。
2、在決策方面有時當(dāng)斷不斷，有依靠思想，優(yōu)柔寡斷，缺乏主動性。
3、能維護(hù)班子團(tuán)結(jié)，但有好人主義，不能徹底地開展批評與自我批評。對制度、規(guī)范要求落實上還存在不嚴(yán)格的現(xiàn)象。
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇四
建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。建立貼合醫(yī)院實際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院組建成立以常務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理委員會和質(zhì)量控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理工作。全院構(gòu)成了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓；分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。加強(qiáng)臨床路徑管理，經(jīng)過試用期開展的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標(biāo)的全方位質(zhì)量管理工作。
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在完善醫(yī)療管理制度的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，要求各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅持首診負(fù)責(zé)制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強(qiáng)職責(zé)意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當(dāng)前患者對醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項告知制度。加強(qiáng)質(zhì)控管理，住院病歷書寫按xxx印發(fā)《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》和《品和精神的藥品管理條例》執(zhí)行。
科室、服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實效，增強(qiáng)服務(wù)意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人供給溫馨、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀；需要強(qiáng)烈的職責(zé)感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和“安全就是的節(jié)儉，事故就是的浪費”活動，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，構(gòu)成比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。配合醫(yī)務(wù)科、科教科對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”教育和培訓(xùn)。
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇五
20xx年，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理委員會工作計劃，制定了多項目標(biāo)，并一一執(zhí)行。但仍存在許多不足之處，在今后工作中仍需不斷改進(jìn)和完善，現(xiàn)將20xx年醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作總結(jié)如下：
為進(jìn)一步加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對全院的依法執(zhí)業(yè)進(jìn)行檢查、督導(dǎo)、落實、反饋、組織學(xué)習(xí)與落實。加強(qiáng)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理，要求各科主任嚴(yán)把入關(guān)，無執(zhí)業(yè)資格人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行執(zhí)業(yè)。
在執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章及操作規(guī)范的同時，醫(yī)院修訂了醫(yī)、藥、技管理規(guī)范及各臨床專業(yè)診療規(guī)范。
醫(yī)務(wù)科對全院各臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查。嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，每月組織至少進(jìn)行一次病歷質(zhì)量督導(dǎo)檢查。
（1）部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄完全雷同，常規(guī)檢查不完善，病歷中出現(xiàn)許多邏輯錯誤（如患者姓名、性別、年齡、出入院診斷不一致等），重要異常檢查結(jié)果無分析、無記錄，診斷依據(jù)不足，部分醫(yī)師或者護(hù)理人員應(yīng)該簽名的地方未簽字，日常病程記錄書寫不及時，手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估不完整等等。
（2）部分科室抗生素使用不規(guī)范
（3）部分科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組工作未落到實處。
1、加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督查力度，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，使各級醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。
2、加強(qiáng)各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)。
3、做好《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx年版）的培訓(xùn)工作，提高病歷書寫質(zhì)量。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”，不斷提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
4、完善和統(tǒng)一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價的各項標(biāo)準(zhǔn)。
5、進(jìn)一步完善院科兩級管理組織，落實院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理制度和責(zé)任。
6、現(xiàn)運行病歷由醫(yī)務(wù)科定期組織檢查；歸檔病例由醫(yī)務(wù)科及病案室組織相關(guān)科室主任或質(zhì)控醫(yī)師定期或不定期進(jìn)行病歷督導(dǎo)檢查，至少每月一次。
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇六
伴隨著年末的到來，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過了一年。在20xx這一年里我科全體護(hù)理人員在院領(lǐng)導(dǎo)重視及直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，針對制定的目標(biāo)規(guī)劃，全體護(hù)理人員狠抓落實、認(rèn)真實施、不懈努力，圓滿地完成了各項護(hù)理工作，同時也取得了較好的成績?，F(xiàn)將20xx年工作作如下總結(jié)：
一、護(hù)理安全管理
1、今年我科根據(jù)創(chuàng)“二乙”評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，積極整改完善各項工作，著重加強(qiáng)了患者十大安全目標(biāo)考核。將患者十大安全目標(biāo)管理在科室進(jìn)行分工，讓全科護(hù)士主動參與護(hù)理安全管理;加強(qiáng)了科室護(hù)理質(zhì)控小組的管理，修訂了護(hù)理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法;提高質(zhì)量控制的效果;重新制定了護(hù)理不良事件呈報表及壓瘡、跌倒呈報表及流程，建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包括身份識別與登記制度，使護(hù)理人員工作有單可循，使護(hù)理行為更加科學(xué)、規(guī)范;為了掌握各項制度，提高護(hù)士的應(yīng)急能力，科室組織學(xué)習(xí)了病區(qū)管理制度、危急值報告制度、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進(jìn)行心肺復(fù)蘇、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓(xùn)與考核，心電監(jiān)護(hù)理論操作考核等等。
2、今年科內(nèi)注重新進(jìn)人員的培訓(xùn)，對她們進(jìn)行各項護(hù)理規(guī)章制度、職責(zé)、護(hù)理病歷書寫，專科護(hù)理等多項護(hù)理技能的指導(dǎo)以及法律意識的教育，提高她們的抗風(fēng)險意識及應(yīng)急能力，指定有臨床經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的老護(hù)士做新調(diào)入護(hù)士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。
二、消毒隔離
1、嚴(yán)格執(zhí)行了各項消毒隔離制度，每月組織一次醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)和考核，提高護(hù)士的消毒隔離意識。特別是加強(qiáng)了手術(shù)期抗生素使用知識的學(xué)習(xí);
2、每月進(jìn)行科室消毒隔離質(zhì)量管理的自查及整改，每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感反饋會議及。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報、抗生素使用的管理，科室環(huán)境學(xué)監(jiān)測，紫外線燈管測試，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療垃圾處理，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。
三、護(hù)理病歷書寫
1、為了規(guī)范護(hù)理病歷書寫，不斷提高護(hù)理病歷質(zhì)量，每月由專管人員不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，對護(hù)理病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量把關(guān);護(hù)士長嚴(yán)格把握護(hù)理病歷質(zhì)量各個環(huán)節(jié)，根據(jù)護(hù)理記錄評分標(biāo)準(zhǔn)，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，使護(hù)士逐步掌握護(hù)理病歷書寫要求，以不斷的提高護(hù)理病歷的質(zhì)量;
2、重視護(hù)理人員繼續(xù)教育，不斷提高護(hù)士的綜合素質(zhì) ，護(hù)士綜合素質(zhì)的高低決定著護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，鼓勵護(hù)士進(jìn)行在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。
20xx年已經(jīng)過去一半，但我會繼續(xù)延續(xù)自已的發(fā)光點，努力做到最好!
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇七
目的探討品管圈活動在產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險管理中的效果。方法通過對2013年9月～2015年9月在我院產(chǎn)科應(yīng)用品管圈活動，觀察比較品管圈活動實施前后產(chǎn)婦滿意度、知識掌握情況、護(hù)理缺陷發(fā)生率、護(hù)理病歷合格率差異。結(jié)果實施品管圈后產(chǎn)婦滿意度、相關(guān)知識掌握情況和護(hù)理病歷合格率同實施前比較均明顯提高，護(hù)理缺陷率顯著低于實施前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<）。結(jié)論針對產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險管理采用品管圈活動可提高護(hù)理質(zhì)量、產(chǎn)婦滿意度及護(hù)理病歷合格率，降低護(hù)理缺陷發(fā)生率，降低護(hù)理風(fēng)險，臨床值得推廣應(yīng)用。
品管圈活動；產(chǎn)科；護(hù)理風(fēng)險管理
產(chǎn)科為繁衍下一代的重要科室，同時也是涉及人文和倫理的重要科室，產(chǎn)科護(hù)理工作具有重要臨床意義。產(chǎn)科具有高風(fēng)險，急診多，產(chǎn)婦病情復(fù)雜且變化快等特點，產(chǎn)婦及家屬期望值高，易導(dǎo)致護(hù)理糾紛，甚至有醫(yī)療事故[1][2][3]。加強(qiáng)風(fēng)險管理，可降低護(hù)理風(fēng)險發(fā)生率，保證護(hù)理安全及母嬰安全。品管圈活動為全新護(hù)理模式，全員參與品管圈活動，推進(jìn)管理工作順利進(jìn)行，在輕松的管理模式，護(hù)理人員獲得滿足感和成就感[4][5]。通過對我院實施品管圈前后產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險管理效果進(jìn)行分析，討論品管圈活動在產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險管理中的意義，現(xiàn)報告如下。
臨床資料
2013年9月～2015年9月我院產(chǎn)科實施品管圈活動，護(hù)理人員28名，全部為女性，年齡為20歲～38歲，平均年齡為（±）歲，按照職稱劃分，護(hù)士12名，護(hù)師6名，主管護(hù)師9名，副主任護(hù)師1名，按照學(xué)歷劃分，中專2名，大專13名，本科及以上13名，按照工作年限劃分，5年內(nèi)護(hù)理人員7名，5年～10年護(hù)理人員10名，10年以上護(hù)理人員11名。實施前后均選取400例產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行分析。
方法
產(chǎn)科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：品管圈活動原則、方法、特點，鼓勵護(hù)理人員自愿報名，組成品管圈小組。對產(chǎn)婦品管圈展開護(hù)理工作[6]：嚴(yán)格執(zhí)行巡查制度，對可能出現(xiàn)的問題給予積極的指導(dǎo)，耐心解答產(chǎn)婦提出的疑問。護(hù)理人員將產(chǎn)婦情況及時同醫(yī)生溝通，防止出現(xiàn)護(hù)患糾紛。同產(chǎn)婦及家屬溝通，保護(hù)產(chǎn)婦隱私，尊重產(chǎn)婦。新生兒易出現(xiàn)手圈和胸牌丟失情況，針對上述情況采取應(yīng)對措施：與采購科溝通，提高手圈和胸牌質(zhì)量，加強(qiáng)培訓(xùn)，保證新生兒佩戴手圈、胸牌規(guī)范化。向產(chǎn)婦及家屬講解手圈和胸牌的重要性，防止脫落。加強(qiáng)對產(chǎn)婦及家屬的健康教育：通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定產(chǎn)婦健康路徑表，尤其是初產(chǎn)婦，缺乏哺乳期和妊娠期相關(guān)知識，對產(chǎn)婦實施健康教育，結(jié)合產(chǎn)婦實際情況給予一對一指導(dǎo)，提高產(chǎn)婦知識知曉率。對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，了解最新的產(chǎn)科知識，提高護(hù)理人員知識知曉率，可對產(chǎn)婦進(jìn)行良好溝通。
觀察指標(biāo)
觀察比較品管圈活動實施前后產(chǎn)婦滿意度、知識掌握情況、護(hù)理缺陷發(fā)生率、護(hù)理病歷合格率差異。產(chǎn)婦出院時應(yīng)用護(hù)理滿意度量表評價患者滿意度；相關(guān)知識掌握率80%以上表示掌握；護(hù)理缺陷考察手圈丟失和胸牌丟失；護(hù)理病歷合格率判斷：護(hù)理記錄單滿分7分，體溫單滿分2分，醫(yī)囑單滿分1分，得分7分以上表示合格[7]。
統(tǒng)計學(xué)處理
數(shù)據(jù)資料利用軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)與計量資料分別利用x2檢驗與t檢驗表示，p<說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
實施前后產(chǎn)婦滿意度和知識掌握情況差異實施后產(chǎn)婦滿意度為、知識掌握率為，較實施前均明顯提高，差異具有顯著性（p<）說明其具有統(tǒng)計學(xué)意義。
實施前后護(hù)理缺陷發(fā)生率對比實施后胸牌丟失率和手圈丟失率分別為和，均明顯低于實施前，具有顯著差異（p<）說明其具有統(tǒng)計學(xué)意義。
實施前后護(hù)理病歷合格率對比實施后護(hù)理病歷合格率為，同實施前比較明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<）.
產(chǎn)科為醫(yī)院重要科室，因其特殊性，增加了護(hù)理難度。怎么提高護(hù)理質(zhì)量，為產(chǎn)婦提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理為臨床研究的重點。品管圈小組是指具共同目標(biāo)的護(hù)理人員自愿組成的小組，可及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題，通過學(xué)習(xí)溝通，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[8]。品管圈小組同隊對護(hù)理缺陷原因進(jìn)行分析，尋找解決方法，提高護(hù)理質(zhì)量。品管圈活動充分發(fā)揮自主性特點，護(hù)理人員自覺參與培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高健康教育效果。品管圈活動是以產(chǎn)婦為中心的護(hù)理理念，完善工作流程，保證工作標(biāo)準(zhǔn)化，提高護(hù)理質(zhì)量和產(chǎn)婦滿意度。針對病歷書寫過程中存在的問題，改進(jìn)病歷書寫時缺項、錯項等問題，制定產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示，實施品管圈后產(chǎn)婦滿意度、相關(guān)知識掌握情況和護(hù)理病歷合格率同實施前比較均明顯提高，護(hù)理缺陷率顯著低于實施前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<）。綜上所述產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險管理中采用品管圈活動可提高產(chǎn)婦滿意度及知識知曉率，降低差錯發(fā)生率，臨床值得推廣應(yīng)用。
1李艷琴,何然,張偉,等.品管圈活動在降低昏迷患兒院內(nèi)壓瘡發(fā)生率中的應(yīng)用[j].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(25):79～81
2萬梅,孫冬慧.品管圈活動在提高電動止血帶使用安全性中的應(yīng)用[j].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(16):112～113
3李功基,蘇雪琴,劉燕華,等.護(hù)理風(fēng)險管理在產(chǎn)科護(hù)理管理中的應(yīng)用及效果分析[j].黑龍江醫(yī)藥,2014,27(5):1231～1233
4熊麗,何婭娟,蔣明珉.品質(zhì)管理圈活動在降低新生兒沐浴風(fēng)險中的應(yīng)用[j].西部醫(yī)學(xué),2015,27(7):1094～1097
5潘繼紅,葉寧,周立平,等.追蹤管理法和品管圈活動在產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的作用[j].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(19):50～53
6劉靜.品管圈聯(lián)合護(hù)理風(fēng)險管理在婦產(chǎn)科護(hù)理中的應(yīng)用效果[j].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(25):109～110
7江淀淀,王自秀,劉劍梅,等.品管圈活動在提高住院患者對護(hù)理工作滿意度中的應(yīng)用[j].蛇志,2013,25(2):124～126
8潘燕.品管圈活動在降低icu中心靜脈置管患者非計劃性拔管中的應(yīng)用[j].護(hù)理實踐與研究,2013,10(15):11～14
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇八
安全教育陣地化。為了使廣大青工時刻感受到團(tuán)組織的安全教育氛圍，讓每一位青工都能扮演好各自的“角色”，承擔(dān)起各自的安全職責(zé)，在院團(tuán)委的統(tǒng)籌安排和各基層團(tuán)支部的共同努力下，規(guī)范青年安全文化標(biāo)識性建設(shè)，形成縱到底、橫到邊、全覆蓋的安全教育陣地，發(fā)揮了安全教育陣地的輻射效應(yīng)。
安全教育經(jīng)?；?。醫(yī)院青年安全工作在檢查核心制度的掌握情況及醫(yī)患溝通相關(guān)知識的培訓(xùn)上下功夫，將《武鋼二醫(yī)院員工手冊》上的制度落實到每名崗員身上，通過組織考試、下臨床抽查，使知識普及率達(dá)到100%。每季度各青安崗出一期《醫(yī)療安全，青年在行動》主題黑板報，展示青安近期工作，安全小貼士，安全小寄語。開展“醫(yī)療安全從我做起”大討論活動，共征求安全建議89條和意見122條，極大提高了青年人的參與意識和責(zé)任感。通過形式豐富的活動指導(dǎo)青年醫(yī)務(wù)人員開展有針對性的醫(yī)療安全活動，通過活動起到宣傳教育、督促引導(dǎo)的目的，努力營造良好的安全行醫(yī)氛圍。
堅持隱患排查整改。一方面采取“三定”巡查形式，定點、定時、定人以檢查病區(qū)落實情況和習(xí)慣性操作為主線，重點檢查青安崗員對本病區(qū)病人病情的了解情況，操作中是否嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”等情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的不安全隱患要做到及時上報，限期整改。加強(qiáng)對日常藥品和易發(fā)生糾紛環(huán)節(jié)的進(jìn)行安全巡查，有效控制好“顯在的危險”；另一方面開展聯(lián)合巡查，針對青工在工作中的不安全行為加強(qiáng)監(jiān)督和糾正，有效控制好“動態(tài)的危險”。各青安崗還根據(jù)專業(yè)自身特點，設(shè)計青安巡查工作。如精神科青安崗針對部分病人有晚間自殺傾向，增加晚間巡查力度，及時清點尖銳器物；內(nèi)科針對部分病人洗澡時間不宜太長，規(guī)定夜間護(hù)理青安崗員，要及時記錄，對超時病人要敲門提醒，極大地避免了夜間不安全事故的發(fā)生。
狠抓醫(yī)療文書規(guī)范。病歷文書向來是xxx檢查的重點，文書書寫不規(guī)范極易引發(fā)各類醫(yī)療糾紛。而病歷大多是由低年資書寫，所以抓好青年醫(yī)師病歷書寫就可以提高我院病歷質(zhì)量，一定程度的防范醫(yī)療糾紛。針對我院76名青年醫(yī)生，團(tuán)委聯(lián)合醫(yī)務(wù)科組織開展了《青年醫(yī)師優(yōu)秀病歷評選賽》，讓每名青年醫(yī)師選一份本年度自己最滿意的病歷參評，由醫(yī)院病歷質(zhì)量委員會評定前6名，并召開《優(yōu)秀病歷講評會》對優(yōu)秀病歷進(jìn)行展示，歸納總結(jié)出大家易出現(xiàn)的不規(guī)范地方。此活動以賽促學(xué)，極大地推進(jìn)我院病歷質(zhì)量，得到醫(yī)院和各科室領(lǐng)導(dǎo)的極大肯定。
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇九
一、指導(dǎo)思想
在上級主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以黨的xx大精神為指導(dǎo)，以做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城市居民醫(yī)保工作為目標(biāo)，以維護(hù)健康，關(guān)愛生命，全心全意為人民服務(wù)為科室宗旨，為把我科建設(shè)成為民眾信賴、醫(yī)院放心、醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高超的科室邁出堅實的步伐。
二、主要措施
醫(yī)療質(zhì)量
要在鞏固前兩年急診管理年活動成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合等級醫(yī)院復(fù)審整改工作，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、價格”，狠抓內(nèi)涵建設(shè)。要進(jìn)一步加強(qiáng)急診急救專業(yè)隊伍的設(shè)置，進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，了解急診急救在當(dāng)前社會的重要性，穩(wěn)進(jìn)急診急救隊伍。完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”使急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。完善24小時急診服務(wù)目錄、急診工作流程、管理文件資料、對各支持系統(tǒng)服務(wù)的規(guī)范。協(xié)調(diào)臨床各科對急診工作的配合。對大批量病員有分類管理的程序。立足使急診留觀病人于24小時內(nèi)診斷明確、病情穩(wěn)定后安全入院。加強(qiáng)上級醫(yī)師急救指導(dǎo)，加強(qiáng)三級會診，加強(qiáng)與其他專科的協(xié)作配合，使急診危重患者的搶救成功率提高到98%以上。
2.質(zhì)量管理。
很抓“三基三嚴(yán)”，加強(qiáng)病史詢問及規(guī)范查體、大病歷規(guī)范書寫、抗生素合理使用等專項培訓(xùn)力度。認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、交接班制度、危重病人搶救制度、各級各類人員職責(zé)、依據(jù)病情優(yōu)先獲得診療程序。加強(qiáng)運行病歷的考評，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容，完善定期檢查、考評、反饋、總結(jié)的質(zhì)控制度，堅持一周一小查，一月一大查，對環(huán)節(jié)管理、凝難病歷討論、三級醫(yī)師查房對病情變化的處理意見要重點監(jiān)控，促進(jìn)基礎(chǔ)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高。
3.設(shè)備管理
要強(qiáng)化對急診設(shè)備的定期維護(hù)、監(jiān)測并專人管理，及時發(fā)現(xiàn)問題排除故障，使搶救設(shè)備的完好率達(dá)到100%。加強(qiáng)訓(xùn)練規(guī)范使用，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握，正確使用，確保安全運行，以滿足患者急救需求。嚴(yán)格院內(nèi)感染。加強(qiáng)心肺復(fù)蘇技能的訓(xùn)練，使心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級水平。
4.服務(wù)態(tài)度
要抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作。堅持以病人為中心，深入開展創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范崗”活動，規(guī)范服務(wù)行為，創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容，注重服務(wù)技巧，落實醫(yī)患溝通、知情告知制度，及時妥善處理各類糾紛，定期進(jìn)行分析、總結(jié)，強(qiáng)化安全措施，防范醫(yī)療事故發(fā)生。延伸服務(wù)范圍，保證服務(wù)質(zhì)量，全面提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者滿意率，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
5.培訓(xùn)計劃
要制定各級各類人員培訓(xùn)考核計劃，加大在崗培訓(xùn)力度，有計劃的開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目。加大對各級醫(yī)師培訓(xùn)效果的考核。采取多種形式，分層次、有重點地對全體職工進(jìn)行職業(yè)素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、管理素質(zhì)的培訓(xùn)，強(qiáng)化全員職業(yè)責(zé)任意識。xx年在院部的支持下希望能派出醫(yī)生護(hù)士去上級醫(yī)院進(jìn)修心血管內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科，icu或ccu等相關(guān)專業(yè)，這樣才能更好地開展業(yè)務(wù)。同時，樹立一批醫(yī)、德雙馨的先進(jìn)典型，促進(jìn)人才的全面發(fā)展。
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇十
xx年，本人在鄉(xiāng)黨委、政府和縣衛(wèi)生行政主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)以及業(yè)務(wù)主管部門的督促與幫助下，以團(tuán)結(jié)、務(wù)實的態(tài)度，主動服務(wù)的理念，努力做好了自己分管的相關(guān)工作。同時，做到認(rèn)真貫徹落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，加強(qiáng)廉潔自律，狠抓作風(fēng)建設(shè)，在衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員的努力和配合下，圓滿完成了領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項工作任務(wù)。現(xiàn)結(jié)合年度干部考核工作要求，將本人一年來學(xué)習(xí)、工作、以及道德、廉政建設(shè)方面情況報告如下：
1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，確保工作順利進(jìn)行。
對我來說，管理是一個全新的領(lǐng)域，需要從頭學(xué)起。所以，一年來，我認(rèn)真履行崗位職責(zé)，愛崗敬業(yè)，克已奉公，以身作則，全身心投入到醫(yī)療管理實踐中。堅持把學(xué)習(xí)當(dāng)成提高素質(zhì)的階梯，努力做到思想觀念不落伍。身為一名副職，如何抓好分管工作，履行好自己的職責(zé)，是我經(jīng)常思考的問題。時代在發(fā)展，社會在進(jìn)步，不學(xué)習(xí)是不行的。真正要當(dāng)一個好助手，是必須要努力學(xué)習(xí)，這樣才能深刻領(lǐng)會領(lǐng)導(dǎo)的管理思路和意圖，才能更好的貫徹執(zhí)行各項工作。
2、講政治，嚴(yán)格要求自己，牢記全心全意為人民服務(wù)
的宗旨。積極配合院長開展工作，切實履行自己工作職責(zé)。在實際工作中，努力做到“向上想事，向下做事”，工作上多溝通，決策上多商量。堅持以勤為本，以廉礪志，以善修身，以德樹型，勇于接受組織和群眾的監(jiān)督。
3、以德為本，努力增強(qiáng)自身的道德修養(yǎng)。
一年來，我始終堅持以德為本，把以政治品德、職業(yè)道德、家庭美德、社會公德為內(nèi)容的“四德”建設(shè)放在首位，不斷強(qiáng)化自律意識和錘煉自身道德性的修養(yǎng)。
1、一年以來，在院長的帶領(lǐng)下，在各位同事的共同努力下，去年“愛嬰醫(yī)院”的創(chuàng)建，一舉達(dá)標(biāo)。群眾的基本醫(yī)療得到了充分的保障，公共衛(wèi)生服務(wù)全鄉(xiāng)所有人群全覆蓋，群眾的健康指數(shù)得到提升，社會效益得到彰顯。全年醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入xx余萬元，醫(yī)療純收入xx余萬元。較前三年業(yè)務(wù)總收入平均增長了x倍。
2、高度重視醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)療衛(wèi)生工作中最重要的還是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，在院長的指導(dǎo)下，主要做了以下幾方面的工作。
（1）、通過多種形式組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《民法》中的有關(guān)規(guī)定。學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、
《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，以及《侵權(quán)責(zé)任法》中的醫(yī)療損害責(zé)任，著力增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識。
（2）、在實際中，嚴(yán)格在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展業(yè)務(wù)，嚴(yán)格各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。本著“為病人著想，讓群眾滿意“一切為了病人的健康服務(wù)”的理念，重點落實“十三項核心制度”和“十一項公共衛(wèi)生服務(wù)”，使衛(wèi)生院的各項制度的落實向規(guī)范化方面進(jìn)行。并從行為、語言、服務(wù)態(tài)度等方面作了防范糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)交流和宣教。完善了衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛防范預(yù)案，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理。確保醫(yī)療安全。
（3）、加強(qiáng)病歷、處方管理。在院長的督促和指導(dǎo)下，嚴(yán)格規(guī)范處方，病歷書寫，不定時對處方進(jìn)行點評，病歷查驗，統(tǒng)一歸檔、登記管理。為病歷的建立、書寫、質(zhì)控、存檔都有章可循。保證診療、護(hù)理的規(guī)范性，保障醫(yī)療安全。尤其對門診處方的規(guī)范書寫有了更高的要求。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，我將親自督促處方醫(yī)師限期改正，并復(fù)查整改情況。同時號召全院醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行“十三項核心制度”。
（4）、規(guī)范管理，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治?？咕貫E用，后患無窮。近年來，國家對抗菌素濫用加大整治力度。督促醫(yī)生加強(qiáng)學(xué)習(xí)，合理使用抗菌素，并制定相應(yīng)
制度，規(guī)范臨床用藥，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，及時上報藥品不良反應(yīng)。規(guī)范毒麻藥品、昂貴藥品使用程序和原則，嚴(yán)格適應(yīng)癥，嚴(yán)禁濫用，杜絕隱患，減輕群眾負(fù)擔(dān)。
（5）、加強(qiáng)院感管理，提高傳染病防治水平。認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》。針對衛(wèi)生院重點科室換藥室、治療室、檢驗室、預(yù)防接種室的院感防范作出相應(yīng)的制度，強(qiáng)化無菌觀念，規(guī)范無菌操作，規(guī)范一次性物品使用，銷毀管理和登記。對傳染病疫情的報告、登記及轉(zhuǎn)診、回訪要有相關(guān)記載。
（6）、藥品、器材管理。狠抓藥品質(zhì)量，堅持藥品質(zhì)量“三把關(guān)”制度，即驗收、領(lǐng)藥、發(fā)藥三把關(guān)，確保用藥安全。一年來未發(fā)生假劣藥品事件。另狠剎購銷領(lǐng)域不正之風(fēng)。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員參與藥品、器材供應(yīng)商的任何經(jīng)營活動，實行陽光采購。
3、信息化建設(shè)初具規(guī)模，從去年xx月開始，各科室均配備了電腦，安裝軟件，進(jìn)行計算機(jī)知識培訓(xùn)，大大方便了醫(yī)院各項工作的開展。
4、新農(nóng)合管理
xx年，基于對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的重視，院長分派本人分管新農(nóng)合工作。在新農(nóng)合工作上，進(jìn)一步建立、健全規(guī)章制度、工作制度、人員職責(zé)，并將辦事程序、補(bǔ)償流程、補(bǔ)償信息反饋上墻，設(shè)置宣傳欄、補(bǔ)償公示欄、投訴舉報箱，
并定期或不定期召開了醫(yī)護(hù)人員會議，通報本院合作醫(yī)療工作運行情況。同時還督促審核員將各類資料整理清楚，保存完善，歸檔及時，嚴(yán)格執(zhí)行了新農(nóng)合各項政策。
牢固樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，從思想上、政治上時刻與各級黨組織保持高度一致。在廉政建設(shè)中始終對自己高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，以身作則，時刻做到自重、自省、自警、自勵，自覺加強(qiáng)黨性修養(yǎng)。通過加強(qiáng)自身的建設(shè)，進(jìn)一步堅定了全心全意為人民服務(wù)的宗旨觀念，始終做到老老實實做人，勤勤懇懇做事，堅持廉潔從醫(yī)，廉潔行政，把廉潔自律落實到實際工作中，嚴(yán)格要求自己。
一年來，我雖然扎實地做了一些工作，也取得了一些成績，但距領(lǐng)導(dǎo)的要求還有一定差距，還存在著一些不足，主要表現(xiàn)在：
1、思想觀念不夠解放，開拓創(chuàng)新的意識不強(qiáng)。
2、在決策方面有時當(dāng)斷不斷，有依靠思想，優(yōu)柔寡斷，缺乏主動性。
3、能維護(hù)班子團(tuán)結(jié)，但有好人主義，不能徹底地開展批評與自我批評。對制度、規(guī)范要求落實上還存在不嚴(yán)格的現(xiàn)象。
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇十一
一、指導(dǎo)思想
在上級主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以黨的__大精神為指導(dǎo)，以做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城市居民醫(yī)保工作為目標(biāo)，以維護(hù)健康，關(guān)愛生命，全心全意為人民服務(wù)為科室宗旨，為把我科建設(shè)成為民眾信賴、醫(yī)院放心、醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高超的科室邁出堅實的步伐。
二、主要措施
醫(yī)療質(zhì)量
要在鞏固前兩年急診管理年活動成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合等級醫(yī)院復(fù)審整改工作，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、價格”，狠抓內(nèi)涵建設(shè)。要進(jìn)一步加強(qiáng)急診急救專業(yè)隊伍的設(shè)置，進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，了解急診急救在當(dāng)前社會的重要性，穩(wěn)進(jìn)急診急救隊伍。完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”使急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。完善24小時急診服務(wù)目錄、急診工作流程、管理文件資料、對各支持系統(tǒng)服務(wù)的規(guī)范。協(xié)調(diào)臨床各科對急診工作的配合。對大批量病員有分類管理的程序。立足使急診留觀病人于24小時內(nèi)診斷明確、病情穩(wěn)定后安全入院。加強(qiáng)上級醫(yī)師急救指導(dǎo)，加強(qiáng)三級會診，加強(qiáng)與其他?？频膮f(xié)作配合，使急診危重患者的搶救成功率提高到98%以上。
2.質(zhì)量管理。
很抓“三基三嚴(yán)”，加強(qiáng)病史詢問及規(guī)范查體、大病歷規(guī)范書寫、抗生素合理使用等專項培訓(xùn)力度。認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、交接班制度、危重病人搶救制度、各級各類人員職責(zé)、依據(jù)病情優(yōu)先獲得診療程序。加強(qiáng)運行病歷的考評，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容，完善定期檢查、考評、反饋、總結(jié)的質(zhì)控制度，堅持一周一小查，一月一大查，對環(huán)節(jié)管理、凝難病歷討論、三級醫(yī)師查房對病情變化的處理意見要重點監(jiān)控，促進(jìn)基礎(chǔ)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高。
3.設(shè)備管理
要強(qiáng)化對急診設(shè)備的定期維護(hù)、監(jiān)測并專人管理，及時發(fā)現(xiàn)問題排除故障，使搶救設(shè)備的完好率達(dá)到100%。加強(qiáng)訓(xùn)練規(guī)范使用，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握，正確使用，確保安全運行，以滿足患者急救需求。嚴(yán)格院內(nèi)感染。加強(qiáng)心肺復(fù)蘇技能的訓(xùn)練，使心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級水平。
4.服務(wù)態(tài)度
要抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作。堅持以病人為中心，深入開展創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范崗”活動，規(guī)范服務(wù)行為，創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容，注重服務(wù)技巧，落實醫(yī)患溝通、知情告知制度，及時妥善處理各類糾紛，定期進(jìn)行分析、總結(jié)，強(qiáng)化安全措施，防范醫(yī)療事故發(fā)生。延伸服務(wù)范圍，保證服務(wù)質(zhì)量，全面提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者滿意率，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
5.培訓(xùn)計劃
要制定各級各類人員培訓(xùn)考核計劃，加大在崗培訓(xùn)力度，有計劃的開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目。加大對各級醫(yī)師培訓(xùn)效果的考核。采取多種形式，分層次、有重點地對全體職工進(jìn)行職業(yè)素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、管理素質(zhì)的培訓(xùn)，強(qiáng)化全員職業(yè)責(zé)任意識。__年在院部的支持下希望能派出醫(yī)生護(hù)士去上級醫(yī)院進(jìn)修心血管內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科，icu或ccu等相關(guān)專業(yè)，這樣才能更好地開展業(yè)務(wù)。同時，樹立一批醫(yī)、德雙馨的先進(jìn)典型，促進(jìn)人才的全面發(fā)展。
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇十二
記錄不全整改措施
篇1：附錄4關(guān)于原始記錄信息不全的整改報告
附錄4
關(guān)于原始記錄信息不全的整改報告
一.不符合現(xiàn)象描述：
報告編號為jcdj（20xx）010003的水泥混合材放射性原始記錄中，沒有內(nèi)、外照射指數(shù)的導(dǎo)出公式。委托單的填寫不全，缺少樣品來樣編號及報告約定報出日期。
不符合《檢測和校準(zhǔn)實驗室能力認(rèn)可準(zhǔn)則》中
二.分析產(chǎn)生不符合的原因：
zzcx011-00-20xx的要求理解不到位，對委托單中的有關(guān)信息沒嚴(yán)格按照文件規(guī)定進(jìn)行逐項評審和記錄。必要時同檢驗室溝通不夠，沒能標(biāo)注報告約定報出日期。
三.糾正措施：
同檢驗室溝通明確并填寫報告完成日期，多樣品時請客戶確認(rèn)并記錄來樣編號。 四.整改結(jié)果：
整改情況見附件4-1。
整改情況見附件4-2。
整改情況見附件4-3。
整改情況見附件4-4，4-5。 篇2：隱患整改措施記錄
隱患整改措施記錄 篇3：重要崗位工作檢查的記錄及整改措施
20xx年3月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門、
重要崗位工作檢查的記錄及整改措施
急診科 icu
4、急救病歷書寫不規(guī)范，缺項存在，如：在急救病歷中只寫主訴、無體格檢查、診斷與處理等，無法提供任何信息；
藥劑科
輸血科
未發(fā)現(xiàn)明顯問題 麻醉科
2、術(shù)前檢查不全； 3、有些病歷缺術(shù)前討論； 4、醫(yī)護(hù)人員術(shù)后管理不到位。
產(chǎn)房
2、
醫(yī)用廢棄物須置黃色垃圾袋內(nèi)嚴(yán)格密封裝，但未分類，無明顯的標(biāo)示；
內(nèi)科、外科
2、診斷依據(jù)不合理或依據(jù)不充分； 3、有些病歷缺三級醫(yī)師查房記錄； 4、無輔助檢查結(jié)果的分析處理； 5、13項核心制度落實不徹底； 6、外科手術(shù)期管理措施不到位； 7、無手術(shù)審批制度的執(zhí)行內(nèi)容；
以上臨床科室具體存在問題在月報和醫(yī)療質(zhì)量缺陷記錄中已記錄。
整改意見
院臨床醫(yī)師合理運用抗生素的指導(dǎo)意見，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)的跟蹤，并做好記錄。
20xx年5月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的記錄及整改措施 外科、內(nèi)科
?異常輔助檢查結(jié)果在相應(yīng)的病程記錄中無記錄；?醫(yī)患談話中無相應(yīng)的內(nèi)容。
?在病程記錄中無上級醫(yī)師簽名； 輸血科（檢驗科） 未發(fā)現(xiàn)明顯問題 藥劑科
麻醉科
3、
與臨床沒有建立
保持良好溝通的機(jī)制。 急診icu 1、交接班混亂；
整改意見：
3、急診科對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的同時要加強(qiáng)對各種急救設(shè)備操作的培訓(xùn)。
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇十三
一、改變排班模式，加強(qiáng)責(zé)任護(hù)理
1、根據(jù)工作需要實行責(zé)任護(hù)士包干患者，確定了四個責(zé)任護(hù)士，每位責(zé)任護(hù)士分管8—11位患者，實行責(zé)任護(hù)士8小時在崗，24小時負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)病人的生活護(hù)理、病情觀察、治療、康復(fù)、健康指導(dǎo)等，為患者提供連續(xù)、全程無縫隙的護(hù)理。
2、鼓勵彈性排班，根據(jù)科室實際情況靈活掌握，我們增設(shè)了整理班，輔助班等。
3、增加薄弱時間段的護(hù)理人員，主要處理中午補(bǔ)液及晚間護(hù)理。
二、夯實基礎(chǔ)護(hù)理，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵上狠下功夫
作為友誼醫(yī)院的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房”，剛開始，種種困難擺在她的面前。但憑著對護(hù)理工作的熱愛，孫婉香護(hù)士長根據(jù)護(hù)理部部署的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”開展的方案和具體指導(dǎo)思想，利用每天晨會時間，反復(fù)強(qiáng)化每一位護(hù)士的服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變護(hù)士“重專業(yè)、輕基礎(chǔ)，重技術(shù)、輕服務(wù)”的理念，組織進(jìn)行《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的技能培訓(xùn)，并安排全體護(hù)士分參加護(hù)理部組織的優(yōu)質(zhì)病房基礎(chǔ)護(hù)理技能的再培訓(xùn)。為了先從晨、晚間護(hù)理工作做起，并真正做扎實，做到實處，她身先士卒，每天早上七點半就到病房，詢問病人睡眠情況，協(xié)助病人洗臉、漱口、梳頭、進(jìn)餐，整理、更換床單元，逐步制定了規(guī)范的晨、晚間護(hù)理流程。由于科室有很多年輕護(hù)士，溝通能力欠缺，不知道怎么和病人交流。接受不了為病人洗臉、洗頭、擦浴等生活護(hù)理。于是，她以身作則，帶領(lǐng)著年輕的護(hù)理團(tuán)隊一頭扎進(jìn)了病房，每天親自為病人洗臉、梳頭、剪指甲等，并時時教導(dǎo)年輕護(hù)士們做這些基礎(chǔ)護(hù)理的意義就是在觀察病人，了解病人的病情?？剖矣泻芏啻蟊闶Ы牟∪?，孫婉香護(hù)士長不怕臟，不怕苦，她帶領(lǐng)管床護(hù)士，一起為病人清潔、更換患服和床單，并指導(dǎo)護(hù)士怎樣做。達(dá)到節(jié)力、快速有效清潔。在她的影響下，病區(qū)的護(hù)理姐妹們也都欣然的轉(zhuǎn)變了護(hù)理觀念，加強(qiáng)了晨晚間護(hù)理，固定周二為病人剪指甲，雖然病人比較多，但各項護(hù)理規(guī)范，獲得了患者的一片贊揚聲。
三、規(guī)范護(hù)理服務(wù)
在護(hù)理部的大力支持下，在全科室護(hù)理人員的共同努力下，在孫婉香的帶頭和影響下,為了給病人提供更貼心的服務(wù)，她及她的護(hù)理團(tuán)隊不斷深化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。她積極開動腦筋，將每周二定為了“基礎(chǔ)護(hù)理日”，規(guī)范了需每周落實的基礎(chǔ)護(hù)理時間，如剪指甲等，自開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理以來，工作主動熱情，溫馨護(hù)理，微笑服務(wù)，接待患者做到“五主動”：主動起立、接物、問候、自我介紹、入院介紹。耐心解釋做到“四個不”：不直呼床號...
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇十四
產(chǎn)科為繁衍下一代的重要科室，同時也是涉及人文和倫理的重要科室，產(chǎn)科護(hù)理工作具有重要臨床意義。產(chǎn)科具有高風(fēng)險，急診多，產(chǎn)婦病情復(fù)雜且變化快等特點，同時產(chǎn)婦及家屬期望值高，易導(dǎo)致護(hù)理糾紛，甚至醫(yī)療事故[1][2][3]。加強(qiáng)風(fēng)險管理，可降低護(hù)理風(fēng)險發(fā)生率，保證護(hù)理安全及母嬰安全。品管圈活動為全新護(hù)理模式，全員參與品管圈活動，推進(jìn)管理工作順利進(jìn)行，在輕松的管理模式，護(hù)理人員獲得滿足感和成就感[4][5]。本文通過對我院實施品管圈前后產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險管理效果進(jìn)行分析，討論品管圈活動在產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險管理中的意義，現(xiàn)報告如下。
臨床資料
20xx年9月～20xx年9月我院產(chǎn)科實施品管圈活動，護(hù)理人員28名，全部為女性，年齡為20歲～38歲，平均年齡為（±）歲，按照職稱劃分，護(hù)士12名，護(hù)師6名，主管護(hù)師9名，副主任護(hù)師1名，按照學(xué)歷劃分，中專2名，大專13名，本科及以上13名，按照工作年限劃分，5年內(nèi)護(hù)理人員7名，5年～10年護(hù)理人員10名，10年以上護(hù)理人員11名。實施前后均選取400例產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行分析。
方法
產(chǎn)科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：品管圈活動原則、方法、特點，鼓勵護(hù)理人員自愿報名，組成品管圈小組。對產(chǎn)婦品管圈展開護(hù)理工作[6]：嚴(yán)格執(zhí)行巡查制度，對可能出現(xiàn)的問題給予積極的指導(dǎo)，耐心解答產(chǎn)婦提出的疑問。護(hù)理人員將產(chǎn)婦情況及時同醫(yī)生溝通，防止出現(xiàn)護(hù)患糾紛。同產(chǎn)婦及家屬溝通，保護(hù)產(chǎn)婦隱私，尊重產(chǎn)婦。新生兒易出現(xiàn)手圈和胸牌丟失情況，針對上述情況采取應(yīng)對措施：與采購科溝通，提高手圈和胸牌質(zhì)量，加強(qiáng)培訓(xùn)，保證新生兒佩戴手圈、胸牌規(guī)范化。向產(chǎn)婦及家屬講解手圈和胸牌的重要性，防止脫落。加強(qiáng)對產(chǎn)婦及家屬的健康教育：通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定產(chǎn)婦健康路徑表，尤其是初產(chǎn)婦，缺乏哺乳期和妊娠期相關(guān)知識，對產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育，結(jié)合產(chǎn)婦實際情況給予一對一指導(dǎo)，提高產(chǎn)婦知識知曉率。對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，了解最新的產(chǎn)科知識，提高護(hù)理人員知識知曉率，可對產(chǎn)婦進(jìn)行良好溝通。
觀察指標(biāo)
觀察比較品管圈活動實施前后產(chǎn)婦滿意度、知識掌握情況、護(hù)理缺陷發(fā)生率、護(hù)理病歷合格率差異。產(chǎn)婦出院時應(yīng)用護(hù)理滿意度量表評價患者滿意度；相關(guān)知識掌握率80%以上表示掌握；護(hù)理缺陷考察手圈丟失和胸牌丟失；護(hù)理病歷合格率判斷：護(hù)理記錄單滿分7分，體溫單滿分2分，醫(yī)囑單滿分1分，得分7分以上表示合格[7]。
統(tǒng)計學(xué)處理
數(shù)據(jù)資料利用軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)與計量資料分別利用x2檢驗與t檢驗表示，p<說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
實施前后產(chǎn)婦滿意度和知識掌握情況差異實施后產(chǎn)婦滿意度為、知識掌握率為，較實施前均明顯提高，差異具有顯著性（p<）說明其具有統(tǒng)計學(xué)意義。見附表1。
實施前后護(hù)理缺陷發(fā)生率對比實施后胸牌丟失率和手圈丟失率分別為和，均明顯低于實施前，具有顯著差異（p<）說明其具有統(tǒng)計學(xué)意義。見附表2。
實施前后護(hù)理病歷合格率對比實施后護(hù)理病歷合格率為，同實施前比較明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<）。見附表3。
產(chǎn)科為醫(yī)院重要科室，因其特殊性，增加了護(hù)理難度。如何提高護(hù)理質(zhì)量，為產(chǎn)婦提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理為臨床研究的重點。品管圈小組是指具共同目標(biāo)的護(hù)理人員自愿組成的小組，可及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題，通過學(xué)習(xí)溝通，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[8]。品管圈小組同隊對護(hù)理缺陷原因進(jìn)行分析，尋找解決方法，提高護(hù)理質(zhì)量。品管圈活動充分發(fā)揮自主性特點，護(hù)理人員自覺參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高健康教育效果。品管圈活動是以產(chǎn)婦為中心的護(hù)理理念，完善工作流程，保證工作標(biāo)準(zhǔn)化，提高護(hù)理質(zhì)量和產(chǎn)婦滿意度。針對病歷書寫過程中存在的問題，改進(jìn)病歷書寫時缺項、錯項等問題，制定產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示，實施品管圈后產(chǎn)婦滿意度、相關(guān)知識掌握情況和護(hù)理病歷合格率同實施前比較均明顯提高，護(hù)理缺陷率顯著低于實施前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<）。綜上所述產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險管理中采用品管圈活動可提高產(chǎn)婦滿意度及知識知曉率，降低差錯發(fā)生率，臨床值得推廣應(yīng)用。
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇十五
運用護(hù)理程序護(hù)理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計劃及效果評價，構(gòu)成護(hù)理病歷。書寫要求詳細(xì)記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
一、首頁
首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等(表23-2)。在記錄中應(yīng)注意：
1.反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。
2.避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3.除必須了解的共性項目外，還應(yīng)根據(jù)個體情況進(jìn)一步收集資料，以判斷確定護(hù)理問題。
二、計劃護(hù)理單
是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評價的書面記錄(表23-3)。
1.護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。
2.護(hù)理目標(biāo)是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。
3.護(hù)理措施是針對護(hù)理診斷所制定的具體方案。
4.評價則是在實施護(hù)理過程中和護(hù)理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。
護(hù)理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護(hù)理計劃;②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計劃;③計算機(jī)制定的護(hù)理計劃三大類。
三、病程記錄
護(hù)理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護(hù)理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)(表23-4)。
病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。
四、護(hù)理小結(jié)
護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護(hù)理措施實施情況，護(hù)理效果是否滿意，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問題是否解決，有否護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理經(jīng)驗教訓(xùn)和存在的問題等。
五、出院指導(dǎo)
出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護(hù)理計劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。
出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個體化要求。
出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認(rèn)識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項。
責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護(hù)理小結(jié)(出院小結(jié))之后，另寫一份交給病人。
畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇十六
目的：探討品管圈活動在產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險管理中的效果。
方法：通過對2013年9月～2015年9月在我院產(chǎn)科應(yīng)用品管圈活動，觀察比較品管圈活動實施前后產(chǎn)婦滿意度、知識掌握情況、護(hù)理缺陷發(fā)生率、護(hù)理病歷合格率差異。結(jié)果實施品管圈后產(chǎn)婦滿意度、相關(guān)知識掌握情況和護(hù)理病歷合格率同實施前比較均明顯提高，護(hù)理缺陷率顯著低于實施前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<）。
結(jié)論：針對產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險管理采用品管圈活動可提高護(hù)理質(zhì)量、產(chǎn)婦滿意度及護(hù)理病歷合格率，降低護(hù)理缺陷發(fā)生率，降低護(hù)理風(fēng)險，臨床值得推廣應(yīng)用。
品管圈活動；產(chǎn)科；護(hù)理風(fēng)險管理
產(chǎn)科為繁衍下一代的重要科室，同時也是涉及人文和倫理的重要科室，產(chǎn)科護(hù)理工作具有重要臨床意義。產(chǎn)科具有高風(fēng)險，急診多，產(chǎn)婦病情復(fù)雜且變化快等特點，同時產(chǎn)婦及家屬期望值高，易導(dǎo)致護(hù)理糾紛，甚至醫(yī)療事故[1][2][3]。加強(qiáng)風(fēng)險管理，可降低護(hù)理風(fēng)險發(fā)生率，保證護(hù)理安全及母嬰安全。品管圈活動為全新護(hù)理模式，全員參與品管圈活動，推進(jìn)管理工作順利進(jìn)行，在輕松的管理模式，護(hù)理人員獲得滿足感和成就感[4][5]。本文通過對我院實施品管圈前后產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險管理效果進(jìn)行分析，討論品管圈活動在產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險管理中的意義，現(xiàn)報告如下。
臨床資料
2013年9月～2015年9月我院產(chǎn)科實施品管圈活動，護(hù)理人員28名，全部為女性，年齡為20歲～38歲，平均年齡為（±）歲，按照職稱劃分，護(hù)士12名，護(hù)師6名，主管護(hù)師9名，副主任護(hù)師1名，按照學(xué)歷劃分，中專2名，大專13名，本科及以上13名，按照工作年限劃分，5年內(nèi)護(hù)理人員7名，5年～10年護(hù)理人員10名，10年以上護(hù)理人員11名。實施前后均選取400例產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行分析。
方法
產(chǎn)科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：品管圈活動原則、方法、特點，鼓勵護(hù)理人員自愿報名，組成品管圈小組。對產(chǎn)婦品管圈展開護(hù)理工作[6]：嚴(yán)格執(zhí)行巡查制度，對可能出現(xiàn)的問題給予積極的指導(dǎo)，耐心解答產(chǎn)婦提出的疑問。護(hù)理人員將產(chǎn)婦情況及時同醫(yī)生溝通，防止出現(xiàn)護(hù)患糾紛。同產(chǎn)婦及家屬溝通，保護(hù)產(chǎn)婦隱私，尊重產(chǎn)婦。新生兒易出現(xiàn)手圈和胸牌丟失情況，針對上述情況采取應(yīng)對措施：與采購科溝通，提高手圈和胸牌質(zhì)量，加強(qiáng)培訓(xùn)，保證新生兒佩戴手圈、胸牌規(guī)范化。向產(chǎn)婦及家屬講解手圈和胸牌的重要性，防止脫落。加強(qiáng)對產(chǎn)婦及家屬的健康教育：通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定產(chǎn)婦健康路徑表，尤其是初產(chǎn)婦，缺乏哺乳期和妊娠期相關(guān)知識，對產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育，結(jié)合產(chǎn)婦實際情況給予一對一指導(dǎo)，提高產(chǎn)婦知識知曉率。對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，了解最新的產(chǎn)科知識，提高護(hù)理人員知識知曉率，可對產(chǎn)婦進(jìn)行良好溝通。
觀察指標(biāo)
觀察比較品管圈活動實施前后產(chǎn)婦滿意度、知識掌握情況、護(hù)理缺陷發(fā)生率、護(hù)理病歷合格率差異。產(chǎn)婦出院時應(yīng)用護(hù)理滿意度量表評價患者滿意度；相關(guān)知識掌握率80%以上表示掌握；護(hù)理缺陷考察手圈丟失和胸牌丟失；護(hù)理病歷合格率判斷：護(hù)理記錄單滿分7分，體溫單滿分2分，醫(yī)囑單滿分1分，得分7分以上表示合格[7]。
統(tǒng)計學(xué)處理
數(shù)據(jù)資料利用軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)與計量資料分別利用x2檢驗與t檢驗表示，p<說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
實施前后產(chǎn)婦滿意度和知識掌握情況差異實施后產(chǎn)婦滿意度為、知識掌握率為，較實施前均明顯提高，差異具有顯著性（p<）說明其具有統(tǒng)計學(xué)意義。
實施前后護(hù)理缺陷發(fā)生率對比實施后胸牌丟失率和手圈丟失率分別為和，均明顯低于實施前，具有顯著差異（p<）說明其具有統(tǒng)計學(xué)意義。
實施前后護(hù)理病歷合格率對比實施后護(hù)理病歷合格率為，同實施前比較明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<）。
產(chǎn)科為醫(yī)院重要科室，因其特殊性，增加了護(hù)理難度。如何提高護(hù)理質(zhì)量，為產(chǎn)婦提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理為臨床研究的重點。品管圈小組是指具共同目標(biāo)的護(hù)理人員自愿組成的小組，可及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題，通過學(xué)習(xí)溝通，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[8]。品管圈小組同隊對護(hù)理缺陷原因進(jìn)行分析，尋找解決方法，提高護(hù)理質(zhì)量。品管圈活動充分發(fā)揮自主性特點，護(hù)理人員自覺參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高健康教育效果。品管圈活動是以產(chǎn)婦為中心的護(hù)理理念，完善工作流程，保證工作標(biāo)準(zhǔn)化，提高護(hù)理質(zhì)量和產(chǎn)婦滿意度。針對病歷書寫過程中存在的問題，改進(jìn)病歷書寫時缺項、錯項等問題，制定產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示，實施品管圈后產(chǎn)婦滿意度、相關(guān)知識掌握情況和護(hù)理病歷合格率同實施前比較均明顯提高，護(hù)理缺陷率顯著低于實施前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<）。綜上所述產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險管理中采用品管圈活動可提高產(chǎn)婦滿意度及知識知曉率，降低差錯發(fā)生率，臨床值得推廣應(yīng)用。
1.李艷琴,何然,張偉,等.品管圈活動在降低昏迷患兒院內(nèi)壓瘡發(fā)生率中的應(yīng)用[j].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(25):79～81
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