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保險(xiǎn)規(guī)章制度篇一
第一條根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)和《省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施制度。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶(以下簡(jiǎn)稱用人單位)應(yīng)當(dāng)依照《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度的規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，為本單位職工或者雇工(以下簡(jiǎn)稱職工)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。
所有職工都有依照《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度的規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。
第三條市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)全市工傷保險(xiǎn)工作。
工傷保險(xiǎn)事務(wù)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局所屬的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)局(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦。
第四條用人單位應(yīng)當(dāng)將參加工傷保險(xiǎn)和繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的情況每半年在本單位公示一次，接受監(jiān)督。
用人單位法定代表人或者負(fù)責(zé)人拒不執(zhí)行《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)的，該單位職工可通過(guò)職代會(huì)、工會(huì)或者自行向單位法定代表人、負(fù)責(zé)人提出質(zhì)詢或者向勞動(dòng)保障行政部門反映，勞動(dòng)保障行政部門可以對(duì)該用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的情況實(shí)施勞動(dòng)監(jiān)察，并可以將有關(guān)情況通過(guò)新聞媒體向社會(huì)公布。
第五條用人單位應(yīng)當(dāng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，采取得力措施預(yù)防工傷事故發(fā)生，避免和減少職業(yè)病危害。
對(duì)安全生產(chǎn)成效顯著，當(dāng)年未發(fā)生工傷事故或者工傷事故、職業(yè)病發(fā)生率在同行業(yè)中屬于最低的用人單位，市勞動(dòng)保障行政部門可提出獎(jiǎng)勵(lì)辦法，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)予以獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法另行制定。
第六條工傷保險(xiǎn)由市人民政府統(tǒng)一組織實(shí)施，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。
工傷保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、監(jiān)督管理以及有關(guān)部門的職責(zé)分工按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理辦法》、《省關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)工作若干事項(xiàng)的規(guī)定》、《省社會(huì)保險(xiǎn)基金收支管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
第七條根據(jù)國(guó)家有關(guān)行業(yè)類別、行業(yè)費(fèi)率的規(guī)定和本市工傷保險(xiǎn)基金支出、工傷發(fā)生率和職業(yè)病危害程度等情況，按照“以支定收、收支平衡”的原則，確定本市工傷保險(xiǎn)行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率和浮動(dòng)檔次。
(一)一類行業(yè)(風(fēng)險(xiǎn)較小行業(yè))，行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率為用人單位工資總額的0.5%。
(二)二類行業(yè)(風(fēng)險(xiǎn)中等行業(yè))，行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率為用人單位工資總額的1.2%。
(三)三類行業(yè)(風(fēng)險(xiǎn)較大行業(yè))，行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率為用人單位工資總額的2%。
(四)用人單位的初次費(fèi)率，按本行業(yè)的基準(zhǔn)費(fèi)率。一類行業(yè)不實(shí)行浮動(dòng)費(fèi)率，二、三類行業(yè)在基準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上可上下浮動(dòng)兩檔：上浮第一檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的120%，上浮第二檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的150%，下浮第一檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的80%，下浮第二檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的50%。工傷保險(xiǎn)行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率和浮動(dòng)檔次需要調(diào)整時(shí)，由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。
第八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位的工商登記和主要生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)等情況，按照相應(yīng)行業(yè)類別的行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率和浮動(dòng)檔次，確定用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率。工傷保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按時(shí)繳納。職工個(gè)人不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條工傷保險(xiǎn)基金包括：用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)滯納金、工傷保險(xiǎn)基金的利息及相關(guān)收入、社會(huì)對(duì)工傷保險(xiǎn)的捐贈(zèng)以及依法納入工傷保險(xiǎn)基金的其他資金。
第十條工傷保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)
(二)工傷認(rèn)定調(diào)查費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的5%;
(四)工傷勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的4%;
(五)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用，標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的3%。
上述(二)(三)(四)(五)項(xiàng)費(fèi)用總和按上年度征繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)總額的20%提取，單獨(dú)建賬，專項(xiàng)列支。
第十一條工傷保險(xiǎn)待遇的以下項(xiàng)目由用人單位支付：
(一)受傷職工停工留薪期工資福利待遇;
(二)受傷職工停工留薪期護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi);
(三)受傷職工外地就醫(yī)交通、食宿費(fèi);
(四)五至六級(jí)傷殘職工傷殘津貼;
(五)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
第十二條建立工傷保險(xiǎn)基金儲(chǔ)備金制度，用于重大事故的工傷保險(xiǎn)待遇支付。工傷保險(xiǎn)儲(chǔ)備金按上年度工傷保險(xiǎn)基金結(jié)余的30%提取。儲(chǔ)備金總額達(dá)到全市年征繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)總額的50%后不再提取。若發(fā)生重大事故，結(jié)余基金不足支付的，由儲(chǔ)備金進(jìn)行調(diào)劑。儲(chǔ)備金具體管理辦法由勞動(dòng)保障、財(cái)政等部門另行制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十三條認(rèn)定為工傷或視同工傷的范圍按《條例》第十四條、第十五條、第十六條的規(guī)定執(zhí)行。
職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病的，該職工所在用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向市勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最多不超過(guò)3個(gè)月。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向市勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，勞動(dòng)保障行政部門受理并認(rèn)定為工傷的，工傷職工的工傷待遇和其他有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
用人單位、職工(或親屬)或者工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)超過(guò)《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度規(guī)定申請(qǐng)時(shí)限的，勞動(dòng)保障行政部門不再受理。
(一)勞動(dòng)合同文本或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)。
(六)其他特殊情形，依照有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的相關(guān)證明材料。
第十五條勞動(dòng)保障行政部門收到申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，申請(qǐng)人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在5個(gè)工作日內(nèi)一次性書面告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供的材料完整，屬于認(rèn)定工作范圍的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
勞動(dòng)保障行政部門受理或者不予受理，應(yīng)當(dāng)書面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。
第十六條勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)需要可以指派兩名以上工作人員對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，勞動(dòng)保障行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。
(一)根據(jù)工作需要，進(jìn)入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場(chǎng);
(二)依法查閱與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料，詢問(wèn)有關(guān)人員;
(三)記錄、錄音、錄像和復(fù)制與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料。
勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)自受理之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，并在工傷認(rèn)定決定作出之日起10個(gè)工作日內(nèi)以書面形式通知用人單位、職工或者其直系親屬，并抄送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
勞動(dòng)保障行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人或與申請(qǐng)工傷認(rèn)定的事項(xiàng)有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第十七條勞動(dòng)保障行政部門受理職工或者其直系親屬提出的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，可以要求用人單位在15個(gè)工作日內(nèi)提交有關(guān)材料。
職工或其直系親屬認(rèn)為是工傷，而用人單位不認(rèn)為是工傷的，舉證責(zé)任在用人單位，用人單位在15個(gè)工作日內(nèi)未提交有效證明材料的，勞動(dòng)保障行政部門可以依據(jù)受傷職工或其直系親屬提供的材料依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。
第十八條《工傷認(rèn)定決定書》應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
(一)用人單位全稱;
(五)認(rèn)定結(jié)論;
(六)不服認(rèn)定決定申請(qǐng)行政復(fù)議的部門和期限;
(七)作出認(rèn)定決定的時(shí)間;
(八)其他應(yīng)當(dāng)載明的事項(xiàng)。
《工傷認(rèn)定決定書》應(yīng)加蓋勞動(dòng)保障行政部門工傷認(rèn)定專用章。
(一)停工留薪期的確認(rèn);
(二)康復(fù)性治療的確認(rèn);
(三)勞動(dòng)能力鑒定;
(四)生活護(hù)理等級(jí)鑒定;
(五)配置輔助器具的確認(rèn);
(六)疾病與工傷關(guān)聯(lián)的確認(rèn);
(七)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn);
(八)因工死亡職工供養(yǎng)親屬勞動(dòng)能力鑒定。
市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局設(shè)立辦公室，負(fù)責(zé)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的日常工作。
第二十條市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《條例》和《辦法》的規(guī)定建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)臁Ａ腥雽＜規(guī)斓尼t(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，其數(shù)量和專業(yè)類別應(yīng)當(dāng)滿足勞動(dòng)能力鑒定的技術(shù)要求和專業(yè)要求，并由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)頒發(fā)聘書。
第二十一條勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。
勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)。
生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
(一)《勞動(dòng)能力鑒定表》;
(二)《工傷認(rèn)定決定書》;
(三)本人身份證明;
(四)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu))出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)。
第二十三條市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)收到鑒定申請(qǐng)材料后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，申請(qǐng)人提交材料不齊全的，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)或者在5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
受理勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機(jī)抽取3名或者5名專家組成專家組，根據(jù)法律、法規(guī)規(guī)定提出鑒定意見。專家組認(rèn)為需要進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查的，應(yīng)當(dāng)書面通知工傷職工和用人單位。通知醫(yī)學(xué)檢查至出具檢查報(bào)告的時(shí)間不計(jì)算在勞動(dòng)能力鑒定時(shí)限內(nèi)。
市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)依據(jù)專家組的鑒定意見依法于受理勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出鑒定結(jié)論，遇有特殊情況的可延長(zhǎng)30日。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)申請(qǐng)鑒定的單位和個(gè)人。
第二十四條勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)及時(shí)填入《勞動(dòng)能力鑒定表》，《勞動(dòng)能力鑒定表》的鑒定結(jié)論欄中應(yīng)加蓋勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的勞動(dòng)能力鑒定專用章。
第二十五條申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的單位或個(gè)人對(duì)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)，書面說(shuō)明再次申請(qǐng)鑒定的理由，并提交市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論及本實(shí)施制度第二十一條規(guī)定的相關(guān)材料。
省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。
第二十六條勞動(dòng)能力鑒定工作應(yīng)當(dāng)客觀、公正，市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)組成人員或參加鑒定的專家與當(dāng)事人或者申請(qǐng)鑒定的事項(xiàng)有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第二十七條初次勞動(dòng)能力鑒定所需費(fèi)用，參加工傷保險(xiǎn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付;未參加工傷保險(xiǎn)的，由受傷職工所在單位支付。用人單位或個(gè)人申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的，由申請(qǐng)方預(yù)交鑒定費(fèi)，再次鑒定結(jié)論與初次鑒定結(jié)論一致的，或者再次鑒定結(jié)論認(rèn)為喪失勞動(dòng)能力的原因與工傷無(wú)因果關(guān)系的，鑒定費(fèi)用由申請(qǐng)方承擔(dān);再次鑒定結(jié)論與初次鑒定結(jié)論不一致的，鑒定費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。
第二十八條參加工傷保險(xiǎn)的職工治療工傷應(yīng)當(dāng)?shù)絽f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，受傷職工所在的用人單位應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救的，脫離危險(xiǎn)后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治。
異地發(fā)生事故傷害在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的，用人單位應(yīng)在救治之日起3日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，經(jīng)急救脫離危險(xiǎn)后應(yīng)轉(zhuǎn)入工傷發(fā)生地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
工傷職工脫離危險(xiǎn)后未及時(shí)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，或者未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的，其工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位支付。
第二十九條受傷職工在工傷認(rèn)定之前的醫(yī)療費(fèi)用，先由用人單位墊付，工傷認(rèn)定后符合工傷醫(yī)療規(guī)定的費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以報(bào)銷。受傷職工治療期間所發(fā)生的費(fèi)用不符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的部分，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十條工傷職工需要進(jìn)行康復(fù)性治療的，須由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。治療期間所發(fā)生的費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金支付。
工傷職工因工傷日常就醫(yī)或回原籍居住就醫(yī)的，應(yīng)在本人長(zhǎng)期居住地選擇一至兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為協(xié)議醫(yī)院，由用人單位到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。未經(jīng)審批同意所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理。
第三十一條職工因工受傷或者患職業(yè)病需要停工接受治療的，按照《條例》第三十一條的規(guī)定享受停工留薪期待遇，停工留薪的時(shí)間由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診斷結(jié)論提出意見，報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確定，并通知用人單位和工傷職工。工傷職工在停工留薪期間，用人單位不得與其解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系。
停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)后可適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。職工在停工留薪期生活不能自理需要護(hù)理的，由用人單位負(fù)責(zé)。
第三十二條工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要安裝配置輔助器具的，應(yīng)由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議，經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，按國(guó)內(nèi)普及型標(biāo)準(zhǔn)到指定的輔助器具配置機(jī)構(gòu)安裝配置。所需費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。
第三十三條工傷職工已評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金中按月領(lǐng)取生活護(hù)理費(fèi)。
生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的50%、40%或者30%。
(三)工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。
基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，按規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第三十五條職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
(二)保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的60%，用人單位和職工個(gè)人按規(guī)定繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。
五級(jí)傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的18個(gè)月，六級(jí)傷殘為16個(gè)月;一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)：五級(jí)傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的34個(gè)月，六級(jí)傷殘為28個(gè)月。
第三十六條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
(二)勞動(dòng)合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)：七級(jí)傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的14個(gè)月，八級(jí)傷殘為12個(gè)月，九級(jí)傷殘為10個(gè)月，十級(jí)傷殘為8個(gè)月;一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)：七級(jí)傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的20個(gè)月，八級(jí)傷殘為16個(gè)月，九級(jí)傷殘為12個(gè)月，十級(jí)傷殘為8個(gè)月。
第三十七條鑒定為五至十級(jí)傷殘的工傷職工因合同期滿與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系或由職工提出解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，距法定退休年齡五年以上(含五年)的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按第三十五條、第三十六條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)全額支付;距法定退休年齡不足五年、四年以上(含四年)的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金全額支付，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按全額的80%支付;以此類推，距法定退休年齡相差年數(shù)每減少一年傷殘就業(yè)補(bǔ)助金遞減20%，距法定退休年齡不足一年的，按10%支付。
工傷職工領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金后，由用人單位到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系手續(xù)。重新就業(yè)后再次發(fā)生工傷的，按照規(guī)定程序履行工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定手續(xù)，根據(jù)所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所在單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。
第三十八條領(lǐng)取傷殘津貼的工傷職工未解除勞動(dòng)合同關(guān)系，達(dá)到法定退休年齡的，依照規(guī)定辦理退休手續(xù)，停發(fā)傷殘津貼，改發(fā)基本養(yǎng)老金。按規(guī)定計(jì)算的養(yǎng)老金高于傷殘津貼的，由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金按計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放;養(yǎng)老金低于傷殘津貼時(shí)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從工傷保險(xiǎn)基金中補(bǔ)足差額部分。
(一)喪葬補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的6個(gè)月;
(二)供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市企業(yè)職工月年平均工資的54個(gè)月。
傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其直系親屬享受本條第一款規(guī)定的待遇。
一級(jí)至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其直系親屬可以享受本條第一款第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng)規(guī)定的待遇。
領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員，本人自愿，可由用人單位一次性支付撫恤金，計(jì)算時(shí)間為：其配偶和父母一次性計(jì)算到70周歲，最低不少于5年，70周歲以上的按5年計(jì)算;其子女一次性計(jì)算到18周歲。一次性領(lǐng)取10年以下?lián)嵝艚穑础稐l例》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的100%計(jì)發(fā)，一次性領(lǐng)取10年以上的，按《條例》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的80%計(jì)發(fā)。要求定期領(lǐng)取撫恤金的人員，用人單位可按上述規(guī)定的計(jì)發(fā)時(shí)間和計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算后一次性劃撥給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)發(fā)放。
一至四級(jí)傷殘職工所需費(fèi)用由用人單位一次性劃撥給經(jīng)辦機(jī)構(gòu);一次性劃撥到帳次月起，工傷保險(xiǎn)待遇由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付。
五至十級(jí)傷殘職工，用人單位應(yīng)按照本實(shí)施制度第三十五條第二款、第三十六條第二項(xiàng)和第三十七條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)給傷殘職工一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的，由用人單位按本實(shí)施制度第三十九條的規(guī)定一次性支付撫恤金，或由用人單位將應(yīng)支付的撫恤金一次性劃撥給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期繼續(xù)發(fā)放。
第四十一條由于交通事故引起的工傷，或者職工被派遣出境工作時(shí)所發(fā)生的工傷，或者職工工傷涉及其他民事傷害賠償?shù)模瑧?yīng)按照有關(guān)規(guī)定索取傷害賠償。獲得的傷害賠償?shù)陀诠ｋU(xiǎn)待遇的，根據(jù)用人單位是否參加工傷保險(xiǎn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所在單位補(bǔ)足差額部分。
第四十二條用人單位對(duì)接觸粉塵、放射性、有毒有害物質(zhì)的職工，在終止、解除勞動(dòng)關(guān)系或者辦理退休手續(xù)前，應(yīng)進(jìn)行職業(yè)健康檢查，并將檢查結(jié)果告知職工。被確診有職業(yè)病的應(yīng)辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷保險(xiǎn)待遇核定手續(xù)，按照《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度的規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇。診斷為疑似職業(yè)病的職工退休后確診為職業(yè)病的，可以辦理工傷認(rèn)定，享受工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位未對(duì)職工進(jìn)行離崗或退休前職業(yè)健康檢查的，不得終止、解除勞動(dòng)關(guān)系，職工退休后被確診患有職業(yè)病的，由用人單位承擔(dān)責(zé)任。
第四十三條傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金由市勞動(dòng)保障行政部門按照本市參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的退休人員待遇調(diào)整期限同步調(diào)整。生活護(hù)理費(fèi)按上年度全市職工月平均工資水平每年隨之調(diào)整。
第四十四條用人單位、工傷職工或者其直系親屬申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇，應(yīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》。
(一)被供養(yǎng)人戶口簿、身份證;
(二)街道、辦事處、管理區(qū)或鎮(zhèn)政府的無(wú)生活來(lái)源證明;
(三)在校學(xué)生的學(xué)校證明;
(四)民政部門對(duì)孤寡老人或孤兒的證明;
(五)養(yǎng)子女的收養(yǎng)證書;
(六)供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的鑒定結(jié)論;
(七)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他必須材料。
工傷職工及其直系親屬按《條例》規(guī)定應(yīng)領(lǐng)取的傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和一次性傷殘補(bǔ)助金自勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出鑒定結(jié)論的次月開始計(jì)算工傷保險(xiǎn)待遇并發(fā)放。
第四十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦工傷保險(xiǎn)事務(wù)，履行下列職責(zé)：
(三)按照規(guī)定管理工傷保險(xiǎn)基金的支出;
(四)按照規(guī)定核定工傷保險(xiǎn)待遇;
(五)進(jìn)行工傷保險(xiǎn)法律、法規(guī)宣傳，并為工傷職工或者其直系親屬提供免費(fèi)咨詢服務(wù)。
第四十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂服務(wù)協(xié)議，并公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)的名單。
第四十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議和國(guó)家有關(guān)目錄和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)工傷職工醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、輔助器具費(fèi)用的使用情況進(jìn)行核查，并按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用。
第四十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布工傷保險(xiǎn)基金的收支情況，及時(shí)向勞動(dòng)保障行政部門提出調(diào)整費(fèi)率的建議。
第四十九條勞動(dòng)保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期聽取工傷職工、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)以及社會(huì)各界對(duì)改進(jìn)工傷保險(xiǎn)工作的意見。
第五十條勞動(dòng)保障行政部門依法對(duì)工傷保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和工傷保險(xiǎn)基金的支付情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
財(cái)政部門和審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)工傷保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第五十一條任何組織和個(gè)人對(duì)有關(guān)工傷保險(xiǎn)的違法行為有權(quán)舉報(bào)。勞動(dòng)保障行政部門對(duì)舉報(bào)情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查，按照規(guī)定處理，并為舉報(bào)人保密。
第五十二條工會(huì)組織依法維護(hù)工傷職工的合法權(quán)益，對(duì)用人單位的工傷保險(xiǎn)實(shí)行監(jiān)督。
第五十三條職工與用人單位發(fā)生工傷待遇方面的爭(zhēng)議，按照處理勞動(dòng)爭(zhēng)議的有關(guān)規(guī)定處理。
(二)用人單位對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的單位繳費(fèi)費(fèi)率不服的;
(四)工傷職工或者其直系親屬對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的工傷保險(xiǎn)待遇有異議的。
第五十五條單位或個(gè)人違反規(guī)定挪用工傷保險(xiǎn)基金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。被挪用的基金由市勞動(dòng)保障行政部門追回，并入工傷保險(xiǎn)基金;沒(méi)收的違法所得依法上繳國(guó)庫(kù)。
(二)未妥善保管申請(qǐng)工傷認(rèn)定的證據(jù)材料，致使有關(guān)證據(jù)滅失的;
(三)收受當(dāng)事人財(cái)物的。
(一)未按規(guī)定保存用人單位繳費(fèi)和職工享受工傷保險(xiǎn)待遇情況記錄的;
(二)不按規(guī)定核定工傷保險(xiǎn)待遇的;
(三)違規(guī)支付工傷保險(xiǎn)待遇造成工傷保險(xiǎn)基金流失的;
(四)挪用工傷保險(xiǎn)基金的;
(五)收受當(dāng)事人財(cái)物的。
第五十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正;醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
第五十九條用人單位瞞報(bào)工資總額或職工人數(shù)，由市勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，并處瞞報(bào)工資數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
用人單位、工傷職工或者其直系親屬騙取工傷保險(xiǎn)待遇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)騙取工傷保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
(一)提供虛假鑒定意見的;
(二)提供虛假診斷證明的;
(三)收受當(dāng)事人財(cái)物的。
第六十一條用人單位依照《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加的，或者參加了工傷保險(xiǎn)而未及時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，由市勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正;未參加工傷保險(xiǎn)或欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)期間用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照《條例》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
保險(xiǎn)規(guī)章制度篇二
為了保證安全生產(chǎn)，使崗位操作制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化。
2適用范圍：
水泥分廠發(fā)貨員崗位
3引用標(biāo)準(zhǔn)：
《勞動(dòng)安全衛(wèi)生國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》 《中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法》
4所在崗位存在的職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)：
觸電、火災(zāi)、粉塵傷害、摔傷、碰傷、撞傷、刺傷、割傷等安全風(fēng)險(xiǎn)。
5安全技術(shù)要求：
5.1上班前要充分休息，班前四小時(shí)內(nèi)不準(zhǔn)喝酒，必須按規(guī)定穿戴好勞動(dòng)防護(hù)用品，并做好工作期間的一切準(zhǔn)備工作，嚴(yán)禁穿拖鞋上班。
5.2時(shí)刻保持與包裝班長(zhǎng)操作室的正常通訊，當(dāng)要進(jìn)入通訊盲區(qū)工作大于10分種，必須報(bào)告包裝班長(zhǎng)。
5.4嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，確保本系統(tǒng)無(wú)安全事故發(fā)生，且對(duì)其他在本崗位學(xué)習(xí)、參觀的人員的安全負(fù)有直接責(zé)任。
5.6嚴(yán)格按照質(zhì)控處物檢班長(zhǎng)下發(fā)的，質(zhì)控處簽發(fā)的《袋裝水泥包裝通知單》通知的品種、數(shù)量、強(qiáng)度等級(jí)、放庫(kù)比例進(jìn)行包裝，決不允許隨意改變庫(kù)號(hào)和比例。
5.7出廠水泥編號(hào)的噸位嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，禁止超噸位包裝
5.8水泥包裝標(biāo)志必須齊全、清晰，與內(nèi)裝水泥的品種、質(zhì)量相符。否則應(yīng)及時(shí)報(bào)告給包裝班長(zhǎng)。
5.9嚴(yán)格執(zhí)行部門管理規(guī)定，保持地面、設(shè)備、建筑物的干凈、整潔、清爽，保持巡檢和消防通道的暢通無(wú)阻。
5.10對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備進(jìn)行巡檢和清掃，必須保持與設(shè)備0.5米以上的安全距離，正確佩戴好勞動(dòng)保護(hù)用品，嚴(yán)格執(zhí)行“三緊”下擺、領(lǐng)口、袖口。進(jìn)入裝車區(qū)域時(shí)佩戴好防塵口罩。
5.11。給散裝打鉛封時(shí)，必須要求散裝司機(jī)把車熄火后，司機(jī)下駕駛室后才打鉛封。
5.12禁止將散落物料和雜物高空或隨地拋棄，必須將物料回到皮帶，將雜物轉(zhuǎn)移到回收點(diǎn)。
5.13，要求袋、散裝司機(jī)進(jìn)入包裝區(qū)工作場(chǎng)所必須戴安全帽。
5.14嚴(yán)禁在皮帶運(yùn)行過(guò)程中清理皮帶輥筒積料、粘料，必須停機(jī)清理；對(duì)連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)不能停機(jī)清理設(shè)備必須報(bào)告值班領(lǐng)導(dǎo)，值班領(lǐng)導(dǎo)在監(jiān)督防護(hù)措施齊備的情況下，才準(zhǔn)許作業(yè)。
6相關(guān)文件：
6.1《勞動(dòng)安全衛(wèi)生國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》
6.2 《員工工作制度》
7記錄：
7.1 《崗位巡檢記錄表》
7.2 《潤(rùn)滑記錄》
保險(xiǎn)規(guī)章制度篇三
一、為了適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司會(huì)計(jì)核算工作，維護(hù)投資者和債權(quán)人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》、《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》以及國(guó)家其他有關(guān)法律、法規(guī)、制定本制度。
二、本制度適用于按照規(guī)定程序，經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱公司）。
三、公司應(yīng)當(dāng)按照《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》規(guī)定的一般原則和本制度的要求，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。公司在不違背《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》和本制度規(guī)定的前提下，可結(jié)合本公司的具體情況，制定本公司的會(huì)計(jì)制度。
四、公司應(yīng)按以下規(guī)定運(yùn)用會(huì)計(jì)科目：
（一）本制度統(tǒng)一規(guī)定會(huì)計(jì)科目的編號(hào)，以便于編制會(huì)計(jì)憑證，登記賬簿，查閱賬目，實(shí)行會(huì)計(jì)電算化。公司不應(yīng)隨意改變或打亂重編。在某些會(huì)計(jì)科目之間留有空號(hào)，借增設(shè)會(huì)計(jì)科目之用。
（二）公司應(yīng)按本制度的規(guī)定，設(shè)置和使用會(huì)計(jì)科目。在不影響會(huì)計(jì)核算要求和會(huì)計(jì)報(bào)表指標(biāo)匯總，以及對(duì)外提供統(tǒng)一會(huì)計(jì)報(bào)表的前提下，可以根據(jù)實(shí)際情況自行增設(shè)、減少或合并某些會(huì)計(jì)科目。
明細(xì)科目的設(shè)置，除本制度已有規(guī)定者外，在不違反統(tǒng)一會(huì)計(jì)核算要求的前提下，公司可以根據(jù)需要，自行規(guī)定。
（三）公司在填制會(huì)計(jì)憑證、登記賬簿時(shí)，應(yīng)填制會(huì)計(jì)科目的名稱，或者同時(shí)填制會(huì)計(jì)科目的名稱和編號(hào)，不應(yīng)只填科目編號(hào)，不填科目名稱。
五、公司應(yīng)按以下規(guī)定編制和提供財(cái)務(wù)報(bào)告：
（一）公司應(yīng)當(dāng)按照《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》和本制度的規(guī)定，編制和提供合法、真實(shí)和公允的財(cái)務(wù)報(bào)告。
（二）公司的財(cái)務(wù)報(bào)告由會(huì)計(jì)報(bào)表和財(cái)務(wù)情況說(shuō)明書組成。公司對(duì)外提供的財(cái)務(wù)報(bào)告的內(nèi)容、會(huì)計(jì)報(bào)表種類和格式等，由本制度規(guī)定；公司內(nèi)部管理需要的會(huì)計(jì)報(bào)表由公司自行規(guī)定。
（三）公司向外提供的會(huì)計(jì)報(bào)表包括：
１、資產(chǎn)負(fù)債表；
２、利潤(rùn)表；
３、現(xiàn)金流量表；
４、利潤(rùn)分配表。
（四）公司的財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)當(dāng)報(bào)送當(dāng)?shù)刎?cái)政部門、稅務(wù)部門、保險(xiǎn)監(jiān)管部門和其他財(cái)務(wù)報(bào)告法定使用者。
公司季度財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)于季度終了后１５天內(nèi)報(bào)出；年度財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)于年度終了后３個(gè)月內(nèi)報(bào)出。法律、法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
（五）公司匯總編報(bào)的會(huì)計(jì)報(bào)表，以人民幣“元”為金額單位，“元”以下填至“分”。
（六）公司向外提供的會(huì)計(jì)報(bào)表應(yīng)依次編定頁(yè)數(shù)，加具封面，裝訂成冊(cè)，加蓋公章。封面上應(yīng)注明：公司名稱、地址、開業(yè)年份、報(bào)表所屬年度、送出日期等，并由公司法定代表人、總會(huì)計(jì)師（或代行總會(huì)計(jì)師職權(quán)的人員）和會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名或蓋章。
保險(xiǎn)規(guī)章制度篇四
1.為保障企業(yè)職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病后能夠獲得醫(yī)療救助和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促使企業(yè)加強(qiáng)工傷事故預(yù)防，分散企業(yè)的工傷風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，特制訂本制度。
2.工傷保險(xiǎn)是社會(huì)保障的重要組成部分，它通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌來(lái)建立工傷保險(xiǎn)基金。
3.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的四十三條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須依法參加工傷社會(huì)保險(xiǎn)，為從業(yè)人員按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)；工傷保險(xiǎn)費(fèi)全部由企業(yè)承擔(dān)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。
4.因安全生產(chǎn)事故受到損害的從業(yè)人員，除依法享有工傷社會(huì)保險(xiǎn)外，依照有關(guān)民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利，有權(quán)向本單位提出賠償?shù)囊蟆?/p>
5.工傷保險(xiǎn)的基本特征
5.5待遇優(yōu)厚。工傷保險(xiǎn)的各項(xiàng)待遇比疾病、失業(yè)和養(yǎng)老待遇都要優(yōu)厚。
6.工傷保險(xiǎn)待遇：職工一旦負(fù)傷，符合享受工傷保險(xiǎn)待遇條件的，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定，可享受工傷醫(yī)療待遇、工傷傷殘待遇和因工死亡待遇。其醫(yī)療費(fèi)、工資、獎(jiǎng)金按《工傷保險(xiǎn)條例》和當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障部門及企業(yè)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
7.企業(yè)如不按規(guī)定為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)，一旦發(fā)生傷害，其費(fèi)用全部由企業(yè)承擔(dān)。
保險(xiǎn)規(guī)章制度篇五
本運(yùn)作規(guī)范涉及的崗位包括：接案兼調(diào)度、查勘定損人員、繕制人、等。為保證查勘定損及客戶服務(wù)的質(zhì)量，現(xiàn)場(chǎng)查勘定損工作由我司查勘定損人員負(fù)責(zé)，不得由外單位人員代替。各機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)控制固定查勘點(diǎn)數(shù)量，增加流動(dòng)查勘人員數(shù)量，提高第一現(xiàn)場(chǎng)查勘率。理賠系統(tǒng)中的所有用戶，必須對(duì)本人的用戶名、密碼安全性負(fù)責(zé)，因用戶名、密碼泄露造成公司損失的，將由其承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
一、車險(xiǎn)理賠流程及各環(huán)節(jié)要求
（一）總流程
2．異地委托：異地出險(xiǎn)案件的委托和受理；
4．查勘定損：現(xiàn)場(chǎng)查勘定損、保險(xiǎn)責(zé)任判定、損失預(yù)估；
5．核價(jià)核損：對(duì)車損、物損案件查勘定損結(jié)果進(jìn)行審核和確認(rèn)；
6．立案：計(jì)算、確認(rèn)人傷損失部分的預(yù)估，涉及人傷住院案件的立案；
7．繕制：收集賠案所需單證，確定保險(xiǎn)責(zé)任，理算賠款、報(bào)批賠案；
8．核賠：繕制后的賠案進(jìn)行審核、確認(rèn)；
9．結(jié)案歸檔：結(jié)案清分單證、理賠卷宗裝訂、理賠檔案管理等；
10．賠款支付：審核支付手續(xù)，完成賠款支付。
為了減少案件處理工作量，加快理賠速度，將案件分為簡(jiǎn)易案件、一般車損（不涉及人傷）案件、一般車損（涉及人傷）案件、盜搶險(xiǎn)案件等。
簡(jiǎn)易案件為：
a.發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，該保單已按照承保時(shí)約定繳納保險(xiǎn)費(fèi)的。
b.單方事故，經(jīng)第一現(xiàn)場(chǎng)查勘，確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任，損失金額在3000 元以下，無(wú)需拆檢，現(xiàn)場(chǎng)可以確定損失的。
c.雙方事故，無(wú)人傷，事故責(zé)任明確，當(dāng)事雙方無(wú)異議且根據(jù)《道交法》規(guī)定簽定相關(guān)協(xié)議，標(biāo)的及三者車損、物損總損失金額在3000 元以下的。例：追尾、碰撞停放車輛等。
d.雙方事故，有人傷，經(jīng)交警部門責(zé)任認(rèn)定，人傷損失較小在500 元以下，無(wú)需住院治療的。
e.保險(xiǎn)標(biāo)的投保玻璃單獨(dú)破碎保險(xiǎn)責(zé)任，發(fā)生保險(xiǎn)事故，損失金額在2000 元以下的。
保險(xiǎn)標(biāo)的投保車身劃痕保險(xiǎn)責(zé)任，發(fā)生保險(xiǎn)事故，損失金額在2000 元以下的。
3.明確責(zé)任
車損、物損及非住院人傷案件的查勘定損由查勘定損人員負(fù)責(zé)，人傷住院案件由醫(yī)療核價(jià)核損人員負(fù)責(zé)，盜搶案件由盜搶調(diào)查人員負(fù)責(zé)。
理賠環(huán)節(jié)一：接報(bào)案兼調(diào)度環(huán)節(jié)
（一）關(guān)鍵點(diǎn)：
1．為了有效獲取客戶信息，并建立客戶回訪制度，有條件的機(jī)構(gòu)通過(guò)行業(yè)協(xié)調(diào)，推行被保險(xiǎn)人報(bào)案、索賠制度。
2．核實(shí)客戶身份、初步判斷保險(xiǎn)責(zé)任、區(qū)分案件類型是本環(huán)節(jié)的重點(diǎn)。
3．案件處理優(yōu)先等級(jí)較高的案件應(yīng)做好識(shí)別標(biāo)志。
（二）執(zhí)行責(zé)任人：接報(bào)案兼調(diào)度內(nèi)勤
（三）崗位職責(zé)：受理報(bào)案、核實(shí)保單信息、核對(duì)客戶身份、記錄客戶信息、初步判斷保險(xiǎn)責(zé)任、告知索賠流程、判定案件類型及處理優(yōu)先等級(jí)、確定受理意見、錄入報(bào)案信息、查勘救援調(diào)度、客戶回訪、案件處理過(guò)程回訪、考核。
（四）工作要求：
2、查抄保單，核對(duì)保單信息和客戶身份、核實(shí)保費(fèi)到帳情況；
6、告知客戶索賠流程及注意事項(xiàng)；
7、在調(diào)度時(shí)應(yīng)將報(bào)案、承保情況及注意事項(xiàng)電話告知查勘定損人員；
10、對(duì)查勘定損人員的考核按月進(jìn)行，每月考核結(jié)果應(yīng)報(bào)機(jī)構(gòu)首席核賠人審核簽字后上報(bào)總公司理賠部備案，以備監(jiān)督和檢查。
（一）關(guān)鍵點(diǎn)：
機(jī)構(gòu)的委托處理人員應(yīng)保持在線狀態(tài)，并每隔30分鐘進(jìn)行刷新委托平臺(tái)，保證委托受理的時(shí)效。
（二）執(zhí)行責(zé)任人：報(bào)案兼調(diào)度人
（三）崗位職責(zé)：異地出險(xiǎn)案件的委托和受理。
（四）工作要求：
1．委托機(jī)構(gòu)：從報(bào)案處理結(jié)束至提交委托應(yīng)在10 分鐘內(nèi)完成。
2．受理機(jī)構(gòu)：（1）收到委托函5分鐘內(nèi)調(diào)度查勘定損人員進(jìn)行查勘定損。
（2）遵循“外部案件優(yōu)先原則”完成案件處理全過(guò)程。
（一）關(guān)鍵點(diǎn)：
1．立案是在確定保險(xiǎn)責(zé)任的前提下預(yù)估事故賠償金額，為確保未決數(shù)據(jù)的真實(shí)性，應(yīng)保證立案的及時(shí)、準(zhǔn)確。
2．立案由接報(bào)案兼調(diào)度人員負(fù)責(zé)跟蹤、管理。
3．屬優(yōu)先處理的案件必須盡快處理。
（二）執(zhí)行責(zé)任人：接報(bào)案兼調(diào)度人員。
（三）崗位職現(xiàn)：確定保險(xiǎn)責(zé)任、分險(xiǎn)別計(jì)算及確認(rèn)預(yù)估損失。
（四）關(guān)鍵考核指標(biāo)：及時(shí)立案率、預(yù)估偏差率
理賠環(huán)節(jié)四：查勘救援調(diào)度
（一）關(guān)鍵點(diǎn)：
1．對(duì)于接報(bào)案兼調(diào)度人員的調(diào)度，查勘定損人員如認(rèn)為不妥或有特殊原因不能受理，應(yīng)與其溝通，在未經(jīng)改派之前，查勘定損人員不得消極怠慢、拒絕執(zhí)行派工。
2．接報(bào)案兼調(diào)度人員必須合理安排夜間查勘，以保證夜間查勘工作的正常運(yùn)作。
（二）執(zhí)行責(zé)任人：接報(bào)案兼調(diào)度人員
（三）崗位職責(zé)：查勘救援調(diào)度
助客戶及時(shí)與急救中心或醫(yī)院聯(lián)系；
（4）盜搶案件的及時(shí)通知負(fù)責(zé)盜搶案件的盜搶案件調(diào)查員進(jìn)行查勘及案件調(diào)查。
2．在調(diào)度時(shí)應(yīng)及時(shí)將報(bào)案、承保情況及注意事項(xiàng)電話告知查勘定損人員（如查勘定損人員在現(xiàn)場(chǎng)有上網(wǎng)查詢信息條件的可省略）。
3．安排查勘調(diào)度后，應(yīng)在5分鐘內(nèi)與客戶聯(lián)系，告知查勘定損人員姓名、聯(lián)系電話。查勘定損人員也應(yīng)在接到派工后5分鐘內(nèi)與客戶聯(lián)系，因故未能及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)的，必須事先向客戶解釋清楚，告訴客戶預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間。
（四）工作要求：
1．為保證調(diào)度及時(shí)，接報(bào)案兼調(diào)度人員應(yīng)對(duì)調(diào)度結(jié)果
進(jìn)行100%的跟蹤回訪。
2．接報(bào)案兼調(diào)度人員應(yīng)定期對(duì)查勘救援的客戶滿意度進(jìn)行回訪，回訪結(jié)果也作為考評(píng)查勘定損人員和救援單位的主要依據(jù)。
（五）關(guān)鍵考核指標(biāo)：調(diào)度及時(shí)率95%、客戶滿意度≥100%
理賠環(huán)節(jié)五：查勘定損
（一）關(guān)鍵點(diǎn)：
1．現(xiàn)場(chǎng)查勘的主要工作：查明出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)原因、出險(xiǎn)地點(diǎn)、查明車輛出險(xiǎn)情況、查實(shí)車輛使用性質(zhì)、查明駕駛員姓名、駕駛證及行駛證有效情況、施救清理受損財(cái)產(chǎn)、判定責(zé)任劃分等。
2．查勘定損的主要工作：在分清保險(xiǎn)責(zé)任的基礎(chǔ)上，確定肇事車輛及相關(guān)財(cái)產(chǎn)損失與費(fèi)用、核定事故中人員傷亡的賠付以及損失物資的作價(jià)處理。
3．案件處理優(yōu)先等級(jí)較高的案件應(yīng)盡快處理。
4．在查勘定損時(shí)應(yīng)注意：
（4）查勘時(shí)應(yīng)注意核實(shí)肇事司機(jī)是否為保單指定駕駛員；
（5）查勘時(shí)對(duì)于有疑問(wèn)的案件，如被保險(xiǎn)人為經(jīng)營(yíng)單位，應(yīng)核實(shí)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的有效性，目前是否還在正常經(jīng)營(yíng)，防止道德風(fēng)險(xiǎn)。
5．委托案件受理機(jī)構(gòu)已完成車輛查勘定損的，如委托機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人協(xié)商，事故車輛需拖回委托機(jī)構(gòu)所在地修理的，原則上以委托機(jī)構(gòu)重新定損結(jié)果為準(zhǔn)，委托機(jī)構(gòu)在繕制時(shí)導(dǎo)入新的定損信息，受理機(jī)構(gòu)原有查勘定損信息不再修改。
（二）執(zhí)行責(zé)任人：查勘定損員、醫(yī)療核價(jià)核損員
（三）崗位職責(zé)：現(xiàn)場(chǎng)查勘、初步判定事故責(zé)任、事故拍照、定損核價(jià)、人傷查勘、案件調(diào)查、客戶索賠單證收集、告知索賠流程。
（四）工作要求：
5．盜搶案件應(yīng)告知被保險(xiǎn)人或當(dāng)事人及時(shí)辦理登報(bào)聲明，報(bào)案三個(gè)月后仍未破獲的，應(yīng)取得縣級(jí)以上公安刑偵部門出具的未破獲證明，并到車管所辦理封存檔案手續(xù)、養(yǎng)路費(fèi)征稽處辦理車輛報(bào)停等手續(xù)，行駛證丟失無(wú)法提供復(fù)印件的，需到車輛管理所查抄車輛登記底檔。另外，除要求被保險(xiǎn)人正常填寫《索賠申請(qǐng)書》外，還應(yīng)對(duì)當(dāng)事司機(jī)及被保險(xiǎn)人作詢問(wèn)筆錄；受理書面報(bào)案時(shí)還應(yīng)復(fù)印以下單證（包括行駛證、保單、公安部門受理報(bào)案的回執(zhí)等）。
6．車損案件的處理：
位較輕，估計(jì)照片難以反映的，應(yīng)用標(biāo)識(shí)或用手示意損失部位拍照；
（5）調(diào)查取證。查找當(dāng)事人和目擊者，了解事故原因、事故經(jīng)過(guò)、現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、施救等情況，核對(duì)并記錄肇事車輛行駛證、司機(jī)駕駛證是否合格有效，初步確定是否屬保險(xiǎn)責(zé)任，行駛證、司機(jī)駕駛證無(wú)效或存在問(wèn)題應(yīng)及時(shí)復(fù)印并讓被保險(xiǎn)人及其代表簽字，對(duì)重大復(fù)雜案件和有疑問(wèn)的情節(jié)，要向有關(guān)當(dāng)事人和知情人調(diào)查取證。
（7）定損核價(jià)：
②查勘定損人員權(quán)限以外的車損案件，需上報(bào)機(jī)構(gòu)核損員審核；
7．人傷住院案件：
（1）醫(yī)院查勘：
關(guān)部門聯(lián)系，在結(jié)案之前提供有力證據(jù)；
⑥行手術(shù)者還需了解手術(shù)術(shù)式及手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；
⑧傷者既往史等其他情況；
（2）相關(guān)事項(xiàng)的調(diào)查：
④有關(guān)殘疾用具是否符合要求的證明，需要有關(guān)生產(chǎn)廠家的有效證明；
（3）根據(jù)查勘情況，將人傷查勘信息理賠系統(tǒng)，標(biāo)明主管醫(yī)生、病案編號(hào)、查勘時(shí)間、查勘地點(diǎn)、需否轉(zhuǎn)院、復(fù)勘。傷者出險(xiǎn)時(shí)受傷情況，入院時(shí)傷情，記錄入院的具體時(shí)間（精確到小時(shí)）。
8．盜搶案件的查勘：
（1）現(xiàn)場(chǎng)查勘、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查
責(zé)人了解情況；
（7）調(diào)查人員根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查勘及案件調(diào)查情況，完成《盜搶案件調(diào)查報(bào)告》。
9．其它物資查勘定損：
對(duì)保險(xiǎn)事故造成的其它財(cái)物損失，應(yīng)會(huì)同被保險(xiǎn)人和有關(guān)機(jī)構(gòu)，對(duì)財(cái)物損失進(jìn)行核定,按修復(fù)原狀或折價(jià)賠償；對(duì)于不能修復(fù)或一時(shí)難以修復(fù)，可以協(xié)商折價(jià)進(jìn)行賠償。對(duì)技術(shù)性強(qiáng)、難度大的物品，如較難掌握賠償標(biāo)準(zhǔn)可聘請(qǐng)技術(shù)監(jiān)督部門或?qū)I(yè)維修部門鑒定，切不盲目討價(jià)還價(jià)。
（1）市政和道路交通設(shè)施：如廣告牌、電燈桿、防護(hù)欄、隔離樁、綠化樹等，在定損中按損壞物產(chǎn)的制作費(fèi)用及當(dāng)?shù)厥姓?、路政、交管部門的賠償標(biāo)準(zhǔn)核定。
（2）房屋建筑。了解房屋結(jié)構(gòu)、材料、損失狀況，然后確定維修方案，最后請(qǐng)當(dāng)?shù)財(cái)?shù)家建筑施工單位對(duì)損壞部分及維修方案進(jìn)行預(yù)算招標(biāo)，確定最低修復(fù)費(fèi)用。
（3）道旁農(nóng)田莊稼。在青苗期按青苗費(fèi)用加上一定的補(bǔ)貼即可，成熟期的莊稼可按當(dāng)?shù)赝愞r(nóng)作物平均產(chǎn)量測(cè)算定損。
（4）家畜、牲畜。牲畜受傷以治療為主。受傷后失去使用價(jià)值或死亡的，憑畜牧部門證明或協(xié)商折價(jià)賠償，公路上散養(yǎng)的家畜不在賠償范圍之內(nèi)。
（5）車上貨物及其它貨品。應(yīng)根據(jù)不同的物品分別定
損，對(duì)一些精密儀器、家電、高檔物品等應(yīng)核實(shí)具體的數(shù)量、規(guī)格、生產(chǎn)廠，可向市場(chǎng)或生產(chǎn)廠了解物品價(jià)格。另外，對(duì)于車上貨物還應(yīng)取得運(yùn)單、裝箱單、發(fā)票，核對(duì)裝載貨物情況，防止虛報(bào)損失。
10．簡(jiǎn)易案件的處理：
（1）對(duì)于簡(jiǎn)易案件，查勘定損人員在接到派工調(diào)度后應(yīng)及時(shí)趕到第一現(xiàn)場(chǎng)查勘，詳細(xì)了解出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)，重點(diǎn)核查事故真實(shí)性，特別注意事故當(dāng)事人是否被保險(xiǎn)人允許的合格駕駛員、是否存在酒后駕駛（特別是夜晚出險(xiǎn)）或其它故意行為。
（3）對(duì)于未在第一現(xiàn)場(chǎng)查勘定損的，必須認(rèn)真勘查事故車輛受損部位及損失程度，與報(bào)案人敘述的事故原因經(jīng)過(guò)進(jìn)行核對(duì)分析。若有疑問(wèn)，則應(yīng)立即到事故第一現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)，根據(jù)承保及出險(xiǎn)情況確定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的事故。
11．小額案件1萬(wàn)元以下的定損案件要求當(dāng)日完成查勘定損工作并導(dǎo)入理賠系統(tǒng)。
12．及時(shí)處理所查勘定損的案件，每周清理，堅(jiān)決杜絕
案件積壓，影響及時(shí)立案率和理賠時(shí)效。
（一）關(guān)鍵點(diǎn)：
1．分期付款購(gòu)車保證保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)核實(shí)是否有逾期欠款，如有逾期應(yīng)注明，在繕制意見中提出暫停支付車險(xiǎn)賠款或扣減意見。
2．優(yōu)先處理的案件應(yīng)盡快繕制。
（二）執(zhí)行責(zé)任人：繕制人
（三）崗位職責(zé)：收集索賠單證、索賠資料初審、賠款理算、未決管理。
（四）工作要求：
1．未決賠案的管理?？樦迫硕酱俨榭倍〒p人員和醫(yī)療核價(jià)核損員及時(shí)將未決資料交齊，形成未決賠案卷宗，并按出險(xiǎn)時(shí)間（或報(bào)案號(hào)）順序統(tǒng)一管理。
2．索賠資料收集、審核?？樦迫私邮毡槐ｋU(xiǎn)人提交的索賠單證，經(jīng)審核認(rèn)為齊全、合格后，向被保險(xiǎn)人詳細(xì)說(shuō)明事故賠償標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，給被保險(xiǎn)人開具索賠單證回執(zhí)，注明賠案預(yù)計(jì)賠付時(shí)間及賠付方式。如未按正常時(shí)間提交資料的應(yīng)通知客戶，被保險(xiǎn)人提交的索賠單證不全或不合格，應(yīng)退回并做好解釋工作，待單證齊全合格后才予接收。
3．賠款理算。根據(jù)保險(xiǎn)條款及有關(guān)規(guī)定，核對(duì)保費(fèi)到賬情況，確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，核定被保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的事故責(zé)任，按險(xiǎn)別分別計(jì)算賠款金額，在理賠系統(tǒng)中完成賠款計(jì)算?？樦茣r(shí)應(yīng)注意免賠、加扣免賠、特殊免賠之間的關(guān)系，保證計(jì)算準(zhǔn)確無(wú)誤。
4．繕制時(shí)應(yīng)注意注銷案件，對(duì)于系統(tǒng)操作失誤或重復(fù)錄入的按注銷案件處理。
5．嚴(yán)禁積壓賠案。
（1）損失金額在人民幣3000 元以下（含3000 元）案件，在資料齊全有效的情況下，應(yīng)立即繕制，確?？蛻袅⒌瓤扇?。
（4）損失金額在人民幣8 萬(wàn)元以上案件3 個(gè)工作日完成。
（五）關(guān)鍵考核指標(biāo)：繕制平均時(shí)耗、結(jié)案率
理賠環(huán)節(jié)九：結(jié)案歸檔
（一）關(guān)鍵點(diǎn)：
1．優(yōu)先處理的案件應(yīng)盡快處理。
2．分期付款購(gòu)車保證保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)核實(shí)是否有逾期欠款，如有逾期應(yīng)不同意結(jié)案，與核賠人進(jìn)行溝通。
（二）執(zhí)行責(zé)任人：繕制人
（三）崗位職責(zé)： 1．結(jié)案：
（1）繕制人審核賠案資料，如符合結(jié)案條件的，進(jìn)行結(jié)案處理；
為了規(guī)范理賠檔案的管理，保證理賠檔案建立的標(biāo)準(zhǔn)化和存檔資料的完整性，總公司理賠部特制定本規(guī)定，請(qǐng)各機(jī)構(gòu)在遵循公司檔案管理規(guī)范的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按本規(guī)定要求執(zhí)行。
（四）工作要求： 1．檔案內(nèi)容
（1）理賠檔案包括電子檔案和文本檔案，電子檔案為公司核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中保留的各種單證、掃描上傳的各類證明及照片資料；文本檔案為客戶交來(lái)的各類索賠資料、證明，包括所有經(jīng)客戶簽章確認(rèn)的單證、相關(guān)證明資料、膠片照片及其他需以文檔形式保留的案件材料。
（2）理賠檔案應(yīng)按規(guī)定順序以賠案為單位制作目錄，目錄中應(yīng)標(biāo)明檔案的類型（電子檔案或文本檔案），電子檔案保留在核心系統(tǒng)中，文本檔案與目錄一并放入理賠卷宗。
2．理賠檔案組卷要求
（1）按本規(guī)定的要求，文本檔案應(yīng)進(jìn)行組卷，并形成理賠卷宗。
（2）每份理賠卷宗內(nèi)應(yīng)包含：檔案目錄（該案件所有電子檔案和文本檔案的統(tǒng)一目錄）及案件的所有文本資料。
（3）卷內(nèi)單頁(yè)必須為a4 紙張大小，與a4 大小規(guī)格不相符的單證，應(yīng)粘貼在a4 規(guī)格的單證粘貼頁(yè)上，膠片照片應(yīng)粘貼在a4 規(guī)格的照片粘貼單上。理賠卷宗應(yīng)完整齊全，與案件相關(guān)的文檔材料均需存入卷宗，不得另行存放。
（4）將卷宗內(nèi)所有資料按規(guī)定的順序整理排列（附件一），整理時(shí)以卷宗的上邊與右邊為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)齊，然后將左邊與下邊超過(guò)a4 紙以外的無(wú)效部分進(jìn)行剪切，有效部分折進(jìn)卷宗內(nèi)。
（5）將整理好的案卷放入檔案袋，并按規(guī)定格式填寫檔案封面。
肅處理，并追究相關(guān)管理人員的管理責(zé)任。如有補(bǔ)充提供資料的情況，組卷人員應(yīng)將補(bǔ)充文件分類后按時(shí)間順序放入理賠案卷。
3．理賠檔案的歸檔與保存
（1）電子檔案以數(shù)據(jù)庫(kù)的形式直接保存在公司的核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，并進(jìn)行定期的備份處理；文本檔案以卷宗形式保存。
①各機(jī)構(gòu)理賠卷宗須由專職或兼職人員進(jìn)行專項(xiàng)管理。②各機(jī)構(gòu)應(yīng)按核心系統(tǒng)生成的存檔號(hào)進(jìn)行卷宗的歸檔。卷宗內(nèi)的檔案歸檔時(shí)，一律在右側(cè)加蓋可調(diào)節(jié)日期的齊縫章，齊縫章上的日期應(yīng)調(diào)節(jié)為歸檔時(shí)間。
③理賠卷宗的存放要求分險(xiǎn)種一案一卷，按存檔號(hào)順序排列整齊后存入公司檔案室。理賠檔案管理人員應(yīng)定期對(duì)卷宗進(jìn)行檢查核對(duì)，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)查找原因。
④所有理賠卷宗應(yīng)就其重要內(nèi)容（保單號(hào)、被保險(xiǎn)人姓名、出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)要點(diǎn)、結(jié)案日期、結(jié)案結(jié)論、核賠人等）建立查詢索引目錄，以便查找。
⑤卷宗的借閱：
a.理賠卷宗只有各級(jí)核賠人及機(jī)構(gòu)總經(jīng)理有權(quán)借閱。
b.卷宗的借閱必須報(bào)經(jīng)機(jī)構(gòu)首席核賠人審批并填寫借閱登記，一般借閱期限為三天，需要延期時(shí)應(yīng)報(bào)經(jīng)機(jī)構(gòu)首席核賠人批準(zhǔn)并辦理續(xù)借手續(xù)。首席核賠人簽批的案件，需報(bào)總公司理賠部審批后方可辦理借閱手續(xù)。
c.借閱人不得對(duì)卷宗內(nèi)的任何資料進(jìn)行涂改、圈注或刪除，必須保證其完整性和安全性。
d.理賠檔案管理人員應(yīng)對(duì)所有借出卷宗的歸還時(shí)間進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)到期未歸還且未辦理續(xù)借手續(xù)的情況，應(yīng)及時(shí)上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)。
e.卷宗歸還時(shí)，檔案管理人員應(yīng)進(jìn)行記錄并確認(rèn)卷宗的完整性，發(fā)現(xiàn)卷宗有殘缺不全或涂改現(xiàn)象的，應(yīng)及時(shí)上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)。
(4).所有理賠卷宗歸檔后一律不得進(jìn)行任何修改、刪減或補(bǔ)充。任何人員對(duì)卷宗進(jìn)行修改、刪減或補(bǔ)充，將按公司相關(guān)制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)管理人員的管理責(zé)任。
4．理賠卷宗保管期限
一般理賠卷宗保存期限，從保險(xiǎn)合同終止日起計(jì)算，不可少于3年。賠款達(dá)人民幣300 萬(wàn)元（或等值外幣）以上的賠案須永久保存。理賠卷宗達(dá)到了保存期限，需要銷毀時(shí)，須上報(bào)總公司有關(guān)部門批準(zhǔn)后，按規(guī)定進(jìn)行。
（五）關(guān)鍵考核指標(biāo)：結(jié)案率 現(xiàn)場(chǎng)查勘的重要性
（一）查明事故原因，獲取第一手材料
通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查（包括對(duì)現(xiàn)場(chǎng)周圍環(huán)境道路的查勘，對(duì)車、物等財(cái)產(chǎn)的拍攝以及對(duì)當(dāng)事人的訊問(wèn)和調(diào)查訪問(wèn)等），可以取得理賠工作第一材料，查明導(dǎo)致事故的主、客觀原因。
（二）確定保險(xiǎn)責(zé)任范圍
通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘、調(diào)查、拍攝、記錄等工作，用大量事實(shí)證明案件的交通事故的性質(zhì)、類型以及結(jié)果，以利于保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任范圍的確定。
（三）查明事故經(jīng)過(guò)和避免擴(kuò)大賠付范圍
現(xiàn)場(chǎng)的各種痕跡，物證和通過(guò)詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)人員證詞，都可成為證明事故事實(shí)的證據(jù)，為認(rèn)定各種物證之間的聯(lián)系和確定各方車損損失部位和程度提供依據(jù)，從而可以查明發(fā)生事故經(jīng)過(guò)和排除車輛原有損失，避免擴(kuò)大賠付范圍。
現(xiàn)場(chǎng)查勘是車輛保險(xiǎn)理賠過(guò)程中一項(xiàng)重要程序，它不僅是理賠工作收集證據(jù)的重要手段，而且為查明碰撞原因，認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任范圍，準(zhǔn)確及時(shí)立案等提供重要依據(jù)。同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)查勘工作直接影響到理賠證據(jù)獲取，保險(xiǎn)責(zé)任范圍確定，事故責(zé)任劃分的準(zhǔn)確性，特別是在雙方或多方責(zé)任的損失賠償理賠案件中占有非常重要地位。
（一）派工受理
工調(diào)度如認(rèn)為不妥或有特殊原因不能受理，應(yīng)與總調(diào)度溝通，在未經(jīng)總調(diào)度改派之前，查勘人員不得消極怠慢、拒絕執(zhí)行座席的派工，應(yīng)及時(shí)趕到查勘現(xiàn)場(chǎng)，查勘時(shí)必須保持良好的服務(wù)態(tài)度。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)查勘
3．當(dāng)事故尚未控制或保險(xiǎn)車輛及財(cái)產(chǎn)尚處于危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)積極幫助客戶采取施救、保護(hù)措施，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、搶救傷員，消除危險(xiǎn)因素，協(xié)助客戶及有關(guān)人員向事故處理機(jī)關(guān)報(bào)案；對(duì)于單方事故，出險(xiǎn)車輛需施救時(shí)，查勘定損人員應(yīng)主動(dòng)與95586聯(lián)系，由95586通知查勘救援合作單位進(jìn)行施救，采取合理的施救措施。
（三）拍攝事故現(xiàn)場(chǎng)照片
1．事故現(xiàn)場(chǎng)拍攝的基本要求要求：
（1）數(shù)碼相機(jī)、膠片相機(jī)的日期順序調(diào)整為年、月、日；
（3）照相機(jī)的焦距調(diào)整準(zhǔn)確，光線適用得當(dāng)；
（4）數(shù)碼相機(jī)象素調(diào)整為480×640；
（5）盡量避免使用立式拍攝，嚴(yán)禁使用對(duì)角拍攝。
2．普通照片的粘貼和擺放要求：
（3）為了提高網(wǎng)上車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)資源使用效率，要求提高照片的使用效率，嚴(yán)禁同類型照片的重復(fù)拍攝與錄入。
（1）全損車、火燒車、水淹車；
（2）事故預(yù)計(jì)總損失超過(guò)1萬(wàn)元；
3．核對(duì)保單記錄與出險(xiǎn)車輛是否一致，如不一致，現(xiàn)
場(chǎng)應(yīng)做好詳細(xì)的證據(jù)資料記錄和現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)詢筆錄并由當(dāng)事人簽名確認(rèn)，形成查勘書面材料，并向所在機(jī)構(gòu)查勘定損相關(guān)管理人員報(bào)告，按指示處理。
（五）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證
3．了解出險(xiǎn)時(shí)的施救方式、費(fèi)用等情況，并作好記錄；
4．核實(shí)出險(xiǎn)車輛的使用性質(zhì)，與承保時(shí)不符的，在查勘記錄中說(shuō)明；
12．單方事故的處理。對(duì)于單方事故，查勘人員應(yīng)盡快
趕到第一現(xiàn)場(chǎng)查勘，按照上述要求詳細(xì)了解出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)，重點(diǎn)核查事故真實(shí)性，特別注意事故當(dāng)事人是否被保險(xiǎn)人允許的合格駕駛員、是否存在酒后駕駛或其它故意行為。如果事故現(xiàn)場(chǎng)與車損明顯不相吻合，應(yīng)認(rèn)真分析，排除疑點(diǎn)。若事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，應(yīng)立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)取證、向現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員做問(wèn)詢筆錄并由被問(wèn)詢?nèi)撕灻_認(rèn)，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)公安、交警對(duì)現(xiàn)場(chǎng)取證做記錄；對(duì)于未在第一現(xiàn)場(chǎng)查勘定損的，必須認(rèn)真勘查事故車輛受損部位及損失程度，與報(bào)案人敘述的事故原因經(jīng)過(guò)進(jìn)行核對(duì)分析，若有疑問(wèn)，則應(yīng)立即與當(dāng)事人到事故發(fā)生地進(jìn)行第一現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)勘，根據(jù)承保及出險(xiǎn)情況確定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的事故。
（六）告知客戶索賠事項(xiàng)
損失鑒定價(jià)格為準(zhǔn)，對(duì)損失鑒定價(jià)格有異議的，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)復(fù)議。
（七）現(xiàn)場(chǎng)損失項(xiàng)目確定
2．客戶決定自修事故車輛時(shí)，簡(jiǎn)易案件應(yīng)盡量現(xiàn)場(chǎng)定損核價(jià)并出據(jù)《事故車輛定損報(bào)告》，現(xiàn)場(chǎng)由當(dāng)事人或被保險(xiǎn)人簽名確認(rèn)，一般案件或超權(quán)限案件應(yīng)盡量在現(xiàn)場(chǎng)將損失拍攝下來(lái)，盡可能將看到的損失項(xiàng)目列出來(lái)，注明有可能隱藏的損失和部位，向客戶了解維修廠家，及時(shí)到維修廠查勘定損。
1．事故車輛的定損
（十）立案
2．超查勘定損人員操作立案工作時(shí)，應(yīng)注意：
（2）根據(jù)預(yù)估責(zé)任、承保情況確定各項(xiàng)免賠率；
（3）根據(jù)事故造成各項(xiàng)損失項(xiàng)目的損失程度，預(yù)計(jì)事故損失金額，已定損的，按定損單預(yù)估。預(yù)估損失按險(xiǎn)種分別進(jìn)行，其中，車損險(xiǎn)按零配件和工時(shí)費(fèi)分項(xiàng)；第三者險(xiǎn)按車輛、人員、財(cái)產(chǎn)分項(xiàng)；車上責(zé)任險(xiǎn)按人員和貨物分項(xiàng)；同時(shí)對(duì)施救費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等費(fèi)用進(jìn)行預(yù)估。
保險(xiǎn)規(guī)章制度篇六
1．根據(jù)總公司業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，制定本公司年度工作目標(biāo)、工作計(jì)劃和發(fā)展規(guī)劃，同時(shí)對(duì)計(jì)劃實(shí)施督導(dǎo)、檢查與促進(jìn)，確保本公司高效有序的經(jīng)營(yíng)。
2．依據(jù)本公司年度工作規(guī)劃，指導(dǎo)和批準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施各個(gè)職能部門制定部門業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃、管理政策、財(cái)務(wù)預(yù)算，使其科學(xué)、合理并具備可操作性，以確保本公司的整體戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
3．依據(jù)總公司各業(yè)務(wù)部門戰(zhàn)略對(duì)本公司的要求，對(duì)本公司各部門的工作進(jìn)行指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及監(jiān)督，貫徹執(zhí)行總公司對(duì)分管部門所做出的決定，確?？偣镜陌l(fā)展思路在職能部門中得以實(shí)現(xiàn)。
4．在本公司所轄業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，就重大問(wèn)題與相關(guān)政府部門、金融稅務(wù)部門、中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)絡(luò)與交涉，建立良好的公共關(guān)系，為本公司的業(yè)務(wù)發(fā)展創(chuàng)造有利的環(huán)境。
5．負(fù)責(zé)對(duì)本公司各職能部門主要管理者進(jìn)行業(yè)績(jī)考評(píng)，保證對(duì)職能部門領(lǐng)導(dǎo)者有效的管理與合理地激勵(lì)，并對(duì)總公司管理的本公司人員提出任免建議。
6．合理配置各部門的人力資源，確保具有恰當(dāng)技能的人員開展工作。7．指導(dǎo)培養(yǎng)各職能部門管理人員，確保其技術(shù)和管理能力的不斷提升。
綜合部崗位職責(zé)
11．管理公司員工人事檔案，及時(shí)補(bǔ)充完善相關(guān)信息；
12．組織實(shí)施公司員工招聘，負(fù)責(zé)本部門人員的日常管理和績(jī)效考核，提出任免建議，保證對(duì)本部門員工的有效管理與合理激勵(lì)。
人力資源管理崗崗位職責(zé)
4．負(fù)責(zé)專業(yè)技術(shù)人員管理及員工招聘，管理員工人事檔案、勞動(dòng)合同； 5．確認(rèn)和分析培訓(xùn)需求，擬訂公司年度培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)項(xiàng)目； 6．承辦公司黨、工、團(tuán)組織建設(shè)事務(wù)，協(xié)調(diào)安排黨、工、團(tuán)組織開展各項(xiàng)活動(dòng)。
信息技術(shù)崗崗位職責(zé)
7．加強(qiáng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的管理和維護(hù)，保證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的有效性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性。
文秘、宣傳、信息崗崗位職責(zé)
2．承辦公司領(lǐng)導(dǎo)日常事務(wù)工作，協(xié)助安排落實(shí)公務(wù)活動(dòng)；
5．?dāng)M定公司年度宣傳、公關(guān)計(jì)劃及經(jīng)費(fèi)預(yù)算，具體策劃并實(shí)施對(duì)外宣傳、公關(guān)活動(dòng)； 6．承辦公司保密工作事務(wù)，管理公司印章。
會(huì)計(jì)人員崗位職責(zé)
1．負(fù)責(zé)公司經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的會(huì)計(jì)核算和會(huì)計(jì)監(jiān)督，并對(duì)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量負(fù)責(zé)。2．負(fù)責(zé)報(bào)送各類會(huì)計(jì)報(bào)表和其它臨時(shí)報(bào)表。3．負(fù)責(zé)編制、匯總公司的會(huì)計(jì)報(bào)表。
4．負(fù)責(zé)公司稅款納稅申報(bào)表的編制及稅款的繳納。
5．負(fù)責(zé)組織往來(lái)款項(xiàng)的定期核對(duì)與催收，確保資產(chǎn)的安全、完整。負(fù)責(zé)登記各種備查簿。6．負(fù)責(zé)組織財(cái)產(chǎn)清查，確保賬實(shí)相符。7．協(xié)助外部監(jiān)督和檢查，配合外部審計(jì)。
8．負(fù)責(zé)會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)報(bào)表的裝訂與打印；負(fù)責(zé)會(huì)計(jì)檔案的管理，協(xié)助會(huì)計(jì)檔案的移交，會(huì)計(jì)檔案到期后，協(xié)助會(huì)計(jì)檔案的銷毀。9．負(fù)責(zé)按期進(jìn)行財(cái)務(wù)分析工作，對(duì)計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行分析，及時(shí)反饋公司財(cái)務(wù)狀況。
10．負(fù)責(zé)公司財(cái)務(wù)預(yù)算的編制，負(fù)責(zé)定期分析財(cái)務(wù)預(yù)算的完成情況，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的考核。11．負(fù)責(zé)公司成本費(fèi)用管控。
12．負(fù)責(zé)按月核對(duì)銀行存款余額并編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表。
13．負(fù)責(zé)資產(chǎn)狀況的調(diào)查與核實(shí)，為計(jì)提資產(chǎn)減值準(zhǔn)備提供財(cái)務(wù)依據(jù)，負(fù)責(zé)組織不良資產(chǎn)的清收及核呆工作。
14．實(shí)施其他日常財(cái)務(wù)管理，進(jìn)行財(cái)務(wù)事項(xiàng)的調(diào)研及反饋等。15．負(fù)責(zé)其他臨時(shí)性工作的組織與落實(shí)。
出納人員崗位職責(zé)
1．負(fù)責(zé)銀行賬戶（網(wǎng)上銀行）、現(xiàn)金的管理，嚴(yán)格執(zhí)行公司《資金管理辦法》中對(duì)銀行賬戶及現(xiàn)金管理的有關(guān)規(guī)定。
2．負(fù)責(zé)支票、收據(jù)和發(fā)票的保管、領(lǐng)用、簽發(fā)和登記工作，不得開具空白支票和遠(yuǎn)期支票。負(fù)責(zé)定期存單、支票和有價(jià)證券等的保管工作，負(fù)責(zé)相關(guān)備查賬簿的管理與登記。
3．負(fù)責(zé)及時(shí)對(duì)收、支的現(xiàn)金和支票到銀行辦理手續(xù)。
4．負(fù)責(zé)按規(guī)定辦理賠款等業(yè)務(wù)開支的支付、費(fèi)用開支，稅金的繳納等及其它收支事項(xiàng)，并負(fù)責(zé)審核各種報(bào)賬票據(jù)，負(fù)責(zé)現(xiàn)金、轉(zhuǎn)帳收付的合法性和合規(guī)性。
5．負(fù)責(zé)收入戶資金的及時(shí)上劃，填報(bào)《資金調(diào)撥申請(qǐng)表》和《大額賠款（費(fèi)用）審批表》及時(shí)向總公司申請(qǐng)支出、費(fèi)用戶的資金，并按月編制《資金月報(bào)表》。
6．負(fù)責(zé)登記現(xiàn)金、銀行存款日記賬，做到日清月結(jié)。
7．負(fù)責(zé)定期向開戶銀行取得銀行對(duì)賬單及銀行存款確認(rèn)函。8．負(fù)責(zé)保管財(cái)務(wù)印簽。9．其他事項(xiàng)。
計(jì)劃統(tǒng)計(jì)人員崗位職責(zé)
1．貫徹執(zhí)行總公司有關(guān)統(tǒng)計(jì)工作的政策、制度和規(guī)定，管理和協(xié)調(diào)所轄公司的統(tǒng)計(jì)工作;根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r,確定本地區(qū)的統(tǒng)計(jì)工作任務(wù),并組織實(shí)施。
2．負(fù)責(zé)匯總綜合業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表,編制上報(bào)總部和當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
3．規(guī)范統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)流程,檢查、指導(dǎo)所轄公司的統(tǒng)計(jì)工作,定期向總公司上報(bào)工作總結(jié)。4．對(duì)本地區(qū)業(yè)務(wù)發(fā)展、經(jīng)營(yíng)情況和計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),實(shí)行統(tǒng)計(jì)監(jiān)督。
5．完成總公司及有關(guān)部門部署的統(tǒng)計(jì)任務(wù),并為其收集、整理、提供統(tǒng)計(jì)信息資料。負(fù)責(zé)本地區(qū)統(tǒng)計(jì)資料匯編工作,定期向有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)提供數(shù)據(jù)資料。
6．開展統(tǒng)計(jì)調(diào)查,進(jìn)行綜合分析和專題分析,做好咨詢工作。7．負(fù)責(zé)組織公司統(tǒng)計(jì)工作經(jīng)驗(yàn)交流和統(tǒng)計(jì)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
單證管理員崗位職責(zé)
1．貫徹落實(shí)總公司有關(guān)單證管理辦法及有關(guān)文件精神，確保單證的安全、完整。2．負(fù)責(zé)總公司授權(quán)單證的印制。3．負(fù)責(zé)單證使用計(jì)劃的申報(bào)、領(lǐng)用、保管、發(fā)放及結(jié)報(bào)。4．負(fù)責(zé)單證使用情況的監(jiān)督、檢查及歸檔工作。
核保/分保崗崗位職責(zé)
1．制定、完善業(yè)務(wù)承保實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，核保流程以及承保質(zhì)量管理辦法。2．參與對(duì)擬承保業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)查勘、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確保對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的合理控制。
3．對(duì)擬承保業(yè)務(wù)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)查勘、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果審核確定承保條件及價(jià)格，提出分保意向，按照分級(jí)授權(quán)進(jìn)行核保處理。
4．參與有關(guān)保險(xiǎn)項(xiàng)目的招投標(biāo)工作。
5．分析承保業(yè)務(wù)狀況，提出相關(guān)工作的改進(jìn)建議。
6．對(duì)出單員、復(fù)核員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)，提高其工作能力。
7．為展業(yè)人員提供技術(shù)支持，為客戶提供業(yè)務(wù)投保和風(fēng)險(xiǎn)管理咨詢。8．完成總經(jīng)理室及部門負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。
承保信息/綜合崗崗位職責(zé)
1．協(xié)助維護(hù)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，繕制相關(guān)報(bào)表
3．對(duì)已領(lǐng)取和已使用的承保業(yè)務(wù)單證、業(yè)務(wù)報(bào)表、相關(guān)業(yè)務(wù)資料整理、裝訂、歸檔，保證資料的完整無(wú)缺，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
4．籌備安排本部門所組織的會(huì)議、培訓(xùn)等工作。5．處理、整理各類業(yè)務(wù)管理文件及材料。6．協(xié)調(diào)與公司各部門之間的相關(guān)工作。
7．完成總經(jīng)理室及部門負(fù)責(zé)人交的其他工作。
出單員崗位職責(zé)
1．初步審核投保單、批改申請(qǐng)。2．初步審核相關(guān)投保資料。
3．錄入承保信息或編制承保審核材料。4．提交復(fù)核。
5．對(duì)經(jīng)過(guò)核保程序?qū)徍送獾臉I(yè)務(wù)，簽發(fā)保單或暫保單或批單。6．按相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)定對(duì)個(gè)別手工出單業(yè)務(wù)及時(shí)在系統(tǒng)中補(bǔ)錄。7．完成總經(jīng)理室及部門負(fù)責(zé)人交的其他工作。
業(yè)務(wù)處理中心服務(wù)承諾
1．嚴(yán)格按照工作流程、業(yè)務(wù)權(quán)限、相關(guān)制度規(guī)定進(jìn)行業(yè)務(wù)處理。2．對(duì)展業(yè)部門及客戶的提問(wèn)、咨詢（包括現(xiàn)場(chǎng)和電話），要熱情周到、耐心負(fù)責(zé)，做好登記和記錄，不能態(tài)度生硬、漫不經(jīng)心、敷衍了事。
3．對(duì)安排和接待的工作要講求辦事效率、誠(chéng)信守諾、認(rèn)真負(fù)責(zé)，不能拖拉、推諉。4．工作中遇到或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)上報(bào)反映、及時(shí)處理。
5．未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意打印、抄寫業(yè)務(wù)信息資料，不得向無(wú)關(guān)人員泄漏公司的商業(yè)機(jī)密； 6．不得利用職務(wù)或工作之便謀取不正當(dāng)?shù)睦妗?/p>
8．不能利用辦公用電腦進(jìn)行打游戲等娛樂(lè)性活動(dòng)，9．自覺維護(hù)公司的人文環(huán)境，使用文明用語(yǔ)，不講文明忌語(yǔ)、粗話，不大聲喧嘩。10．自覺保持公司辦公環(huán)境的整潔，不亂堆亂放，不亂吐亂扔。
業(yè)務(wù)管理部崗位職責(zé)
6．負(fù)責(zé)賠案分析工作，為總經(jīng)理室制定業(yè)務(wù)政策提供參考； 7．負(fù)責(zé)與總公司相關(guān)部門的聯(lián)系工作； 8．負(fù)責(zé)完成總經(jīng)理室交辦的其他工作。
理算、結(jié)案崗崗位職責(zé)
1．負(fù)責(zé)繕制賠款計(jì)算書；
2．負(fù)責(zé)對(duì)賠案進(jìn)行結(jié)案處理，并登記臺(tái)帳；
7．負(fù)責(zé)完成總經(jīng)理室及部門負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。8．負(fù)責(zé)完成總經(jīng)理室及部門負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。
案卷接待崗崗位職責(zé)
6．負(fù)責(zé)完成總經(jīng)理室及部門負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。
報(bào)案接待崗工作職責(zé)
5．負(fù)責(zé)賠案處理完結(jié)后的客戶電話回訪工作；
6．負(fù)責(zé)完成總經(jīng)理室及部門負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。
查勘/定損崗崗位職責(zé)
4．負(fù)責(zé)編寫查勘工作報(bào)告，重大賠案需編寫重大賠案上報(bào)表；
8．負(fù)責(zé)及時(shí)向核賠人員反饋現(xiàn)場(chǎng)查勘過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題； 9．負(fù)責(zé)完成總經(jīng)理室及部門負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。
總經(jīng)理助理崗位職責(zé)
6．開發(fā)、協(xié)調(diào)、管理中介、代理機(jī)構(gòu)，推進(jìn)中介、代理業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展；
保險(xiǎn)規(guī)章制度篇七
1、認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主，群防群治，防治結(jié)合”和“以防為主，以消為輔”的工作方針。
2、生產(chǎn)場(chǎng)地存放材料要垛放整齊。易燃、易爆用品（油漆、稀料等）、備用桌椅、木材要隔離擺放，以防火災(zāi)。
3、工作人員進(jìn)入生產(chǎn)場(chǎng)地、車間工作時(shí)，要穿工作服，帶安全帽。工作時(shí)要思想集中，堅(jiān)守崗位，遵章守紀(jì)。
4、每天完工后及時(shí)清理垃圾（刨渣、鋸末等），確保生產(chǎn)場(chǎng)地清潔。要文明生產(chǎn)，文明維護(hù)，做到一施一修一清理。工作時(shí)不準(zhǔn)打逗嬉鬧。
5、工作人員工作時(shí)，要認(rèn)真遵守安全技術(shù)操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度，使用機(jī)械前先檢查機(jī)械是否正常，用完后及時(shí)關(guān)閉電源。
6、對(duì)機(jī)械設(shè)備（電鋸、電刨等）要一學(xué)期一檢修，確保生產(chǎn)和安全需要。
7、生產(chǎn)場(chǎng)地嚴(yán)禁吸煙和使用明火。
8、要備好消防器材。對(duì)消防器材要經(jīng)常檢查，確保能夠正常使用，以備火災(zāi)之患，并要熟悉消防器材的使用方法。
電工安全操作規(guī)程：
1、對(duì)所轄范圍內(nèi)的一切電器設(shè)備負(fù)責(zé)維護(hù)、檢查和監(jiān)視運(yùn)行；
2、所管區(qū)內(nèi)外線小修工作，有條件也可做大修；
3、做好幼兒園安全管理節(jié)約用電工作，負(fù)責(zé)檢查和對(duì)用戶的安全宣傳；
6、樹立一切為教學(xué)第一線服務(wù)的理念。
保險(xiǎn)規(guī)章制度篇八
堅(jiān)決實(shí)行車商業(yè)務(wù)的統(tǒng)一管理、專屬經(jīng)營(yíng)，堅(jiān)定不移地推進(jìn)車商業(yè)務(wù)公司化，使車商渠道成為司控渠道。
（一）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)車商業(yè)務(wù)的'統(tǒng)籌管理。實(shí)行對(duì)車商業(yè)務(wù)的統(tǒng)管，統(tǒng)管組織統(tǒng)一規(guī)劃、部署、協(xié)調(diào)車商業(yè)務(wù)的開展：一是在分公司層面，設(shè)立車商部，負(fù)責(zé)分公司全轄車商業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌管理；二是在中心支公司層面，設(shè)置車商渠道銷售總監(jiān)，由中支公司一名分管車險(xiǎn)、理賠工作的班子成員擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)全轄車商業(yè)務(wù)的開展；符合條件的，設(shè)置車商管理部門，負(fù)責(zé)中支全轄車商業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌管理；達(dá)不到設(shè)置車商管理部門條件的，由業(yè)務(wù)管理部或相關(guān)管理部門負(fù)責(zé)中支全轄車商業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌管理，市區(qū)必須設(shè)置車商專屬團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)市區(qū)車商業(yè)務(wù)的拓展和發(fā)展。三是在支公司層面，由支公司領(lǐng)導(dǎo)班子負(fù)責(zé)支公司轄內(nèi)車商業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌管理。
（二）對(duì)中心支公司所在城區(qū)的車商業(yè)務(wù)實(shí)行專營(yíng)。對(duì)中心支公司轄區(qū)的非縣域車商業(yè)務(wù)（包括c2業(yè)務(wù)和有送修需求的c3業(yè)務(wù)，有業(yè)務(wù)的綜合修理廠業(yè)務(wù)）實(shí)行專營(yíng)。各中心支公司設(shè)立直屬的車商團(tuán)隊(duì)，非縣域車商業(yè)務(wù)由直屬的車商團(tuán)隊(duì)專營(yíng)。特殊情況下，中心支公司可不設(shè)直屬的車商團(tuán)隊(duì)，非縣域車商業(yè)務(wù)交由非縣域的一個(gè)支公司專營(yíng)。以往車商業(yè)務(wù)未實(shí)現(xiàn)專營(yíng)的中心支公司，要積極穩(wěn)妥地推進(jìn)專營(yíng)。在推進(jìn)集中管理過(guò)程中，鼓勵(lì)業(yè)務(wù)高度集中化，鼓勵(lì)一步到位，非縣域全部車商業(yè)務(wù)集中到專營(yíng)團(tuán)隊(duì)來(lái)拓展和維護(hù)，嚴(yán)禁其他團(tuán)隊(duì)開展非縣域車商業(yè)務(wù)。中心支公司應(yīng)采取激勵(lì)、督促辦法，將非專營(yíng)合作網(wǎng)點(diǎn)盡快逐步歸集到專營(yíng)團(tuán)隊(duì)來(lái)維護(hù)；但對(duì)總對(duì)總、分對(duì)分合作的車商，其合作網(wǎng)點(diǎn)必須立即全部歸集到專營(yíng)團(tuán)隊(duì)來(lái)維護(hù)。
城區(qū)直屬的車商團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)非縣區(qū)業(yè)務(wù)的拓展和維護(hù)，費(fèi)用投放和送修規(guī)則須有中支公司總經(jīng)理室參與進(jìn)行談判、攻關(guān)和最終確定，送修規(guī)則須有車商銷售總監(jiān)召開車商、理賠聯(lián)席會(huì)議商定并逐月留存會(huì)議記錄和確定原則。
（三）對(duì)支公司區(qū)域車商業(yè)務(wù)實(shí)行專營(yíng)。車商業(yè)務(wù)是支公司車險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主要組成部分，各支公司要積極應(yīng)對(duì)車商業(yè)務(wù)向縣域下沉的大趨勢(shì)，有組織地?fù)屨伎h域車商業(yè)務(wù)的這一重要市場(chǎng)。所有支公司均需設(shè)立車商業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)車商業(yè)務(wù)實(shí)行專營(yíng)，如暫達(dá)不到設(shè)立實(shí)體團(tuán)隊(duì)的條件，必須設(shè)立潛力團(tuán)隊(duì)。車商業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)的設(shè)立辦法，按銷售基本法要求執(zhí)行。
車商渠道業(yè)務(wù)統(tǒng)管專營(yíng)后，需要一支強(qiáng)有力的拓展隊(duì)伍承擔(dān)起此重任，確保統(tǒng)管專營(yíng)有人做、做得好。
（一）選好配強(qiáng)統(tǒng)管組織及專營(yíng)團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人。人才是事業(yè)的保障，要選好配強(qiáng)統(tǒng)管專營(yíng)的負(fù)責(zé)人，保證車商業(yè)務(wù)統(tǒng)管專營(yíng)取得良好效果。要以具有改革創(chuàng)新精神和良好執(zhí)行能力為標(biāo)準(zhǔn)，選配好各級(jí)車商業(yè)務(wù)統(tǒng)管組織的負(fù)責(zé)人。要以具有較強(qiáng)的市場(chǎng)拓展能力、能正確處理集體利益和個(gè)人利益關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)，選配好車商業(yè)務(wù)專營(yíng)團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人。
（二）聚合公司力量協(xié)同拓展車商業(yè)務(wù)。全系統(tǒng)上下要調(diào)動(dòng)一切可以調(diào)動(dòng)的力量，協(xié)同專營(yíng)團(tuán)隊(duì)拓展車商業(yè)務(wù)，發(fā)揮集體優(yōu)勢(shì)，形成“拳頭效應(yīng)”。分公司及中心支公司的主要負(fù)責(zé)人、分管總要將拓展車商業(yè)務(wù)作為自身重要工作之一，積極投身到車商業(yè)務(wù)一線。車險(xiǎn)、理賠、客戶服務(wù)等職能所在部門積極陪同展業(yè)，為車商業(yè)務(wù)的開拓提供全方位的支持。建立有效的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)公司全體員工幫助專營(yíng)團(tuán)隊(duì)拓展車商業(yè)務(wù)。
高度重視車商渠道市場(chǎng)費(fèi)用的投放效果，堅(jiān)決防范和打擊各種截留市場(chǎng)費(fèi)用的行為。
（一）加強(qiáng)銷售費(fèi)用的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)投放。為杜絕經(jīng)營(yíng)過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，大力推進(jìn)車商渠道市場(chǎng)費(fèi)用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)支付，即對(duì)我司支付的市場(chǎng)費(fèi)用，合作車商足額開具增值稅發(fā)票，車商名稱與發(fā)票開具者名稱一致。
（二）加強(qiáng)市場(chǎng)費(fèi)用投放的真實(shí)性管理。合作車商不能足額提供增值稅發(fā)票的，分公司要加強(qiáng)市場(chǎng)費(fèi)用投放的真實(shí)性管理，通過(guò)明晰支付去向，確保銷售費(fèi)用真實(shí)、全部支付給合作車商。堅(jiān)持專營(yíng)業(yè)務(wù)市場(chǎng)費(fèi)用的談判權(quán)由公司主導(dǎo)，嚴(yán)格遵守雙人談判原則，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、車商渠道總監(jiān)或車商管理部門負(fù)責(zé)人至少有一人參與市場(chǎng)費(fèi)用談判。提倡車商經(jīng)營(yíng)部門與市場(chǎng)費(fèi)用支付部門分離，由財(cái)務(wù)、銷管等部門人員結(jié)算、支付車商費(fèi)用。
有效整合公司送修資源，支持車商業(yè)務(wù)的發(fā)展，進(jìn)一步提升公司的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。
（一）不斷完善送修機(jī)制。進(jìn)一步明確車商條線與理賠條線的職責(zé)，完善考核機(jī)制，促進(jìn)車商條線與理賠條線密切協(xié)作。改造送修系統(tǒng)，使系統(tǒng)既流程順暢、易于操作，又能很好地滿足送修管理的需求。
（二）送修資源優(yōu)先支持專營(yíng)車商業(yè)務(wù)。對(duì)送修單位進(jìn)行統(tǒng)一的梳理，根據(jù)提供保費(fèi)規(guī)模情況、保費(fèi)質(zhì)量情況、修理價(jià)格情況等，對(duì)送修單位實(shí)施分類管理，制定送修規(guī)則，優(yōu)化送修資源配置，同時(shí)，嚴(yán)禁實(shí)行一刀切的“哪里承保回哪里去”的簡(jiǎn)單送修規(guī)則，必須將送修資源納入總經(jīng)理室及車商渠道銷售總監(jiān)管控范圍內(nèi)，將有限的送修資源向?qū)I(yíng)車商業(yè)務(wù)傾斜。
（一）提高客戶信息真實(shí)性。將客戶信息真實(shí)性納入對(duì)渠道管理人員、團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)、維護(hù)專員的考核，切實(shí)改變當(dāng)前車商渠道客戶信息真實(shí)率較低的狀況，為提高車商渠道續(xù)保率打好基礎(chǔ)。
（二）完善車商渠道的續(xù)保模式。完善“禁呼+認(rèn)領(lǐng)+兜底”的渠道續(xù)保模式。首先是根據(jù)合作車商的要求，列出禁呼車商名單，對(duì)禁呼的車商，要進(jìn)行積極溝通，切實(shí)提高給我司的業(yè)務(wù)份額。其次，由續(xù)保管理員主導(dǎo)，對(duì)非禁呼業(yè)務(wù)由車商渠道業(yè)務(wù)人員進(jìn)行認(rèn)領(lǐng)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)認(rèn)領(lǐng)續(xù)保率的考核，保證認(rèn)領(lǐng)效果。再次，對(duì)非禁呼、非認(rèn)領(lǐng)業(yè)務(wù)進(jìn)行電銷外呼兜底，發(fā)揮車電聯(lián)呼的優(yōu)勢(shì)，提升車商業(yè)務(wù)的續(xù)保率。
（一）要不斷優(yōu)化車商渠道的運(yùn)營(yíng)機(jī)制。以完善車商渠道銷售基本法為抓手，不斷總結(jié)車商渠道業(yè)務(wù)開展過(guò)程中的得失，積極借鑒行業(yè)先進(jìn)主體的經(jīng)驗(yàn)，在組織架構(gòu)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、薪酬激勵(lì)、人員管理等方面，探索科學(xué)有效的運(yùn)營(yíng)模式，逐步建立健全具有核心競(jìng)爭(zhēng)力的車商渠道運(yùn)營(yíng)機(jī)制。
（二）持續(xù)開展對(duì)車商條線員工的專業(yè)培訓(xùn)。通過(guò)持續(xù)不斷的努力，編寫完整的培訓(xùn)教材，建立完善的培訓(xùn)機(jī)制，通過(guò)多層級(jí)、全方位的培訓(xùn)，不斷提升車商條線管理及經(jīng)營(yíng)員工的專業(yè)素質(zhì)，使車商條線員工得以與公司車商渠道、與中華財(cái)險(xiǎn)一道共同進(jìn)步。
各機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照車商渠道改革任務(wù)督辦表時(shí)限要求完成標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作，對(duì)于月度沒(méi)有完成標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作的機(jī)構(gòu)，分公司采取全省通報(bào)批評(píng)和約談，對(duì)于連續(xù)兩個(gè)月沒(méi)有完成標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人采取誡勉談話。
全系統(tǒng)各級(jí)機(jī)構(gòu)，務(wù)必按照本意見的要求，思想上高度重視，決策上不搞變通，部署上周密細(xì)致，行動(dòng)上堅(jiān)決有力，扎扎實(shí)實(shí)深化車商渠道改革，確保改革取得實(shí)效，確保將車商渠道打造成我司具有行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的渠道。
保險(xiǎn)規(guī)章制度篇九
2008年深圳政府發(fā)布了《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，其主要目的在于建立健全深圳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范深圳醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，保障深圳醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的合法權(quán)益。時(shí)隔6年為了更好的完善深圳醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高參保人醫(yī)療待遇，深圳政府與時(shí)具進(jìn)的制定了最新的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，辦法于2014年1月1日正式執(zhí)行。
【政策文件】：深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
【執(zhí)行日期】：2014年1月1日
第一條 為建立健全深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市實(shí)行多層次、多形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)繳費(fèi)及對(duì)應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。
第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循廣覆蓋、?；?、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第五條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門主管本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
市政府有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第六條 市政府可根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的分配比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做相應(yīng)調(diào)整。
第七條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。
第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
（五）本市戶籍一至四級(jí)殘疾居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔；
（六）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔；
（八）達(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔。
第九條 職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%。本人月工資總額超過(guò)本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費(fèi)；月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)。
職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.5%，個(gè)人繳交0.2%。
職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個(gè)人繳交0.1%。
職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。
第十條 本辦法第八條第（一）項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)于每年9月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請(qǐng)辦理參保手續(xù)。
（二）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費(fèi)。
本辦法第八條第（三）項(xiàng)規(guī)定的人員，申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費(fèi)。
本辦法第八條第（二）、（三）項(xiàng)規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理個(gè)人參保手續(xù)。
第十二條 本辦法第八條第（四）、（五）項(xiàng)規(guī)定的人員，分別由民政部門、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體辦法由市政府另行制定。
第十三條 本辦法第八條第（六）項(xiàng)規(guī)定的人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支。
（十一）2024年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年。
本辦法第八條第（七）項(xiàng)規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的，可由其本人繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后，停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費(fèi)；選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。
本辦法第八條第（一）項(xiàng)規(guī)定人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)年限不納入本條的實(shí)際繳費(fèi)和累計(jì)繳費(fèi)年限的計(jì)算；按國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限納入本條的累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。
第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔滿15年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇，不滿15年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇。
前款人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔不滿15年的，可申請(qǐng)由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔至15年后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇。經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其醫(yī)療保險(xiǎn)形式不再變更。繼續(xù)繳費(fèi)人員中斷繳費(fèi)期間，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十六條 本辦法第八條第（八）項(xiàng)規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的繳費(fèi)基數(shù)按其養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定；繳費(fèi)基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。
第十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳費(fèi)；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.1%按月繳費(fèi)；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.05%按月繳費(fèi)。
在職人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。
第十八條 按照國(guó)家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時(shí)參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十九條 用人單位和個(gè)人繳費(fèi)人員應(yīng)當(dāng)依照社會(huì)保險(xiǎn)登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。
市場(chǎng)監(jiān)督管理、民政部門和市機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位成立、變更、終止情況；市公安部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。
第二十條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)基金賬戶。
第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)形式，在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同形式的參保年限合并計(jì)算。
原綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保年限；原住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保年限；原農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保年限。
第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。
參保單位和參保人繳交的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)個(gè)人賬戶。
第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療費(fèi)用）由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付；屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的（以下簡(jiǎn)稱地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用）由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。
第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ?，不得相互擠占和調(diào)劑。
第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理實(shí)行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。財(cái)政對(duì)本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。
第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為：
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息；
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金；
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金合法運(yùn)營(yíng)收益；
（四）政府補(bǔ)貼；
（五）其他收入。
第二十七條 用人單位和個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依法在稅前列支。
第二十八條 參保人個(gè)人賬戶上的結(jié)余按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息并計(jì)入個(gè)人賬戶。
（三）參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計(jì)入個(gè)人賬戶，費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計(jì)入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，1元計(jì)入調(diào)劑金，其余部分計(jì)入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇的，劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用；調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑；大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用等支出。
第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人個(gè)人賬戶無(wú)法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額。
參保人出境定居或喪失國(guó)籍的，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
參保人死亡的，個(gè)人賬戶余額由其繼承人申請(qǐng)一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中尚未劃入個(gè)人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金。
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；
（四）符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。
第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定；無(wú)用人單位的，由其本人選定。
14周歲以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。
第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有?？铺亻L(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。
（一）所患病種屬于市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；
（三）屬于本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。
接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（一）填寫市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表；
（二）收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見；
（三）醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。
轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表辦理記賬；轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。
第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。
第三十八條 本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長(zhǎng)期居住的，可在其長(zhǎng)期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
本市直通車企業(yè)參保人長(zhǎng)期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。
辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本條第三款規(guī)定申請(qǐng)審核報(bào)銷。
（四）在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先行支付后向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。
（一）經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（二）因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（三）因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。
（三）因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。
第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。
第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起十二個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。
第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會(huì)保障卡并可要求參保人提供身份證明。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，應(yīng)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以記賬；無(wú)法確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會(huì)保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。
第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每月20日前申報(bào)參保的，按當(dāng)月參保處理；每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。
為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請(qǐng)當(dāng)月開始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒，自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國(guó)家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。
地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。
特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。
第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用，個(gè)人賬戶不足支付部分由個(gè)人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。
享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。
享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。
（四）國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。
（一）口腔科治療費(fèi)用；
（二）康復(fù)理療費(fèi)用；
（三）大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用；
（四）市政府規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。
第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：
（一）慢性腎功能衰竭門診透析；
（二）列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；
（三）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；
（四）血友病?？崎T診治療；
（五）再生障礙性貧血?？崎T診治療；
（六）地中海貧血?？崎T診治療；
（七）顱內(nèi)良性腫瘤?？崎T診治療；
（八）市政府批準(zhǔn)的其他情形。
第五十二條 參保人申請(qǐng)享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
（一）連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的，支付比例為60%；
（二）連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的，支付比例為75%；
（三）連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，支付比例為90%。
第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。
（二）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過(guò)120元。
參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷；其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過(guò)1000元。
第五十五條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過(guò)起付線的由參保人支付；超過(guò)起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元，二級(jí)醫(yī)院為200元，三級(jí)醫(yī)院為300元；市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
（一）屬于國(guó)產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付；
（二）屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房b級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。
（一）未滿70周歲的，每月20元；
（二）滿70周歲的，每月40元。
第六十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定支付限額。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)其支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在其支付限額內(nèi)支付。
參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。
（六）連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。
（一）連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為1萬(wàn)元；
（二）連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為5萬(wàn)元；
（三）連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為10萬(wàn)元；
（四）連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為15萬(wàn)元；
（五）連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為20萬(wàn)元；
（六）連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為100萬(wàn)元。
第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計(jì)算的連續(xù)參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的連續(xù)時(shí)間。參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算；超過(guò)3個(gè)月的，重新計(jì)算。
參保人一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自其繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)參保時(shí)間。
用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，補(bǔ)繳前后的參保時(shí)間合并計(jì)算為連續(xù)參保時(shí)間。
第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶扣減。
第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶扣減。
第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。
參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，在個(gè)人賬戶余額中扣減。
第六十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
第六十八條 參保人住院期間變更醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
（一）除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購(gòu)藥品的.；
（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的；
（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（五）到國(guó)外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的；
（六）國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人可按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付。
第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請(qǐng)報(bào)銷，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)已報(bào)銷的憑證不予審核報(bào)銷。
第七十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過(guò)綜合考評(píng)、談判、招標(biāo)的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開。
（一）具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員；
（四）承諾嚴(yán)格遵守本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。
企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
第七十三條 零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）具備藥品經(jīng)營(yíng)許可資格；
（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價(jià)格政策；
（四）能及時(shí)供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥；
（六）承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。
第七十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)制定并公布計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的，應(yīng)在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公布計(jì)劃的規(guī)定時(shí)間內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，并公布評(píng)估結(jié)果，綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店選定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。
在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強(qiáng)、等級(jí)較高、誠(chéng)信較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營(yíng)藥店、可24小時(shí)提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營(yíng)藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠(chéng)信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。
第七十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的情況，每?jī)赡赀M(jìn)行一次信用等級(jí)評(píng)定并公布評(píng)定結(jié)果。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。
第七十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)”的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。
第七十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營(yíng)利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
第七十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，實(shí)行自我管理、自我約束。
第七十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù)。
第八十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時(shí)間不得少于兩年。
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購(gòu)買藥品的處方及明細(xì)清單，留存時(shí)間不得少于兩年。
第八十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。
第八十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，將處理結(jié)果向社會(huì)公布，通報(bào)其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議。
（二）購(gòu)買非處方藥的，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡，并核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，或其個(gè)人賬戶積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%。
第八十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。
第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。
第八十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金中列支。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎(jiǎng)勵(lì)給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。
第八十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布。
第八十八條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督范圍。市財(cái)政、審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果向市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)。
第八十九條 各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制。
第九十條 市價(jià)格管理部門應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策實(shí)行監(jiān)督。
市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監(jiān)督。
（三）為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種等提供專家意見；
（四）對(duì)參保人醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病確認(rèn)提供專家意見；
（六）市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。
第九十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和待遇享受情況以社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄方式定期免費(fèi)寄送參保人。
參保人與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定，以登錄社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人服務(wù)網(wǎng)頁(yè)、傳真、電子郵件、手機(jī)短信等形式獲取個(gè)人權(quán)益記錄的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再另行寄送。
第九十三條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。
舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對(duì)署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)納入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)舉報(bào)的單位和個(gè)人信息予以保密。
第九十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為實(shí)行監(jiān)督檢查，并可聘請(qǐng)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員參與監(jiān)督。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)資料的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料。
第九十五條 參保人遺失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失；參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷、補(bǔ)記賬或從其個(gè)人賬戶中扣減。
第九十六條 參保人的社會(huì)保障卡遺失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會(huì)保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶損失由其本人承擔(dān)。
第九十七條 參保人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)裁定，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)安排社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)提出專家意見，自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。
第九十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失，可暫停該社會(huì)保障卡的記賬功能，并通知參保人說(shuō)明情況。社會(huì)保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付，經(jīng)核查沒(méi)有違規(guī)情形的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會(huì)保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報(bào)銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第九十九條 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額三倍的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款。
第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào)。
用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。
用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過(guò)兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再查處。
第一百零一條 用人單位補(bǔ)繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠繳之日起按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。
用人單位申請(qǐng)補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或個(gè)人繳費(fèi)人員申請(qǐng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。
第一百零二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
用人單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法的規(guī)定支付。
第一百零三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的違約金計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可暫停其社會(huì)保障卡記賬功能3個(gè)月；造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，暫停記賬功能12個(gè)月。社會(huì)保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。
（一）轉(zhuǎn)借社會(huì)保障卡供他人使用的；
（二）通過(guò)以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（三）采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
第一百零五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門按第一百零四條規(guī)定處理，責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零七條 單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠(chéng)信行為納入本市信用評(píng)價(jià)體系。
第一百零八條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零九條 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對(duì)人對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。
第一百一十條 企業(yè)可按不超過(guò)職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從職工福利費(fèi)中列支。
第一百一十一條 離休人員和一至六級(jí)殘廢軍人（原二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人）的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。
第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)。
第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇人員的規(guī)定辦理；需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第一百一十四條 達(dá)到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一次指紋；未按時(shí)提供的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；補(bǔ)充提供指紋后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其先行支付，補(bǔ)充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。
參保人無(wú)法提供指紋的，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。
第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護(hù)理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險(xiǎn)藥品加成后新增診查費(fèi)等費(fèi)用支出項(xiàng)目，納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第一百一十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法。
第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算。
第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。
本辦法所稱參保單位，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。
本辦法所稱參保人，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員，達(dá)到法定退休年齡但沒(méi)有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員。
第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊(duì)服役期間的軍齡或在軍隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的年限視為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限。
第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一條 在本辦法實(shí)施前由我市養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。
在本辦法實(shí)施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金繼續(xù)支付。
參保人在本辦法實(shí)施前經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定為門診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例仍分別為90%和80%。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
在職人員的生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。
生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人符合計(jì)劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含嬰兒費(fèi)用）仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用自提供計(jì)劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)中斷參保不超過(guò)30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險(xiǎn)形式并享受相應(yīng)待遇。
第一百二十四條 本辦法自2014年1月1日起施行，2008年1月30日制定的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（深圳市人民政府令第180號(hào)）以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》（深府〔2008〕210號(hào)）、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（深府〔2010〕126號(hào)）自本辦法施行之日起廢止。
