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工傷保險(xiǎn)申請書篇一

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務(wù)：_________________

請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

附：_________________相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：_________________這就是工傷保險(xiǎn)辦理申請書

工傷保險(xiǎn)申請書篇二

申請人：_________________，男。______年____月____日出生，漢族。籍貫。住址是公司職工。

被告：_________________公司。地址：_________________

法定代表人：_________________任職務(wù)

聯(lián)系電話：_________________

請求事項(xiàng)：_________________

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時(shí)間受傷工傷。

事實(shí)及理由：_________________

申請人是公司職工，______年____月____日被招入公司，擔(dān)任工作，在______年____月____日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日