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工傷保險(xiǎn)待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇一

被申請(qǐng)人：______________有限公司，住所地：______________市______________區(qū)。郵編：______________法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

仲裁請(qǐng)求

1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;

2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____________個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金______________元;

3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳______________年_________月至______________年_______月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)

此致

________________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：________________

____________年________月_______日

工傷保險(xiǎn)待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇二

一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_________0元并由第一被訴人_________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_________廠的`職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_________廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20_________年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒(méi)有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。_________廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

此致

_________市勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申訴人：_________

工傷保險(xiǎn)待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇三

訴人：________________，女，漢族， ________________ 歲，系 ________________ 退休職工，住 ________________

被訴人：_________________公司。聯(lián)系電話：________________

法定代表人：_________________，系該公司董事長(zhǎng)

住所地：_________________

被訴人：________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話：_________________

法定代表人：_________________，系該公司總裁

住所地：_________________

仲裁請(qǐng)求：________________

一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人*公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_________________? 廠的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_________________? 廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在_________________? 年_________________? 月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資_________________元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。_________________? 年_________________? 月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒(méi)有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。 ________________ 廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。

此致

________________ 市

申訴人：_________________

工傷保險(xiǎn)待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇四

申請(qǐng)人：_________，男，漢族，1_________年_________月_________日出生，，現(xiàn)住_________市_________區(qū)_________路_________號(hào)。聯(lián)系電話：_________。

被申請(qǐng)人：_________有限公司，住所地：_________市_________區(qū)_________路_________號(hào)。電話：_________。

法定代表人：_________職務(wù)：_________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元_________2)。

二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20_________年6月至20_________年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;2休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;。

以上二項(xiàng)合計(jì)：_________元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20_________年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20_________年12月28日，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)_____庭要求被申請(qǐng)人提供我的20_________年6月至20_________年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時(shí)出車加班，我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒(méi)有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒(méi)有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資940元(20_________年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算，20_________年6月至20_________年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元(940元/21.75_________1.5倍_________3個(gè)小時(shí)_________4周_________12個(gè)月_________2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元(940元/21.75_________2倍_________8個(gè)小時(shí)_________3天_________12個(gè)月_________2年)未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《_____》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)_____》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于_________年_________月_________日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)_____，請(qǐng)求_____委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的_____請(qǐng)求，依法裁決。

此致

_________市勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________

_________年_________月_________日

工傷保險(xiǎn)待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇五

申請(qǐng)人：___________，性別______，______年______月______日出生，住___________________________號(hào)。

第一被申請(qǐng)人：___________股份有限公司，住所：________________________，法定代表人：___________;

第二被申請(qǐng)人：___________有限責(zé)任公司，住所：______________________________，法定代表人：___________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、解除申請(qǐng)人與第一被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同;

2、由兩被申請(qǐng)人連帶向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;

3、由被申請(qǐng)人連帶向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)及其賠償金________元;

4、由被申請(qǐng)人連帶向申請(qǐng)人支付違約金________元;

5、由被申請(qǐng)人連帶為申請(qǐng)人補(bǔ)辦基本醫(yī)療________和生育________;

6、________費(fèi)用由被申請(qǐng)人連帶承擔(dān)。

事實(shí)與理由：__________________________________________

此致

_______________市勞動(dòng)爭(zhēng)議________委員會(huì)

申請(qǐng)人：______________

________年_______月_______日

工傷保險(xiǎn)待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇六

申請(qǐng)人：_________________有限公司地址：___________________________電話：_________________

被申請(qǐng)人：_________________有限公司地址：________________________________電話：_____________

申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人___________有限公司買賣合同糾紛一案，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，確保本案的順利審理和執(zhí)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第92條、第96條的規(guī)定，申請(qǐng)人特提出財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)，請(qǐng)求查封、凍結(jié)被申請(qǐng)人價(jià)值人民幣_(tái)__________元的財(cái)產(chǎn)，申請(qǐng)人對(duì)上述申請(qǐng)?jiān)敢獬袚?dān)由此而引起的法律責(zé)任。

此致

______人民法院

申請(qǐng)人：_________________

_____年_____月_____日

報(bào)申請(qǐng)人可供保全的財(cái)產(chǎn)有：_________________

工傷保險(xiǎn)待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇七

申請(qǐng)人：________________，男，

________年____月____日生，________族，

住_______________________________

住址：

被申請(qǐng)人：____________有限公司，

地址：____________________________

法定代表人：________________

電話：________________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資________________元;

2、一次性傷殘補(bǔ)助金________________元;

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________________元;

4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元

5、護(hù)理費(fèi)________________元;

6、住院伙食費(fèi)________________元;

7、返還押金________________元

以上合計(jì)人民幣_(tái)_______________元。

事實(shí)和理由：

________年____月____日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約________________元/月。________年____月____日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛________________號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽(yáng)春市，往________________鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于__________年____月____日認(rèn)定為工傷，________年____月____日________________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至________年____月____日止，第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從________年____月直至現(xiàn)在________年____月____日沒(méi)有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫(xiě)借條借錢用于平時(shí)的生活開(kāi)支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資________________元(________年____月至________年____月____日)。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金________________元(________________元/月×8個(gè)月);

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________________元(________________元/月×8個(gè)月);

3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元(________________元/月×2個(gè)月);申請(qǐng)人住院、治療________個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)________________元(________________元/月×10個(gè)月);申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)________________元(80天×30元/天)，被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金________________元;合計(jì)人民幣_(tái)_______________元。

現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求您委依法仲裁。

此致

______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：________________

________年____月______日

工傷保險(xiǎn)待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇八

申請(qǐng)人：，男，________年____月____日生，漢族，住廣東省_________

住址：

被申請(qǐng)人：廣州xx公司，

地址：白云區(qū)_________

法定代表人：電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元；

2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元；

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；

4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

5、護(hù)理費(fèi)10000元；

6、住院伙食費(fèi)2400元；

7、返還押金5000元

以上合計(jì)人民幣x元。

事實(shí)和理由：

________年____月____日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵a號(hào)貨車從廣州至高州陽(yáng)春市，往電白縣沙方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于200________年____月____日認(rèn)定為工傷，________年____月____日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至________年____月____日止，第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從200________年____月直至現(xiàn)在________年____月____日沒(méi)有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫(xiě)借條借錢用于平時(shí)的生活開(kāi)支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元（200________年____月至________年____月____日）。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有給申請(qǐng)人繳納工傷_____費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷_____待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月_________8個(gè)月）；2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元（2200元/月_________8個(gè)月）；3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月_________2個(gè)月）；申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元（1000元/月_________10個(gè)月）；申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元（80天_________30元/天），被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元；合計(jì)人民幣x元。

現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法_____。

此致

_________勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：

________年____月_____________日

工傷保險(xiǎn)待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇九

申請(qǐng)人：(姓名)_________性別：_________民族：_______出生：_____年___月____日，原籍：____________現(xiàn)住址：___________聯(lián)系電話：___________確認(rèn)有效的通訊地址：___________郵政編碼：________________

委托代理人：(姓名)_________性別：_________民族：_______出生：____年____月____日，原籍：____________工作單位：___________職務(wù)：________________現(xiàn)住址：___________聯(lián)系電話：________________

被申請(qǐng)人：____________

法定代表人：(姓名)________________職務(wù)：___________住所：____________聯(lián)系電話：____________

第三人：____________

法定代表人：(姓名)________________職務(wù)：____________住所：____________聯(lián)系電話：___________

仲裁請(qǐng)求：

1.____________________________。

2.____________________________。

3.____________________________。

4.____________________________。

事實(shí)和理由：________________。

此致

____________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

_____年_____月_____日

附件：1.《仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本_______份;

2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料_________份。

工傷保險(xiǎn)待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十

申請(qǐng)人：____________，男，______年______月______日生，原系__________市_______________旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住__________省__________市

____________________村__________巷__________號(hào)?電話：________________________

被申請(qǐng)人：__________市__________旅游汽車服務(wù)有限公司,?地址：__________市_______________區(qū)__________街__________號(hào)(通訊地址:__________路__________號(hào)東鼎大廈

__________號(hào))

法定代表人：____________?電話：______________________________________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資____________________元;

2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款____________________元;

3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________個(gè)月(每月工資_________________________元，工資報(bào)酬的百分之二十五)共_________________________元;

4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用;

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于_________年______月正式到被申請(qǐng)人_________________________旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于

公司經(jīng)營(yíng)不規(guī)范，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一

系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

往年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒(méi)有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為_(kāi)______________萬(wàn)

元，實(shí)際回收_______________萬(wàn)元，除去費(fèi)用，不算來(lái)回載客贏利，每臺(tái)車的凈利仍能達(dá)到__________萬(wàn)元，對(duì)于這樣的利潤(rùn)對(duì)于

被申請(qǐng)人____________________旅游汽車服務(wù)有限公司來(lái)說(shuō)，還是史無(wú)前例的，但被申請(qǐng)人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助

、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。

基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)

定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

_______________市_______________區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：____________

日期：____________

工傷保險(xiǎn)待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十一

申請(qǐng)人：郝某某。

被申請(qǐng)人：四川某某制藥有限公司。

地址：四川######107國(guó)道東側(cè)。

法定代表人：李某某。

申請(qǐng)請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金16008元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金3_________元。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳20_________年3月至20_________年2月期間的社會(huì)_____;不能補(bǔ)繳的，賠償損失。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金18585元。

五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)42990元。

六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資4500元。

事實(shí)與理由：

此致

四川###勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：

二〇_________年_________月?日

工傷保險(xiǎn)待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十二

申請(qǐng)人：______，女，漢族，19____年____月____日生，住____省____________________

被申請(qǐng)人一：____省________公司住所地：____省________________________電話：_____________。

法定代表人：______

被申請(qǐng)人二：__________有限公司住所地：____市______________

法定代表人：__________________

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、裁決二被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人20____年__月工資2500元。

2、裁決二被申請(qǐng)人支付20____年__月至__月未足額發(fā)放的工資____元。

3、裁決二被申請(qǐng)人支付20____年__月____日至__月____日的雙倍工資9000元。

4、裁決二被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金8000元。

5、裁決二被申請(qǐng)人補(bǔ)繳20____年__月至20____年__月的社會(huì)養(yǎng)老_____1350元及補(bǔ)繳20____年__月至20____年__月未足額繳納的社會(huì)養(yǎng)老_____3760元。

6、裁決二被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)17400元。

7、裁決二被申請(qǐng)人支付未提前通知解除勞動(dòng)合同的補(bǔ)償金4300元。

事實(shí)與理由：

20____年__月____日被申請(qǐng)人一將申請(qǐng)人派遣到被申請(qǐng)人二處，從事______工作，經(jīng)申請(qǐng)人多次要求，被申請(qǐng)_____于20____年__月____日簽訂勞動(dòng)合同。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人二處，平時(shí)工作盡心盡責(zé)，每天及時(shí)的完成工作任務(wù)。20____年__月____日，被申請(qǐng)人二無(wú)故解除用工關(guān)系，也沒(méi)有結(jié)清20____年__月份的工資，平時(shí)加班工資也未發(fā)放。

申請(qǐng)人認(rèn)為，二被申請(qǐng)人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益?，F(xiàn)提出_____申請(qǐng)，望_____委查清事實(shí)，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致：

____市____區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)！

申請(qǐng)人：_______