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院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇一

第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2項(xiàng)

1、第三章 患者安全

2、第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

第二十節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)18項(xiàng)，其中核心條款4項(xiàng)。

每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、消毒隔離等?，F(xiàn)場檢查：

手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高?；颊哂袩o保護(hù)性隔離措施； 醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。隨機(jī)詢問

監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；

隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：

查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報(bào)、病原菌送檢等情況。追蹤檢查

醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。

醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇二

二級醫(yī)院評審院感存在問題整改措施

存在問題：

1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會議。

2、醫(yī)院感染各項(xiàng)制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。

3、沒有微生物室，細(xì)菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。

5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。

6、個(gè)別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測。

7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。

8、有個(gè)別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個(gè)別科室紫外線強(qiáng)度監(jiān)測未按時(shí)進(jìn)行。

9、污水處理無日常運(yùn)行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識不全。

10、醫(yī)院傳染病報(bào)告不符合標(biāo)準(zhǔn)，未開展傳染病處置演練。 整改措施：

1、加強(qiáng)專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，持證上崗。制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)，使制度落實(shí)到實(shí)處。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議

2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項(xiàng)制度，使制度落到實(shí)處。

3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對醫(yī)院進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。選派人員學(xué)習(xí)微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)

中）。在新醫(yī)院組建微生物室。

4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深入每個(gè)臨床科室，認(rèn)真仔細(xì)收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實(shí)監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并將結(jié)果分析，按每個(gè)月反饋到各個(gè)科室。

5、加強(qiáng)培訓(xùn)，通過統(tǒng)計(jì)各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。

6、各個(gè)科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。

7、在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會，會議決定后，短時(shí)間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。

8、院感科加強(qiáng)檢查。

9、污水處理按國家消毒標(biāo)準(zhǔn)，要有日常運(yùn)行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識齊全。

10、傳染病報(bào)告要按年計(jì)劃要求，做到每天下科室收集傳染病報(bào)告卡，完善各種項(xiàng)目，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，絕對不能遲報(bào)，瞞報(bào)，漏報(bào)。立即開展傳染病處置演練。

院感科 2014年9月26日

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇三

篇一：護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施07 護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施篇二：第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施 第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施 神經(jīng)外科一區(qū)李群香 消毒隔離：

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離技術(shù)情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。

2、組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，使每位護(hù)士掌握職業(yè)暴露的處理程序。

3、培養(yǎng)護(hù)士良好的習(xí)慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時(shí)填寫使用日期，同時(shí)經(jīng)常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。

4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。

護(hù)理文書：

存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁碼。

護(hù)理記錄單：首次護(hù)理記錄單缺項(xiàng)。一份護(hù)理記錄不全善。住院須知缺項(xiàng)。大交班本：一班未簽名。整改措施：

1、針對存在問題組織學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)及時(shí)修正。

2、督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時(shí)填寫頁碼。

3、經(jīng)常查看交班本，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。 特一級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控檢查情況

病人護(hù)理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全

考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異?；?yàn)、檢查欠熟悉。整改措施：

1、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理三級質(zhì)控檢查：即責(zé)任護(hù)士—護(hù)理組長—護(hù)長，每天進(jìn)行質(zhì)控查房。實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，護(hù)長加強(qiáng)監(jiān)督。加強(qiáng)基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)?？萍膊∠嚓P(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，如組織學(xué)習(xí)?？萍膊〕Ｒ姲Y狀、體征及并發(fā)癥相關(guān)臨床表現(xiàn)觀察掌握相關(guān)檢查結(jié)果，掌握所管床的病情對病人負(fù)責(zé)。篇三：護(hù)理質(zhì)控記錄 一月份護(hù)理工作小結(jié) 一月份工作計(jì)劃：

1、制定護(hù)理工作年計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)

2、制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃。

3、組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議，明確職責(zé)與分工。

4、對衛(wèi)生局年終檢查護(hù)理工作中存在的問題進(jìn)行分析，找出原因，認(rèn)真整改。

2、工作小結(jié)： 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，制訂了 2010 年護(hù)理工作 年計(jì)劃、季安排和月重點(diǎn)，擬定了三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施 各項(xiàng)工作。組織了護(hù)理質(zhì)量管理委員會議，明確職責(zé)與分工，以便各 負(fù)其責(zé)開展工作。對衛(wèi)生局年終檢查護(hù)理工作工作中存在的問題進(jìn)行 了及時(shí)整改。一月份護(hù)理工作存在的問題：

1、病房雜物較多，健康宣教無床尾標(biāo)識，2、門診注射室輸液日卡不規(guī)范，個(gè)別護(hù)士著裝不規(guī)范。

3、兩病區(qū)護(hù)理文書有字跡潦草、涂改現(xiàn)象，三測單繪制欠美觀；執(zhí) 行醫(yī)囑皮試結(jié)果未填寫。

4、手術(shù)室環(huán)境欠安靜，接送車欠整潔；巡回護(hù)士對抽考相關(guān)制度不 知曉，患者出手術(shù)室無輸液卡。

5、供應(yīng)室布局欠合理，不符合院感要求。

6、護(hù)士在日常工作中，儀表有欠規(guī)范現(xiàn)象、勞動紀(jì)律較松懈。

3、整改措施：

1、護(hù)理部加強(qiáng)制度落實(shí)的督導(dǎo)。

2、強(qiáng)調(diào)護(hù)士長在科室管理中的重要性。

3、科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理文 書的書寫。

4、加強(qiáng)護(hù)士言行規(guī)范的學(xué)習(xí)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)。

6、向分管院領(lǐng)導(dǎo)反映供應(yīng)室布局不合理，院領(lǐng)導(dǎo)表示將和其它院領(lǐng) 導(dǎo)協(xié)商，酌情整改。

4、護(hù)理部 二月份護(hù)理工作小結(jié) 二月工作計(jì)劃：

1、深入科室檢查、督導(dǎo)護(hù)理文書書寫情況。

2、安排春節(jié)值班和組織節(jié)前巡查。

5、工作小結(jié)： 本月按計(jì)劃圓滿完成工作任務(wù)，針對上月護(hù)理文書中存在的問題進(jìn)行 檢查和督導(dǎo)，本月護(hù)理文書缺項(xiàng)漏項(xiàng)現(xiàn)象大有好轉(zhuǎn)，各區(qū)域醫(yī)療廢物 按規(guī)范處理。護(hù)理部還組織科室護(hù)士長進(jìn)行了春節(jié)前巡查：

1、各科 室春節(jié)值班人員已落實(shí)。

2、急救藥械管理規(guī)范，完好率 100%。

3、備用藥品及各類物品準(zhǔn)備充足，但門診觀察室要多準(zhǔn)備2 各備用氧氣 以備急需。

6、存在問題：

1、病房雜物較多，三短九潔落實(shí)不到位。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴(yán)，地面欠清潔等。

3、門診注射室一人一巾一帶落實(shí)不到位。

4、兩病區(qū)護(hù)理文書仍有涂改現(xiàn)象，三測單繪制欠主觀、有漏缺項(xiàng)；護(hù)理記錄單內(nèi)容填寫不完整。

7、整改措施：

1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文書的書寫，護(hù)士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量。

8、護(hù)理部 三月護(hù)理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1、病房管理仍需加強(qiáng)，床單位欠整潔，雜物較多。

2、健康宣教工作落實(shí)不夠到位，少數(shù)病人對健康知識不知曉。

3、護(hù)士言行舉止欠規(guī)范，有個(gè)別護(hù)士上班時(shí)做與工作無關(guān)的事情。 對待病患態(tài)度欠熱情周到。

4、個(gè)別科室護(hù)士拔針未帶拔針盤，輸液卡有未簽名現(xiàn)象。

5、檢查各科室相關(guān)登記，有漏缺和代簽名現(xiàn)象。

9、二、整改措施

1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

2、認(rèn)真落實(shí)健康宣教工作，責(zé)任到人，護(hù)士長督導(dǎo)，對未嚴(yán)格落實(shí) 的給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

3、加強(qiáng)護(hù)士言行規(guī)范的學(xué)習(xí)。每日晨會護(hù)士長督導(dǎo)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)。

5、嚴(yán)格各項(xiàng)制度的落實(shí)，每班做好本職工作并做好相關(guān)的登記，對 不認(rèn)真落實(shí)的給予批評，情節(jié)嚴(yán)重的給予通報(bào)批評和經(jīng)濟(jì)處罰。

10、護(hù)理部 2010-3 四月護(hù)理工作小結(jié) 四月工作計(jì)劃

1、護(hù)士節(jié)活動安排（護(hù)士禮儀培訓(xùn)、護(hù)士節(jié)慶?；顒游乃嚬?jié)目演練）

2、重點(diǎn)檢查各科室院感管理情況。

11、工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對上個(gè)月工作中存在的問題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)了晨晚間護(hù)理，健康宣教工作落實(shí)到責(zé) 任人，避免了許多安全隱患；嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和護(hù)理操作規(guī)程，巡 視病房及時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液滲漏并處理。對各科室院感管理情況進(jìn) 行了檢查，個(gè)別科室醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分不嚴(yán)，對不符合院感標(biāo) 準(zhǔn)的加大力度整改，逐步完善。護(hù)士節(jié)文藝活動準(zhǔn)備工作有條不紊進(jìn) 行。

12、三月份工作中存在的問題如下：個(gè)別病人物品放置過多、過亂，個(gè) 別病人使用小電鍋熱飯；護(hù)理文書周測血壓漏測記。醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑 漏簽名；護(hù)理記錄中外出病人未歸院漏記錄。

13、整體護(hù)理存在問題：對 病情、用藥、肢體康復(fù)訓(xùn)練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準(zhǔn)確。

14、整改措施：對以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行

總結(jié)

15、護(hù)理部 五月護(hù)理工作小結(jié) 五月工作計(jì)劃

1、組織慶祝 5.12 護(hù)士節(jié)活動。

2、檢查科內(nèi)各種登記及護(hù)理八大本完成情況

16、工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對上個(gè)月工作中存在的問 題按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病 歷書寫后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量；成功舉辦了“5.12”護(hù)士節(jié)文藝活動，對全體護(hù)理人員的文化素養(yǎng)有了一定的提升。對各科室內(nèi)各種登記及護(hù)理八大本完成情況做了一次詳細(xì)的 檢查，總體執(zhí)行情況較好，個(gè)別科室流于形式，落實(shí)不夠到 位。查對醫(yī)囑記錄本登記不規(guī)范，有代簽名現(xiàn)象。本月存在問題：病房管理存在問題是個(gè)別病人物品多而亂，要求 各個(gè)班次均要參與病房管理，隨時(shí)督促整理，分管護(hù)士要深入細(xì) 致地做好解釋工作，對病人暫時(shí)無法帶走的物品，放倉庫拒廚暫存。對新入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩(wěn)定后及 時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生處置。技術(shù)操作主要是細(xì)節(jié)問題，要反復(fù)練習(xí)，才能精益 求精。消毒隔離存在的問題主要是責(zé)任心不強(qiáng)，明知故犯，加強(qiáng)自覺 執(zhí)行制度的意識教育。護(hù)理文書書寫個(gè)別護(hù)士仍沒有養(yǎng)成寫完記錄后 自查一遍的習(xí)慣，繼續(xù)強(qiáng)化教育。護(hù)理部 2010 年 5 月 六月護(hù)理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1、病房管理存在問題是仍有個(gè)別病房物品雜亂；個(gè)別科室“三短 九潔”落實(shí)不到位；床單位病人出院后終末消毒不及時(shí)；

2、辦理病人出院流程不合理，手續(xù)繁雜。

3、消毒隔離存在的問題主要是無菌容器的消毒滅茵未按無菌技術(shù) 要求嚴(yán)格落實(shí)，供應(yīng)室消毒記錄欠完整；產(chǎn)房進(jìn)出未換鞋 和未穿隔離衣．

4、病歷文書仍有字跡潦草、刮涂現(xiàn)象。

二、整改措施

1、要求護(hù)士長加強(qiáng)病房管理，在護(hù)理查房時(shí)嚴(yán)格督導(dǎo)，各個(gè)班次均 要參與病房管理，隨時(shí)督導(dǎo)整理；加強(qiáng)病人基礎(chǔ)護(hù)理，做好病床單 位的終末消毒。

2、簡化病人出院流程，減輕病人的負(fù)擔(dān)。避免不必要的繁瑣。

3、嚴(yán) 格 落 實(shí) 消 毒 隔 離 制 度 的 落 實(shí)，嚴(yán) 格 執(zhí) 行 無 菌 技 術(shù) 操 作 規(guī) 程 做 好 消 毒 滅 菌 和 隔 離 工 作。

4、護(hù) 士 長 加 大 管 理 力 度，做 好 各 項(xiàng) 病 歷 文 書 的 書 寫 和 各 項(xiàng) 登 記 工 作。著 重 強(qiáng) 調(diào) 正 確 的 書 寫 方 式，加 強(qiáng) 工 作 責(zé) 任 心。護(hù) 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月護(hù)理工作小結(jié) 七月工作計(jì)劃

1、組織全院護(hù)理操作考試．

2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)及考試．

3、重點(diǎn)檢查健康教育落實(shí)情況 工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對上個(gè)月工作中存在的問題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理．做好衛(wèi)生健康宣教：病歷書 寫后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位． 按時(shí)組織護(hù)理操作考試，考試合格率90%．開展母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)并 組織考試，合格率 100%。抽查病人及家屬對相關(guān)健教知識知曉 ． 本月存在問題：

1、病房雜物較多，三姐九潔落實(shí)不到位． 2.消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴(yán)地面欠清潔等．

3、健康教育工作仍需加強(qiáng)．安全管理知識應(yīng)宣傳到每位患者．

4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)還需繼續(xù)加強(qiáng)，極個(gè)別護(hù)士學(xué)習(xí)態(tài)度消極． 整改措施： 1.加強(qiáng)晨晚問護(hù)理．做好衛(wèi)生宜教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作．

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作．

3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理又書的書寫，護(hù)士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量． 對學(xué)習(xí)態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，考核不合格的人重新學(xué)習(xí)再補(bǔ)考． 護(hù)理部 2010 年 7 月 八月護(hù)理工作小結(jié) 八月工作計(jì)劃

1、組織全院護(hù)理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的三基培訓(xùn)及考試。

3、重點(diǎn)檢查健康教育落實(shí)情況。 工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對上個(gè)月工作中存在的問題按 整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷書 寫后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率 100%;按時(shí)組織護(hù)理操作考試，考試合格率 95%。開展三基三嚴(yán)知識培訓(xùn)并組織考試，合格率 100%,.各科室無菌物品完好率 100%;護(hù)士行為基本規(guī)范；各科室質(zhì)控工 作開展持續(xù)改進(jìn)，有記錄和質(zhì)量追蹤。本月存在問題：

1、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護(hù)士對病人病情未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，物表清潔消毒未嚴(yán)格執(zhí)行，地面欠 清潔，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存。

3、個(gè)別護(hù)士對核心制度未做到熟練知曉，仍需加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)還需繼續(xù)加強(qiáng)，極個(gè)別護(hù)士學(xué)習(xí)態(tài)度消極。

5、兒科靜脈留置針注射時(shí)未注明注射時(shí)間。 整改措施：

1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文書的書寫，護(hù)士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量。

4、對學(xué)習(xí)態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，考核不合格的 人重新學(xué)習(xí)再補(bǔ)考。

5、加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，做到每個(gè)護(hù)理人員熟練知 曉。

6、對特殊管道的護(hù)理操作嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，特殊導(dǎo)管有 標(biāo)識，記錄留置時(shí)間有更換敷料時(shí)間，按要求更換。護(hù)理部 2010 年 8 月 九月護(hù)理工作小結(jié) 九月工作計(jì)劃

1、組織全院護(hù)理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的三基培訓(xùn)及考試。

3、重點(diǎn)檢查健康教育落實(shí)情況。 工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對上個(gè)月工作中存在的問題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷 書寫后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率100%;按時(shí)組織護(hù)理操作考試，考試合格率95%。開展三基三嚴(yán)知識培訓(xùn)并組織考試，合格率100%。各科室無菌物品完好率 100%;各科室質(zhì)控工作開展持續(xù)改進(jìn)，有記錄和質(zhì)量追蹤。本月存在問題：

1、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護(hù)士對病人未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，床單位、濕化瓶終末消毒不及時(shí)，治療車清潔消毒未嚴(yán)格落實(shí)。

3、護(hù)理文書字跡潦草，有刮涂現(xiàn)象，皮試結(jié)果漏填。

4、護(hù)士儀表行為欠規(guī)范，有指甲過長、著裝不規(guī)范，私自換班現(xiàn)象。工 作中未做到四輕。

5、交接班制度落實(shí)不到位，交

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇四

2015.4.23區(qū)院感質(zhì)控工作匯報(bào)

2015年4月23日上午，我院接受各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量控制考核工作，其中院感專業(yè)質(zhì)控考核結(jié)果匯報(bào)如下：

一、考核內(nèi)容及結(jié)果

1、查閱相關(guān)資料：

1）查閱醫(yī)院感染管理相關(guān)制度健全，職責(zé)明確，流程合理。2）查閱醫(yī)院感染管理制度落實(shí)情況，每月有質(zhì)控、有記錄、有獎懲。3）查閱有手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄。4）查閱醫(yī)院感染管理專職人員證書，資質(zhì)齊全。5）查閱醫(yī)院感染委員會會議記錄，本年度尚未召開。

6）查閱醫(yī)院感染相關(guān)知識全員培訓(xùn)情況，有記錄、有課件、有簽到、有

照片、有考核、有試卷。

7）查閱消毒隔離管理情況：有制度、流程、操作規(guī)范。

8）查閱醫(yī)療廢物管理情況：有制度、職責(zé)、流程，有培訓(xùn)，專人管理。

2、現(xiàn)場檢查情況

1）查看口腔科壓力蒸汽滅菌記錄項(xiàng)目齊全，符合規(guī)范；查看醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)個(gè)人防護(hù)工作到位；查看消毒滅菌流程符合規(guī)范。2）考核放射科工作人員洗手操作符合規(guī)范，考核一名護(hù)士洗手操作不到位?，F(xiàn)場觀察一名護(hù)士操作后洗手符合規(guī)范。

3）現(xiàn)場查看部分非重點(diǎn)科室未配置干手設(shè)施。

4）查看病房治療室：利器盒置于操作臺上不符合要求，醫(yī)療廢物桶未加

蓋不符合要求；查看安爾碘注明打開日期和時(shí)間，符合規(guī)范；查看快速手消毒劑未注明打開時(shí)間；查看無病房終末消毒記錄；查看無消毒劑濃度監(jiān)測記錄。

5）現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存間情況：暫存間結(jié)構(gòu)符合規(guī)范，專人管理，內(nèi)

部清潔，周轉(zhuǎn)箱擺放整齊，有消毒記錄、配備防護(hù)用品、消毒液及量杯。查看醫(yī)療廢物交接記錄符合規(guī)范。查看周轉(zhuǎn)箱內(nèi)感染性廢物包裝袋注明日期、種類、未注明科室來源，利器盒蓋未鎖死，注明日期、科室來源為護(hù)士站。6）現(xiàn)場提問一名護(hù)士手衛(wèi)生概念未答出?，F(xiàn)場提問另一名護(hù)士銳器傷的處理回答正確，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念回答基本正確?，F(xiàn)場提問保潔人員醫(yī)療廢物分類及具體內(nèi)容部分回答正確。

7）

查看壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測報(bào)告，每月一次，結(jié)果均為陰性。

8）

提問我院使用的消毒劑種類，擬查看消毒劑采購資質(zhì)，由于時(shí)間關(guān)系未成行。

二、專家反饋：

1、肯定方面：制度健全，管理規(guī)范，質(zhì)控到位。亮點(diǎn)：口腔科醫(yī)院感染管理制度流程能夠體現(xiàn)細(xì)節(jié)。

2、不足方面：考核一名醫(yī)生洗手操作規(guī)范，一名護(hù)士洗手不規(guī)范。

3、專家建議：

1）有條件所有科室配備干手設(shè)施。

2）有條件購置生物監(jiān)測設(shè)備，每周進(jìn)行一次壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測。3）配備不干膠封貼，醫(yī)療廢物包裝容器出科時(shí)使用不干膠封貼封口，并注明日期、科室、種類。

三、

1、根據(jù)專家建議完善必要的設(shè)備設(shè)施。

2、加強(qiáng)員科兩級醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識培訓(xùn)及考核，主管院長參與督導(dǎo)。

3、建立一次性無菌物品、消毒藥械采購驗(yàn)收及出入庫臺賬，完善《五證》資質(zhì)審核、記錄、存檔。

4、使用消毒劑的科室建立消毒液濃度監(jiān)測記錄。

5、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，進(jìn)一步加強(qiáng)細(xì)節(jié)指導(dǎo)和質(zhì)控

6、落實(shí)病房終末消毒制度，建立終末消毒記錄。

院感科 2015-4-27

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇五

手術(shù)室院感質(zhì)控員職責(zé)

1、在院感科、手術(shù)部科主任、護(hù)士長的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)手術(shù)部醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。

2、參與制定手術(shù)部各項(xiàng)院感制度，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

3、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

4、每月一次對全科人員進(jìn)行預(yù)感知識、職業(yè)危害及防護(hù)措施知識培訓(xùn)，負(fù)責(zé)配備必要的防護(hù)工具。對新上崗人員第1個(gè)月進(jìn)行院感知識培訓(xùn)，每周一次。均有培訓(xùn)記錄，職業(yè)負(fù)責(zé)及防護(hù)措施知識培訓(xùn)，每半年一次院感知識及職業(yè)防護(hù)知識考試，95分為合格。

5、負(fù)責(zé)對新上崗衛(wèi)生員進(jìn)行清潔、消毒、隔離知識的培訓(xùn)，并有記錄每天一次對衛(wèi)生員清潔衛(wèi)生工作進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，每周一次檢查衛(wèi)生工具的標(biāo)識與衛(wèi)生工具分開使用情況，并及時(shí)予以糾正。

6、每天負(fù)責(zé)對全科人員各項(xiàng)消毒隔離制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，對每例感染手術(shù)工作流程有環(huán)控記錄。

7、每天檢查手術(shù)醫(yī)生外科手消毒流程、無菌技術(shù)及手術(shù)相關(guān)人員無菌原則的執(zhí)行情況。

8、負(fù)責(zé)i類手術(shù)切口愈合率對i類切口感染病例進(jìn)行原因分析，提出整改措施并跟蹤回訪。

9、每月負(fù)責(zé)對手術(shù)室進(jìn)行消毒滅菌效果檢測工作和消毒液更換監(jiān)測工作。

10、負(fù)責(zé)對手術(shù)械具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測。

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇六

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士的職責(zé)：

1、在科主任護(hù)士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查督促本病

區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。

2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，及時(shí)報(bào)告主管

醫(yī)生，并協(xié)助督促醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例及標(biāo)本送檢，降低漏報(bào)率，預(yù)防控制感染。

3、指導(dǎo)本科室正確合理使用消毒劑，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正

確配置。

4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況及一次性醫(yī)療

用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)情況，完善各種登記記錄。

5、負(fù)責(zé)本病區(qū)院感知識的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加醫(yī)

院感染管理及自我防護(hù)知識的培訓(xùn)。

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇七

中澗河鄉(xiāng)衛(wèi)生院

醫(yī)院感染防控措施

預(yù)防和控制醫(yī)院感染是保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量以及維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的一項(xiàng)重要工作，根據(jù)我國《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒隔離管理總則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)和有關(guān)文件的規(guī)定，特制定我院院內(nèi)感染防控措施，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。

一、建立健全醫(yī)院感染各項(xiàng)防控制度和實(shí)施流程。

二、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的院感防控工作。

三、做好一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物的管理處置。

四、提高手衛(wèi)生和職業(yè)防護(hù)的依從性。

五、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度和抗生素的基本用藥原則。

六、一年至少三次 組織醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

七、定期進(jìn)行院內(nèi)感染質(zhì)量控制監(jiān)測。

八、不定期對各科室院內(nèi)感染防控工作進(jìn)行檢查督促。

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇八

護(hù)理院感整改措施：

1、堅(jiān)持周一或周二督查院感、護(hù)理。

2、規(guī)范使用輸液巡視卡

3、化藥、配藥雙簽名

4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列

5、完善護(hù)理不良事件報(bào)告制度登記

6、全體護(hù)理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應(yīng)急預(yù)案

7、完善護(hù)理安全措施，看一下本科室有沒有護(hù)理安全隱患。如住院病人安全標(biāo)識：防滑、防跌倒、防褥瘡

8、住院部護(hù)士對病人病情了解不全面，健康教育不到位。

9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會陰及床單位清潔。

10、醫(yī)用垃圾分類清楚，包裝好并注明產(chǎn)生科室、時(shí)間。

11、護(hù)理核心制度需全面掌握

12、有計(jì)劃練習(xí)護(hù)理操作，護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇九

醫(yī)院感染管理督查考核制度

（一）重點(diǎn)科室每月督查內(nèi)容：

1、供應(yīng)室：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心3個(gè)最新強(qiáng)制性規(guī)范，結(jié)合我院供應(yīng)室制度。主要督查內(nèi)容：①工作流程及操作規(guī)范，②個(gè)人職業(yè)安全防護(hù)，③器械設(shè)備清洗質(zhì)量（包括手術(shù)器械、胸腔鏡、呼吸機(jī)管路等），④滅菌效果監(jiān)測及結(jié)果記錄（包括高壓滅菌和低溫滅菌的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測）⑤手衛(wèi)生⑥環(huán)境和物品、器械采樣監(jiān)測。

2、手術(shù)室：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?手術(shù)室管理規(guī)范?相關(guān)章節(jié)，我院?手術(shù)室院感管理制度?、?污染手術(shù)管理制度?、?手術(shù)室著裝制度??外來手術(shù)器械管理制度?等規(guī)定。主要內(nèi)容：①層流手術(shù)室空氣、環(huán)境清潔消毒（包括每日手術(shù)前、連臺手術(shù)間及每日手術(shù)結(jié)束后）和采樣監(jiān)測結(jié)果②進(jìn)、出手術(shù)室人員著裝③無菌操作規(guī)范④污染手術(shù)管理⑤外科手消毒⑥快速壓力滅菌器的監(jiān)測（物理、化學(xué)、生物監(jiān)測）⑦醫(yī)療廢物⑧外來手術(shù)器械管理。

3、內(nèi)鏡室：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范?（2004年版）、?消毒技術(shù)規(guī)范? 主要內(nèi)容：①清潔消毒流程規(guī)范（包括清洗酶洗消毒時(shí)間、浸泡時(shí)整根氣管鏡完全浸沒、清洗刷一用一消毒等）和書面記錄；②手術(shù)操作人員、內(nèi)鏡洗消人員的隔離防護(hù)措施；③各類采樣監(jiān)測：空氣、氣管鏡、戊二醛、手部等④醫(yī)療廢物管理

4、icu：

督查依據(jù)：上海市院感質(zhì)控中心專項(xiàng)檢查要求、我院?icu院感管理制度? 主要內(nèi)容：①環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備（主要為呼吸機(jī)）的清潔和定期消毒；②前瞻性監(jiān)測的完整性和正確性，尤其是vap的專項(xiàng)監(jiān)測；③三根導(dǎo)管（氣管插管、導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管）相關(guān)性院內(nèi)感染的預(yù)防措施；④多重耐藥菌病例的隔離；④床旁氣管鏡的規(guī)范清洗消毒；⑤icu院感病例的診斷和及時(shí)上報(bào)，要求發(fā)生院感病例及時(shí)診斷上報(bào)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)上報(bào)院感暴發(fā)事件并配合調(diào)查；⑥手衛(wèi)生；

5、檢驗(yàn)科： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例??醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法??自體輸血室院感管理制度?

主要內(nèi)容：①個(gè)人防護(hù)和生物安全；②醫(yī)療廢物管理；③手衛(wèi)生

6、導(dǎo)管室：

督查依據(jù)：上海市院感質(zhì)控中心專項(xiàng)檢查要求、我院?導(dǎo)管室院感管理制度? 主要內(nèi)容：①工作流程；②無菌操作規(guī)范；③一次性、無菌物品管理；④手衛(wèi)生；⑤環(huán)境清潔消毒監(jiān)測；⑥醫(yī)療廢物管理

7、發(fā)熱門診：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?甲型h1n1流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南?、?隔離技術(shù)規(guī)范?、我院?發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品（ppe）使用的sop ?

主要內(nèi)容：①三區(qū)劃分和流程；②個(gè)人職業(yè)安全防護(hù)用品的正確應(yīng)用；③疑似和確診甲流病例的隔離；④環(huán)境清潔消毒；⑤傳染病例上報(bào)（除結(jié)核外）；⑥醫(yī)療廢物管理

（二）消毒液和物體采樣監(jiān)測： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部?消毒技術(shù)規(guī)范?

督查內(nèi)容：環(huán)境物品采樣每月監(jiān)測指定病區(qū)，每季度達(dá)到全院各科室和病區(qū)均有監(jiān)測和記錄。

（三）手衛(wèi)生：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范?

督查內(nèi)容：手衛(wèi)生知識、依從性和手部采樣。重點(diǎn)科室月月查，其他科室在抽查的基礎(chǔ)上，每月一個(gè)科室對全體醫(yī)護(hù)人員采樣，每季度所有科室均有督查。

（四）醫(yī)療廢物：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例??醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法? 督查內(nèi)容：①各病區(qū)分類收集、暫存規(guī)范②轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范③醫(yī)療廢物貯存點(diǎn)

（五）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）?《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、上海市院感質(zhì)控中心專項(xiàng)檢查要求、我院?胸外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用規(guī)范?

督查內(nèi)容：①是否帶入手術(shù)室；②用藥天數(shù)；③用藥合理性（病歷記錄）④ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物用藥率

（六）督查結(jié)果反饋和改進(jìn)：

1、督查中發(fā)現(xiàn)問題向相關(guān)科室發(fā)書面整改通知，提出整改要求，院感科對督查結(jié)果公示考核，并對整改結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，同時(shí)對于近期督查存在的主要問題進(jìn)行重點(diǎn)督查。

2、督查結(jié)果會綜合分析定期向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，在院周會上作反饋。

2009年11月制定 2011年5月修訂

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十

院感質(zhì)控工作安排

院感質(zhì)控工作流程

1、每日到檢驗(yàn)科了解、摘抄全院病原學(xué)、耐藥菌信息，核查院感發(fā)病情況和耐藥菌感染情況，指導(dǎo)相關(guān)科室對耐藥菌感染病人采取正確的隔離措施。

2、指導(dǎo)臨床科室院感病例的診斷，減少遲、漏報(bào)（≤10%）。

3、發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋科主任、分管院領(lǐng)導(dǎo)，并通知相關(guān)科室人員，做好感染控制，消除暴發(fā)流行隱患；

4、查看全院的院感監(jiān)測網(wǎng)，了解icu、nicu病人的基本情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院感隱患，指導(dǎo)采取干預(yù)措施。

5、上網(wǎng)查看上級部門的通知和相關(guān)相信，了解院感工作動態(tài)，并按要求及時(shí)做好相關(guān)工作。

6、到病案室查閱歸檔病例（30-40%的出院病人），調(diào)查院感漏報(bào)情況及抗生素使用情況。

7、整理監(jiān)測、監(jiān)測資料，做好痕跡管理工作，相關(guān)資料歸檔存放。

8、每季度匯總、整理監(jiān)測、檢查資料，對院感質(zhì)控工作進(jìn)行綜合分析、評價(jià)，出刊院感通訊全院下發(fā)。

9、搜集院感新聞，摘抄應(yīng)該吸取的教訓(xùn)，在院感通訊中全院下發(fā)學(xué)習(xí)。

10、制定全年院感工作規(guī)劃

11、總結(jié)上年工作。

12、制定每月監(jiān)測時(shí)間表，下發(fā)各科室。

13、制定全院院感培訓(xùn)計(jì)劃，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識培訓(xùn)、考試，并存檔。

14、制定考核標(biāo)準(zhǔn)，下發(fā)各科院感質(zhì)控小組

15、每季度到藥庫統(tǒng)計(jì)手消毒劑和洗手液的領(lǐng)取數(shù)據(jù)，作為科室考核。

16、每季度會同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識培訓(xùn)。

17、每半年對消毒藥械及一次性用品審核一次。

18、年終召開院感質(zhì)控會，通報(bào)全年工作，表彰先進(jìn)和優(yōu)秀質(zhì)控員。

19、根據(jù)國家新出臺的院感規(guī)范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。

20、督促設(shè)備科對全院紫外線燈消毒效果半年進(jìn)行一次監(jiān)測，有記錄。

（一）院感監(jiān)測

1、每月按規(guī)定時(shí)間提前一天通知檢驗(yàn)科準(zhǔn)備監(jiān)測培養(yǎng)皿及無菌試管。

2、通知各科室及時(shí)到檢驗(yàn)科拿取培養(yǎng)皿進(jìn)行監(jiān)測。

3、同時(shí)，感染保健科對重點(diǎn)科室進(jìn)行抽查監(jiān)測。

4、匯總監(jiān)測結(jié)果，對監(jiān)測不合格的科室進(jìn)行反饋。

5、督導(dǎo)相關(guān)科室進(jìn)行整改，感染保健科跟蹤整改效果。

（二）院感控制

1、每月對照標(biāo)準(zhǔn)對全院各科進(jìn)行院感防控措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

2、存在的問題反饋科主任、護(hù)士長。

3、匯總監(jiān)測、考核結(jié)果，并對監(jiān)測、考核結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，對監(jiān)測、檢查存在問題的科室通知整改，并進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，直至問題解決

4、追蹤相關(guān)科室整改情況，同時(shí)按百分制列入科室月考核上報(bào)審計(jì)科。

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十一

平泉縣醫(yī)院

急診科院感質(zhì)控小組職責(zé)

組 長: 趙海濤 副 組 長：汪艷俠

主要成員：左繼華 趙明琴 劉進(jìn)秀 孟慶慧 職責(zé)：

一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)結(jié)合院感科相關(guān)制度，制定本科室的院感相關(guān)制度，并組織實(shí)施。

二、對科室感染病例及科室感染控制的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室感染隱患，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢，及時(shí)報(bào)告院感科，并積極協(xié)助調(diào)查。

三、參加本科室醫(yī)院感染質(zhì)量的考評檢查，并將檢查情況及時(shí)向科主任、護(hù)士長匯報(bào)及全科反饋，要有記錄持續(xù)改進(jìn)，追蹤評價(jià)。

四、完成院感科每月的院感質(zhì)量檢查，分析原因，制定改進(jìn)措施并追蹤評價(jià)。

五、協(xié)助科主任、護(hù)士長制定院感相關(guān)知識培訓(xùn)大綱，并組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，將內(nèi)容記錄在冊，并有持續(xù)改進(jìn)措施。

六、督促、檢查本科室相關(guān)人員提高手衛(wèi)生的依從性嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范和消毒隔離技術(shù)。

七、做好本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)，及時(shí)填報(bào)本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告卡、登記表及職業(yè)暴露后處理。

八、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員對抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到和理使用抗生素，在選用抗生素是應(yīng)觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

九、做好對衛(wèi)生員、保潔員落實(shí)消毒隔離措施進(jìn)行監(jiān)督。

十、定期進(jìn)行醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和紫外線監(jiān)測并做好登記。

2017年1月修訂

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十二

院感科關(guān)于寧波聯(lián)合質(zhì)控檢查有關(guān)院感問題的整改

針對2012年10月寧波聯(lián)合質(zhì)控對我院綜合檢查有關(guān)院感相關(guān)問題，已逐條整改，具體如下：

1.針對質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面：我科院感專職人員駐守手術(shù)室，針對清潔物品存放重新整理使之符合院感及安全要求，針對外來器械人員于2012.11.4進(jìn)行為期1天的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為：基礎(chǔ)預(yù)防，器械清洗及消毒流程，職業(yè)防護(hù)等，培訓(xùn)后考核合格后下發(fā)上崗證，有上崗證的外來器械商工作人員才能進(jìn)入手術(shù)室，盡可能消除了潛在的手術(shù)院感隱患。

2.在2012.10.26舉辦“用實(shí)際行動迎接第5個(gè)國際洗手日”為主題的洗手宣傳周活動，在王林華院長及潘恒標(biāo)副院長的帶領(lǐng)下，全院絕大部分醫(yī)護(hù)人員在保持手部清潔的承諾書上簽名，進(jìn)一步感性認(rèn)識到醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的重要性，及洗手

對

消

除

感

控的重

要

性。

3.針對多重耐藥菌隔離問題，我院一直遵循有一例立即隔離一例，并查根尋源力求做到盡可能減少多重耐藥菌發(fā)生，我們在2012年11月上旬針對icu及部分內(nèi)科、外科人員對icu發(fā)生的多重耐藥菌召開院感委員會，專門探討可行的減少多重耐藥菌的辦法。

院感科

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十三

院感工作自查整改措施

一、規(guī)范無菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量；

2、規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；

3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個(gè)泡盤，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過程中的；

二、規(guī)范消毒液的使用

內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴(yán)格掌握物品的消毒時(shí)間

1、2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，必須浸泡10小時(shí)。

2、需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，浸泡時(shí)間為：

（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；

（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

（3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。

（4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長消毒時(shí)間至30分鐘。

四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理

1、規(guī)范重點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位；

2、注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排；

3、進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)

1、重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩等。

2、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理

1、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)；

2、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。

七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理

1、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；

2、防止醫(yī)療廢物外泄；

3、加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測。

八、加強(qiáng)手衛(wèi)生，

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十四

護(hù)理工作整改措施

2011年3月，市護(hù)理質(zhì)控中心對我院進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量檢查。提出存在問題如下：

1、護(hù)士長質(zhì)控材料未按pdca模式進(jìn)行；

2、責(zé)護(hù)掌握病情缺乏飲食指導(dǎo)；

3、護(hù)理記錄缺少動態(tài)連續(xù)性；

4、搶救車藥品登記不規(guī)范。 原因分析：

1、部分科室住院患者多，工作量大，護(hù)士長忙于日常事務(wù)，疏于管理，在主觀上護(hù)士長沒有認(rèn)識到管理的重要性，管理意識差，管理能力欠缺。

2、護(hù)理人員對護(hù)士理論知識學(xué)習(xí)、提高的重要性認(rèn)識不夠，護(hù)理人員不能將所學(xué)的理論知識很好的應(yīng)用于臨床及繼續(xù)鞏固。對護(hù)理記錄的書寫沒有足夠重視。

3、以病人為中心的護(hù)理理念只停留在表面，沒有深入落實(shí)。部分護(hù)士工作只完成基本治療護(hù)理，沒有為病人做耐心細(xì)致的健康指導(dǎo)。

整改措施：

1、在護(hù)士長例會上反饋檢查結(jié)果，將明顯存在問題以書面反饋單形式詳細(xì)反饋給科護(hù)士長，科室制定具體整改措施上交護(hù)理部。

2、護(hù)理部加強(qiáng)對整改措施落實(shí)效果的監(jiān)督。

3、加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)士長管理水平

1）舉辦一期院內(nèi)護(hù)士長管理學(xué)習(xí)班，主要是護(hù)理質(zhì)量控制，更新管理理念、管理技巧及護(hù)理服務(wù)中人文精神的培養(yǎng)，當(dāng)今社會人群對護(hù)理的服務(wù)需求,新的一年護(hù)理工作展望以及護(hù)士長感情溝通交流等。

2）繼續(xù)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量二級管理體系，尤其是需開發(fā)提高護(hù)士長發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，同時(shí)又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，明確各自的質(zhì)控點(diǎn)，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識，提高護(hù)理質(zhì)量。指導(dǎo)護(hù)士長從實(shí)際出發(fā)，提高工作質(zhì)量及工作效率。

4、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)對每份護(hù)理文書采取質(zhì)控員—護(hù)士長—護(hù)理部終末質(zhì)控的三級考評制度，定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與改進(jìn)，增加出院病歷的缺陷扣分權(quán)重，強(qiáng)調(diào)不合格的護(hù)理文書不歸檔。年終進(jìn)行護(hù)理文書評比。

5、更新專業(yè)理論知識，提高專科護(hù)理技術(shù)水平。隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，各科室護(hù)士長組織學(xué)習(xí)?？浦R。護(hù)理部組織護(hù)理查房及護(hù)理會診討論等形式更新知識和技能。同時(shí)，加強(qiáng)責(zé)護(hù)的責(zé)任心，增加護(hù)士對病情的了解和掌握。

以上是我們對這次檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定的整改措施，其他方面我們還要認(rèn)真的自查，及時(shí)糾正不規(guī)范行為，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到三級醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

沈陽市人民醫(yī)院

護(hù)理部

200

8、12、1

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十五

兒科院感防控措施

（一）、病房管理

1、對所有病人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，傳染病人及特殊感染病人有隔離措施。

2、每天病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，每隔一天紫外線消毒一次并要求有記錄。

3、每天地面濕式清掃，有污染時(shí)用1000mg/l含氯消毒液消毒后拖凈，拖布洗凈懸掛備用。

4、每天床單位保持清潔，被服每周更換，污染時(shí)隨時(shí)更換。禁止在病房、走廊清點(diǎn)被服。

5、每日晨間護(hù)理采取濕掃法，掃床套及抹布一床一柜一套一巾，用后清潔備用。

6、體溫計(jì)一人一用一消毒，彎盤、治療碗等用后用500mg/l含氯消毒液消毒。

7、對各種監(jiān)護(hù)儀器每日清潔消毒。

8、病人出院或死亡后，床單位進(jìn)行終末消毒。

9、各室拖布固定，標(biāo)志清楚，懸掛晾干，定期消毒。

（二）、治療室、換藥室醫(yī)院感染管理

1、各室布局合理，潔、污區(qū)劃分明顯。室內(nèi)清潔整齊，無私人用物。

2、洗手設(shè)施齊全，使用洗手液。各種操作前后要洗手。

3、每日紫外線燈消毒一次，有登記，每周用95%酒精擦拭燈管一次，有記錄可查。

4、治療柜、治療車等物體表面每日消毒二次，有登記。地面每日濕式清掃二次，有污時(shí)用1000mg/l含氯消毒液消毒后拖凈。

5、無菌物品必須放在無菌柜內(nèi)，無菌物品一人一用一滅菌。

6、進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽整齊，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，無菌物品使用

前必須檢查相關(guān)內(nèi)容。

7、無菌物品按滅菌日期依次排放，有取放標(biāo)志，無過期物品。

8、使用一次性無菌物品時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他情況時(shí)，立即停用，及時(shí)記錄，報(bào)告院感辦、藥劑科，不得自行處理。

9、所有需要清洗滅菌的物品使用后由供應(yīng)室統(tǒng)一收集、清洗、滅菌。

10、無菌容器中的物品，一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過4小時(shí)，必須注明開啟時(shí)間。

11、酒精、碘酒、碘伏密閉保存，用后加蓋。每周更換兩次，容器滅菌兩次。

12、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體必須注明開啟時(shí)間，超過兩小時(shí)不得使用。 啟封抽吸的溶媒超過二十四小時(shí)不得使用，溶媒瓶上不得插針頭與外界相通。

13、換藥室的無菌持物鉗干燥保存每四小時(shí)更換每一次或保存于戊二液中每周更換、滅菌一次。

14、治療車上層為清潔區(qū)，下成為污染區(qū)，進(jìn)入病房的治療車、換藥車配備手消毒液，每治療一個(gè)病人要洗手或手消毒。

15、止血帶一人一帶一消毒，用后交供應(yīng)室處理。

16、各種治療、護(hù)理、換藥操作應(yīng)按清潔、污染、感染、隔離的順序進(jìn)行。特殊感染（炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、朊毒）等嚴(yán)格隔離，處置后就地進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒，器械就地 2000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘后清水沖洗后再用同樣的濃度時(shí)間消毒一次后送供應(yīng)室清洗滅菌，感染性廢物放入雙層黃色塑料袋中密閉運(yùn)送，及時(shí)處理。

17、定期每月對治療室、換藥室等空氣、物體表面、工作人員手、消 毒液進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，有記錄，有整改措施。

18、科室發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，科室主任確認(rèn)后立即通知感染辦，并做 好調(diào)查和登記工作。

（三）、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)

1、科室對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，每月一次有記錄。

2、醫(yī)院下發(fā)的有關(guān)院感資料齊全，科室及時(shí)組織學(xué)習(xí)。

3、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識考核合格。（四）、抗生素應(yīng)用管理抗生素使用率＜50％，醫(yī)院感染病例使用抗生素前菌檢率＞50％。

2、抗生素聯(lián)合使用有指征，有上級醫(yī)生意見，聯(lián)合使用合理。

3、分級使用抗菌藥物合理，越級使用有上級醫(yī)生或科室主任同意記 錄，病歷明確記錄。

4、預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

5、無菌手術(shù)圍手術(shù)期抗生素使用規(guī)范、合理，一般使用時(shí)間不超過72小時(shí)。

6、嚴(yán)格控制皮膚、粘膜局部用藥。

（五）、醫(yī)療廢物管理

1、醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)志清楚。

2、專人收集、運(yùn)送醫(yī)療廢物，交接清楚，登記齊全，交接記錄保存三年。

3、輸血完畢后，科室保留輸血袋24小時(shí)，無異常后按照感染性醫(yī)療 廢物處理。

（六）、人員及手衛(wèi)生管理

1、工作人員衣帽整齊，操作時(shí)戴口罩，接觸血液、體液和排泄物時(shí) 戴手套。

2、嚴(yán)格執(zhí)行洗手指征，操作前后、脫手套后、接觸病人前后等要洗 手。

3、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防控制措施。

4、洗手步驟正確

5、執(zhí)行手消毒指征。

6、發(fā)生體表污染或銳器損傷能及時(shí)處理。

院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十六

院感質(zhì)控檢查存在問題

輸液室：醫(yī)療垃圾放置不正確 內(nèi)鏡室：使用中的消毒液未標(biāo)名稱 消毒記錄登記欠規(guī)范

病

房：終末消毒記錄不全 手術(shù)室：濕式清掃未做記錄

空氣消毒劑機(jī)未建立保養(yǎng)記錄本 固廢垃圾交接記錄不全

物

表：6樣

醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：5人 第四季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測：總采樣23件

無菌物品：2樣

血 庫 冰 箱：1樣 消 毒 液：3樣

紫 外 線 燈 管：3根 空氣培養(yǎng)：2樣

蒸 餾 水：1件