人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來看看吧
個案護理查房記錄篇一
手術(shù)室護理查房(腹腔鏡下膽囊切除術(shù))
時間：2016 年 5月 13 日 地點：手術(shù)室辦公室
手術(shù)病例：腹腔鏡膽囊切除術(shù)
參加人員：全科護士，該手術(shù)麻醉醫(yī)生
一、外二科、11床、陳小紅、女、47歲、高中文化，精神緊張、對疾病不了解，因右腹部疼痛1天，于5月11日步入院，神志清醒、面色如常、面部表情正常、形態(tài)自如、營養(yǎng)正常、口腔黏膜完整、舌象：舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白。查體：36.8攝氏度、p：80次/分、r20次/分、p：120/70mmhg,b超提示：膽囊結(jié)石。已行血常規(guī)、定型、出凝血時間、大小便常規(guī)、心電圖等檢查，無特殊陽性檢查結(jié)果、無傳染病史、無手術(shù)史及無藥物過敏史。于5月13號上午8：00在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前1日已至病房行術(shù)前宣教給予進行心理護理，講解腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后3天一般可出院，1周后恢復(fù)正常工作生活，飲食護理，晚8點禁食、10點禁飲，做好皮膚護理穿寬松衣服，清潔臍部，取下金屬、貴重物品如：耳環(huán)、戒指、項鏈，檢查有無假牙等。
二、護理評估
穿刺損傷內(nèi)臟
臟器電燒傷
四、護理目標
五、護理措施
1、患者取平臥位，與其聊天，緩解緊張情緒，給予吸氧，建立靜脈通道。
2、再次確認患者無攜帶金屬物品，將一次性黏貼負極板貼于患者肌肉豐厚處，固定肢體。
3、協(xié)助麻醉師工作，準備好麻醉機，面罩，協(xié)助靜脈麻醉（嚴格執(zhí)行插隊制度），麻醉誘導(dǎo)安定，平穩(wěn)再給予氣管插管，備好2套吸引裝置，1套供手術(shù)時用，1套供麻醉師吸氣管內(nèi)分泌物。
4、準備好明膠海綿、紗條、連接吸引器并開啟，術(shù)中嚴密觀察患者生命體征變化，輸液肢體情況。
5、傳遞吸引器及時吸引膽汁，給予擦拭，必要時膽囊床放置引流管。
6、手術(shù)畢，用催醒藥新斯的明2mgiv，清醒后拔出氣管擦管，連接氧氣袋同麻醉師將病人送至病房，與病區(qū)護士交接班，交代患者去枕平臥8小時，頭偏一側(cè)，防止誤吸，交代家屬病人注意保暖。
六、術(shù)中配合
1消毒皮膚，遞短鑷夾取碘伏棉球消毒皮膚。
2準備腹腔鏡物品，連接檢查調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像頭系統(tǒng)、co2系統(tǒng)及電切割系統(tǒng)。
4遞有齒爪鉗夾取膽囊底部、遞分離鉗分離膽囊管及血管，遞施夾器上鈦夾結(jié)扎，遞剪刀剪斷。
5處理膽囊床，遞分離鉗分離膽囊床，遞小紗條或吸引器吸凈液體，單級電凝器電凝止血。
6取出膽囊，遞膽囊爪鉗抓住膽囊頸部從臍部切口提出。
7徹底檢查手術(shù)野，用干紗條擦拭血液，無活動性出血，取出紗條，清點器械物品數(shù)目無誤。
8放出腹腔鏡內(nèi)co2氣體，拔出穿刺套管，立即取回內(nèi)鏡及器械，巡回護士立即關(guān)閉冷光源。
9再次清點器械、縫針、敷料、縫合切口，遞短鑷夾取碘伏棉球消毒皮膚，持針器夾三角針4號縫合線，切口用碘伏棉球消毒后遞小號百傷愈粘貼。10熟悉病人輸血前五項，如有特殊陽性結(jié)果做好布類、器械及敷料的處理，整理手術(shù)間用物，空氣消毒機消毒，膽囊用10％的甲醛固定。
七、護理評價
1、手術(shù)順利
2、患者無焦慮、緊張
3、患者無并發(fā)癥
個案護理查房記錄篇二
內(nèi) 科
2021年07月21日
科 別
內(nèi)科
日 期
2021年7月21日
主持人
馬劍蘭
責任護士
鄧福蓉
主查人員
考核人員
患者姓名
鄔澤禮
床 號
2床
查房病例
慢性阻塞性肺疾病
參加
人員
查 房 內(nèi) 容
乏力，在外治療無好轉(zhuǎn)，于今日來我院求醫(yī)經(jīng)過門診收入住院治療。患病來二便無明顯異常。
清楚，查體合作。
明顯水腫。
入院診斷：慢性阻塞性肺疾病
主要護理問題：
1、氣體交換受損
2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量
3、焦慮
4、自理能力缺陷
5、患者及家屬知識缺乏
目前主要的治療措施：
1.、鼓勵病人咳嗽，排痰，深呼吸，促進痰液排出。
2、保持床單清潔無褶皺，保持皮膚清潔干燥，指導(dǎo)患者定時翻身，密切觀察皮膚情況。
熱量，富含多種維生素易消化的飲食。
4、評估患者自理能力的程度，常用物放置在患者的易取之處，指導(dǎo)家屬24小時留陪伴。
遵醫(yī)囑正確用藥。
緒，合理安排護理操作時間，以減少對病人的打擾。
護士長提問：
1.慢性阻塞性肺疾病有哪些臨床表現(xiàn)？
答：1、早期患者會出現(xiàn)偶爾咳嗽和有少量痰液的現(xiàn)象。
吸不暢的現(xiàn)象。
甚至可能危及生命。
2、慢性阻塞性肺疾病的治療原則是什么？
延緩病程進展。
3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并發(fā)癥？如何有效預(yù)防？
染，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。
注意減少感冒的發(fā)生，戒煙戒酒，不要長期停留在污染的環(huán)境里
生。
4、慢性阻塞性肺疾病護理有哪些？
答：（1）術(shù)前禁煙酒及辛辣刺激的食物，術(shù)前晚安靜休息，保證充足睡眠。
（2）做好心理護理，減輕患者顧慮，使其積極配合治療。
(3)術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予血凝酶、阿托品等肌肉注射。
5、作為責任護士應(yīng)該給患者提供怎樣心理護理？
肺疾病有關(guān)知識，針對不同的對象樹立疾病可以治愈的信心。
2）耐心傾聽患者的訴說，了解患者的疑慮。
3）護士應(yīng)鼓勵患者表達其內(nèi)心感受，向患者解釋病情及提供相關(guān)信息，
幫助患者澄清問題，解除思想顧慮，擺脫焦慮。
6、怎樣對患者做好出院健康宣教？
食習慣，多吃新鮮蔬菜水果、谷類、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達到平衡。
種并發(fā)癥的發(fā)生第三、要建立良好的護患關(guān)系，取得患者的信任與配合。
時 間
項 目
內(nèi) 容
主查人
2021年07月21日
慢性阻塞性肺疾病
參加人員
內(nèi)科護士長、內(nèi)科護士
效果評價：慢性阻塞性肺疾病是一種可導(dǎo)致呼吸困難的肺部疾病，吃飯運動后更加困難，嚴重可危及生命。
持續(xù)改進： 通過此次護理查房，讓護理人員對慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有了進一步的認識，同時還應(yīng)重點做好以下工作 第一、醫(yī)護人員，應(yīng)熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識 第二、嚴密監(jiān)測預(yù)防及減少各種并發(fā)癥 第三、要建立良好的護患關(guān)系，取得患者的信任與配合。
2021年07月21日
內(nèi)科護理查房效果評價及持續(xù)改進
個案護理查房記錄篇三
查房時間：20xx年1月
查房科室：成人輸液室
參加人員：護理部、本科室人員。
成人輸液室護士長：首先對各位護士長來我科行政查房檢查指導(dǎo)工作表示歡迎！ 科是以成人輸液、注射為專業(yè)的科室。 我們都要求護士認真熱情接待病人，要加強健康教育知識宣教，科室護理質(zhì)量管理成立了質(zhì)控小組，將檢查結(jié)果隨時記錄，每月護士長例會后科室護士例會上反饋，提出整改措施，為每位患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷提高患者滿意度。
查房者：（護理部主任）
我們今天對成人輸液室的護理管理及護理質(zhì)量進行行政查房，這次行政查房分為 組。希望在了解護理質(zhì)量的同時，幫助他們發(fā)現(xiàn)管理缺陷，提出解決問題的方法，以提高護士長管理水平。
檢查結(jié)果反饋：
檢查護士長管理部分：科室有業(yè)務(wù)學習，查房記錄，實習生有入科、出科登記，有教學計劃和培訓記錄、出科理論考試試卷和操作考試成績。護士長手冊記錄詳細，有月計劃、周安排，護理質(zhì)控等管理記錄。護士長合理安排人力，彈性排班。不足之處：護士長對護士工作考核有護理問題記錄、有整改措施，但沒有動態(tài)效果評價。
個案護理查房記錄篇四
手術(shù)室的護理查房分為四種，即業(yè)務(wù)查房、個案查房、教學查房、行政查房。由于手術(shù)室護理工作的特殊性，因此查房都以術(shù)前討論的形式進行，而資料則是手術(shù)室護士通過術(shù)前訪視所收集。
訪視對象為患者和術(shù)者，對術(shù)者及麻醉師的訪視內(nèi)容主要針對關(guān)于術(shù)中配合的特殊要求，但各種查房的側(cè)重點不同。
1．業(yè)務(wù)查房主要針對無其它合并癥手術(shù)患者，側(cè)重常規(guī)術(shù)中配合與操作的薄弱環(huán)節(jié)展開討論。
2．個案查房主要針對病情復(fù)雜，合并癥較多或新開展手術(shù)的患者，該類手術(shù)也可由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進行術(shù)前討論的形式進行，側(cè)重點因合并癥存在，術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及操作、配合的要點。
3．教學查房主要針對成形經(jīng)典術(shù)式，側(cè)重于術(shù)中配合、操作的基本理論問題和規(guī)范護理措施，內(nèi)容不一定深，但知識面要廣，內(nèi)容要新o 4．行政查房針對管理例如：手術(shù)間物品、儀器的管理和規(guī)范技術(shù)操作，查房的內(nèi)容不一定多，但要抓住管理和操作過程中質(zhì)量的關(guān)鍵問題及環(huán)節(jié)，更重要的是通過行政查房后的改進措施是否行之有效，才是行政查房的真正目的。
個案護理查房記錄篇五
一、加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，有效的回 避護理風險，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護理服務(wù)。
1、不斷強化護理安全教育，將工作中的不安全因素及時提醒，并提出整改措施，以院內(nèi)、外護理差錯為實例討論借鑒，使護理人員充分認識差錯因素、新情況、新特點，從中吸取教訓，使安全警鐘常鳴。
2、將各項規(guī)章制度落實到實處，定期和不定期檢查，監(jiān)督到位。
3、加強重點環(huán)節(jié)的風險管理，如夜班、中班、節(jié)假日等。 減少交接班的頻次，減少工作中的漏洞，合理 搭配年輕護士和老護士值班，同時注意培養(yǎng)護士獨立值班時的慎獨精神。
4、加強重點管理：如危重病人交接、壓瘡預(yù)防、輸血、特殊用藥、病人管道管理以及病人潛在風險的評估等。
5、加強重點病人的護理：如危重病人、老年病人，在早會或交接班時對上述病人做為交接班時討論的重點， 對病人現(xiàn)存的和 潛在的風險作出評估，達成共識，引起各班的重視。
6、對重點員工的管理：如實習護士、輪轉(zhuǎn)護士及新入科護士等對他們進行法律意識教育，提高他們的抗風險意識及能力，使學 生明確只有在帶教老師的指導(dǎo)或監(jiān)督下才能對病人實施護理。 同 時指定有臨床經(jīng)驗、責任心強具有護士資格的護士做帶教老師， 培養(yǎng)學生的溝通技巧、臨床操作技能等。
7、進一步規(guī)范護理文書書寫，減少安全隱患。重視現(xiàn)階段護理文書存在問題， 記錄要客觀、 真實、 準確、 及時完整 ， 避免不規(guī)范的書寫，如錯字、涂改不清、前后矛盾、與醫(yī)生 記錄不統(tǒng)一等，使護理文書標準化和規(guī)范化。
8、完善護理緊急風險預(yù)案，平時工作中注意培養(yǎng)護士的應(yīng)急能力，對每項應(yīng)急工作，如輸血、輸液反應(yīng)、特殊液體、藥物滲漏、 突發(fā)停電等，都要做回顧性評價，從中吸取經(jīng)驗教訓，提高護士對突發(fā)事件的反應(yīng)能力。
二、以病人為中心，提倡人性化服務(wù)，加強護患溝通，提高病人滿意度，避免護理糾紛。
1、責任護士真誠接待病人，把病人送到床前，主動做入出 院病人健康宣教。
2、加強服務(wù)意識教育，提高人性化主動服務(wù)的理念，并于周二基礎(chǔ)護理日加上健康宣教日， 各個班次隨時做好教育指導(dǎo)及安全防范措施。
3、建立健康教育處方，發(fā)放護患聯(lián)系卡，每日聯(lián)系。
