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護(hù)理會診記錄篇一

1在科護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，根據(jù)護(hù)理部及科內(nèi)工作計劃，制訂本病房具體計劃，并組織實(shí)施。

2負(fù)責(zé)檢查了解本病房的護(hù)理工作，參加并指導(dǎo)危重、大手術(shù)及搶救病人的護(hù)理。督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，有計劃地檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，嚴(yán)防差錯事故。

3隨同科主任和主治醫(yī)生查房，參加科內(nèi)會診及大手術(shù)或新開展的手術(shù)前、疑難病例、死亡病例的討論。

4負(fù)責(zé)本病房護(hù)理人員的政治思想工作，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，遵守勞動紀(jì)律。

5組織本病房護(hù)理查房和護(hù)理會診，積極開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)。

6組織領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)訓(xùn)練。

7負(fù)責(zé)管理好病房，包括護(hù)理人員的合理分工，病房環(huán)境的整潔、安靜、安全病人的陪住、探視人員的組織管理、各類儀器、設(shè)備、藥品的管理。

8負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，并指定護(hù)師或有經(jīng)驗(yàn)、有教學(xué)能力的護(hù)士擔(dān)任代教工作。

9督促檢查保潔員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作。

10定期召開工休座談會，聽取對醫(yī)療、護(hù)理及飲食等方面的意見，研究改進(jìn)病房管理工作。

護(hù)理會診記錄篇二

一、護(hù)理會診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，如：高危壓瘡易患者、深度壓瘡、深靜脈穿刺、難扎靜脈穿刺、呼吸機(jī)應(yīng)用護(hù)理、疑難病例護(hù)理、特殊專科護(hù)理等本科室難以解決時，可請求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

二、 護(hù)理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織實(shí)施會診意見。

三、護(hù)理會診種類：

1、科間會診：由申請科室主管護(hù)士填寫護(hù)理會診申請記錄單，注明病人一般資料、護(hù)理會診理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送邀請科室。 一般于24小時內(nèi)完成，急會診時應(yīng)在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。

2、疑難病例會診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會診時，由申請科室護(hù)士長上報護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會診。

3、院外會診：由申請科室護(hù)士長填寫護(hù)理會診申請記錄單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時科攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會診。

四、會診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請科室。

五、護(hù)理會診的意見由會診人員寫在護(hù)理申請會診記錄單上。

六、參加護(hù)理會診的人員由?？谱o(hù)士或由護(hù)士長選派的主管護(hù)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。

護(hù)理部

二〇一二年二月七日修訂

在護(hù)理工作中遇到疑難、危重病例或護(hù)理操作及護(hù)理新技術(shù)推廣等問題時，邀請相關(guān)科室會診，保障臨床疑難重癥及實(shí)施新手術(shù)、新療法患者的護(hù)理質(zhì)量。

1. 護(hù)理會診的申請

凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。臨床科室收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護(hù)士長組織護(hù)理會診。對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部復(fù)雜組織全院性的護(hù)理會診。

2. 科間會診

由要求會診科室的責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內(nèi)完成（急會診者應(yīng)在2小時內(nèi)完成），并書寫會診記錄。

3. 科內(nèi)會診

由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。

4. 院內(nèi)會診

由護(hù)士長提出申請，經(jīng)護(hù)理部同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，護(hù)理部主任或副主任主持。

5. 會診人員

主持會診人員原則上應(yīng)具備?？谱o(hù)士或副主任護(hù)師以上資格，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員參加。

6. 會診要求

1）參加會診的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的`問題，進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。由申請科室管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)解釋及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，組長、護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士補(bǔ)充。參加人員對病情、護(hù)理問題、措施及成效等進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。

2）原則上高級責(zé)任護(hù)士或副主任護(hù)師以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)。申請會診需要填寫“護(hù)理會診單”。

3）進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參與會診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。

4）會診結(jié)束時由專科護(hù)士或臨床科室護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對一時難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。

5）會診結(jié)束后由主持會診的高級責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

1、目的 解決危重、疑難病人的護(hù)理問題，切實(shí)有效地提高護(hù)理品質(zhì)。

2、護(hù)理會診工作由護(hù)理部主任總負(fù)責(zé)，由各護(hù)理?？菩〗M承擔(dān)會診任務(wù)，定期進(jìn)行工作總結(jié)、反饋、整改。

3、對于臨床危重、復(fù)雜、疑難病例護(hù)理，科室先組織護(hù)士討論，討論后 仍難以處理，申請院內(nèi)護(hù)理會診。

4、認(rèn)真填寫護(hù)理會診申請單，經(jīng)護(hù)士長書面簽字后送交或電話聯(lián)系相應(yīng)的護(hù)理會診小組組長。

5、護(hù)理會診小組組長負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，盡快組織專科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理會診。

6、普通會診24小時內(nèi)完成，急會診1小時內(nèi)到達(dá)。

7、會診地點(diǎn)常規(guī)在申請科室。

8、會診由護(hù)士長或管床護(hù)士匯報情況，會診小組提出處理意見，并記錄在會診單上。一般護(hù)理記錄單要有記錄。

1、護(hù)理會診小組在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下進(jìn)行工作，由會診小組組長負(fù)責(zé)制定工作計劃并組織實(shí)施。

2、制定、修訂本小組工作內(nèi)容、工作標(biāo)準(zhǔn)并負(fù)責(zé)實(shí)施。

3、積極開展護(hù)理會診，解決臨床疑難護(hù)理問題。普通會診24小時內(nèi)完成。急會診1小時內(nèi)到達(dá)。

4、不斷培訓(xùn)小組成員和全院護(hù)理人員本學(xué)科相關(guān)知識和技能。

5、監(jiān)控院內(nèi)本學(xué)科相關(guān)護(hù)理動態(tài)，收集有關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)問題及時分析解決。

6、積極開展學(xué)術(shù)交流及相關(guān)的教學(xué)、科研活動。

7、定期召開小組成員會議，匯報分析工作情況，定期檢索、查新、總結(jié)護(hù)理現(xiàn)狀和進(jìn)展，必要時制定、修訂相關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

8、 工作計劃、總結(jié)以及質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)方法均需提交書面報告并送至護(hù)理部。

護(hù)理會診記錄篇三

一、加強(qiáng)護(hù)理安全管理，完善護(hù)理風(fēng)險防范措施，有效地回避護(hù)理風(fēng)險，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護(hù)理服務(wù)。

1、不斷強(qiáng)化安全意識教育，發(fā)現(xiàn)工作中的不安全因素時要及時提醒，并提出整改措施，以院內(nèi)外護(hù)理差錯為實(shí)例組織討論學(xué)習(xí)借鑒，使護(hù)理人員充分認(rèn)識護(hù)理差錯因素新情況、新特點(diǎn)，從中吸取教訓(xùn)，使安全警鐘常鳴。

3。加強(qiáng)重點(diǎn)時段的管理，如夜班、中班、節(jié)假日等，實(shí)行彈性排班制，合理搭配老、中、青值班人員，同時組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)新頒布的各種法規(guī)、條例、規(guī)章，以強(qiáng)化護(hù)士良好的職業(yè)認(rèn)同感，責(zé)任心和獨(dú)立值班時的慎獨(dú)精神。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)患者的管理，如危重患者，把危重患者作為科室晨會及交接班重點(diǎn)，對病人現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險做出評估，達(dá)成共識，引起各班的重視。

6、對重點(diǎn)員工的管理，如實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科護(hù)士等，對她們進(jìn)行法律意識教育，提高他們的抗風(fēng)險意識及能力，使學(xué)生明確只有在帶教老師的指導(dǎo)或監(jiān)督下才能對病人實(shí)施護(hù)理。同時指定有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)，具有護(hù)師資格的護(hù)士做帶教老師，培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧、臨床操作技能等。

7、完善護(hù)理文件記錄，減少安全隱患。重視護(hù)理文書存在問題，規(guī)范護(hù)理文件記錄，記錄遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整”的原則，避免不規(guī)范的書寫，如漏字、涂改不清、前后矛盾，與醫(yī)生記錄不統(tǒng)一等現(xiàn)象，既要體現(xiàn)綜合護(hù)理問題記錄，又要體現(xiàn)?？瓢Y狀的特殊性，使護(hù)理文件標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

9、完善護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案，平時工作中注意培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急能力，對每項(xiàng)應(yīng)急工作都要做回顧性評價，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)士對突發(fā)事件的反應(yīng)能力。

二、以病人為中心，提倡人性化服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高病人滿意 度，避免護(hù)理糾紛。

1、辦公班護(hù)士真誠接待新入院患者，引領(lǐng)護(hù)送患者到床前，主動向患者家屬做入院宣教及健康教育。

2、要求責(zé)任護(hù)士每天與患者家屬溝通，包括健康教育、了解患者的病情轉(zhuǎn)歸、生活需求、用藥后的效果及反應(yīng)等，護(hù)患溝通能縮短護(hù)患之間的距離，是做好一切護(hù)理工作的前提和必要條件。

3、認(rèn)真執(zhí)行臨床處置前后的告知程序，尊重患者家屬的知情權(quán)，解除患者家屬的顧慮。

4、每月召開工休座談會，發(fā)放病人滿意度調(diào)查表，對服務(wù)質(zhì)量高的護(hù)士給予表揚(yáng)鼓勵，對服務(wù)質(zhì)量差的護(hù)士給予批評教育。

三、定期與不定期護(hù)理質(zhì)量檢查，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1、充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量控制小組的作用，每周進(jìn)行質(zhì)量檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正、處理。

2、護(hù)士長每月不定期對質(zhì)控小組進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，每間月對質(zhì)控小組的檢查記錄情況進(jìn)行匯總分析、對護(hù)理部質(zhì)量檢查反饋信息進(jìn)行綜合分析，查找原因，制定切實(shí)可行的整改措施，并檢查整改落實(shí)情況。

四、嚴(yán)格落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)計劃，提高護(hù)理人員整體素質(zhì)。

1、對各級護(hù)理人員按三基三嚴(yán)培訓(xùn)計劃進(jìn)行培訓(xùn)，每月組織理論考試和技術(shù)操作考核。

2、每月組織護(hù)理查房一次，由每一位護(hù)士輪流主持，由主持者對每一位參與查房的護(hù)士提問，并進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評，有查房記錄。

3、每月組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，由每一位護(hù)士輪流主持，由主持者自己準(zhǔn)備學(xué)習(xí)課件，學(xué)習(xí)后將學(xué)習(xí)照片和課件打印成冊，并有學(xué)習(xí)記錄，學(xué)習(xí)內(nèi)容有醫(yī)院護(hù)理核心制度、崗位責(zé)任制、護(hù)理安全知識、護(hù)理不良有事件、護(hù)理文件書寫規(guī)范筆，內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)等知識的學(xué)習(xí)，使每個護(hù)士都能熟練掌握并認(rèn)真落實(shí)。

五、其他

1、配合醫(yī)院的整體工作，認(rèn)真完成各項(xiàng)指令性工作任務(wù)。

正是采取以上這些有效的舉措，使我科的服務(wù)模式、服務(wù)意識都發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，通過優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展使我科護(hù)理人員的職業(yè)道德水和護(hù)理服務(wù)水平進(jìn)一步提高，樹立了護(hù)理人員良好的職業(yè)形象，收到了較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益;通過優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動的開展，我科在護(hù)理工作方面雖然取得了一些成績，但我們清楚地認(rèn)識到，優(yōu)質(zhì)護(hù)理是一項(xiàng)長期而艱巨的系統(tǒng)工程，在今后的工作中，我們還需要更加努力把這項(xiàng)工作做好，才能更上一個新的臺階。

護(hù)理會診記錄篇四

一，年初召集全體黨員和極積分子召開支部擴(kuò)大會，學(xué)習(xí)了院黨委制訂的工作計劃和工作目標(biāo)，大家經(jīng)討論制訂了我支部的學(xué)習(xí)計劃，并為每名黨員買了學(xué)習(xí)筆記，要求除了院黨委和支部組織的學(xué)習(xí)外，以小組為單位組織黨員按時學(xué)習(xí)，記好學(xué)習(xí)筆記，并按時召開支委擴(kuò)大會，了解黨員的學(xué)習(xí)狀況。每個科室均發(fā)放學(xué)習(xí)計劃，以約束黨員的行為，使每位黨員都能認(rèn)識到黨員的身份不同于老百姓，要處處起到模范帶頭作用，在會上大家學(xué)習(xí)了院里制訂的“行業(yè)作風(fēng)若干規(guī)定”及“補(bǔ)充規(guī)定”資料，由支部書記分條講解，說明了制訂該規(guī)定的目的和好處，大家要按要求去作，努力提高自身修養(yǎng)和素質(zhì)。一年來，內(nèi)科支部圓滿完成了全年工作計劃，無一名黨員受到投訴，無一名黨員出現(xiàn)差錯事故，在各自的崗位上均起到了模范帶頭作用。

二，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高黨員的思想認(rèn)識。

20，院黨委組織的學(xué)習(xí)，每次都要求黨員全部參加，實(shí)行簽到請假制度，不參加的請假說明狀況并遞交假條，一年來，黨員學(xué)習(xí)(支部及黨小組組織)12次并有筆記。七一前夕，組織用心分子進(jìn)行黨課學(xué)習(xí)，由支部書記講解了黨的基礎(chǔ)知識和入黨程序，并明確了用心分子的培養(yǎng)人，建立了內(nèi)科黨員花名冊。大家透過學(xué)習(xí)，對黨有了新的認(rèn)識，同時提高了支部的凝聚力。

三，加強(qiáng)黨組織自身建設(shè)，提高黨員素質(zhì)。

內(nèi)科支部兩名老支委是年資很高的老主任：李主任和劉主任，四名黨小組長都是比較上進(jìn)的年輕主任和護(hù)士長。支部定期召開支委會和支委擴(kuò)大會，及時發(fā)現(xiàn)黨員干部的不良思想傾向，作為支部書記，首先讓他們把想法傾訴出來，然后肯定他們的說法確是當(dāng)今社會的不良現(xiàn)象，但是任何一個國家與社會都存在這樣那樣的問題，做為一名黨員干部要多看到用心向上的方面，多查找自身的不足，打造陽光心態(tài)，引領(lǐng)普通職工構(gòu)建和諧醫(yī)院。同時對他們憂國憂民的表現(xiàn)給予理解，從某種角度看應(yīng)是用心的，但反過來講，如果我們每一天看到的都是這些不好的一面就會影響我們工作的用心性，既然能看到“那樣的現(xiàn)象是不好的”，就說明同志們有期望這個社會變的越來越好的完美愿望，想一想我們的xxx總理在抗震救災(zāi)中的表現(xiàn)是多么令人感動，大到我們的國家小到我們的醫(yī)院都是有期望的，與同志們談了以后，他們情緒好了許多，很支持我這個年輕支部書記的工作。兩位老支委和血液病房于主任每會必到，總結(jié)寫的很真誠，為年輕黨員起到了表率作用。四位黨小組長工作用心，黨費(fèi)收取的及時準(zhǔn)確，支部分配的任務(wù)從不推諉，內(nèi)部建設(shè)得到了鞏固和提高，提高了支部的凝聚力。

今年對黨員發(fā)展問題嚴(yán)格把關(guān)，對大家反映比較大的用心分子停止擬發(fā)展計劃，繼續(xù)進(jìn)行培養(yǎng)，促進(jìn)其進(jìn)步;對用心分子的要求提高，今年內(nèi)科支部確定的用心分子均為全日制本科畢業(yè)，護(hù)士長兩名，預(yù)備黨員五名：高級三名，其中科主任一名，其余兩名護(hù)師均為全日制五年本科畢業(yè)生，工作用心，思想進(jìn)步，科室的業(yè)務(wù)骨干，內(nèi)科支部黨員隊(duì)伍日益壯大，人數(shù)已達(dá)40人。

四，用心參加院里組織的各項(xiàng)活動。

4)“七一”院黨委組織的到棋盤上找寶、入黨宣誓等活動內(nèi)科支部的黨員都能用心參加，感嘆說已有很多年沒有開展這樣的活動了，期望以后多開展。

7)在突發(fā)事件面前，我們的黨員干部聽從召喚，“甲流”病房成立后，派出的醫(yī)生均為內(nèi)科醫(yī)生，黨員干部不在少數(shù)，無論環(huán)境多么艱苦，沒有講條件的!后方的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)對病人多，人員少的困難，加班加點(diǎn)的工作，許多人帶病堅持工作，白衣天使的人格和風(fēng)采，總是在災(zāi)難面前得以體現(xiàn)!

另外黨員干部經(jīng)常坐到一齊，用心開展批評與自我批語，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、共同提高，增強(qiáng)了支部的凝聚力和戰(zhàn)斗力。

五，學(xué)習(xí)法律知識，提高法律意識，樹立科學(xué)發(fā)展觀。

二00八年的商業(yè)賄賂案，給很多人的心靈蒙上了陰影，為了不使大家再次迷失方向，黨支部及時將有關(guān)文件傳到達(dá)各科室，對認(rèn)識不夠的人各別談話，說明利害，強(qiáng)調(diào)“君子愛財取之有道”，這樣一個理念，不義之財不可得，教訓(xùn)是慘痛的。要求各科室嚴(yán)格按院里規(guī)定控制好醫(yī)藥比例，醫(yī)院是業(yè)務(wù)性質(zhì)十分強(qiáng)的單位，大家要從提高業(yè)務(wù)水平、改善服務(wù)態(tài)度入手，不要總想歪門邪道，必須要踏踏實(shí)實(shí)做事;老老實(shí)實(shí)做人。一年來，無一例違紀(jì)事件發(fā)生。

回憶過去的一年，是值得欣慰的，與二00九年寫總結(jié)時的情緒截然不同，對于內(nèi)科支部來講，這是平安、祥和的一年，圓滿完成了年初的工作計劃，在突發(fā)事件面前黨員都起到了模范帶頭作用，但也有一些不足：年輕黨員及用心分子對黨的認(rèn)識不夠，理論知識饋乏，用心的比較盲目，明年我們內(nèi)科支部將把對年輕同志的培養(yǎng)教育做為工作重點(diǎn);再有就是由于經(jīng)費(fèi)問題，黨員外出活動很少，在這一方面就應(yīng)有所改善，以進(jìn)一步增強(qiáng)黨支部的凝聚力和戰(zhàn)斗力。

護(hù)理會診記錄篇五

患者

性別

科

床

住院號

血型

型、rh 性；因需輸血,遵醫(yī)囑給予輸

。1.供血者

、血型

型、rh

性、血袋號為

； 2.供血者

、血型

型、rh

性、血袋號為

；

3.供血者

、血型

型、rh

性、血袋號為。

和

共同核對無誤。于

月

日（）時

分開始給受血者輸注

，于

點(diǎn)

分輸血完畢，輸注后（有/無）不良反應(yīng)。

（執(zhí)行人）

輸血交接班

交班：詳細(xì)情況如上所述，請下一班繼續(xù)觀察輸血情況。（供血者、血型

型、rh 性、血袋號為）

（交班人）

接班：于

時

分接班，患者輸血情況已明確，同意交接。

（接班人）

護(hù)理會診記錄篇六

醫(yī)師簽名:

病人在住院期間，懷疑病人有他科情況或?qū)υ\斷、治療不能做出正確判斷時，由本科醫(yī)師提出會診原因、目的及時間，請求有關(guān)科室或有關(guān)醫(yī)師會診。

1.會診申請單由病人所在科室的醫(yī)生填寫，內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)號、床號、人院日期、住院號等一般項(xiàng)目及病史摘要、本科診斷、會診目的、要求解決的問題等，若點(diǎn)名某醫(yī)師會診者，應(yīng)寫明醫(yī)師姓名等，經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽名后方可送出。填寫、送出及收到會診單時，均應(yīng)注明時間并簽名，以便稽查。

2.病人情況分甚急、急、平三類.申請醫(yī)師應(yīng)按具體情況圈出，會診醫(yī)師按圈定的情況應(yīng)在規(guī)定的時間前去會診，不得延遲;甚急會診應(yīng)立即前去，不得超過5分鐘;急會診必須在15分鐘內(nèi)到場;平會診不超過24小時。

3.會診醫(yī)師會診后要認(rèn)真填寫會診記錄單，然后按順序置病歷之中，會診單上要填寫檢查情況、診斷及診療意見或建議等，并要簽署姓名及會診時間。

4.院外會診，應(yīng)先由主管醫(yī)師寫好病情摘要，經(jīng)科主任同意后交醫(yī)務(wù)科報業(yè)務(wù)院長同意后向有關(guān)單位送(寄)出，會診時由本院或?qū)？浦付▽Ｈ擞涗?，?nèi)容與要求同臨床病例討論，編人病程記錄之中，記錄者應(yīng)簽名，其前若有未用完的空白頁時應(yīng)用藍(lán)色水筆斜線劃去。

5.病人所在料室將會診過程及會診情況按時間順序在病程記錄中詳細(xì)記載。

護(hù)理會診記錄篇七

姓名：床號：住院號：

血液種類：血量：血型：

血袋號：

核對護(hù)士雙簽字：

輸血前沖管生理鹽水量：

輸血開始時間：

患者全身及局部情況：

輸血反應(yīng)（無）（有）：

輸血結(jié)束時間：

輸血后沖管生理鹽水量：

科室：

第（）頁 患者血型：滴速：簽字：

護(hù)理會診記錄篇八

在這一年中xx外科最少只有八名護(hù)士，最多有十二名護(hù)士，每位護(hù)士都很熱愛這個年輕的集體，不管工作有多忙多累，大家沒有怨言，經(jīng)常加班加點(diǎn)努力把工作做好。

為了維護(hù)集體榮譽(yù)，關(guān)鍵時候，同志們能夠犧牲個人利益顧全大局。同志們還能發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)友愛精神，互相關(guān)心、互相幫助。

6、按照護(hù)理部的要求，規(guī)范執(zhí)行“床旁交接”禮儀和“接待禮儀”;

緊密跟隨醫(yī)院、護(hù)理部的各項(xiàng)改革：

1、學(xué)習(xí)并推廣使用his系統(tǒng)。組織全員進(jìn)行學(xué)習(xí)，教會每位同志進(jìn)行查帳核對，使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題查找原因后及時與大家溝通。

2、護(hù)理質(zhì)量管理逐步提高。配合護(hù)理部的取消季度檢查、改為隨機(jī)的日查，每位護(hù)士都各司其職，努力管理好自己的病人，做好本職工作。

3、根據(jù)工作崗位的變化，及時調(diào)整了崗位職責(zé)，在普通病房增加了輔班，并重新制定了各個班的每日重點(diǎn)工作，使重點(diǎn)工作內(nèi)容更加突出、同志們工作更加明確。

4、設(shè)立了“記事本”，記錄需每位護(hù)理人員應(yīng)知曉及注意的事情，固定放在護(hù)士站，并閱者簽字，確保有效傳達(dá)。

5、設(shè)立了出院患者登記本、會診登記本，保證出院證明能夠準(zhǔn)確及時送到出院處、會診但能夠及時送到會診醫(yī)生手中。

1、為了提高護(hù)理人員的自身素質(zhì)，在鼓勵大家自學(xué)的同時，每日晨交班提問一個專業(yè)知識的小問題，共同學(xué)習(xí)。

2、每天學(xué)習(xí)一個醫(yī)學(xué)英文單詞、一句英語，記錄在本上，固定放在護(hù)士站，并于次日晨交班提問進(jìn)行檢查，醫(yī)學(xué)教，但是沒有堅持到底。

3、每位護(hù)士能夠利用業(yè)余時間自覺的學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識，續(xù)專、續(xù)本，不斷提高自身文化修養(yǎng)。

護(hù)理會診記錄篇九

患者姓名： 性別： 男 住院日期：-01-16 住院號： 病區(qū)/床號：2 床位醫(yī)師：周(icu) 入院診斷：左側(cè)顳部急性硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、多發(fā)性肋骨骨折。

當(dāng)前診斷：

用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4

患者現(xiàn)狀：昏迷，雙瞳散大，光反應(yīng)消失，b超示胸腔引流通暢，

脾上極液性暗區(qū)

建議：

患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌群失調(diào)。機(jī)械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應(yīng)選擇針對以上細(xì)菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養(yǎng)、藥敏，以進(jìn)一步選擇合適抗生素。

記錄人：陳

護(hù)理會診記錄篇十

醫(yī)師簽名:xxx

病人在住院期間，懷疑病人有他科情況或?qū)υ\斷、治療不能做出正確判斷時，由本科醫(yī)師提出會診原因、目的及時間，請求有關(guān)科室或有關(guān)醫(yī)師會診。

1.會診申請單由病人所在科室的`醫(yī)生填寫，內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)號、床號、人院日期、住院號等一般項(xiàng)目及病史摘要、本科診斷、會診目的、要求解決的問題等，若點(diǎn)名某醫(yī)師會診者，應(yīng)寫明醫(yī)師姓名等，經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽名后方可送出。填寫、送出及收到會診單時，均應(yīng)注明時間并簽名，以便稽查。

2.病人情況分甚急、急、平三類.申請醫(yī)師應(yīng)按具體情況圈出，會診醫(yī)師按圈定的情況應(yīng)在規(guī)定的時間前去會診，不得延遲;甚急會診應(yīng)立即前去，不得超過5分鐘;急會診必須在15分鐘內(nèi)到場;平會診不超過24小時。

3.會診醫(yī)師會診后要認(rèn)真填寫會診記錄單，然后按順序置病歷之中，會診單上要填寫檢查情況、診斷及診療意見或建議等，并要簽署姓名及會診時間。

4.院外會診，應(yīng)先由主管醫(yī)師寫好病情摘要，經(jīng)科主任同意后交醫(yī)務(wù)科報業(yè)務(wù)院長同意后向有關(guān)單位送(寄)出，會診時由本院或?qū)？浦付▽Ｈ擞涗?，?nèi)容與要求同臨床病例討論，編人病程記錄之中，記錄者應(yīng)簽名，其前若有未用完的空白頁時應(yīng)用藍(lán)色水筆斜線劃去。

5.病人所在料室將會診過程及會診情況按時間順序在病程記錄中詳細(xì)記載。