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設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書填寫方式篇一

申請(qǐng)日期：

息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制

填表說(shuō)明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。

二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

三、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、其它。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件

2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;

4、內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度;

5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單;

6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供盤片);

8、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(醫(yī)院除外);

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書填寫方式篇二

你們好!

1、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。

4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對(duì)本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。

1、積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。

2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。

3、對(duì)患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營(yíng)非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。

5、對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。

新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)單位：

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書填寫方式篇三

被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：

設(shè)置單位（人）：

地址：

類別

申

請(qǐng)

核

定

項(xiàng)

目

名稱

選址

所有制形式

床位（牙椅）

服務(wù)對(duì)象

診療科目

投資總額

注冊(cè)資金（資本）

其他

提交文件目錄：

（1）可行性研究報(bào)告；（）

（2）選址報(bào)告；（）

（3）建筑設(shè)計(jì)平面圖；（）

（4）房屋產(chǎn)權(quán)證明或使用權(quán)證明（或購(gòu)房、租房意向性協(xié)議）；若新建，需提供規(guī)劃部門作為醫(yī)療用地的證明文件；（）

（5）設(shè)置申請(qǐng)單位或申請(qǐng)人的資信證明；（）

（6）設(shè)置單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或設(shè)置申請(qǐng)人的身份證明；（）

（7）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體診所或個(gè)體護(hù)理站還需提交專業(yè)技術(shù)資格證書、執(zhí)業(yè)證書、工作履歷和體檢證明；（）

（8）由兩個(gè)以上法人或者其他組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及由兩人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，還需提交由各方共同簽署的協(xié)議書；（）

（9）環(huán)保部門出具的重慶市建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批意見書；（）

（10）其他。（）

設(shè)置單位（人）：（章）

年月日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告（示范性文本）[/b][/b]

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告包括以下內(nèi)容：

（二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；

（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；

（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；

（五）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；

（六）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制；

（七）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；

（九）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；

（十）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；

（十一）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；

（十二）資金來(lái)源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金（資本）；

（十四）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析。

二、范文[/b]

設(shè)置可行性研究報(bào)告[/b]

一、申請(qǐng)單位名稱：廣西××工程醫(yī)院

法人代表：黃飛

身份證號(hào)碼：***014

醫(yī)院現(xiàn)址：廣西××縣城南。

廣西××工程醫(yī)院是隸屬于廣西××工程局的一所企業(yè)職工醫(yī)院，始建于1 9 5 8年。

(一)申請(qǐng)單位基本情況津水電站的建設(shè)期間。幾十年來(lái)，隨著廣西水電建設(shè)的開發(fā)，輾轉(zhuǎn)奔波于醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院。床位定編l50張?，F(xiàn)有職工l50人，衛(wèi)技人員ll6人，其中副高級(jí)職稱8人，中級(jí)職稱55人。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，設(shè)有廣西各個(gè)水電施工工地上，l 9 7 6年，伴隨著廣西××水電站的開工建設(shè)，職工醫(yī)院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現(xiàn)今的河池市××縣城南橋頭。

廣西××工程醫(yī)院內(nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科等臨床科室。醫(yī)技、功能科室8個(gè)。

多年來(lái)，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的綜合優(yōu)勢(shì)，為廣西水電事業(yè)的蓬勃發(fā)展以及周邊群眾的身體健康作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。近幾年來(lái)，職工醫(yī)院年門診量保持在5萬(wàn)多人次，住院病人2000多人次，年產(chǎn)值在700萬(wàn)元左右。

1999年通過(guò)評(píng)審取得“愛嬰醫(yī)院”稱號(hào)，2000年通過(guò)評(píng)審獲得二級(jí)乙等醫(yī)院資格。2006年通過(guò)了第一周期“醫(yī)院管理年"的評(píng)審。

(二)醫(yī)療技術(shù)水平

內(nèi)兒科開展臨床常見病、多發(fā)病診療工作，對(duì)內(nèi)兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術(shù)水平。

外科開展的手術(shù)項(xiàng)目：l、顱腦外傷、腦出血手術(shù)治療、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)。

2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術(shù)。

3、肝腫瘤、肝葉切除手術(shù)、膽囊切除、膽總管切除手術(shù)。

4、胃大切、胃癌手術(shù)治療，乳腺癌、結(jié)腸腫瘤手術(shù)。

5、腎臟切除術(shù)、輸尿管結(jié)石手術(shù)、前列腺手術(shù)、膀胱腫瘤手術(shù)、膀胱結(jié)石液電碎石術(shù)。

6、四肢骨折、關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療，重大骨科手術(shù)、腰椎間盤突出癥手術(shù)、脊柱骨折固定術(shù)。以及二級(jí)綜合醫(yī)院所開展的常見手術(shù)治療項(xiàng)目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。

婦產(chǎn)科開展盆腔膿腫手術(shù)、子宮全切術(shù)、卵巢腫瘤手術(shù)、子宮脫垂手術(shù)，外陰腫物切除術(shù)和各種計(jì)劃生育手術(shù)、宮外孕手術(shù)，剖宮產(chǎn)等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進(jìn)行無(wú)痛人流術(shù)等。

(三)主要購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備

醫(yī)院擬購(gòu)置主要醫(yī)療設(shè)備如下：

美國(guó)產(chǎn)ct機(jī)1臺(tái)

500max線機(jī)l臺(tái)

300max線機(jī)l臺(tái)

自動(dòng)洗片機(jī)1臺(tái)

日本ma-4210型電腦尿液10項(xiàng)自動(dòng)分析儀l臺(tái)

日本東亞f-820型自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀1臺(tái)

意大利產(chǎn)科尼780型半自動(dòng)生化分析儀1臺(tái)

美國(guó)il-501型na+／k+分析儀1臺(tái)

丹麥產(chǎn)mk3型全自動(dòng)酶標(biāo)儀1臺(tái)

丹麥產(chǎn)wellwash4型自動(dòng)洗板機(jī)l臺(tái)

r80a型血液流變學(xué)(血粘度儀)1臺(tái)

tm8803型多功能血液流變學(xué)測(cè)定儀1臺(tái)

lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺(tái)

tg328a分析天平l臺(tái)

美國(guó)百勝b型超聲診斷儀1臺(tái)．

韓國(guó)麥迪遜b型超聲診斷儀1臺(tái)

日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺(tái)

b超定位體外振波碎石儀1臺(tái)

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)1套

六導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1臺(tái)

十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1臺(tái)

纖維胃鏡2臺(tái)

電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺(tái)

一次性材料毀型機(jī)l臺(tái)

救護(hù)車1輛

污水處理系統(tǒng)1套

除顫起搏監(jiān)護(hù)儀2臺(tái)

多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀5臺(tái)

美國(guó)產(chǎn)pb呼吸機(jī)1臺(tái)

麻醉同步呼吸機(jī)1臺(tái)

微波綜合治療儀2臺(tái)

尿道膀胱鏡1臺(tái)

液電碎石機(jī)1臺(tái)

纖維導(dǎo)光乙狀結(jié)腸鏡1臺(tái)

光纖喉鏡1套

胎兒監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)

多普勒胎心音監(jiān)護(hù)儀2臺(tái)

電動(dòng)搶救洗胃機(jī)1臺(tái)

二、擬設(shè)醫(yī)院所在城區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展概況

擬設(shè)醫(yī)院位于南寧市新成立的良慶區(qū)南寧市大沙田開發(fā)區(qū)銀海大道68號(hào)，是良慶區(qū)與南寧市中心連接的咽喉要道，南北二級(jí)公路穿境而過(guò)。良慶區(qū)位于南寧市正南部，城區(qū)總面積1369平方公里，轄良慶鎮(zhèn)、那馬鎮(zhèn)、大塘鎮(zhèn)、南曉鎮(zhèn)、那陳鎮(zhèn)等5個(gè)鎮(zhèn)和大沙田、沿海經(jīng)濟(jì)走廊等二個(gè)開發(fā)區(qū)，總?cè)丝?0.8萬(wàn)人。與廣西沿海“金三角”的欽州市相連，扼大西南出海通道之要沖，南北高速公路、二級(jí)公路穿境而過(guò)，處于廣西沿海開放帶向內(nèi)陸擴(kuò)展之過(guò)度區(qū)，屬南北欽防經(jīng)濟(jì)圈的中心區(qū)域。2004年，良慶區(qū)生產(chǎn)總值為20．39億元。

良慶區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源是各個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部及個(gè)體診所，目前還沒(méi)有一家較具規(guī)模的二級(jí)以上醫(yī)院，無(wú)法滿足當(dāng)?shù)厝罕妼?duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。擬設(shè)醫(yī)院座落在大沙田開發(fā)區(qū)，正是以自治區(qū)優(yōu)勢(shì)資源填補(bǔ)良慶區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的空缺。同時(shí)轄區(qū)內(nèi)駐有廣西水電工程局的電力安裝公司、基礎(chǔ)公司、玉洞工業(yè)及生活基地、廣西水電工程局大沙田中學(xué)等幾個(gè)單位。

四、擬設(shè)醫(yī)院名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑

名稱：廣西××水電醫(yī)院

選址：南寧市××號(hào)

功能：是以臨床醫(yī)療服務(wù)為主，兼有疾病預(yù)防保健、科研、

教學(xué)

任務(wù)：是以為南寧市良慶區(qū)的干部職工和社會(huì)群眾提供臨床醫(yī)療、預(yù)防保健、急診救助服務(wù)為主，并繼續(xù)為廣西水電工程局職工及家屬服務(wù)，為社會(huì)流動(dòng)人口服務(wù)。同時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助。

服務(wù)半徑是以大沙田開發(fā)區(qū)為中心，向良慶區(qū)所轄各鎮(zhèn)輻射。

五、擬設(shè)醫(yī)院的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制

服務(wù)方式是以門診和住院診斷治療為主，以社區(qū)醫(yī)療、急救出診、家庭病床為輔。

服務(wù)時(shí)間是24小時(shí)開診。

診療科目包括：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預(yù)防保健科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科及麻醉、檢驗(yàn)、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協(xié)助診斷治療科室。床位編制200張。

組織機(jī)構(gòu)：包括職能管理部門、臨床科室和醫(yī)技輔助科室。職能管理部門含辦公室、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、感控科；臨床科室含內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預(yù)防保健科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科；醫(yī)技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗(yàn)、病理、血庫(kù)、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應(yīng)室、圖書病案室等協(xié)助診斷治療科室；后勤輔助科室含器械科、總務(wù)科、保衛(wèi)科等科室。

醫(yī)院的人員配備：達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院的人員配備要求，全院職工250人，其中衛(wèi)技人員l80人，具有副高級(jí)以上職稱人員20人以上，中級(jí)職稱人員80人以上。

七、擬設(shè)醫(yī)院的儀器和設(shè)備配備：在醫(yī)院原有醫(yī)療設(shè)備的基礎(chǔ)上，增添和更新部分醫(yī)療設(shè)備，達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院的設(shè)備配備要求，滿足臨涑醫(yī)療的需要。主要大型設(shè)備包括購(gòu)置新型ct機(jī)、500-800毫安x光機(jī)、彩色b超、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)設(shè)備、電子胃鏡、中心供氧系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)急救設(shè)備、救護(hù)車等。

八、擬設(shè)醫(yī)院與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響

服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些門診部、個(gè)體診所。我院將與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行密切的業(yè)務(wù)聯(lián)系和技術(shù)協(xié)作，友好合作，公平競(jìng)爭(zhēng)，共同為本地區(qū)群眾健康服務(wù)，搞好本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

九、擬設(shè)醫(yī)院的污水、污物、糞便處理

生活污水(cod、bod、ss、nh 3-n、動(dòng)植物油)經(jīng)化糞池處理后集中醫(yī)院污水處理站處理。經(jīng)處理的污水達(dá)到gb8979—1996《污水綜合排放標(biāo)準(zhǔn)》一級(jí)排放標(biāo)準(zhǔn)的要求，不會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成污染。生活垃圾統(tǒng)一由南寧市環(huán)衛(wèi)車送垃圾處理場(chǎng)處理。醫(yī)療廢棄物由全市環(huán)保部門統(tǒng)一收集進(jìn)行特殊處理，不會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成污染。

十、醫(yī)院的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況：

醫(yī)院的通訊通過(guò)電信部門的固定程控電話、手機(jī)及內(nèi)部電話網(wǎng)進(jìn)行對(duì)外和對(duì)內(nèi)聯(lián)絡(luò)；供電系統(tǒng)擬設(shè)專線雙路供電，同時(shí)自備發(fā)電機(jī)組能滿足外電停電時(shí)臨床用電需要；上下水道采用符合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)要求的管道鋪設(shè)，由自來(lái)水公司統(tǒng)一供水。并在樓頂設(shè)備用水池，以防自來(lái)水停水時(shí)臨床應(yīng)急用水。消防設(shè)施按醫(yī)院建筑消防標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，由消防部門驗(yàn)收合格方可使用。

資方式為企業(yè)內(nèi)部投資。投資金額為3000萬(wàn)元，注冊(cè)資金1500萬(wàn)元。

十二、項(xiàng)目投資預(yù)算：為3000萬(wàn)元，目前已完成投資額2000萬(wàn)元，占預(yù)算的三分之二。

十三、擬設(shè)醫(yī)院開業(yè)后五年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析：

項(xiàng)目計(jì)劃于2006年底開張營(yíng)業(yè)，開業(yè)第一年開放床位150張。預(yù)計(jì)年門診量約7萬(wàn)人次，住院率50％以上，住院人數(shù)約2500人次，完成總產(chǎn)值l300萬(wàn)元左右。其中廣西水電工程局職工醫(yī)療費(fèi)約500萬(wàn)元，當(dāng)?shù)厝罕娽t(yī)療費(fèi)約800萬(wàn)元。隨著良慶區(qū)的不斷發(fā)展，大沙田及其周邊人口將越來(lái)越多。第二年當(dāng)?shù)啬觊T診量約8萬(wàn)人次，住院率60％，住院人數(shù)約3500人次；爭(zhēng)取局內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用600萬(wàn)元，預(yù)計(jì)總產(chǎn)值可達(dá)l800萬(wàn)元，毛利潤(rùn)800萬(wàn)元，職工200人，職工年平均工資20000元計(jì)算，工資成本約400萬(wàn)元，凈利潤(rùn)400萬(wàn)元。第三年，住院大樓建成使用，開放床位300張，年門診量約9萬(wàn)人次，住院率按40％，住院人次約4500人，人均住院費(fèi)用3000元，局內(nèi)醫(yī)療按600萬(wàn)元計(jì)算。總產(chǎn)值2400萬(wàn)元，毛利潤(rùn)1200萬(wàn)元。職工250人，年人均工資25000元，工資成本約625萬(wàn)元，凈利潤(rùn)575萬(wàn)元。第四年以后，每年總收入突破3000萬(wàn)元，扣除各種成本支出，凈利潤(rùn)突破1000萬(wàn)元。這樣預(yù)計(jì)開業(yè)五年，將可收回全部投資。而投入的固定資本仍能保值增值，隨著業(yè)務(wù)發(fā)展，第五年再投入l000萬(wàn)元，主要是完善部分基礎(chǔ)設(shè)施及增添部分醫(yī)療設(shè)備，隨著南寧市的發(fā)展和人民生活水平的提高，如經(jīng)營(yíng)得好，醫(yī)院每年的業(yè)務(wù)收入將可達(dá)5000萬(wàn)元以上，其利潤(rùn)是很可觀的。如有能力向?qū)？品较虬l(fā)展，醫(yī)院將有更大的作為。

廣西××工程醫(yī)院（公章）

二oo七年六月十八日

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書填寫方式篇四

1、此表由霸州市衛(wèi)生局根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、政策規(guī)定并結(jié)合我市實(shí)際工作需要擬制，為單位和個(gè)人申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》專用。

1、申辦人姓名是指擬申辦設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位或個(gè)人。

2、擬申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規(guī)定。其中: ? 擬申請(qǐng)“診所”“中醫(yī)診所”類的，其名稱應(yīng)為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。

?擬申請(qǐng)“村衛(wèi)生所”類的，凡承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個(gè)人姓名)衛(wèi)生所;如岔河集鄉(xiāng)李莊村李四衛(wèi)生所。不承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個(gè)人姓名)衛(wèi)生室;如岔河集鄉(xiāng)李莊村王五衛(wèi)生室。

申請(qǐng)其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱的，由市衛(wèi)生局另行核準(zhǔn)。

3、申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址在鄉(xiāng)村的應(yīng)明確填寫×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街);在市區(qū)或城鎮(zhèn)的應(yīng)明確填寫所在街道及門牌號(hào)。

1、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定，醫(yī)院(民辦醫(yī)院、社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院)、衛(wèi)生院具有獨(dú)立法人資格，院長(zhǎng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人。

2、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定，申辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位(如某局機(jī)關(guān)、某公司、某學(xué)校、某衛(wèi)生院、某醫(yī)院)投資興辦的(如醫(yī)務(wù)室、分院、門診部、分診部等)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具有獨(dú)立的法人資格，不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任，該機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位的法定代表人(局長(zhǎng)、董事長(zhǎng)、校長(zhǎng)、院長(zhǎng))是該醫(yī)療的法定代表人; 3、申辦個(gè)人獨(dú)資的個(gè)體診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室的屬民法通則規(guī)定的“其他組織”，不是獨(dú)立法人，其投資人為即為承擔(dān)民事責(zé)任的“主要負(fù)責(zé)人”。

4、申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人和主要負(fù)責(zé)人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。

5、出生年月一欄應(yīng)填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學(xué)歷。

6、工作學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷由小學(xué)填寫至今。

7、家庭成員及主要社會(huì)關(guān)系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。 8、身份證復(fù)印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

9、本人最高學(xué)歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預(yù)防接種資格證書》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應(yīng)同時(shí)上報(bào)原件和復(fù)印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復(fù)印件裁剪后依次粘貼在資格證書復(fù)印件粘貼欄內(nèi)。

復(fù)印件應(yīng)復(fù)印證書的封面、粘貼照片頁(yè)、印章頁(yè)、主要內(nèi)容記載頁(yè)等主要部分。

10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內(nèi)容的真實(shí)性由簽字人負(fù)責(zé)。 11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員登記表》填表說(shuō)明、擬在申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)的人員每人填寫一份。1 2、工作關(guān)系一欄按從業(yè)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。3、工作崗位一欄按從業(yè)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所從事工作在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。4、出生年月一欄應(yīng)填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學(xué)歷。

5、工作學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷由小學(xué)填寫至今。

6、家庭成員及主要社會(huì)關(guān)系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。

7、身份證復(fù)印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

8、本人最高學(xué)歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預(yù)防接種資格證書》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應(yīng)同時(shí)上報(bào)原件和復(fù)印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復(fù)印件依次粘貼在資格證書復(fù)印件粘貼欄內(nèi)。 復(fù)印件應(yīng)復(fù)印證書的封面、粘貼照片頁(yè)、印章頁(yè)、主要內(nèi)容記載頁(yè)等主要部分。

1、擬申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、地址按照《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》(封面)填表說(shuō)明中第2、3條規(guī)定填寫。

2、所有制形式一欄應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)的方框內(nèi)劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任;屬合伙的需提供合伙人的合作協(xié)議;屬其他形式的需另行說(shuō)明，并提供相應(yīng)的證明材料。

3、建筑面積、業(yè)務(wù)用房面積、注冊(cè)資金、設(shè)置床位應(yīng)如實(shí)填寫。

4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內(nèi)劃鉤，可以選一個(gè)或多個(gè)，但必須根據(jù)自身的房屋、設(shè)備、人員任職資格、業(yè)務(wù)能力等情況申請(qǐng)，否則即使多選也不予審批。其中: 申請(qǐng)“預(yù)防保健科”的必須是承擔(dān)防保任務(wù)、具有有效預(yù)防接種資格證書的村衛(wèi)生所;村衛(wèi)生所、村衛(wèi)生室一般應(yīng)申請(qǐng)“全科醫(yī)療科”，“全科醫(yī)療科”的含義是指向病人提供一般的、簡(jiǎn)單的、基礎(chǔ)性的綜合診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業(yè)科目的必須另行明確申請(qǐng)。

擬申請(qǐng)的科目不在登記表內(nèi)的，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內(nèi)。

針對(duì)申請(qǐng)科目，由市衛(wèi)生局根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的房屋、設(shè)備、人員資質(zhì)等條件予以核準(zhǔn)審批。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的房屋設(shè)置、面積應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》中相應(yīng)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫(yī)療機(jī)構(gòu)平面圖一欄。

中衛(wèi)生院長(zhǎng)需重點(diǎn)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及從業(yè)人員是否為本市范圍內(nèi)市級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員，對(duì)在職人員兼職開業(yè)的一律不得審核同意，否則將追究衛(wèi)生院院長(zhǎng)的責(zé)任。

貼照片處 出生年月 文化程度 畢業(yè)院校及專業(yè)

證粘貼處 復(fù) 印 件 資 格 證

畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書等復(fù)印件 書

依次粘貼在本欄內(nèi) 復(fù) 印 件

?01.預(yù)防保健科 ?02.全科醫(yī)療科 ?03.內(nèi)科

姓名 性別 年齡 姓名 性別 年齡 從業(yè) 人員

服務(wù)對(duì)象 ?面向社會(huì) ?單位內(nèi)部 ?其他 診療科目

床位 張 注冊(cè)資金 元 批準(zhǔn)時(shí)間: 年 月 日 有效期至 年 月 日 批準(zhǔn)機(jī)關(guān):霸州市衛(wèi)生局(蓋章)

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書填寫方式篇五

申請(qǐng)人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2009年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊(cè)。

我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。

根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！

申請(qǐng)人：李春亭

二0一三年十月十六日

1、申請(qǐng)單位名稱：李春亭診所

申請(qǐng)人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關(guān)開個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：4***080054。

2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

4、所在無(wú)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。

地址：仍然在原址

功能：內(nèi)科門診

任務(wù)：（1）預(yù)防疾??；（2）門診治療常見病 服務(wù)半徑：1公里

6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù) 時(shí)間：早晨7點(diǎn)至晚9點(diǎn)

診療科目：內(nèi)科，以門診為主，無(wú)床位

7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人

9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無(wú)消防急患

11、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元

12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2

二0一三年十月十六日