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賠償申請書中需要載明的事項(xiàng)是篇一

申請人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號_________________。

被申請人：_________________

法人代表：_______________

聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）

案由：勞動爭議糾紛

仲裁請求：

分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來，比如，

1、先要解除勞動關(guān)系；

2、一次性傷殘補(bǔ)助金；

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；

5、工傷期間的待遇；

6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等。

事實(shí)與理由：

（如實(shí)陳述從什么時間應(yīng)聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的認(rèn)定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等）

最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

_________________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：________________

申請日期：_________________

賠償申請書中需要載明的事項(xiàng)是篇二

請求事項(xiàng)：

1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人_____________醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：

在________年______月_______日下午3時30分左右，_____________所長駕駛轎車帶領(lǐng)_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到_________________大橋大約5時30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__________死亡;__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓__________負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償__________醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

__________人民法院

具狀人：______________

_____年_____月_____日

賠償申請書中需要載明的事項(xiàng)是篇三

尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉況是被告單位采用計(jì)件工資制，平時給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元），而是按其廠的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎金和加班費(fèi)，而被告在勞動仲裁時所提供的證據(jù)，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險(xiǎn)基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。（核算清單見證據(jù)12）

賠償申請書中需要載明的事項(xiàng)是篇四

申請人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農(nóng)民，__________文化，身份證號：__________________，住_____________。

法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，農(nóng)民，住址同上。

法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農(nóng)民，住址同上。

被執(zhí)行人：__________________，性別：______，_________________，身份證號碼：________________，現(xiàn)羈押________________守所。

請求事項(xiàng)：

1、責(zé)令被執(zhí)行人立即給付賠償款_____________元；

2、被執(zhí)行人承擔(dān)本案的`執(zhí)行費(fèi)用。事實(shí)及理由：_________________申請人與被執(zhí)行人刑事附帶民事訴訟一案，經(jīng)_____________法院審理作出（________）_______________刑初字第147號判決書，判決被申請人于判決生效后十日內(nèi)賠償附帶民事訴訟各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失人民幣________元。后該案經(jīng)過________________人民法院二審審理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑終字第________號裁定的書，裁定駁回上訴，維持原判。至今，被申請人仍拒不執(zhí)行判決中的賠償義務(wù)，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，因此，特向你院申請強(qiáng)制執(zhí)行，請予以支持。

此致

________________法院

申請人：_________________

__________年__________月__________日

賠償申請書中需要載明的事項(xiàng)是篇五

1.行政樣式及填寫范例（適用于自然人）

2.行政樣式及填寫范例（適用于法人及其他組織）

行政

（適用于自然人）

法定代表人：地址：賠償請求：

事實(shí)與理由：綜上所述，請求。

申請人：

年月日

行政

（適用于自然人）

賠償請求人：趙某性別：男年齡：32

電話：＊＊＊＊＊＊＊郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊賠償義務(wù)人：某縣工商行政管理局

費(fèi)用開支3500元。

月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。＊＊店從營業(yè)執(zhí)照被吊銷至恢

業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，商店停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。

以上事實(shí)有南平市中級人民法院的'判決書、＊＊店停業(yè)期間支出店鋪?zhàn)赓U費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。

綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

申請人：趙某

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

行政

（適用于法人及其他組織）

賠償請求人：住所：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：身份證件名稱：證件號碼：

電話：郵政編碼：

賠償義務(wù)人：工商行政管理局

法定代表人：

地址：

賠償請求：

事實(shí)與理由：

綜上所述，請求。

申請人：

年月日

（單位公章）

行政

（適用于法人及其他組織）

賠償請求人：某某公司

住所：某市某路＊號院＊樓＊＊室

賠償義務(wù)人：某縣工商行政管理局

法定代表人：某某局長地址：南平市某街＊＊號

賠償請求：賠償某某公司被吊銷營業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常

性費(fèi)用開支3500元。

＊月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。某某公司從營業(yè)執(zhí)照被吊銷

規(guī)定，因營業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，公司停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。

以上事實(shí)有南平市中級人民法院判決書、某某公司停業(yè)期間支出的水電、物業(yè)管理費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。

綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

申請人：某某公司

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

（單位公章）

賠償申請書中需要載明的事項(xiàng)是篇六

尊敬的董事長：您好！

我叫殷占衛(wèi)，今年50歲。家住連云港市灌云縣南崗鄉(xiāng)崗東村。自2002年來廠工作至今，在本廠已有十二個年頭，十二年來，我堅(jiān)守崗位、兢兢業(yè)業(yè)，為本廠帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)效益。由于長期超負(fù)荷的工作，自己身體嚴(yán)重透支，2013年年底終因腦溢血發(fā)作，倒在了工作崗位上。董事長您慈悲為懷、菩薩心腸，用二十多萬元資金搶救我的生命，本人實(shí)在是萬分感謝?，F(xiàn)在我的命是保住了，但卻落下了終生殘疾，后半生失去了自理能力。現(xiàn)在家里上有老下有小，父母將近八十歲，年事已高，孩子還沒有成家。且本人每天還要靠藥物來維持生命，我真是喊天天不應(yīng)，喊地地不靈。懇請董事長大發(fā)慈悲，對我進(jìn)行人道主義的救助，解決我后半生的后顧之憂，有可能的話，請給予我工傷賠償一百萬元。董事長您是個活菩薩，看在我們弟兄十幾年的情分上，您就發(fā)發(fā)慈悲吧，給兄弟一個活路，我們家老少和親朋好友都會感激不盡的，也永遠(yuǎn)會記住您的大恩大德。

切切！叩拜！

申請人：殷占衛(wèi)

2014年5月9日

賠償申請書中需要載明的事項(xiàng)是篇七

尊敬的縣委、鄉(xiāng)政府領(lǐng)導(dǎo)：

我們是xx縣xx鄉(xiāng)xx村xxx組的村民，由于xxxxx的`建設(shè)工程，從xxxx年起至今年初我們村經(jīng)歷了三次拆遷，現(xiàn)在拆遷安置工作已基本接近尾聲，各項(xiàng)補(bǔ)償款也已經(jīng)陸續(xù)發(fā)放到位。但是在這三次拆遷過程中，村委會及組上始終沒有公布拆遷補(bǔ)償款的明細(xì)賬目，如私人房地及村、組公共土地，財(cái)產(chǎn)等拆遷補(bǔ)償賬目的明細(xì)。

依據(jù)《中華人民共和國政府信息公開條例》我們特此向相關(guān)行政主管部門申請公開征地預(yù)算，征地補(bǔ)償金發(fā)放數(shù)額和具體發(fā)放賬目信息，也懇請相關(guān)行政管理職能部門通過這些信息的公開來消除村民對拆遷補(bǔ)償工作的疑慮和困惑。體現(xiàn)補(bǔ)償款發(fā)放的公平合理性，進(jìn)而體現(xiàn)人民政府政務(wù)和財(cái)務(wù)工作公平、公正、公開的原則。

申請人：

時間：

賠償申請書中需要載明的事項(xiàng)是篇八

性別：_________________年齡：_________________

工作單位/職業(yè)：_________________

身份證件名稱：_________________

證件號碼：_________________

住所：_________________

電話：_________________

郵政編碼：_________________

賠償義務(wù)人：_________________

工商行政管理局

法定代表人：_________________

地址：_________________

賠償請求：_________________

事實(shí)與理由：_________________

綜上所述請求。

申請人：_________________

_______________年__________月__________日

賠償申請書中需要載明的事項(xiàng)是篇九

法院：

申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣樓x棟單元x室。

請求事項(xiàng)：

1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：

在20xx年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成死亡;、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的'全部責(zé)任。申請人受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。特此申請。

申請人：xxx

日期：20xx年x月xx日

賠償申請書中需要載明的事項(xiàng)是篇十

乙方：

性別

年齡

身份證號：

住址：

聯(lián)系電話：

乙方于年月日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、賠償金額：甲方已經(jīng)向乙方支付醫(yī)療費(fèi)，護(hù)理費(fèi)，停職留薪，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，乙方不得主張上述費(fèi)用。甲方在向乙方一次性支付元，賠償項(xiàng)目包括一次性傷殘補(bǔ)助金，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權(quán)利。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項(xiàng)元取得。

二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù)，以及工傷認(rèn)定報(bào)告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

三、違約責(zé)任：

因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц对馁M(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

甲方：

乙方：

時間：

時間：

簽訂地點(diǎn)：

賠償申請書中需要載明的事項(xiàng)是篇十一

原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。

被申請人：_________________

法人代表：_________________

聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）

案由：勞動爭議糾紛

仲裁請求：

事實(shí)與理由：

（如實(shí)陳述從什么時間應(yīng)聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的`認(rèn)定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等）

最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

_____________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日