人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

醫(yī)療報銷申請書示例篇一

我叫---，系--鎮(zhèn)--村---組村民。我家的月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：

我本人，----年7月生，于20--年5月患腦溢血疾病，每天只是坐在家里面吃藥，每個月的醫(yī)藥費需要600元左右，不能從事生產(chǎn)勞動和家庭勞動，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧，經(jīng)貴陽醫(yī)學(xué)院鑒定為“四級”殘廢。

妻子，---，---年6月出生，身患下肢膝關(guān)節(jié)嚴重骨質(zhì)增生等全身多處疾病，經(jīng)常往醫(yī)院就醫(yī)，每個月的醫(yī)藥費需要500元左右，每天只能勉強在家做一些輕微的家務(wù)活，不能夠外出勞動。我們平常的.生活開銷都是靠兒女們來就給。

由于我們年紀大，不能夠外出干農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費讓我無力承擔(dān)，現(xiàn)在生活舉步維艱，幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。

懇請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障為謝。

特此申請

此致

敬禮!

申請人：

醫(yī)療報銷申請書示例篇二

一、工傷醫(yī)療費報銷

職工在工傷認定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，憑工傷認定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件(包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費用明細清單(包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價)、有效報銷單據(jù)(有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(審核一部)申請報銷。

二、舊傷復(fù)發(fā)、康復(fù)治療核準

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復(fù)申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(審核一部)核準后到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。

三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明意見，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(審核一部)核準后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(審核一部)申請報銷。

四、個人醫(yī)藥費用報銷

工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療工傷的費用;經(jīng)批準轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的費用;工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療(只能在非營利性醫(yī)療機構(gòu))的費用;因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。

報銷個人醫(yī)藥費用須報送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明，出院小結(jié)(包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費用明細清單(包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價)、有效報銷單據(jù)(有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(審核一部)申請報銷。

五、輔助器具配置核準與費用結(jié)算

工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(審核一部)核準后，到協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置。

協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結(jié)算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(審核一部)審核結(jié)算。

六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案

單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

七、一次性工傷待遇申領(lǐng)

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(帳戶部)核定。

八、供養(yǎng)親屬的待遇資格審核

單位憑工傷認定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(帳戶部)進行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿;工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料;民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

九、經(jīng)常性待遇申領(lǐng)

工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動能力鑒定結(jié)論，供養(yǎng)親屬資格確認的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(帳戶部)填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》。

十、經(jīng)常性待遇資格年審

《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時需填寫《___市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(帳戶部)蓋章確認。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

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