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對定點醫(yī)療機構(gòu)的專項檢查篇一

加強基金監(jiān)管是各級醫(yī)保部門首要任務(wù)，各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門、各級衛(wèi)生健康部門要提高政治站位，以安徽太和縣多家醫(yī)院騙保事件為問題導(dǎo)向，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院、省關(guān)于加強基金監(jiān)管、維護基金安全的系列部署要求，全面動員、全面部署，集中力量、集中時間在規(guī)定時間內(nèi)完成本次專項治理“回頭看”，形成露頭就打的態(tài)勢，讓不法分子斷掉念想，切實扛起監(jiān)管責任，有效防范化解基金風險。

（一）檢查對象

本次專項治理“回頭看”覆蓋全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，重點在縣、區(qū)級人民醫(yī)院、一級醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及村衛(wèi)生室。

（二）檢查方式

1.組織屬地監(jiān)管為主，市醫(yī)保局統(tǒng)籌利用好所屬各市、區(qū)檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊夜檢，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。

2.通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，研判年底定點醫(yī)療機構(gòu)上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)異常性，篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況，有針對性開展有因檢查。

（三）檢查內(nèi)容

1.誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。

3.其他違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。通過超標準收費、串換項目收費、分解收費、重復(fù)收費、虛計多記數(shù)量等方式違規(guī)計費；超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫(yī)?；鸬男袨?。

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實監(jiān)管責任。市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委是本次專項治理“回頭看”的第一責任人。加強組織領(lǐng)導(dǎo)，建立分管局長為組長的工作小組，聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人，切實壓實監(jiān)督檢查責任。

（二）加大宣傳力度，強化社會監(jiān)督。鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將市內(nèi)類似問題、類似醫(yī)療機構(gòu)一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強化震懾作用。

（三）依法依規(guī)檢查，加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經(jīng)查實，要依法依規(guī)從嚴從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點醫(yī)療機構(gòu)。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)療機構(gòu)，責令退回醫(yī)?；穑⑻庲_取金額2-5倍罰款；對性質(zhì)惡劣、影響較大的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)責任人，要依職權(quán)分別移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門及其工作人員，經(jīng)查實存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責問責；涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理。要按規(guī)定實施信用信息公開，加大信用聯(lián)合懲戒。

各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障部門，每周四下午5時前將“回頭看”進展情況報市醫(yī)保局。于2021年1月29日前，向市醫(yī)保局報送定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”情況總結(jié)報告。

對定點醫(yī)療機構(gòu)的專項檢查篇二

各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、南湖新區(qū)醫(yī)保部門，市局機關(guān)各科室、各直屬單位：

為進一步鞏固“醫(yī)保清風”打擊欺詐騙保專項治理工作成果，切實堵塞定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙取醫(yī)?；鹇┒?，根據(jù)國家醫(yī)保局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號）和省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2020〕50號），現(xiàn)決定在全市范圍內(nèi)開展定點醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)保清風”專項治理“回頭看”，集中打擊“假病人、假病情、假治療”等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。特制定本工作方案：

近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣多家定點醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等涉嫌套取醫(yī)保基金問題，性質(zhì)惡劣，影響極壞，反映出欺詐騙保形勢依然嚴峻、醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍存漏洞、基層監(jiān)管責任尚未壓實。各縣（市）區(qū)局要充分認識做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的復(fù)雜性、長期性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要政治責任，必須引起高度重視，舉一反三，持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、嚴懲處，確保基金安全。

成立岳陽市定點醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)保清風”專項治理“回頭看”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面部署全市定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作，研究解決工作中的重大問題。

辦公室設(shè)在市醫(yī)保局基金監(jiān)管科，負責制定工作方案并組織實施，督導(dǎo)工作進展，收集總結(jié)工作情況等，市醫(yī)保局基金監(jiān)管科科長石磊兼任辦公室主任。

本次專項治理“回頭看”范圍為全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。時間自發(fā)文之日起，至2021年1月31日結(jié)束。

（一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>

（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。

（一）通過醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)、智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析等各種手段，全面篩查轄區(qū)內(nèi)?2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近、近親屬關(guān)系及同居住地人員“同進同出”等疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)，為專項檢查提供數(shù)據(jù)支持。

（二）通過現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查等方式，確保監(jiān)督檢查全覆蓋。

（一）設(shè)立舉報電話。市局及縣（市）區(qū)局要設(shè)立專門的舉報電話，并在醫(yī)保經(jīng)辦窗口、各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)顯要位置公布舉報電話，加大宣傳力度，鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極提供舉報線索。要安排專門工作人員值守接聽，記錄舉報內(nèi)容，建立舉報線索臺賬，并注意保護舉報人的個人信息。全面落實《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》舉報獎勵措施，對符合條件的舉報人員實行“快獎”、“重獎”。

（二）全面宣傳警示。各縣（市）區(qū)局要及時通過會議、培訓(xùn)、上門宣講、發(fā)送告知書等多種方式向轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)通報太和縣案件查處情況，及此次專項治理“回頭看”工作部署，全面展示黨和國家打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院，肅清欺詐騙保行為的堅定決心與強力手段，全面震懾與遏制可能存在的欺詐騙保行為或者行為傾向。

（三）全面監(jiān)管稽查。各縣（市）區(qū)局要整合各方資源，集中專門力量，結(jié)合平時舉報線索，創(chuàng)新工作方式，采取分組分片區(qū)，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保行為，實現(xiàn)監(jiān)管稽查全覆蓋無死角。

（四）開展專項抽查。本次專項治理“回頭看”，將抽調(diào)市縣（區(qū)）兩級精干力量組成聯(lián)合檢查組，采取交叉檢查的方式對全市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行抽查。檢查組成員主要由醫(yī)?；鸨O(jiān)管、事務(wù)中心、稽核中心工作人員和第三方服務(wù)人員組成。市醫(yī)療保障事務(wù)中心抽調(diào)3名人員、市醫(yī)療保障稽核中心抽調(diào)9名人員；各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門各抽調(diào)2名業(yè)務(wù)骨干；創(chuàng)智和宇、長信暢中、泰陽網(wǎng)絡(luò)公司各選派1名大數(shù)據(jù)分析員；第三方服務(wù)人員由市局通過購買服務(wù)方式安排。專項工作組下設(shè)6個檢查小組，具體負責現(xiàn)場檢查的組織與實施。具體人員分組、被檢查單位由市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委按照“雙隨機一公開”方式隨機抽取，于檢查前另行通知。

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保、衛(wèi)健部門是本次專項治理“回頭看”工作的牽頭單位，要緊密協(xié)同公安、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等有關(guān)部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴查重罰，確保專項治理取得實效。

（二）聯(lián)合從嚴懲戒。定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)查實存在欺詐騙保行為的，由醫(yī)保部門責令退回醫(yī)?；?，并處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款；責令定點醫(yī)療機構(gòu)暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或解除協(xié)議；對定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，由衛(wèi)健部門依法給予處罰；對直接負責的主管人員或者其他直接責任人員，依法依規(guī)給予處理。醫(yī)保、衛(wèi)健等部門工作人員經(jīng)查實存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責問責。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理。

（三）嚴肅工作紀律。參檢工作人員應(yīng)依法依規(guī)開展檢查，不得跑風漏氣，對發(fā)現(xiàn)的問題不掩飾、不回避、不隱瞞、不護短。嚴格遵守市委九條規(guī)定和醫(yī)保工作人員十二條禁令，處處維護醫(yī)保工作人員的良好形象。

對定點醫(yī)療機構(gòu)的專項檢查篇三

根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》（安徽省人民政府第284號令）文件精神和省醫(yī)保局《安徽省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《安徽省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》、《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》及其實施細則（試行）等相關(guān)規(guī)定，按照國家、省、市關(guān)于開展打擊欺詐騙保、維護基金安全專項行動要求，并結(jié)合我區(qū)實際特制定本方案。

通過對全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金監(jiān)管“全覆蓋”，加強對全區(qū)各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店管理，規(guī)范醫(yī)保定點服務(wù)行為，依法依規(guī)強化監(jiān)管、堵塞漏洞，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加快建立健全醫(yī)?；痖L效監(jiān)管制度，切實維護參保人員合法權(quán)益。

包括日常監(jiān)管、專項檢查（含各部門聯(lián)合檢查）、雙隨機檢查、第三方審核、重點回頭看檢查、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析監(jiān)測等方式。

日常監(jiān)管：主要核查各定點醫(yī)藥機構(gòu)遵守《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》、執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》的監(jiān)督管理，是“全覆蓋”監(jiān)管的主要手段。

專項檢查（含各部門聯(lián)合檢查）：主要是根據(jù)上級有關(guān)部門的醫(yī)保工作實際情況，在特定時期或特定的范圍，針對突出的問題開展的重點監(jiān)督檢查。

雙隨機檢查：隨機抽取檢查對象、隨機選派檢查人員進行的監(jiān)督檢查。

第三方審核：由第三方審核機構(gòu)，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保住院病案的抽查審核。

重點回頭看檢查：是在日常監(jiān)管、專項檢查、雙隨機檢查及第三審核中突出的、集中的問題進行回頭檢查。

網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析監(jiān)測：是對各定點機構(gòu)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進行整理分析、測算，監(jiān)控違法、違規(guī)現(xiàn)象等。

20-年對全區(qū)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)100%全覆蓋檢查，檢查監(jiān)管頻次不低于1.5次/家，原則上每半年進行一次。

監(jiān)管檢查工作是省市區(qū)打擊欺詐騙保專項行動的工作重點，是專項行動的深化與延伸，為強化工作職責，落實責任，成立兩個工作小組，每組5名成員（其中含隨機抽取醫(yī)保專家?guī)斐蓡T2名），在各批次監(jiān)管檢查中交叉執(zhí)行。

即日起至20-年年底。

（一）規(guī)范醫(yī)保行為。通過監(jiān)督檢查，核對全區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的基本數(shù)據(jù)，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)基本臺賬。檢查中要宣傳醫(yī)保各項政策要求和法律法規(guī)規(guī)定，對發(fā)現(xiàn)的各種不規(guī)范行為，及時指出，要求整改，并予以記錄。情節(jié)嚴重的，采取暫停結(jié)算、拒付（追回）費用、扣除違規(guī)費用、終止協(xié)議等手段給予糾正。通過監(jiān)督檢查中的宣傳教育、糾錯改正，使我區(qū)各定點醫(yī)藥機構(gòu)的行為進一步得到規(guī)范。

（二）嚴查違法騙保行為。對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，依法依規(guī)從嚴、從快、從重給予行政處罰。加強與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、審計、監(jiān)察等部門密切配合，移交相關(guān)違法違規(guī)線索，依法給予處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

（三）建立長效機制。認真梳理檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合我區(qū)工作實際，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提升監(jiān)管能力，堵塞風險漏洞，建立健全基金長效監(jiān)管制度體系。加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管誠信體系建設(shè)，建立激勵約束機制，強化醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)和參保人員責任意識，自覺維護醫(yī)保基金安全。

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)

1、定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》遵守情況、《醫(yī)療價格服務(wù)目錄》遵守情況、《醫(yī)保藥品目錄》遵守情況、《醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議》簽訂及遵守情況；

2、是否存在重復(fù)、分解、過度、超限制范圍、冒名頂替、掛名住院等違規(guī)診療行為；

3、是否存在降低入院標準、掛床住院情況；

4、是否存在用藥不規(guī)范行為：超量用藥、重復(fù)用藥、超限制范圍用藥等；

5、是否存在以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導(dǎo)醫(yī)療消費等；

6、是否存在未經(jīng)批準擅自使用診療項目，并納入醫(yī)?；鹬Ц缎袨?；

7、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分考核，按照《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔20-〕12號）文件執(zhí)行，對存在違規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師，現(xiàn)場告知扣分處理事項，并出具《醫(yī)保醫(yī)師扣分告知書》。

8、其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

（二）定點衛(wèi)生室或診所

監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》遵守情況。參保就診人員就診時是否嚴格核驗身份信息，門診日志登記是否完整，是否為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)，其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

（三）?定點零售藥房

監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》遵守情況，營業(yè)證照（《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊證》）是否齊全并懸掛上墻，執(zhí)業(yè)藥師是否在崗。店內(nèi)是否擺放、銷售除經(jīng)營藥品、醫(yī)療保健器械、消毒用品、醫(yī)用材料外其他物品（如各類生活日用品）（贈品或積分兌換用品不得擺放在店內(nèi)經(jīng)營區(qū)域），其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

城區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)均系市、區(qū)兩級醫(yī)保共同定點，為避免多點檢查、重復(fù)檢查等現(xiàn)象，與市局會同協(xié)商，由市局統(tǒng)一安排采取聯(lián)合檢查和日常監(jiān)管相結(jié)合。

認真謀劃，熟練掌握醫(yī)保法規(guī)政策，根據(jù)打擊欺詐騙保專項行動部署和要求，有重點、有針對性的監(jiān)督檢查，務(wù)求“全覆蓋”監(jiān)督檢查取得實效，確保監(jiān)督檢查不走形式、不走過場。

1、加強定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)管理。將日常醫(yī)務(wù)審核與實地檢查有機結(jié)合，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)自覺執(zhí)行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的法律意識。

2、著力提高監(jiān)督檢查整改力度。被監(jiān)督檢查對象必須按照要求做好整改，并上報《整改報告》，接受巡查驗收。對拒不整改的，暫停刷卡直至取消定點資格。

3、及時上報監(jiān)督檢查工作情況。監(jiān)督檢查工作結(jié)束后，監(jiān)督檢查小組要將監(jiān)督檢查工作開展情況及發(fā)現(xiàn)問題以書面形式報告，并做好巡查驗收工作。

4、認真執(zhí)行監(jiān)督檢查工作紀律。不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的住宿；不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的宴請、旅游、娛樂和無償提供的交通、通訊工具；不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的紀念品、禮品、禮金和各種有價證券或報銷任何因公因私費用；不準向被監(jiān)督檢查對象提出其他與監(jiān)督檢查工作無關(guān)的要求。

對定點醫(yī)療機構(gòu)的專項檢查篇四

為了認真貫徹落實習近平總書記重要批示指示精神和黨中央、國務(wù)院的決策部署，持續(xù)規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，不斷提升人民群眾的獲得感，2020年在全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)中集中開展“五合理”、“四規(guī)范”專項檢查。根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)【2018】21號）和延安市醫(yī)療保障局《關(guān)于在全市定點醫(yī)藥機構(gòu)開展“五合理”、“四規(guī)范”專項檢查實施方案》（延醫(yī)保發(fā)【2020】25號）文件要求，特制訂本實施方案，請認真貫徹落實。

對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展每年四次集中檢查。對定點醫(yī)療機構(gòu)開展“五合理”檢查，即合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；對定點零售藥店開展“四規(guī)范”檢查，即規(guī)范信息系統(tǒng)、規(guī)范經(jīng)營項目、規(guī)范價格政策、規(guī)范服務(wù)行為。通過常態(tài)化的檢查，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)精細化管理，提高參保人員待遇和獲得感。達到堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾的目的，進一步完善醫(yī)療保障治理體系，確保醫(yī)?；鸢踩?，促進制度公平可持續(xù)。

（一）突出重點，點面結(jié)合?？h醫(yī)保部門要確定每次檢查的主要項目和重點內(nèi)容，全年要實現(xiàn)專項檢查覆蓋所有定點醫(yī)藥機構(gòu)，覆蓋所有服務(wù)項目和環(huán)節(jié)。

（二）分級負責，市縣聯(lián)動?？h醫(yī)保部門對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)一年檢查四次，實現(xiàn)全覆蓋，市局負責將對各縣（市、區(qū)）工作情況進行抽查。

（三）從嚴監(jiān)管，糾管并重。專項檢查實行常態(tài)化管理，對發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的從嚴處理，同時加大對共性問題的治理力度，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)診療行為，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，實施精細化管理，提高服務(wù)質(zhì)量。

（一）對定點醫(yī)療機構(gòu)開展“五合理”檢查

1.合理診斷。重點檢查收治患者是否符合入院標準；平均住院日、入出院診斷符合率、術(shù)前術(shù)后診斷符合率、危重病人急診搶救成功率、病房搶救成功率、基礎(chǔ)護理合格率等各項指標是否符合行業(yè)要求。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，重點檢查掛床住院、重復(fù)住院、門診轉(zhuǎn)住院、串換藥品耗材診療項目等違規(guī)行為。

2.合理檢查。重點檢查住院期間對參?；颊呤欠襁M行實質(zhì)性、針對性的檢查、超診斷范圍檢查、住院轉(zhuǎn)門診檢查、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率是否符合國家標準。執(zhí)行檢查檢驗結(jié)果互認制度等情況。

3.合理治療。重點檢查治療方案是否與疾病診斷相符合，是否按照臨床路徑規(guī)范診療，有無故意拖延住院時間而增加患者醫(yī)療費用等違規(guī)行為。

4.合理用藥。重點檢查是否按照藥品使用原則合理用藥，是否優(yōu)先使用集中采購的藥品和醫(yī)用耗材，是否足量配備并按規(guī)定使用特殊藥品，出院是否超規(guī)定帶藥，住院期間是否有讓患者到院外購藥等違規(guī)行為。

5.合理收費。重點檢查執(zhí)行明碼標價和公示制度情況，是否有相關(guān)部門批準的收費標準依據(jù)，是否有超標準收費、分解收費、虛記費用、重復(fù)收費、套用項目收費等。是否有誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷社保卡等違規(guī)行為。

（二）對定點零售藥店開展“四規(guī)范”檢查

1.規(guī)范信息系統(tǒng)。重點檢查是否配備醫(yī)藥管理信息系統(tǒng)，醫(yī)藥、醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否統(tǒng)一，有無健全的藥品進銷存記錄、庫房盤點記錄，數(shù)據(jù)是否可追溯兩年以上。是否按有關(guān)規(guī)定配置了與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保專用計算機，并確定專人負責管理和操作，上傳數(shù)據(jù)是否真實、準確。聯(lián)網(wǎng)的計算機是否有網(wǎng)絡(luò)安全防護手段，能否確保醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)安全、完整，醫(yī)保數(shù)據(jù)是否做好備份。

2.規(guī)范經(jīng)營項目。重點檢查藥店是否在顯要位置懸掛定點零售藥店標牌，按要求配備執(zhí)業(yè)藥師。是否擺放和銷售個人賬戶支付范圍外物品等違規(guī)行為。

3.規(guī)范價格政策。是否落實明碼標價和價格公示制度，能夠自覺接受有關(guān)部門的監(jiān)督檢查，是否認真落實藥品價格監(jiān)測制度，按時上報有關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)的真實性負責。參保人員用社保卡（醫(yī)?？ǎ┵徦巸r格是否高于用現(xiàn)金購藥價格等違規(guī)行為。

4.規(guī)范服務(wù)行為。執(zhí)業(yè)藥師是否在崗，能否確保供藥安全有效，杜絕出現(xiàn)假劣藥，能否做到為參保人員提供刷卡、查詢、密碼修改、醫(yī)?？⊕焓У确?wù)，并對購藥的參保人員認真進行身份驗證和證卡識別。有無留存參保人證卡，以及盜刷社?？?、串換藥品耗材、為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品等違規(guī)行為。

（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)自查

一是要認真學習醫(yī)保政策。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要組織工作人員認真學習中省市醫(yī)保政策和關(guān)于定點醫(yī)藥機構(gòu)管理相關(guān)文件，嚴格執(zhí)行《2020年延安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》、《2020年延安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》等，深刻領(lǐng)會文件精神，做到政策培訓(xùn)到位。二是對照標準開展自查。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要對照“五合理”、“四規(guī)范”檢查內(nèi)容，逐項逐條，檢視問題，通過開展處方、病歷點評、個別抽查等方式，對本單位執(zhí)行醫(yī)保政策、診療服務(wù)行為、檢查、用藥、收費等方面開展深入自查，并扎實做好問題整改。三是整改并上報自查報告。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要將發(fā)現(xiàn)的問題匯總整理，將問題反饋到相關(guān)科室或部門，督促指導(dǎo)整改，能及時整改的馬上整改，不能及時整改的，要落實整改責任人，制定整改方案和時限，盡快整改。同時將自查情況書面上報醫(yī)療保障局。四是建立完善制度。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要深入調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)的問題，進一步完善管理制度，嚴格落實相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，建立健全長效監(jiān)管機制，杜絕發(fā)生跑冒滴漏現(xiàn)象。

（二）縣級檢查

醫(yī)療保障局組織對所管轄區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)采取多種方式全面檢查。市局要求每季度末將檢查情況書面報市局醫(yī)藥服務(wù)管理科。

（三）市級抽查

市醫(yī)療保障局每季度對縣（市、區(qū)）檢查情況進行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題按照定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議及有關(guān)規(guī)定進行處理，對各縣（市、區(qū)）專項檢查開展情況每半年進行一次排名，全市通報，并納入年度考核。

專項檢查實行按季度檢查，定點醫(yī)藥機構(gòu)每季度第二個月末向醫(yī)保局報送自查報告，縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、市醫(yī)保經(jīng)辦處每季度末月20日前向市局報送檢查報告，市局每季度進行抽查。

（一）高度重視。醫(yī)保部門要認真落實習近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要批示指示精神，按照中省市醫(yī)保工作的部署要求，統(tǒng)籌做好定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督工作，把“五合理”、“四規(guī)范”檢查做為規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量的有力抓手，全面安排部署，創(chuàng)新檢查方式，指定專人負責，夯實工作責任，注重檢查效率，及時總結(jié)經(jīng)驗，確保專項檢查工作落到實處。

（二）健全機制。醫(yī)保部門要在檢查中積極探索創(chuàng)新，不斷完善定點醫(yī)藥機構(gòu)管理機制。進一步完善各項管理制度，健全制度體系，提升管理效能。要加強日常監(jiān)督，建立常態(tài)化監(jiān)管機制。對嚴重違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)，按照協(xié)議暫停或終止定點資格，完善動態(tài)管理機制。要加快形成對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師等為主體的監(jiān)管評價體系。

（三）加強宣傳。醫(yī)保部門要結(jié)合4月份集中宣傳月活動和當前疫情防控形勢，組織開展適當形式的宣傳活動，動員全社會正確認識和主動參與醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管工作。依托市醫(yī)保局官網(wǎng)和微信公眾號等渠道宣傳醫(yī)保管理工作中好的做法和經(jīng)驗，發(fā)揮正面引領(lǐng)作用，為專項檢查營造良好輿論氛圍。

對定點醫(yī)療機構(gòu)的專項檢查篇五

為確保專項排查工作按時完成，成立專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組名單如下：

組?長：

副組長：

成員：

重點排查2020年1月1日以來區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)通過以下方式違規(guī)騙取醫(yī)?；鸬男袨椋?/p>

（一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院，從而騙取醫(yī)?；鸬?。

（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬摹?/p>

（三）小病大治。對如腔隙性腦梗死、頸（腰）椎間盤突出等住院患者，醫(yī)院不按實際診斷和疾病轉(zhuǎn)歸，違反診療規(guī)范實施過度檢查、過度用藥、過度診療、違規(guī)收費等手段騙取醫(yī)?；鸬?。

區(qū)內(nèi)所有定點公立醫(yī)院（含鎮(zhèn)街衛(wèi)生院）、民營醫(yī)院以及部分村級衛(wèi)生室。重點排查平時舉報線索集中的、專項治理行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題較多的定點醫(yī)療機構(gòu)。

（一）通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。一是篩查出2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)；二是重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)。

（二）采取現(xiàn)場核查、病歷審查、電話（或走訪）調(diào)查等方式對疑似數(shù)據(jù)進行逐一排查。

（三）各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合2020年醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ?，根據(jù)本次重點排查內(nèi)容先行自查，區(qū)醫(yī)保局從12月21日開始組織人員開展專項督查。

（一）各醫(yī)療機構(gòu)要高度重視此次專項排查工作，成立排查專班，迅速開展自查自糾，嚴格規(guī)范住院收治管理、嚴格規(guī)范診療行為、嚴格落實價格政策和管理制度，發(fā)現(xiàn)問題及時上報區(qū)醫(yī)保局，確保專項排查工作取得實效。

（二）在開展專項排查工作中，排查人員要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。

（三）區(qū)醫(yī)保局對查證屬實的違規(guī)行為，堅決依法依規(guī)從嚴從重處理，絕不姑息；對相關(guān)責任人，依職權(quán)分別送移送紀檢監(jiān)察、公安、市場監(jiān)管等部門處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理；典型案件及時上報上級主管部門通報曝光。

對定點醫(yī)療機構(gòu)的專項檢查篇六

根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西2020年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕25號）和《欽州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<2020年對全市醫(yī)保定點零售藥店服務(wù)行為專項檢查工作方案>的通知》文件精神，結(jié)合我縣實際，為進一步加強和規(guī)范醫(yī)保定點零售藥店的管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、合理的用藥服務(wù)，保障醫(yī)?；鸢踩\行，決定于今年底明年初在全縣范圍內(nèi)對醫(yī)保定點零售藥店為參保人員提供的服務(wù)行為開展專項檢查，工作方案如下：

通過開展對全縣醫(yī)保定點零售藥店服務(wù)行為專項檢查，進一步推進我縣打擊欺詐騙保專項治理工作，依法依規(guī)嚴肅懲處違規(guī)違法醫(yī)保定點零售藥店，管好用好醫(yī)?；穑S護醫(yī)保基金安全，維護廣大參保人員的醫(yī)療保障合法權(quán)益。這次檢查結(jié)果作為對全縣醫(yī)保定點零售藥店2020年的年度考核結(jié)果?。

2020年12月28日至2021年1月10日。

全縣醫(yī)保定點零售藥店。

通過對醫(yī)保定點零售藥店為參保人員提供的用藥服務(wù)情況進行檢查，全面檢查定點藥店是否仍符合醫(yī)保定點零售藥店準入條件，為參保人員提供的用藥服務(wù)是否違反醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與之簽訂的服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定，重點檢查定點零售藥店是否存在以下的違規(guī)行為：

（一）盜刷社會保障卡，為參保人員套取現(xiàn)金或購買化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品；

（二）為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；鹬С?；

（三）為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)；

（四）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票；

（五）不符合定點零售藥店準入的主要條件要求（如營業(yè)面積縮減、營業(yè)時間藥師不在崗、員工不參加社會保險等）。

（一）研究制定方案。2020年12月下旬，根據(jù)全市統(tǒng)一的檢查工作方案，結(jié)合本縣實際，制定具體實施方案，并將實施方案報市醫(yī)保局。

（二）全面監(jiān)督檢查。2020年12月28日起，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方資源，集中專門力量開展現(xiàn)場檢查工作，實現(xiàn)對定點零售藥店現(xiàn)場檢查全覆蓋（現(xiàn)場檢查表使用附件1）。同時，結(jié)合定點零售藥店自查自糾情況及日常監(jiān)管、智能監(jiān)控和投訴舉報等發(fā)現(xiàn)的線索，突出重點，開展深入細致的調(diào)查和檢查。

具體工作任務(wù)安排：每個局領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)一個檢查組負責縣本級一個片區(qū)定點藥店的檢查工作（具體檢查工作安排見附件2）

（三）處理違法違規(guī)問題。從專項檢查開始至結(jié)束，對現(xiàn)場檢查或市級抽查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍存在醫(yī)保違規(guī)問題的，及時依法依規(guī)從嚴頂格處理。

（四）檢查工作總結(jié)。梳理各種查實的醫(yī)保定點零售藥店違規(guī)案例，及時向社會通報，形成宣傳輿論攻勢。認真總結(jié)專項檢查中的好經(jīng)驗、好做法，把有效措施制度化、常態(tài)化。局醫(yī)藥價格和基金監(jiān)管股負責于2021年1月10日前，收集好所有檢查材料，將專項檢查工作形成總結(jié)，連同附件3及相關(guān)典型案例報送市醫(yī)保局。

對定點醫(yī)療機構(gòu)的專項檢查篇七

為貫徹落實省醫(yī)保局《關(guān)于扎實開展定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的通知》（蘇醫(yī)保函〔20-〕76號）要求，扎實推進全市的定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，結(jié)合我局工作實際，現(xiàn)制定宜興市定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作方案：

為確?，F(xiàn)場檢查全覆蓋工作的順利開展，成立宜興市定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“工作領(lǐng)導(dǎo)小組”）。工作領(lǐng)導(dǎo)小組由聞俊副局長任組長，監(jiān)督科、價采科、待遇科和醫(yī)保中心負責人組成，強化分工協(xié)作，落實目標任務(wù)，加強對現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，切實把現(xiàn)場檢查全覆蓋工作做實做透，不留盲點。

根據(jù)工作需要，現(xiàn)場檢查全覆蓋工作任務(wù)分工如下：

醫(yī)保中心，應(yīng)根據(jù)與第三方保險公司簽訂的《宜興市城鄉(xiāng)居民大病保險合同》約定，結(jié)合日?，F(xiàn)場稽核檢查目標任務(wù)，負責統(tǒng)籌保險公司力量開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)的現(xiàn)場檢查，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。利用現(xiàn)場檢查機會，同步開展新《條例》《定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法》等基金監(jiān)管政策宣傳。

工作領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作方案，負責開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的督查檢查，督查檢查覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)應(yīng)不低于總數(shù)的5%。

現(xiàn)場檢查重點檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保政策和基金監(jiān)管責任落實等情況，主要包括定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可情況、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂情況、內(nèi)部醫(yī)保管理情況、醫(yī)藥價格和招標采購等醫(yī)保政策執(zhí)行情況（詳見附件檢查工作清單）。開展現(xiàn)場檢查時，應(yīng)認真對照檢查清單內(nèi)容，逐一問詢記錄，做到有案可查。

定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋現(xiàn)場檢查，具體分為以下四個階段：

（一）部署啟動階段。制定并印發(fā)《宜興市定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作方案》，部署啟動全覆蓋現(xiàn)場檢查工作。

（二）現(xiàn)場檢查階段。醫(yī)保中心統(tǒng)籌大病保險的保險公司力量，落實檢查清單，調(diào)查兩定機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況。現(xiàn)場檢查細化每月檢查任務(wù)，明確時間表，確保在11月底前實現(xiàn)現(xiàn)場檢查全覆蓋。

（三）督查抽查階段。工作領(lǐng)導(dǎo)小組下半年起，對現(xiàn)場檢查全覆蓋工作開展督查。督查抽查分兩組同時開展，督查一組由待遇科牽頭、督查二組由價采科牽頭，每組均應(yīng)配備工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員處室的工作人員，按不低于定點醫(yī)藥機構(gòu)總數(shù)5%的比例，對照檢查清單內(nèi)容，逐一問詢記錄，抽查檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況。到11月底，應(yīng)完成督查抽查定點醫(yī)療機構(gòu)6家、定點零售藥店20家。

（四）檢查處理階段。對現(xiàn)場檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要做好現(xiàn)場檢查記錄及問詢記錄，及時啟動監(jiān)督檢查程序，嚴格依法行政，快查快處，做到案結(jié)事了。對違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議約定的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定進行處理；對涉嫌欺詐騙保的，交由局行政進一步立案查處；對涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)進一步偵辦。

（一）高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門要高度重視，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責任，扎實做好定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作，嚴格按要求確保完成檢查任務(wù)。對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事，按規(guī)定程序處理。

（二）實行臺賬管理，強化工作調(diào)度。各部門要認真對照檢查清單內(nèi)容開展現(xiàn)場檢查，專人匯總和裝訂成冊（每月一冊），做到有案可查。落實全覆蓋檢查進度月報制度，每月最后1個工作日前將檢查情況匯總至醫(yī)?；丝?，稽核科負責報送《定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋情況統(tǒng)計表》并報送下月檢查計劃至無錫市局。要加強對現(xiàn)場檢查全覆蓋情況工作調(diào)度，采取有效措施壓實工作責任，確保在12月底前完成現(xiàn)場檢查全覆蓋工作任務(wù)。

（三）嚴肅紀律，嚴守廉政規(guī)定。各部門在開展全覆蓋現(xiàn)場檢查過程中，要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格執(zhí)行中央八項規(guī)定和省委十項規(guī)定精神，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響醫(yī)藥機構(gòu)的正常工作秩序。