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二級中醫(yī)專科醫(yī)院評審標準篇一
藥械科資料目錄（完整版）
第一部分 中醫(yī)藥服務功能（650分）
第五章 中藥藥事管理（80分）資料目錄
5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。（2分）
①2016-2018年共7次監(jiān)督評價的記錄 ②醫(yī)院內使用的中成藥和中藥飲片的目錄
③2016-2018年藥事管理委員會7次對醫(yī)院使用的中藥評價后審批繼續(xù)按目錄進行采購和使用的資料。
5.2中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（26分）
5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。
①中藥飲片庫房
②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫
④中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉庫﹙備用藥架﹚ ⑥中藥煎藥室
5.2.2 中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。
①中藥房遠離各種污染源
②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施
③中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防 積水、消防等措施
④中藥煎藥室：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調劑室面積≥80平方米；中成藥調劑室面積≥40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。
中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚、中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖
5.2.4 中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設備﹙器具﹚清單 ②兩個藥房的設備﹙器具﹚清單
5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。①中藥房人員的花名冊 ②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證
5.2.6 中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。
①中藥房負責人的資格證書
5.2.7 中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經培訓取得相應資格的人員。
①中藥飲片質量驗收負責人的畢業(yè)證和資格證書 ②中藥調劑復核人員的資格證書 ③煎藥室負責人的資格證書
④煎藥人員的資格證書﹙培訓進修合格證書﹚
5.2.8 制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓
①2016-2018年的中藥知識在職培訓的制度和計劃 ②2016-2018年培訓的課件和簽到表
5.3嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（19分）
★5.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。
①中藥飲片采購制度
②供應商的資質檔案：三證、經營范圍是否有毒性中藥 ③2016-2018年中藥入庫清單
④2016-2018年對中藥的供應商的資質進行評估﹙每年一次﹚記錄 ⑤供貨公司的質量保證書﹙每年一次﹚
5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①2018年中藥飲片采購質量管理制度 ②2018年中藥飲片進貨質量驗收記錄
5.3.3 中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。
①中藥飲片存儲管理制度
②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設備 ③溫濕度監(jiān)測記錄
④中藥庫和中藥房藥品養(yǎng)護記錄
5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規(guī)。
①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符
④10張合格的毒性中藥飲片處方
5.3.5 建立中藥飲片處方調劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。
①中藥飲片調劑制度 ②中藥飲片調劑操作規(guī)范
③處方調劑復核率100%、每劑重量誤差±5%以內 5.4按要求積極使用小包裝中藥（3分）入庫、出庫單
5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。（17分）5.5.1 有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監(jiān)測工作。
①煎藥室工作制度 ②設備的標準化操作程序
③煎藥的質量控制、監(jiān)測：2016-2018年 每季度醫(yī)務人員對煎藥室的滿意度調查表 每季度住院病人對煎藥室滿意度調查表 每季度對煎藥室進行工作質量檢查記錄 中藥煎藥室質量控制、監(jiān)測評估表
5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。
①煎藥室布局圖、流程 ②煎藥設備和輔助用具清單
5.5.3 煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。
①清潔、消毒規(guī)程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄
5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。①煎藥室面積圖
②2016-2018年的日平均煎藥量
5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。
①煎藥操作記錄 ②煎藥操作方法：現(xiàn)場提問和操作
5.6 嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規(guī)定。（3分）①中藥調劑給付規(guī)定
②現(xiàn)場查10個品種中藥飲片的調劑給付：訪談醫(yī)師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1 醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料
5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。
①中藥安全性監(jiān)測管理 ②中藥不良反應事件報告制度 ③中藥不良反應報告記錄
5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調配、核發(fā)、用藥指導等行為。
①2016-2018年每月中藥處方點評資料 ②點評結果公布的資料
5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2016-2018年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內容
第四章 藥事管理（35分）資料目錄
4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。（12分）4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。
①藥品采購供應管理制度 ②藥品采購供應流程圖 ③供應商資質：三證
④藥品存儲管理：通風、溫濕度控制、防塵、防鼠等措施 ⑤藥品處方集 ⑥醫(yī)院基本用藥目錄
4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。
①藥品效期管理制度 ②處理流程圖 ③處理記錄
④高危藥品目錄：藥庫、各藥房
⑤高危藥品統(tǒng)一的警示標志：藥庫、各藥房
⑥藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置并作明確標示 4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。
①麻醉藥品管理制度 ②精神藥品管理制度 ③放射性藥品管理制度 ④醫(yī)用毒性藥品管理制度 ⑤有防盜、防火等措施 4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實到位。
①急診、急救、手術及各診療科室的急救藥品的管理和使用制度 ②領用和補領流程圖
③抽查3個科室﹙含急診科、手術室﹚
4.1.5有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。
①病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)定 ②退藥的流程及管理 ③退藥的記錄
4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（8分）4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。
①醫(yī)師處方簽名或簽章留樣：醫(yī)療管理部門、藥劑科存放 ②2016年10張?zhí)幏降暮炞峙c留樣要一致
4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。
①2016-2018年50張合格的西藥處方﹙含麻、精處方20張﹚ ②3份使用麻醉藥的門診病歷
4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結果，對不合理處方進行干預。
①醫(yī)院處方點評制度：組織健全、責任明確 ②處方點評實施細則 ③執(zhí)行記錄 ④發(fā)布結果
⑤對不合理處方進行干預（記錄）4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（11分）
★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。
①（藥事委員會下設）抗菌藥物管理小組：人員結果合理、責任明確 ②醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓：資料及簽到（課件、考核及結果、培訓相片）
③對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用知識考核試卷及成績
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標。
臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理及績效考核指標的具體措施
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。
①抗菌藥物臨床應用和管理實施細則 ②抗菌藥物分級管理制度 ③20張合格的抗菌藥物處方
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。
①門診患者抗菌藥物使用率≤20%：2018年門診抗菌藥物處方統(tǒng)計情況 ②住院患者抗菌藥物使用率≤60%：
③ⅰ類切口﹙手術時間≤2小時﹚預防性抗菌藥物使用率≤30：醫(yī)院感染管理科提供數(shù)據(jù)。
4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。
①醫(yī)院抗菌藥物目錄上報：衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理局備案 ②抗菌藥物品種目錄：35種
③目錄外抗菌藥物臨時采購制度與程序 4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。（4分）4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。按照規(guī)定報告藥物不良反應和藥害事件。
①藥品不良反應報告制度與程序 ②藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序 ③藥品不良反應報告記錄
④查3份有關藥品不良反應報告的病歷 4.4.2 建立有效的藥害事件調查、處理程序。藥害事件調查、處理程序
二級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審標準篇二
重點?？平ㄔO
4.1 重點專科建設 4.1.1 重點專科設置
1.重點?？瓶剖以O置（腦病科、腎病科、疼痛科）2.醫(yī)院基本情況統(tǒng)計表（?？疲?.重點?？粕昱牧?/p>
腦病科（省級重點?？?，建設中）
（1）xx省中醫(yī)管理局 xx省財政廳《關于開展2013年度全省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點專科建設項目考核工作的通知》
附件1：2013年度全省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點?？平ㄔO項目考核細則
附件2：全省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點?？品漳芰蟊?/p>
（2）xx省中醫(yī)藥管理局《關于補充申報xx省“十二五”重點中醫(yī)專科建設單位的通知》（3）xx省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點?？平ㄔO項目庫名單（縣級中醫(yī)醫(yī)院，擬定）
（4）附件3：xx省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點?？平ㄔO項目申報表（腦病科申報表）腎病科、疼痛科
（1）xxx市衛(wèi)生局《關于對xxx市第一醫(yī)院等17家醫(yī)療機構血液透析室審核情況的通報》
（2）xxx市衛(wèi)生局《關于命名市級中醫(yī)專科治療中心的通知》
（3）xxx市上衛(wèi)生局《關于對xx區(qū)中醫(yī)市級重點?？茝蛯徑Y論的通知》 4.1.2 床位編制
重點?？拼参痪幹票?4.1.3 設備配置
1.重點專科必配設備配置表 2.重點專科醫(yī)療設備登記本 3.設備操作規(guī)范 4.設備使用登記本 5.維修保養(yǎng)登記 6.發(fā)票 4.1.4 人員配置
1.重點?？迫藛T花名冊
2.腦病科專科帶頭人——xxx資質證書（復印件）xxx市名中醫(yī)證書（復印件）
xxx市中醫(yī)學會第八屆理事會副理事長證書（復印件）高級專業(yè)技術職務任職資格證書（復印件）xx中醫(yī)院學院本科畢業(yè)證書（復印件）其他榮譽證書、論文證書等
3.腎病科專科帶頭人xxx資質證書（復印件）4.專業(yè)技術職務任職資格評審材料——xxx 4.1.5 中醫(yī)診療水平
運行病歷（10份）
醫(yī)院工作月報表（2013年）4.1.6 中醫(yī)治療率（上年度）
見：醫(yī)院工作月報表（2013年）4.1.7 ?？品樟浚ㄇ?年）
門診月統(tǒng)計表（2011、2012、2013年）
4.2 重點?？平ㄔO發(fā)展 4.2.1 制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃
重點專科建設發(fā)展規(guī)劃 4.2.2 制定?？乒ぷ饔媱?4.2.3 制定具體措施
內科、腦病科工作計劃（2011-2014年）內科、腦病科工作總結（2011-2013年）
腦病科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（2011-2014年）腎病科工作計劃（2011-2014年）腎病科工作總結（2011-2013年）疼痛科工作計劃（2011-2014年）疼痛科工作總結（2011-2013年）4.2.4 確定優(yōu)勢病種
重點?？苾?yōu)勢病種月統(tǒng)計表（2014年）
4.3 優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案
★4.3.1 制定優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案
4.3.4 診療方案的實施和臨床療效
腦病科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案（2011-2013）腦病科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案分析總結評估、優(yōu)化方案（2011-2013）
腎病科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案（2011-2013）腎病科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案分析總結評估、優(yōu)化方案（2011-2013）
疼痛科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案（2011-2013）疼痛科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案分析總結評估、優(yōu)化方案（2011-2013）
4.3.2 訪談
★4.3.3 病歷執(zhí)行優(yōu)勢病種診療方案
運行病歷3份 4.4 名老中醫(yī)學術經驗繼承
4.4.1 開展名老中醫(yī)學術經難繼承工作
xxx市中醫(yī)名醫(yī)協(xié)會《關于評定“中醫(yī)名醫(yī)”的通知》
附：xxx市上科學技術協(xié)會、xxx市衛(wèi)生局、xxx市人事局《關于評定“中醫(yī)名醫(yī)”的通知》 xxx市名中醫(yī)工作室實施方案
xxx市名中醫(yī)工作室申請書（xxx、xxx）名老中醫(yī)學術經驗繼承工作計劃和措施 中醫(yī)藥師承教育繼承人績效考核表
學術繼承人資質證書（復印件）——xxx、xxx、xxx
師帶徒，文件、合同、拜師照片 4.4.2 名老中醫(yī)學術經驗傳承
xxx主任醫(yī)師學術思想及臨床經驗總結——xxx、xxx 中風腦病?？浦现嗅t(yī)學術傳承工作總結 論文：醒腦開竅針刺法治療腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙68例（《山東中醫(yī)藥大學學報》）
xx省科學技術成果證書：“促紅生血湯劑”（自擬方）治療維持性血液透析尿毒癥貧血的臨床研究——xxx（第三完成人）
論文：促紅生血湯聯(lián)合促紅細胞生成素治療腎性貧血52例（中國醫(yī)學論壇2008年5月第6卷第5期）
跟師原始筆記
4.4.3 名老中醫(yī)學術經驗應用
名老中醫(yī)學術思想應用典型病歷（2份）
4.5 開展?？圃\療技術及特色療法 4.5.1 ?？萍夹g及特色療法
?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范（腦病科）4.5.3 ?？浦兴幹苿┭芯?/p>
專科中藥制劑研究計劃（腦病科）
二級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審標準篇三
二級中醫(yī)醫(yī)院評審
科室概況
廬江縣中醫(yī)院 2013年2月
目 錄
4.1.1重點?？普J定文件（復印件）4.1.2床位編制（醫(yī)院下文文件）4.1.3中醫(yī)診療設備
4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥ 70% ；
專科學術帶頭人在學術團體任職（提供原件）
4.1.6中醫(yī)治療率≥60%；優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%支撐資料（信息科提供）
4.1.7?？品樟款I先，門診量、出院人次逐年增加，要求提供支撐資料（信息科提供）
二級中醫(yī)醫(yī)院評審
專科發(fā)展規(guī)劃
廬江縣中醫(yī)院 2013年2月
目 錄
4.2.1?？瓢l(fā)展規(guī)劃（中長期）
4.2.2重點?？乒ぷ饔媱潱ㄖ嗅t(yī)診療方案；中醫(yī)藥人才培養(yǎng)）
4.2.3本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可以體現(xiàn)在工作計劃中）
4.2.4優(yōu)勢病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)療效突出，劇本?？剖罩尾》N前列(支撐資料)
二級中醫(yī)醫(yī)院評審
名老中醫(yī)與學術繼承
廬江縣中醫(yī)院2013年2月
目 錄
4.4.1名老中醫(yī)學術繼承工作有工作計劃和具體措施 名老中醫(yī)認定文件 學術繼承人確定文件
4.4.2?？茖W術繼承人掌握名老中醫(yī)學術經驗（提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作資料）
4.4.3名老中醫(yī)學術思想及實踐經驗在?？婆R床中應用（提供2份代表性病歷）
二級中醫(yī)醫(yī)院評審
專科診療技術
廬江縣中醫(yī)院2013年2月
目 錄
4.5.1至少有3項?？萍夹g（特色療法名稱、適應癥、操作規(guī)范、臨床療效，以及臨床應用證明材料）
4.5.3制定?？浦兴幯芯坑媱澆嵤?/p>
二級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審標準篇四
二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則資料目錄
第一部分 中醫(yī)藥服務功能
第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施材料目錄
1.1 依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體 現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中 醫(yī)臨床療效。
①《***中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃》文件，要求體現(xiàn)發(fā)揮中 醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向、明確的發(fā)展目標、如何提高中醫(yī)臨床療效 的措施、對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥工作、重點中醫(yī)特色?？瓢l(fā)展情況、中醫(yī)藥人才引進情況；
②措施落實材料：2010、2011 及 2012 年工作總結。1.2 圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥 特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。
1.2.1 醫(yī)院工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的 指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。
①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃；
②2010、2011、2012 醫(yī)院工作計劃：醫(yī)院工作計劃中發(fā)揮中醫(yī)藥 特色優(yōu)勢具體措施； ③2010、2011、2012 工作總結
1.2.2 有發(fā)展中醫(yī)重點?？啤W科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施 和明確的資金投入。
①2010、2011、2012 年中醫(yī)重點專科發(fā)展及人才培養(yǎng)措施、資金投入 情況；
②2010、2011 中醫(yī)重點?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)、資金投入工作總結。
1.2.3 醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關鍵問
題有系統(tǒng)的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。①〈***中醫(yī)醫(yī)院影響醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高臨床療效的關鍵 問題調研分析〉，有對策措施（每年一次分析，共 3 份）；
②應對措施實施記錄或總結材料。
1.2.4 醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總 數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲 片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。
①每醫(yī)院中醫(yī)藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進措施； ②中藥處方比例、中藥飲片處方統(tǒng)計分析（每年一次）及改進措施。
1.3 醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療 效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和 提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。
1.3.1 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考 核制度。
①〈醫(yī)院績效考核方案（制度）〉 1）有特色優(yōu)勢考核指標;2）分配方案中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢激勵項目;3）中醫(yī)生績效工資中有激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢項目收入體現(xiàn)（記錄）
②相關人員要知曉以上內容。
★1.3.2 科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床 療效的相關指標。
①科室綜合考核方案（重點中醫(yī)特色考核指標）； ②科室績效工分配方案（有對中醫(yī)特色獎勵指標）； ③相關人員要知曉以上內容。
1.3.3 醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨 床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中。①醫(yī)院績效工資方案；
1）有體現(xiàn)科室考核激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢指標； 2）有按激勵項目發(fā)放績效工資的記錄。
1.4 積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。1.4.1 將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī) 藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，并有相關鼓勵措施。
①2010、2011、2012 每的醫(yī)院院長目標責任制、醫(yī)院工作計 劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）；
②對口支援單位協(xié)議書。
1.4.2 醫(yī)院有專門部門和專人負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi) 生服務機構中醫(yī)藥業(yè)務指導。1）負責部門安排表（）2）專人負責安排表（）
3）指導工作計劃內容（適宜技術等）4）考核表
1.4.3 開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。
1）2010 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 2）2011 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 3）2012 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 4）中醫(yī)適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員 花名冊等）
5）捐贈設備、資金相關才料（相片）
1.4.4 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī) 藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。①平臺建設匯報
②平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內容：開課次數(shù)、時間、培訓 內容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表 1.4 積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。1.4.1 將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī) 藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，并有相關鼓勵措施。
①2010、2011、2012 每的醫(yī)院院長目標責任制、醫(yī)院工作計 劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）； ②對口支援單位協(xié)議書。
1.4.2 醫(yī)院有專門部門和專人負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi) 生服務機構中醫(yī)藥業(yè)務指導。1）負責部門安排表（）2）專人負責安排表（）
3）指導工作計劃內容（適宜技術等）
4）考核表
1.4.3 開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。
1）2010 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 2）2011 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 3）2012 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 4）中醫(yī)適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員 花名冊等）
5）捐贈設備、資金相關才料（相片）
1.4.4 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī) 藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。①平臺建設匯報
②平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內容：開課次數(shù)、時間、培訓 內容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表 1）證明材料、專業(yè)人員檔案
2.1.6 院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。
①院領導中醫(yī)比例、西學中證明材料
2.1.7 醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責 人經過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓?？浦魅?經過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。
①院領導、醫(yī)務科、護理、藥劑、教學、科研部門負責人培訓，證明 材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案 2.1.8 醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。
①醫(yī)務、護理、科研、教育部門負責人證明材料，包括西學中證明材 料→人事檔案
2.1.9 臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥 專業(yè)培訓兩年以上的比例≥60%。①臨床科室負責人人事檔案，另成盒； 1）西醫(yī)負責人中醫(yī)培訓證明材料
2）調配中醫(yī)類任職，（附：證明材料、文件等）
2.1.10 臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī) 專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作 6 年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 或經過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設 與管理指南的相關要求。
①建立科主任人事檔案材料：1）專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限統(tǒng)計分析；2）西醫(yī) 主任中醫(yī)培訓證明材料（函授證明）；3）對照指南調配
2.2 制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。
2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關內 容。
另成文→《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊伍建設方案》 1）實施相關資料：a、引入中醫(yī)藥人材統(tǒng)計 b、中醫(yī)藥專業(yè)分析培訓、進修相關材料 c、中醫(yī)藥人員晉員情況
2.2.2 醫(yī)院工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才 隊伍建設的具體措施，并落實。
①工作計劃（內容優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構及隊伍建設措施），（先查 看每年中醫(yī)人員引進人數(shù)，倒過來調整計劃）?！犊偨Y》：落實完成情況
2.2.3 醫(yī)院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并 組織實施。
①重點?？茙ь^人（科主任）及繼承人選拔方案 ②重點專科建設及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案——1）實施 記錄（證明材料）
2.2.4 開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。①老中醫(yī)師承計劃及實施方案
1）師承人選拔辦法；2）師承內容（專科方案）；3）拜師儀式（相關 材料、儀式、相片）；4）教學計劃，階段考核；5）出師考核。
2.3 認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。2.3.1 根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別 醫(yī)師定期考核內容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核 工作。
①《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核實施方案》→下發(fā)→1）年開展次數(shù)；2）考核辦法：考核內容、試卷、成績表（以中醫(yī)內 容為主）；
2.3.2 開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。
①《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案》
1）建立個人技術檔案→培訓時間、內容、考核成績、學分 2）專業(yè)技術培訓表
2.3.3 開展中醫(yī)藥專業(yè)技術人員“三基”培訓?！叭迸嘤栍媱?、安排
1）開展記錄資料：培訓內容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片
2）每年“三基”培訓工作計劃（安排表）→時間、內容、主講、課件、簽到表、技能考核相片
2.3.4 中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比 例達到 100%。
①各類人員學分統(tǒng)計表：每個（以 2012 年為主）②學分證復印件
2.3.5 根據(jù)要求，開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培 訓并考核。
①西學中培訓方案（選擇易學內容)、安排、培訓老師→內容、主講、簽到、考核成績、相片。②選擇 6 個西醫(yī)醫(yī)生應考。
2.3.6 建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整。①建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案→定期考評記錄表（重點內容：中醫(yī)藥知識、技能考評為主）第三章 臨床科室建設材料目錄
3.1 按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī) 范。
3.1.1 臨床科室≥5 個(內科、外科等)，醫(yī)技科室≥3 個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）。①醫(yī)院臨床科室設置紅頭文件 ②醫(yī)院臨床科室增設或調整紅頭文件
★3.1.2 醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中 心）等名稱。外
科二級分科應命名為外
一、外
二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。
①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規(guī)范的全換；
3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。
實地檢查→①檢查記錄 3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設 與管理。
3.2.1 門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。對照指南檢查門診、病房、急診設置與設施，不符合的整改、補充
3.2.2 人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調整）人事文件），個人 人事檔案資料
3.2.3 按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。
①各科能開展的中醫(yī)特色服務項目（項目至少要 5 個以上，制定項目 的適應癥、操作規(guī)范）②中醫(yī)特色服務項目的收費項目表
3.2.4 上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。①各科準備 2012 10 份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上 級醫(yī)師指導下級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄
3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。
①各科備好病例討論（急危重、疑難?。└?5 份，討論中重點體現(xiàn)中 醫(yī)診療內容
3.2.6 三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關要求。
各科各級醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學分統(tǒng)計（附：進修、培訓證明材料，科 室業(yè)務學習相關材料）
3.3 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本科常見 病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及 評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)
優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施
★3.3.1 制定至少 2 個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在 國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特 色，診療方案基本要素齊全。①國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案
②各科制定 2 個以上中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，要素齊全
③每年對方案進行優(yōu)化，即 2 個方案×3 年＝6 個方案（每個科必須有2 個中醫(yī)優(yōu)勢病種 6 個診療方案）3.3.2 醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。
①科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢病種診療方案→三級醫(yī)師應對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應用。
①各種準備優(yōu)勢病種病歷每年 6 份（每種 3 份）--歸檔或運行病歷 ②醫(yī)囑體實施行優(yōu)勢病種診斷方案
3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分 析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。
①各科有每年每個優(yōu)勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性 的分析、總結評估材料，提出對診療方案優(yōu)勢改進意見并調優(yōu)化方案）。
3.3.5 手術科室制定至少 1 個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術 病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。
①手術科室優(yōu)勢病種中有 1 個以上制定圍手術期中醫(yī)診療方案、有中 醫(yī)藥配合手術治療的方案
②各手術科室準備 10 份體現(xiàn)圍手術期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術 治療的病歷。
3.4 實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路 徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和 改進。
3.4.1 醫(yī)院至少 3 個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路 徑，并制定實施方案。
①國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料
②各臨床科室制定 1 個常見病種及 1 個優(yōu)勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。
①各科至少 2 個以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。各科準備每年 4 份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表 單），如與優(yōu)勢病種重疊則復印。
3.5 嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相 關規(guī)定。
各科準備 20 份 2012 年病歷體現(xiàn)如下內容 3.5.1 ①四診資料完整
3.5.2 ②首次病程、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致
3.5.4 ④中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》 要求
3.6.1 ④首程及病程體現(xiàn)辨證使用中成藥
3.5.5 中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。準備 2012 年 40 張門診飲片處方，經審核格式及寫已符合《規(guī)范》要求
3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。準備 40 張門診中成藥處方：
①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確
3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對 本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性 不斷提高。
①各科（主任 1 名、中醫(yī)主治 1 名、中醫(yī)住院醫(yī) 1 名）做中醫(yī)基礎理 論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備 ②熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。中醫(yī)診療設備清單，全院 8 類、20 種均在使用的設備范圍 ①設備科做好中醫(yī)治療設備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？
③科室現(xiàn)有中醫(yī)設備、醫(yī)師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。3.9.1 開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目≥40 種。
①醫(yī)務科列表統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單≥40 種 ★3.9.2 采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例≥10%。
②2012 年針灸科、推拿科、康復科、壯醫(yī)科門診處方（人次）統(tǒng)計，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術治療比例≥10% 3.9.3 設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房的臨床科室總 數(shù)的 50%，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。①婦科、內科、外科、壯醫(yī)科設中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）
②中醫(yī)綜合治療區(qū)
3.10 研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中 藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī) 定要求。
3.10.1 常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥5 種。①藥劑科統(tǒng)計院內制劑品種 ②制劑的注冊文件（外院的制劑）
★3.10.2 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥
60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。②2012 年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥ 60%，飲片處方≥30%
3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。2012 年飲片片方/門診人次比例達≥50% 第四章 重點專科建設資料目錄
4.1、地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。4.1.1、設立地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。? 個。①《廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？平ㄔO項目工作手冊（2010 年第 1 版）》
②廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？祈椖拷ㄔO責任狀
4.1.2、設立的專科床位數(shù)（不含加床）≥20 張。重點專科編制床位數(shù)文件（***中醫(yī)醫(yī)院床位編制數(shù)文件）4.1.3、按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。
c《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2012〕4 號）d根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》合理調配、制定我院各科中醫(yī)診療設備表
4.1.4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W術帶頭人 在學術團體任職。
c重點?？浦嗅t(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ②重點?？茖W術帶頭人在學術團體任職的證明材料 ③確立重點專科學術帶頭人的院部文件 4.1.5、專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。重點?？茰蕚?10 份病房運行病歷或者 10 份門診病歷，要求中醫(yī)辨證 論治準確率達到 100% 4.1.6、中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。c2012 年重點專科中醫(yī)治療率統(tǒng)計表
②2012 年重點?？聘鱾€優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計表 4.1.7、?？品樟吭谙鄳墑e中醫(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加2010、2011、2012 年重點?？崎T診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 4.2、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
4.2.1、按照要求制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃。
①《廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點專科項目建設三年實施計劃 與考核指標》文件
②《***中醫(yī)民族醫(yī)重點?？祈椖拷ㄔO實施方案》 ③***中醫(yī)醫(yī)院***科建設發(fā)展規(guī)劃 ④***中醫(yī)醫(yī)院**科建設三年實施計劃
4.2.2、制定重點?？乒ぷ饔媱潱瑑热輵▽嵤┲嗅t(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。2010、2011、2012 年重點?？乒ぷ饔媱潱▋热萃暾?，與發(fā)展規(guī)劃一致）4.2.3、制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）。c 2010、2011、2012 年重點?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床 療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）； 2010、2011、2012 年重點專科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨 床療效具體措施的資料
4.2.4、確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效 突出，居本?？剖罩尾》N前列。c重點?？苾?yōu)勢病種診療方案
②統(tǒng)計 2010、2011、2012 年重點專科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) 4.3、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。
4.3.1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定本?？?優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。
c國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22 個專業(yè) 95 個病種中醫(yī)診療方案（合訂 本）》
②重點?？?2 個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案
③重點專科常見病中醫(yī)診療方案診療診療方案反映婦科特色，診療方案的基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全 4.3.2、醫(yī)師掌握本科診療方案
重點?？浦魅渭叭浦嗅t(yī)類別醫(yī)師掌握婦科優(yōu)勢病種診療方案 4.3.3、診療方案在臨床中得到應用。
重點?？茰蕚?2 份優(yōu)勢病種的運行病歷（原則上每個病種 1 份），準備 的病歷必須嚴格按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行
4.3.4、定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī) 臨床療效進行分析、總結和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。2010、2011、2012 年重點?？?2 個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中 醫(yī)臨床療效的分析、總結和評價材料 4.4、開展本?？婆R床經驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經驗繼承工 作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。
4.4.1、有本?？茖W術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學 術繼承人。
c重點?？茖W術經驗繼承工作計劃和措施 ②確定名老中醫(yī)繼承人的院部文件 ③***中醫(yī)醫(yī)院師承協(xié)議書
4.4.2、?？茖W術繼承人掌握名老中醫(yī)學術經驗。c***名老中醫(yī)學術經驗 ②***名老中醫(yī)學術經驗
③學術繼承人跟師筆記
④學術繼承人跟師論文（總結或心得體會等）
4.4.3、名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗在專科臨床中得到應用。
c應用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗的論文資料
d體現(xiàn)名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗的 2 份病歷 4.5、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。
4.5.1、至少有 3 項?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應用。c重點?？茖？萍夹g及特色療法操作規(guī)范（至少 3 種以上）
②重點?？茖？萍夹g及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫(yī)囑）4.5.2、醫(yī)師要熟練掌握本?？萍夹g及特色療法并通過考核。
重點?？迫w醫(yī)師掌握本?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范（至少 3 種以 上）
4.5.3、制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?/p>
①制定“***”的研發(fā)計劃 ②“***”課題申報書
第五章 中藥藥事管理資料目錄
5.1 醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合 理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。①2010-2012 年共 6 次監(jiān)督評價的記錄 ②醫(yī)院內使用的中成藥和中藥飲片的目錄
③2010-2012年藥事管理委員會6次對醫(yī)院使用的中藥評價后審批繼續(xù) 按目錄進行采購和使用的資料。5.25.2 中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。5.2.1 設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑 室、周轉庫、中藥煎藥室。①中藥飲片庫房
②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫
④中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉庫﹙備用藥架﹚
⑥中藥煎藥室
5.2.2 中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。
①中藥房遠離各種污染源
②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施
③中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防 積水、消防等措施
④中藥煎藥室：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調劑室面積≥80平方米；中成藥調劑室面積≥40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相 適應。
中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚、中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖
5.2.4 中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。
①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設備﹙器具﹚清單
②兩個藥房的設備﹙器具﹚清單
5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。①中藥房人員的花名冊
②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證
5.2.6 中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術職務 任職資格的人員。①中藥房負責人的資格證書
5.2.7 中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職 資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格(小 包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格)。煎藥室負 責人應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè) 人員或經培訓取得相應資格的人員。①中藥飲片質量驗收負責人的畢業(yè)證和資格證書 ②中藥調劑復核人員的資格證書 ③煎藥室負責人的資格證書
④煎藥人員的資格證書﹙培訓進修合格證書﹚
5.2.8 制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓
①2010-2012 年的中藥知識在職培訓的制度和計劃 ②2010-2012 年培訓的課件和簽到表 5.3 嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。
★5.3.1 建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規(guī)定，供應商資質 齊全并對其定期評估。①中藥飲片采購制度
②供應商的資質檔案：三證、經營范圍是否有毒性中藥 ③2010-2012 年中藥入庫清單
④2010-2011 年對中藥的供應商的資質進行評估﹙每年一次﹚記錄
⑤供貨公司的質量保證書﹙每年一次﹚
5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①2012 年中藥飲片采購質量管理制度 ②2012 年中藥飲片進貨質量驗收記錄
5.3.3 中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。①中藥飲片存儲管理制度
②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設備 ③溫濕度監(jiān)測記錄
④中藥庫和中藥房藥品養(yǎng)護記錄
5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相 關法律法規(guī)。①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符
④10 張合格的毒性中藥飲片處方
5.3.5 建立中藥飲片處方調劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調 劑復核，調劑復核率 100%，每劑重量誤差應在±5%以內。
①中藥飲片調劑制度 ②中藥飲片調劑操作規(guī)范
③處方調劑復核率 100%、每劑重量誤差±5%以內 5.4 按要求積極使用小包裝中藥入庫、出庫單 5.5 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。5.5.1 有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標 準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監(jiān)測工作。
①煎藥室工作制度 ②設備的標準化操作程序
③煎藥的質量控制、監(jiān)測：2010-2012 年 每季度醫(yī)務人員對煎藥室的滿意度調查表 每季度住院病人對煎藥室滿意度調查表 每季度對煎藥室進行工作質量檢查記錄 中藥煎藥室質量控制、監(jiān)測評估表
5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程 合理。①煎藥室布局圖、流程
②煎藥設備和輔助用具清單
5.5.3 煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。①清潔、消毒規(guī)程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄
5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。
①煎藥室面積圖
②2010-2012 年的日平均煎藥量
5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時 間不少于 30 分鐘，每劑藥一般煎煮 2 次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和 藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操 作。①煎藥操作記錄
②煎藥操作方法：現(xiàn)場提問和操作
5.6 嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規(guī)定。
①中藥調劑給付規(guī)定
②現(xiàn)場查 10 個品種中藥飲片的調劑給付：訪談醫(yī)師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。5.7.1 醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料
5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī) 定報告中藥不良反應。①中藥安全性監(jiān)測管理 ②中藥不良反應事件報告制度 ③中藥不良反應報告記錄
5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審 核、調配、核發(fā)、用藥指導等行為。①2010-2012 年每月中藥處方點評資料 ②點評結果公布的資料
5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2010-2012 年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內容
第六章 中醫(yī)護理資料目錄
6.1 參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。6.1.1 制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計劃中）。
①《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》 ②10—12 年工作計劃 ③10—12 年工作總結
6.1.2 明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責，各層級管理人員職責。
6.1.3 病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到 0.4:1 的 要求。①臨床各層級護理人員名單
②2012 年護理人員排班表（科室配查）
6.1.4 制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人 員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。①10—12 年護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓計劃、內容、學時、簽到 表、相片、個人筆記、總結
②護理人員技術檔案
★6.1.5 積極開展中醫(yī)護理技術操作，科室開展中醫(yī)護理技術項目不少 于 2 項。①中醫(yī)護理技術操作標準
②10—12 年全院開展中醫(yī)護理技術操作項目統(tǒng)計表（科室開展原始資 料）
6.1.6 開展中醫(yī)特色護理質量評價工作。①護理質量管理委員會
②2012 年中醫(yī)護理質量管理計劃、實施方案、質控實施記錄、質控總 結
6.1.7 建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫(yī)護理工 作的協(xié)調機制，并定期（至少每年 1 次）召開會議。
①制定《中醫(yī)護理工作協(xié)調管理辦法》，有定期召開協(xié)調會議記錄本 ②各相關部門支持護理工作記錄
6.2 執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。6.2.1 制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施。①護理部制訂的中醫(yī)護理常規(guī)
②各科中醫(yī)護理常規(guī)，每科 2 個以上有實施記錄（科室備查）
6.2.2 積極開展?？浦嗅t(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色 的康復和健康指導。健康教育資料
6.2.3 在入院評估和護理記錄中，體現(xiàn)辨證施護內容。①2012 年出、入院評估表（各科備查病歷 4 份以上）②危重患者護理記錄單
6.3 護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提 供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。6.3.1 護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。①各科中醫(yī)護理常規(guī)資料備考人員準備 6.3.2 護士掌握中醫(yī)護理技術操作。①各科中醫(yī)護理技術操作規(guī)范備考人員準備
6.3.3 護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。①各科中醫(yī)藥特色康復和健康指導資料 備考人員準備
第七章文化建設資料目錄 7.1 醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。
7.1.1 貫徹執(zhí)行《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》及 《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》等相關文件要求。
1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設方案
2）中醫(yī)文化建設動員會（內容：會議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設方案并組織實施。
1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設方案及實施記錄 7.2 醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
7.2.1 醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）②職工皆知。
7.2.2 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務的總體定 位。
1）有《醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃》，定位要結合我縣實際體現(xiàn) 發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，滿足我縣人民群眾對中醫(yī)藥服務需求。
7.2.3 院訓體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。①院訓：（有特色、有釋義）②職工皆知。
7.3 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文 化和管理文化。
7.3.1 醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。①醫(yī)師診療行為規(guī)范編入《員工手冊》，有中醫(yī)特色 ②中、西醫(yī)醫(yī)師均要熟知。7.3.2 醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。
1）開展一次全院員工言語儀表規(guī)范培訓。（重點：導醫(yī)、收費、后勤 接待人員，保安、醫(yī)技、藥劑發(fā)藥窗人員、護士、醫(yī)生等）
7.3.3 具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀?！秵T工手冊》編有中醫(yī)接待室禮儀內容。
7.3.4 制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓?！秵T工手冊》有體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特色的醫(yī)德規(guī)范，有《手冊》培訓記錄。7.4 參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。7.4.1 庭院建設體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。1）完善醫(yī)院庭院建設，體現(xiàn)中醫(yī)文化內涵
★7.4.2 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病 名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī) 藥相關知識。
門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中 醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關 知識。（中醫(yī)病名、或中醫(yī)術語正確，以所在區(qū)域或科室相結合，中藥侯藥 區(qū)必須有中醫(yī)藥宣傳內容）。
第八章 預防保健資料目錄
8.1 為發(fā)展中醫(yī)預防保健服務提供支撐的資料目錄 8.1.1 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)預防保健 服務的內容，有明確的發(fā)展目標。
①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容、明確發(fā)展 目標）
②醫(yī)院 2012 工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容、明確發(fā) 展目標）
③醫(yī)院 2011 工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容、明確發(fā) 展目標）
④醫(yī)院 2010 工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容、明確發(fā) 展目標）
8.1.2 醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。
①2010 發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況 ②2011 發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況 ③2012 發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況 8.2 按照要求，合理設置和建設中醫(yī)預防保健服務平臺的資料目錄 8.2.1 具有提供中醫(yī)預防保健服務的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險 評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。
①設置中醫(yī)預防保健服務場所，配置中醫(yī)預防保健設備
②健康狀態(tài)辨識材料 ③風險評估材料 ④健康咨詢與指導材料 ⑤健康干預材料
8.2.2 人員配備滿足中醫(yī)預防保健服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不 少于 4 人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè) 技術職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
①2012 中醫(yī)預防保健服務醫(yī)務人員的人事檔案 ②中醫(yī)類別人員比例
③一名中醫(yī)類別高年資主治醫(yī)師人事檔案 8.2.3 設備配置滿足中醫(yī)預防保健服務需要。①中醫(yī)預防保健服務設備清單
②中醫(yī)預防保健醫(yī)務人員要掌握設備的操作
8.2.4 建立有關工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。①中醫(yī)預防保健工作制度 ②中醫(yī)預防保健服務規(guī)范
③中醫(yī)預防保健技術操作規(guī)范
8.3 按照要求規(guī)范提供中醫(yī)預防保健服務服務的資料目錄 8.3.1 提供規(guī)范化中醫(yī)預防保健服務，服務流程合理。①中醫(yī)預防保健服務內容 ②中醫(yī)預防保健服務流程
③2010 中醫(yī)預防保健服務數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料④2011 中醫(yī)預防保健服務數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料⑤2012 中醫(yī)預防保健服務數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料8.3.2 建立健康管理數(shù)據(jù)庫。①2010 健康管理數(shù)據(jù)庫資料 ②2011 健康管理數(shù)據(jù)庫資料 ③2012 健康管理數(shù)據(jù)庫資料 8.3.3 開展中醫(yī)體檢和評估。①開展中醫(yī)體檢和評估方案 ②中醫(yī)體檢和評估的內容 ③中醫(yī)體檢和評估的流程
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二級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審標準篇五
二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則
（2013年版）
資
料
目錄 二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）
資料目錄（完整版）
第一部分 中醫(yī)藥服務功能（650分）
第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）材料目錄
1.1 依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。（3分）
①?***中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃?文件，要求體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向、明確的發(fā)展目標、如何提高中醫(yī)臨床療效的措施、對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥工作、重點中醫(yī)特色?？瓢l(fā)展情況、中醫(yī)藥人才引進情況；
②措施落實材料：2011、2012及2013上半年工作總結。1.2 圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。（12分）
1.2.1 醫(yī)院工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。
①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃；
②2010、2011、2012醫(yī)院工作計劃：醫(yī)院工作計劃中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢具體措施；
③2010、2011、2012工作總結
1.2.2 有發(fā)展中醫(yī)重點專科、學科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。
①2010、2011、2012年中醫(yī)重點?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)措施、資金投入情況；
②2010、2011、2012中醫(yī)重點?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)、資金投入工 作總結。
1.2.3 醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關鍵問題有系統(tǒng)的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。
①?***中醫(yī)醫(yī)院影響醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高臨床療效的關鍵問題調研分析?，有對策措施（每年一次分析，共3份）；
②應對措施實施記錄或總結材料。
1.2.4 醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。
①每醫(yī)院中醫(yī)藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進措施； ②中藥處方比例、中藥飲片處方統(tǒng)計分析（每年一次）及改進措施。1.3 醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（13分）
1.3.1 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。
①?醫(yī)院績效考核方案? 1）有特色優(yōu)勢考核指標;2）分配方案中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢激勵項目;3）醫(yī)生績效工資中有激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢項目收入體現(xiàn)（記錄）②相關人員要知曉以上內容。
★1.3.2 科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。
①科室綜合考核方案（重點中醫(yī)特色考核指標）； ②科室績效工分配方案（有對中醫(yī)特色獎勵指標）； ③相關人員要知曉以上內容。
1.3.3 醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中。
①醫(yī)院績效工資方案； 1）有體現(xiàn)科室考核激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢指標； 2）有按激勵項目發(fā)放績效工資的記錄。
1.4 積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（22分）1.4.1 將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，并有相關鼓勵措施。
①2010、2011、2012每的醫(yī)院院長目標責任制、醫(yī)院工作計劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）；
②對口支援單位協(xié)議書。
1.4.2 醫(yī)院有專門部門和專人負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)藥業(yè)務指導。
1）負責部門安排表（）2）專人負責安排表（）3）指導工作計劃內容（適宜技術等）4）考核表
1.4.3 開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。1）2010年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 2）2011年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 3）2012年對口支援工作計劃、對口支援工作總結
4）中醫(yī)適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員花名冊等）
5）捐贈設備、資金相關材料（相片）
1.4.4 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。
①平臺建設匯報
②平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內容：開課次數(shù)、時間、培訓內容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表
第二章 隊伍建設（95分）材料目錄 2.1.嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求?！?.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。
①2012全院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員統(tǒng)計，分析（比例≥60%）②相關人員個人證明材料
2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
①2010、2011、20112度各科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)人員統(tǒng)計分析（≥60%）②2010、2011、2012各年的招聘人員一覽表
2.1.3 中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例≥60%。①2012中藥專業(yè)人員統(tǒng)計分析 ②相關人員個人證明的材料
2.1.4 護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。
①護理人員接受中醫(yī)知識和技能培訓計劃（方案）
1）實施記錄資料、證明材料→（培訓辦法）集中培訓、（培訓課程表）、學習課時內容、課時、簽到表、相片、考試考核記錄
2）學時統(tǒng)計； 3）達標分析； 4）函授證書； 5）進修結業(yè)證
6）個人培訓材料 →復印放入技術檔案
2.1.5 每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人數(shù)比例≥60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求。
①相應科室建設與管理指南文件
②對照指南調配人員結構；形成各科人員結構表（一覽表、排班表等）1）證明材料、專業(yè)人員檔案
2.1.6 院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。①院領導中醫(yī)比例、西學中證明材料 2.1.7 醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓?？浦魅谓涍^中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。
①院領導、醫(yī)務科、護理、藥劑、教學、科研部門負責人培訓，證明材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案
2.1.8 醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。
①醫(yī)務、護理、科研、教育部門負責人證明材料，包括西學中證明材料→人事檔案
2.1.9 臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例≥60%。
①臨床科室負責人人事檔案，另成盒； 1）西醫(yī)負責人中醫(yī)培訓證明材料
2）調配中醫(yī)類任職，（附：證明材料、文件等）
2.1.10 臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。
①建立科主任人事檔案材料： 1）專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限統(tǒng)計分析；
2）西醫(yī)主任中醫(yī)培訓證明材料（函授證明）； 3）對照指南調配
2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（16分）2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關內容。
另成文→?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊伍建設方案? 1）實施相關資料：a、引入中醫(yī)藥人材統(tǒng)計
b、中醫(yī)藥專業(yè)分析培訓、進修相關材料 c、中醫(yī)藥人員晉員情況 2.2.2 醫(yī)院工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。
①工作計劃（內容優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構及隊伍建設措施），（先查看每年中醫(yī)人員引進人數(shù)，倒過來調整計劃）。
?總結?：落實完成情況
2.2.3 醫(yī)院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。
①重點專科帶頭人（科主任）及繼承人選拔方案
②重點?？平ㄔO及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案）實施記錄（證明材料）
2.2.4 開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。①老中醫(yī)師承計劃及實施方案
1）師承人選拔辦法；2）師承內容（?？品桨福?）拜師儀式（相關材料、儀式、相片）；4）教學計劃，階段考核；5）出師考核。
2.3認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。2.3.1 根據(jù)?中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內容?要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。
①?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核實施方案?→下發(fā)→ 1）年開展次數(shù)；2）考核辦法：考核內容、試卷、成績表（以中醫(yī)內容為主）；
2.3.2 開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。
①?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案? 1）建立個人技術檔案→培訓時間、內容、考核成績、學分 2）專業(yè)技術培訓表
2.3.3 開展中醫(yī)藥專業(yè)技術人員“三基”培訓。
“三基”培訓計劃、安排
1）開展記錄資料：培訓內容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片 2）每年“三基”培訓工作計劃（安排表）→時間、內容、主講、課件、簽到表、技能考核相片
2.3.4 中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到100%。
①各類人員學分統(tǒng)計表：每個（以2012年為主）②學分證復印件
2.3.5 根據(jù)要求，開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。
①西學中培訓方案（選擇易學內容)、安排、培訓老師→內容、主講、簽到、考核成績、相片。
②選擇6個西醫(yī)醫(yī)生應考。
2.3.6 建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整。①建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案→定期考評記錄表（重點內容：中醫(yī)藥知識、技能考評為主）
第三章 臨床科室建設（170分）材料目錄
3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設臵臨床科室，科室命名規(guī)范。（21分）
3.1.1 臨床科室≥5個(內科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）。
①醫(yī)院臨床科室設臵紅頭文件
②醫(yī)院臨床科室增設或調整紅頭文件
★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外
一、外
二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。
①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規(guī)范的全換；
3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。實地檢查→①檢查記錄
3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（27分）
3.2.1 門診、病房、急診的設臵、設施符合相關要求。
對照指南檢查門診、病房、急診設臵與設施，不符合的整改、補充 3.2.2 人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。
（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調整）人事文件），個人人事檔案資料
3.2.3 按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。
①各科能開展的中醫(yī)特色服務項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應癥、操作規(guī)范）
②中醫(yī)特色服務項目的收費項目表
3.2.4 上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。
①各科準備201210份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄
3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。①各科備好病例討論（急危重、疑難?。└?份，討論中重點體現(xiàn)中醫(yī)診療內容
3.2.6 三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達到相關要求。
各科各級醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學分統(tǒng)計（附：進修、培訓證明材料，科室業(yè)務學習相關材料）
3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施。（21分）
★3.3.1制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。①國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案
②各科制定3個以上中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，要素齊全
③每年對方案進行優(yōu)化，即3個方案×3年＝9個方案（每個科必須有3個中醫(yī)優(yōu)勢病種9個診療方案）
3.3.2 醫(yī)師掌握本專科診療方案。
①科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢病種診療方案→三級醫(yī)師應對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應用。
①各種準備優(yōu)勢病種病歷每年9份（每種3份）--歸檔或運行病歷 ②醫(yī)囑體實施行優(yōu)勢病種診斷方案
3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。
①各科有每年每個優(yōu)勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性的分析、總結評估材料，提出對診療方案優(yōu)勢改進意見并調優(yōu)化方案）。
3.3.5 手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。
①手術科室優(yōu)勢病種中有1個以上制定圍手術期中醫(yī)診療方案、有中醫(yī)藥配合手術治療的方案
②各手術科室準備10份體現(xiàn)圍手術期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術治療的病歷。
3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（13分）
3.4.1 醫(yī)院至少3個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。
①國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料
②婦科、內科、骨傷、外科、兒科、針推科制定1個常見病種及1個優(yōu)勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。①各科至少2個以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。
各科準備每年4份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優(yōu)勢病種重疊則復印。
3.5嚴格執(zhí)行?中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范?，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。（25分）
各科準備20份2012年病歷體現(xiàn)如下內容 3.5.1 ①四診資料完整
3.5.2 ②首次病程、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致
3.5.4 ④中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合?中藥處方格式及書寫規(guī)范?要求。
3.5.5中藥處方格式及書寫符合?中藥處方格式及書寫規(guī)范?要求。準備2012年40張門診飲片處方，經審核格式書寫已符合?規(guī)范?要求
3.6 嚴格執(zhí)行?中成藥臨床應用指導原則?（12分）3.6.1 ④首程及病程體現(xiàn)辨證使用中成藥 3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。準備50張門診中成藥處方：
①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確
3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）
①各科（主任1名、中醫(yī)主治1名、中醫(yī)住院醫(yī)1名）做中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備
②熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關要求，合理配臵、應用中醫(yī)診療設備。（10分）中醫(yī)診療設備清單，全院8類、20種均在使用的設備范圍 ①設備科做好中醫(yī)治療設備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？
③科室現(xiàn)有中醫(yī)設備、醫(yī)師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。（20分）3.9.1 開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目≥40種。
①醫(yī)務科列表統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單≥40種（附：項目開展運行檢查情況）
★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例≥10%。
②2012年針灸科、推拿科、康復科門診處方（人次）統(tǒng)計，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術治療比例≥10% 3.9.3 設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。
①婦科、內科、外科設中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）②針推門診懸掛中醫(yī)綜合治療區(qū)
3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（12分）
3.10.1 常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥5種。①藥劑科統(tǒng)計院內制劑品種 ②制劑的注冊文件（外院的制劑）
★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。
②2012年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30% 3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。2012年飲片片方/門診人次比例達≥50%
第四章 重點?？平ㄔO（100分）資料目錄
4.1、地市以上中醫(yī)重點專科（專?。┻_到一定數(shù)量，?？拼参?、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。（33分）
4.1.1、設立地市以上中醫(yī)重點專科（專?。?個。① ② ③
4.1.2、設立的專科床位數(shù)（不含加床）≥20張。①**科編制床位數(shù)文件（***中醫(yī)醫(yī)院床位編制數(shù)文件）②**科編制床位數(shù)文件
4.1.3、按照?中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配臵標準?要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。
??中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配臵標準?（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)?2012?4號）?根據(jù)?二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配臵標準?合理調配、制定我院各科中醫(yī)診療設備表
4.1.4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W術帶頭人在學術團體任職。
?*科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ?**科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ③**科學術帶頭人在學術團體任職的證明材料 ④**學科學術帶頭人在學術團體任職的證明材料 ⑤確立**科、**學科學術帶頭人的院部文件
4.1.5、?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。
?*科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫(yī)辨證論治準確率達到100% ?**學科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫(yī)辨證論 治準確率達到100% 4.1.6、中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。?2012年內一科中醫(yī)治療率統(tǒng)計表 ②2012年腫瘤科科中醫(yī)治療率統(tǒng)計表
③2012年內一科各個優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計表 ④2012年腫瘤科各個優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計表
4.1.7、專科服務量在相應級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。
?2010年內一科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ?2010年腫瘤科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ?2011年內一科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ④2011年腫瘤科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ⑤2012年內一科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ⑥2012年腫瘤科科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料
4.2、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分）
4.2.1、按照要求制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃。①? ?文件
②? 項目建設三年實施計劃與考核指標?文件 ③?***中醫(yī)民族醫(yī)重點?？祈椖拷ㄔO實施方案? ④***中醫(yī)醫(yī)院***科建設發(fā)展規(guī)劃 ⑤***中醫(yī)醫(yī)院**學科建設發(fā)展規(guī)劃 ⑥***中醫(yī)醫(yī)院**科建設三年實施計劃 ⑦***中醫(yī)醫(yī)院**學科建設三年實施計劃
4.2.2、制定重點?？乒ぷ饔媱?，內容應包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。
?2010年*科工作計劃（內容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）?2011年*科工作計劃（內容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）?2012年*科工作計劃（內容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）④2010年**學科工作計劃（內容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）⑤2011年**學科工作計劃（內容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）⑥2012年**學科工作計劃（內容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）
4.2.3、制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）。
? 2010年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）；
2010年*科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料
? 2010年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）；
2010年*科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料
? 2011年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）
2011年*科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料
④2010年**學科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）；
2010年**學科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料
⑤2010年**學科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）；
2010年**學科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料
⑥2011年**學科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）；
2011年**學科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施 的資料
4.2.4、確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。
?*科優(yōu)勢病種診療方案 ②**學科優(yōu)勢病種診療方案
③統(tǒng)計2013年1-8月*科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ④統(tǒng)計2012年*科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ⑤統(tǒng)計2011年*科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù)
⑥統(tǒng)計2013年1-8月**學科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ⑦統(tǒng)計2012年**學科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ⑧統(tǒng)計2012年**學科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù)
4.3、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（28分）
4.3.1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。
?國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司?22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案（合訂本）?
②*科3個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案 ③*科常見病中醫(yī)診療方案診療
診療方案反映*科特色，診療方案的基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全
④**學科4個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案 ⑤**學科常見病中醫(yī)診療方案
診療方案反映中醫(yī)學科特色，診療方案的基本要素（中醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全
4.3.2、醫(yī)師掌握本科診療方案
①*科主任及全科中醫(yī)類別醫(yī)師掌握*科優(yōu)勢病種診療方案 ②**學科主任及全科中醫(yī)類別醫(yī)師掌握優(yōu)勢病種診療方案 4.3.3、診療方案在臨床中得到應用。
?*科準備3份優(yōu)勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行
?**學科準備3份優(yōu)勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行
4.3.4、定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。
?2010年*科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結和評價材料
?2011年*科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結和評價材料
?2012年*科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結和評價材料
④2010年**學科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析、總結和評價材料
⑤2011年**學科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析、總結和評價材料
⑥2012年**學科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析、總結和評價材料
4.4、開展本?？婆R床經驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。
4.4.1、有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術繼承人。
?*科學術經驗繼承工作計劃和措施 ②**學科學術經驗繼承工作計劃和措施 ③確定名老中醫(yī)繼承人的院部文件 ④***中醫(yī)醫(yī)院師承協(xié)議書
4.4.2、?？茖W術繼承人掌握名老中醫(yī)學術經驗。?***名老中醫(yī)學術經驗 ②***名老中醫(yī)學術經驗 ③學術繼承人跟師筆記
④學術繼承人跟師論文（總結或心得體會等）
4.4.3、名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗在專科臨床中得到應用。?應用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗的論文資料 ?體現(xiàn)名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗的2份病歷
4.5、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。4.5.1、至少有3項?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應用。?*科?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）
②*科?？萍夹g及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫(yī)囑）③**學科專科技術及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）④**學科?？萍夹g及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫(yī)囑）4.5.2、醫(yī)師要熟練掌握本?？萍夹g及特色療法并通過考核。?*科全體醫(yī)師掌握本?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）?**學科全體醫(yī)師掌握本?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）
4.5.3、制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤＂僦贫ā?**”的研發(fā)計劃 ②“***”課題申報書
第五章 中藥藥事管理（80分）資料目錄
5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。（2分）
①2010-2012年共7次監(jiān)督評價的記錄 ②醫(yī)院內使用的中成藥和中藥飲片的目錄
③2010-2012年藥事管理委員會7次對醫(yī)院使用的中藥評價后審批繼續(xù)按目錄進行采購和使用的資料。5.2中藥房設臵達到?醫(yī)院中藥房基本標準?。（26分）
5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。
①中藥飲片庫房
②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫
④中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉庫﹙備用藥架﹚ ⑥中藥煎藥室
5.2.2 中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。
①中藥房遠離各種污染源
②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施
③中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施
④中藥煎藥室：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調劑室面積≥80平方米；中成藥調劑室面積≥40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。
中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚、中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖
5.2.4 中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設備﹙器具﹚清單 ②兩個藥房的設備﹙器具﹚清單
5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。①中藥房人員的花名冊 ②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證
5.2.6 中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。
①中藥房負責人的資格證書
5.2.7 中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經培訓取得相應資格的人員。
①中藥飲片質量驗收負責人的畢業(yè)證和資格證書 ②中藥調劑復核人員的資格證書 ③煎藥室負責人的資格證書
④煎藥人員的資格證書﹙培訓進修合格證書﹚
5.2.8 制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓
①2011-2013年的中藥知識在職培訓的制度和計劃 ②2011-2013年培訓的課件和簽到表
5.3嚴格執(zhí)行?中藥飲片管理規(guī)范?。（19分）
★5.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。
①中藥飲片采購制度
②供應商的資質檔案：三證、經營范圍是否有毒性中藥 ③2010-2012年中藥入庫清單
④2010-2011年對中藥的供應商的資質進行評估﹙每年一次﹚記錄 ⑤供貨公司的質量保證書﹙每年一次﹚
5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①2011年中藥飲片采購質量管理制度 ②2012年中藥飲片進貨質量驗收記錄
5.3.3 中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。
①中藥飲片存儲管理制度
②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設備 ③溫濕度監(jiān)測記錄
④中藥庫和中藥房藥品養(yǎng)護記錄
5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規(guī)。
①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符
④10張合格的毒性中藥飲片處方
5.3.5 建立中藥飲片處方調劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。
①中藥飲片調劑制度 ②中藥飲片調劑操作規(guī)范
③處方調劑復核率100%、每劑重量誤差±5%以內 5.4按要求積極使用小包裝中藥（3分）入庫、出庫單
5.5嚴格執(zhí)行?醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范?。（17分）5.5.1 有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監(jiān)測工作。
①煎藥室工作制度 ②設備的標準化操作程序
③煎藥的質量控制、監(jiān)測：2010-2012年 每季度醫(yī)務人員對煎藥室的滿意度調查表 每季度住院病人對煎藥室滿意度調查表 每季度對煎藥室進行工作質量檢查記錄 中藥煎藥室質量控制、監(jiān)測評估表 5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。
①煎藥室布局圖、流程 ②煎藥設備和輔助用具清單
5.5.3 煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。
①清潔、消毒規(guī)程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄
5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。①煎藥室面積圖
②2010-2012年的日平均煎藥量
5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。
①煎藥操作記錄
②煎藥操作方法：現(xiàn)場提問和操作
5.6 嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規(guī)定。（3分）①中藥調劑給付規(guī)定
②現(xiàn)場查10個品種中藥飲片的調劑給付：訪談醫(yī)師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1 醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料
5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。
①中藥安全性監(jiān)測管理 ②中藥不良反應事件報告制度 ③中藥不良反應報告記錄
5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調配、核發(fā)、用藥指導等行為。
①201-2013年每月中藥處方點評資料 ②點評結果公布的資料
5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2011-2013年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內容
第六章 中醫(yī)護理（60分）資料目錄
6.1參照?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）?開展中醫(yī)護理工作。6.1.1 制定落實?指南?的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計劃中）。
①?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）? ②10—12年工作計劃 ③10—12年工作總結
6.1.2 明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。各層級管理人員職責
6.1.3 病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1的要求。
①臨床各層級護理人員名單
②2013年近三個月護理人員排班表（科室配查）
6.1.4 制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。
①10—12年護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓計劃、內容、學時、簽到表、相片、個人筆記、總結
②護理人員技術檔案
★6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術操作，科室開展中醫(yī)護理技術項目不少于2項。①中醫(yī)護理技術操作標準
②11—13年全院開展中醫(yī)護理技術操作項目統(tǒng)計表（科室開展原始資料）
6.1.6 開展中醫(yī)特色護理質量評價工作。①護理質量管理委員會
②2012年中醫(yī)護理質量管理計劃、實施方案、質控實施記錄、質控總結
6.1.7 建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調機制，并定期（至少每年1次）召開會議。
①制定?中醫(yī)護理工作協(xié)調管理辦法?，有定期召開協(xié)調會議記錄本 ②各相關部門支持護理工作記錄
6.2執(zhí)行?中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程?，積極開展辨證施護。6.2.1 制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施。①護理部制訂的中醫(yī)護理常規(guī)
②各科中醫(yī)護理常規(guī)，每科2個以上有實施記錄（科室備查）6.2.2 積極開展?？浦嗅t(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。
健康教育資料
6.2.3 在入院評估和護理記錄中，體現(xiàn)辨證施護內容。①2013年出、入院評估表（各科備查病歷4份以上）②危重患者護理記錄單
6.3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。（21分）
6.3.1 護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。①各科中醫(yī)護理常規(guī)資料 備考人員準備
6.3.2護士掌握中醫(yī)護理技術操作。①各科中醫(yī)護理技術操作規(guī)范 備考人員準備 6.3.3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。①各科中醫(yī)藥特色康復和健康指導資料 備考人員準備
第七章文化建設（55分）資料目錄
7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。（6分）
7.1.1 貫徹執(zhí)行?關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見?及?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南?等相關文件要求。
1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設方案
2）中醫(yī)文化建設動員會（內容：會議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設方案并組織實施。1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設方案及實施記錄
7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（10分）7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）②職工皆知。
7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務的總體定位。
1）有?醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃?，定位要結合我縣實際體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，滿足我縣人民群眾對中醫(yī)藥服務需求。
7.2.3院訓體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。①院訓：（有特色、有釋義）②職工皆知。
7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。（16分）
7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。①醫(yī)師診療行為規(guī)范編入?員工手冊?，有中醫(yī)特色 ②中、西醫(yī)醫(yī)師均要熟知。7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。
1）開展一次全院員工言語儀表規(guī)范培訓。（重點：導醫(yī)、收費、后勤接待人員，保安、醫(yī)技、藥劑發(fā)藥窗人員、護士、醫(yī)生等）
7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。?員工手冊?編有中醫(yī)接待室禮儀內容。
7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和?員工手冊?，并開展培訓。?員工手冊?有體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特色的醫(yī)德規(guī)范，有?手冊?培訓記錄。7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。（23分）
7.4.1庭院建設體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。1）完善醫(yī)院庭院建設，體現(xiàn)中醫(yī)文化內涵
★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。
門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。（中醫(yī)病名、或中醫(yī)術語正確，與所在區(qū)域或科室相結合，中藥侯藥區(qū)必須有中醫(yī)藥宣傳內容）。
第八章 “治未病”服務（40分）資料目錄
8.1為發(fā)展：治未病”服務提供支撐。（6分）
8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務的內容，有明確的發(fā)展目標。
①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展“治未病”服務的內容、明確發(fā)展目標）
②醫(yī)院2010工作計劃（有發(fā)展“治未病”服務的內容、明確發(fā)展目標）
③醫(yī)院2011工作計劃（有發(fā)展“治未病”服務的內容、明確發(fā)展 目標）
④醫(yī)院2012工作計劃（有發(fā)展“治未病”服務的內容、明確發(fā)展目標）
8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。
①2010發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，具體措施及落實情況 ②2011發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，具體措施及落實情況 ③2012發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，具體措施及落實情況 8.2按照要求，合理設臵和建設“治未病”服務平臺的資料目錄（17）8.2.1具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。
①設臵“治未病”服務場所，配臵“治未病”設備 ②健康狀態(tài)辨識材料 ③風險評估材料 ④健康咨詢與指導材料 ⑤健康干預材料
8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
①關于成立“治未病”診室的通知。②關于成立“治未病”領導小組的通知。
③2012“治未病”服務醫(yī)務人員的人事檔案（高年資中醫(yī)師）④治未病科人員基本信息表。（中醫(yī)類別人員比例）8.2.3設備配臵滿足“治未病”服務需要。①“治未病”服務設備清單
②“治未病”醫(yī)務人員要掌握設備的操作
8.2.4建立有關工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。
①“治未病”工作制度（治未病中心工作制度、職工守則、逐級指導制度、治未病中心主任工作制度、治未病中心副主任工作制度、治未病中 心專家出診工作制度、治未病中心護士工作制度、體質辨識室工作制度、艾灸室工作制度、穴位貼敷室工作制度、熏蒸室工作制度、針灸推拿室工作制度、針灸理療室工作制度、傳統(tǒng)療法室工作制、檔案管理制度、物品、器材管理制度、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度)②“治未病”服務規(guī)范
③“治未病”技術操作規(guī)范(1.針灸技術操作規(guī)范,2.艾灸技術操作8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務服務的資料目錄（10分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務，服務流程合理。①“治未病”服務內容 ②“治未病”服務流程
③2010“治未病”服務數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 ④2011“治未病”服務數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 ⑤2012“治未病”服務數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。①2010健康管理數(shù)據(jù)庫資料 ②2011健康管理數(shù)據(jù)庫資料 ③2012健康管理數(shù)據(jù)庫資料 8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。①開展中醫(yī)體檢和評估方案 ②中醫(yī)體檢和評估的內容 ③中醫(yī)體檢和評估的流程
④2010中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 ⑤2011中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 ⑥2012中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料
8.3.4提供“治未病”干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術方法干預等）。
①“治未病”干預服務內容 ②中醫(yī)健康教育和指導內容 規(guī)范,3.拔罐技術操作規(guī)范。4.刮痧技術操作規(guī)范。5.熏蒸技術操作規(guī)范。）③中醫(yī)技術方法干預內容
④2010“治未病”干預服務的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 ⑤2011“治未病”干預服務的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 ⑥2012“治未病”干預服務的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料
8.4積極應用“治未病”技術，技術應用符合相關規(guī)范的資料目錄 8.4.1積極應用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。
①***中醫(yī)醫(yī)院“治未病”操作規(guī)范（針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧）
②針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的收費項目表 ③針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的人數(shù)統(tǒng)計表（2010-2012）8.4.2技術應用符合相關規(guī)范。
①針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧保健技術的操作規(guī)范
第二部分 綜合服務功能（350分）
第一章 基本要求和醫(yī)院服務（40分）資料目錄
一、醫(yī)院設臵、功能和任務（7分）
1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.1.1.1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。
1）醫(yī)院辦院性質相關證件 ?醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃?
3）“以病人為中心” 的?中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方案? 4）開展惠民活動等相關方案 5）每年義診活動等相關資料
1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。1）收集上級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門各類指令性任務文件及執(zhí)行相關資料，總結。
2）收集上級安排的對口扶貧、對口幫扶指令文件及我院執(zhí)行情況有關資料，總結。
3）2010年、2012年手足口病我院接受任務和完成情況資料。4）收集和總結近3年我院開展的義診活動、健康咨詢活動、募捐活動，并寫1份總結。
★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張，科室設臵、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本（設臵）標準。
醫(yī)院床位數(shù)、科室設臵、每床建筑面積、人員配備和設備、設施等資料備齊。
二、醫(yī)院服務（17分）資料目錄
1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的資料目錄。（9分）
1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。
①保持就診、住院環(huán)境清潔
②合理放臵候診椅，設臵患者飲水處，并有標識 ③洗手間要有標識
④急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等設有明顯、易懂的標識 ⑤有保護患者隱私的管理措施
1.2.1.2支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準.①晚間門診與節(jié)假日門診管理制度
②患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準 1.2.1.3開展雙向轉診,有完善的工作制度和流程。①雙向轉診工作制度與流程 ②雙向轉診登記資料
1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。①就診服務流程圖
②采取叫號機及導醫(yī)疏導等措施維持醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診的良好秩序
1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。①2010年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料 ②2011年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料 ③2012年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料
1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治.(3分）1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。①***中醫(yī)醫(yī)院急診科首診制度
②***中醫(yī)醫(yī)院急診科救治急危重癥患者管理制度 ③急診科救治急危重癥患者登記資料
1.2.2.2建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。
①***中醫(yī)醫(yī)院住院和手術急危重癥 “綠色通道” ②***中醫(yī)醫(yī)院重點病種急診服務流程與規(guī)范
③***中醫(yī)醫(yī)院急危重癥診療規(guī)定、診室有“急危重癥優(yōu)先診治”的明顯標識
1.2.2.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度，其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。
①多部門、多科室協(xié)調機制 ②急診會診制度
1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理（3分）
1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。①公開醫(yī)療價格收費標準 ②公開基本醫(yī)療保障的支付項目
1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。
①***中醫(yī)醫(yī)院患者知情同意書 ②***中醫(yī)醫(yī)院大型檢查項目同意書
③***中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療保險、新農合自費項目同意書 ④尊重患者的民族習慣及宗教信仰的規(guī)定
1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。
①***中醫(yī)醫(yī)院首訴負責制
②設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式的文件 ③門診、急診及各病區(qū)設臵投訴意見箱、公布投訴方式、電話 ④完善近3年來處理患者投訴記錄資料
1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。①“營養(yǎng)食堂”牌、糖尿病、高血壓病、肝病、腎病病人的飲食指導宣傳資料（上墻），護理人員掌握飲食指導
1.2.5 執(zhí)行?無煙醫(yī)療機構標準（試行）?及?關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?。
①?無煙醫(yī)療機構標準（試行）?文件
②?關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?文件 ③***中醫(yī)醫(yī)院禁煙工作實施方案 ④院內各公共場所張貼禁止吸煙標識。
三、應急管理（9分）
1.3.1、根據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急
條例?等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（2分）??中華人民共和國傳染病防治法? ②?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例?
③專門部門（公共衛(wèi)生科）負責傳染病管理工作的院部文件 ④傳染病管理工作制度
⑤對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析資料（2011-2013年，每半年一次）⑥門診傳染病信息登記資料 ⑦住院部傳染病信息登記資料
1.3.2、遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1、醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。?應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務 ?2012年上級部門設立我院為手足口病防治點的文件 ③2012年我院臨時設立手足口病防治點的文件 ④2012年我院手足口病防治實施方案 ⑤2012年手足口病防治人數(shù)統(tǒng)計表
1.3.2.2、有主管職能部門負責應急管理工作，醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。?應急預案
?應急預案執(zhí)行的流程
③公共衛(wèi)生科（醫(yī)務科？）負責應急管理工作的院部文件 ④醫(yī)院總值班應急管理的職責和流程
⑤各部門、各科室負責人在應急工作中的職責與任務 ⑥各負責人、總值班要知曉應急預案及本部門、本崗位的職責
1.3.3、加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分）
1.3.3.1、設立有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。①醫(yī)院應急工作領導小組
1.3.3.2、完善院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。
①院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制（有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人）
1.3.3.3、有應急隊伍，并建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍。人員構成合理，職責明確。①應急隊伍結構 ②應急隊伍的職責
③建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍
1.3.4、明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。?醫(yī)院應急指揮系統(tǒng) ?各類應急預案 ?應急響應機制 ④各種專項預案
⑤不同突發(fā)公共突發(fā)事件的標準操作程序
1.3.5、開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。
1.3.5.1、醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。?2010年安全知識及應急技能培訓及考核計劃
②2010年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單 ③2011年安全知識及應急技能培訓及考核計劃
④2011年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單
⑤2012年安全知識及應急技能培訓及考核計劃
⑥2012年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單 ⑦應急技能 ⑧防災技能
⑨醫(yī)務人員掌握應急技能及防災技能
1.3.5.2、醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。
?2010年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片
?2011年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片
?2012年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片
四、臨床醫(yī)學教育及科研（7分）資料目錄
1.4.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（2分）?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員培訓制度 ②2010年基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥人才培訓方案 ③2011年基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥人才培訓方案 ④2012年基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥人才培訓方案
1.4.2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。（2分）
?***醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務聯(lián)系函 ②***中醫(yī)醫(yī)院教學保障制度
③任命***等同志負責教學管理工作的文件 ④***中醫(yī)醫(yī)院實習教學管理手冊
⑤2010-2012年實習生花名冊、實習輪科表
1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。（1分）?***中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作保障制度。
1.4.4有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。（2分）?制定鼓勵醫(yī)務人員參與常見病、多發(fā)病相關調查研究工作的制度和辦法 ??***?科研資料 ③?***?論文
第二章 患者安全（30分）資料目錄
2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）
2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。
①患者身份標識管理制度
②內、外、*科各準備5份2012年的歸檔病歷
★2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病案號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。
①查對制度
②至少同時使用兩項以上項目核對患者身份制度
③模擬醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等診療行為同時使用兩種以上項目核對患者身份
2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、icu、產房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。
①急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程 ②轉科交接登記制度
③轉科交接程序和身份識別措施 ④轉科交接記錄本
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。①使用“腕帶”作為識別患者身份標識制度 ②準備兩名使用“腕帶”作為身份標識的患者
2.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤的資料目錄（6分）
★2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。
①手術安全核查制度 ②手術風險評估制度 ③手術工作流程
④準備5份手術安全核查記錄
⑤醫(yī)務人員掌握手術安全核查、風險評估制度及工作流程
2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。
①手術部位識別標示制度及工作流程
②對涉及有雙側、多重結構、多平面部位的手術有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度
③不同科室的手術醫(yī)生了解相關制度和流程
2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件的資料目錄（8分）
2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。
①醫(yī)院“危急值”項目表
② “危急值”管理制度與工作流程
③醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員熟悉“危急值”管理制度與工作流程 ④醫(yī)技部門知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。
2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處臵并記錄。
① “危急值”報告制度與工作流程
②做好“危急值”處理記錄，記錄要符合要求 ③抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。
2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。①醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ②醫(yī)師熟悉醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ③2010年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本 ④2011年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本 ⑤2012年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。
①患者跌倒、墜床等意外事件報告制度
②患者跌倒、墜床等意外事件處理預案及工作流程 ③住院病人跌倒、墜床等意外事件登記表、討論記錄
2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。①壓瘡風險評估表 ②壓瘡報告制度 ③壓瘡診療及護理規(guī)范
④護士熟悉壓瘡風險評估內容、壓瘡報告制度及診療護理規(guī)范 ⑤壓瘡報告登記資料、壓瘡風險評估資料
第三章 醫(yī)療質量（170分）資料目錄
一、醫(yī)療質量管理組織與制度（10分）
3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。（3分）
①2010年醫(yī)療質量管理責任體系（院長為醫(yī)療質量管理第一責任人）文件
②2011年醫(yī)療質量管理責任體系（院長為醫(yī)療質量管理第一責任人）文件
③2012年醫(yī)療質量管理責任體系（院長為醫(yī)療質量管理第一責任人）文件
④2010年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件 ⑤2011年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件 ⑥2012年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件
3.1.2合理設臵醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）
①2010-2012年醫(yī)療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會成立、調整的文件
②2010-2012年醫(yī)療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管
