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二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版篇一
（試行）
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作，加強(qiáng)對(duì)我省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院。下同）的監(jiān)督管理，逐步建立和完善我省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，為人民群眾提供以中醫(yī)藥技術(shù)為主的醫(yī)療、預(yù)防、保健服務(wù)，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008）版》等，制定本辦法。
第二條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審是在中醫(yī)藥行政管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，由有關(guān)專家組成的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)，依照本辦法和《四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（試行），對(duì)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、服務(wù)質(zhì)量、管理水平和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的專業(yè)技術(shù)性活動(dòng)。
第三條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審包括醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、等級(jí)復(fù)查和抽查。
第四條 四川省各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院申請(qǐng)等級(jí)評(píng)審均應(yīng)按本辦法參加評(píng)審。
第五條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持客觀公正、科學(xué)準(zhǔn)確、精簡(jiǎn)高效、促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院堅(jiān)持中醫(yī)辦院方向的原則。
第六條 中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)分為三級(jí)甲等、三級(jí)乙等、二級(jí)甲等、二級(jí)乙等、一級(jí)甲等和一級(jí)乙等。
第七條 省中醫(yī)藥管理局組建四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)，負(fù)責(zé)二級(jí)甲等（含二級(jí)甲等）以上中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院和民族醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審工作。
各市州中醫(yī)藥行政管理部門組建市州中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)，負(fù)責(zé)其余等級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審工作，并報(bào)省醫(yī)藥管理局備案。
第八條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審周期為五年。評(píng)審結(jié)論的有效期與醫(yī)院的評(píng)審周期相同。評(píng)審結(jié)論有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用原評(píng)審結(jié)論。
第二章 申報(bào)及受理
（一）《四川省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書》；
（五）其他相關(guān)材料。
上述材料的時(shí)限均為評(píng)審前三年（含評(píng)審年度）的情況和數(shù)據(jù)。
（一）各市州《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》文件；
（二）市州中醫(yī)藥行政管理部門申請(qǐng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的請(qǐng)示及審查結(jié)論；
（四）市州中醫(yī)藥行政管理部門對(duì)申報(bào)醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生情況的審查意見；
（五）市州中醫(yī)藥行政管理部門對(duì)申報(bào)醫(yī)院接受行政處罰情況的審查意見；
（六）其他相關(guān)材料。第十一條 省中醫(yī)藥管理局收到各市州申請(qǐng)后，在45日內(nèi)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審查。審查合格的安排省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)組織評(píng)審。
有下列情況之一的，審查為不合格。
（一）申報(bào)材料未達(dá)到規(guī)定要求的；
（二）審查發(fā)現(xiàn)有一票否決的；
（三）評(píng)審材料及有關(guān)工作有弄虛作假的；
（四）不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的；
（五）因故處于紀(jì)檢監(jiān)察部門或司法部門調(diào)查期間，并將影響評(píng)審工作的。第十二條 省中醫(yī)藥管理局受理后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有第十一條規(guī)定情況之一，或重大違紀(jì)違規(guī)事件、重大醫(yī)療事故的，可以立即中止醫(yī)院評(píng)審程序，并告知市州中醫(yī)行政管理部門和申報(bào)醫(yī)院。
第十三條 醫(yī)院若發(fā)生自然災(zāi)害、重大突發(fā)事件等不可控因素導(dǎo)致評(píng)審無法進(jìn)行的，應(yīng)經(jīng)所在市州中醫(yī)藥行政管理部門同意后及時(shí)報(bào)省中醫(yī)藥管理局核準(zhǔn)。
第十四條 二級(jí)乙等及以下中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)申報(bào)及受理程序，由各市州制定。
第三章 評(píng)審
第十五條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)被受理后，應(yīng)隨時(shí)做好接受評(píng)審的準(zhǔn)備，中醫(yī)藥行政管理部門不安排評(píng)審前的輔導(dǎo)檢查。
第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)應(yīng)組建評(píng)審專家組進(jìn)行評(píng)審。
（一）作風(fēng)正派、堅(jiān)持原則、責(zé)任心強(qiáng)；
（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)或較高專業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好；
（三）原則上具備高級(jí)技術(shù)專業(yè)職務(wù)任職資格；
（四）身體健康，能勝任評(píng)審工作。
評(píng)審專家組組成情況在正式評(píng)審前不得向被評(píng)審醫(yī)院泄露。
第十七條 評(píng)審專家與被評(píng)審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評(píng)審公正性的，應(yīng)當(dāng)回避。醫(yī)院也有權(quán)要求其回避。評(píng)審專家的回避由中醫(yī)藥行政管理部門決定。
第十八條 評(píng)審專家組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)應(yīng)采取聽取匯報(bào)、與醫(yī)務(wù)人員座談、現(xiàn)場(chǎng)考察、病案與文件檢查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估、突擊檢查等方式進(jìn)行評(píng)審。
第十九條 評(píng)審所涉及的有關(guān)文件、文書、材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)，嚴(yán)禁弄虛作假。如在評(píng)審過程中有弄虛作假行為的應(yīng)取消本次評(píng)審資格。
第二十條 評(píng)審結(jié)束時(shí)，評(píng)審專家組應(yīng)召開會(huì)議，評(píng)議被評(píng)審醫(yī)院取得的主要成效、存在的問題和工作建議并向醫(yī)院通報(bào)。現(xiàn)場(chǎng)封存評(píng)審評(píng)分表，騎縫加蓋醫(yī)院公章后由評(píng)審組長(zhǎng)報(bào)評(píng)審委員會(huì)辦公室。
（一）評(píng)審工作概況；
（二）被評(píng)醫(yī)院取得的主要成績(jī)、問題及改進(jìn)意見；
（三）各專業(yè)組意見；
（四）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；
上述材料應(yīng)由評(píng)審專家組組長(zhǎng)及專家簽字。
第二十二條 評(píng)審委員會(huì)辦公室在接到密封的評(píng)分表和評(píng)審報(bào)告后，應(yīng)組織人員匯總統(tǒng)計(jì)評(píng)審得分，核對(duì)無誤后呈報(bào)評(píng)審委員會(huì)。評(píng)審委員會(huì)審議后，將評(píng)審結(jié)果報(bào)省中醫(yī)藥管理局。
第二十三條 評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料由評(píng)審委員會(huì)辦公室存檔，保存期至少五年。
第四章 評(píng)審結(jié)論
第二十四條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的基本結(jié)論是“合格”與“不合格”。
中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審實(shí)行1000分制。各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審合格分值劃分如下：三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)分不得低于900分，三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院不得低于850分，二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院不得低于800分，二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院不得低于750分。
一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)由各市州劃定，報(bào)省中醫(yī)藥管理局備案。醫(yī)院評(píng)審沒有達(dá)到申報(bào)等次合格線的，由中醫(yī)藥行政管理部門根據(jù)實(shí)際得分或一票否決情況重新確定等次。
第二十五條 中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)及時(shí)審核醫(yī)院評(píng)審結(jié)論，對(duì)合格者予以公示，公示期15天。公示無異議的，中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)發(fā)出醫(yī)院等級(jí)確定通知，授予全省統(tǒng)一制作的等級(jí)匾牌，并書面通知評(píng)審委員會(huì)、有關(guān)中醫(yī)藥行政部門和被評(píng)審醫(yī)院，同時(shí)報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥行政管理部門備案。公示有異議并經(jīng)調(diào)查核實(shí)確有問題的，應(yīng)暫緩發(fā)放醫(yī)院等級(jí)確認(rèn)通知。
第五章 復(fù)查與抽查
第二十六條 醫(yī)院在評(píng)審結(jié)論有效期滿前6個(gè)月，按照評(píng)審申報(bào)程序向原評(píng)審中醫(yī)藥行政管理部門申請(qǐng)復(fù)查。中醫(yī)藥行政管理部門也可以不定期對(duì)醫(yī)院等級(jí)進(jìn)行抽查。
申請(qǐng)材料按照第十條規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條 復(fù)查及抽查結(jié)論與評(píng)審相同的，中醫(yī)藥行政管理部門可根據(jù)復(fù)查或抽查專家組的結(jié)論，以及第二十四條的標(biāo)準(zhǔn)直接確定結(jié)論。
第二十八條 評(píng)審、復(fù)查及抽查結(jié)論為不合格的，應(yīng)對(duì)原等次進(jìn)行降等。
第二十九條 當(dāng)醫(yī)院隸屬關(guān)系、機(jī)構(gòu)類別或經(jīng)營(yíng)性質(zhì)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)在變更登記之日起3個(gè)月內(nèi)報(bào)告評(píng)審中醫(yī)藥行政管理部門，并申請(qǐng)復(fù)查。超過三個(gè)月未按時(shí)申請(qǐng)復(fù)查的，中醫(yī)藥行政管理部門查實(shí)后可直接取消其評(píng)審結(jié)論，并通報(bào)相關(guān)部門和向社會(huì)公布。
第三十條 醫(yī)院等級(jí)實(shí)行浮動(dòng)制。醫(yī)院取得等次以后，經(jīng)復(fù)查或抽查未達(dá)到《四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的，中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)對(duì)其進(jìn)行降等。
被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)院等次評(píng)審。
第六章 監(jiān)督管理
第三十一條 上級(jí)中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)對(duì)下級(jí)中醫(yī)藥行政管理部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。
第三十二條 在評(píng)審結(jié)論有效期間，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，評(píng)審中醫(yī)藥行政管理部門有權(quán)予以警告、限期整改等行政處罰；如經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的，撤銷原評(píng)審結(jié)論。
第三十三條 中醫(yī)藥行政管理部門工作人員、中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)委員和評(píng)審專家組成員應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，堅(jiān)持評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，客觀、公正、廉潔評(píng)審，不得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標(biāo)準(zhǔn)。凡發(fā)現(xiàn)有違法違紀(jì)違規(guī)行為的，取消評(píng)審工作資格，通報(bào)所在單位和專業(yè)技術(shù)學(xué)會(huì)；造成影響評(píng)審結(jié)論等不良后果的，由所在單位按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法部門。
第三十四條
參評(píng)醫(yī)院不得以任何不正當(dāng)手段干擾評(píng)審工作，不得在評(píng)審過程中弄虛作假。如有上述情況，評(píng)審委員會(huì)應(yīng)立即終止評(píng)審并取消醫(yī)院評(píng)審資格，并追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和直接責(zé)任人的責(zé)任，已經(jīng)完成評(píng)審的，撤銷評(píng)審結(jié)論。
第三十五條
中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)建立醫(yī)院評(píng)審檔案，定期對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)對(duì)策與措施，不斷完善醫(yī)院管理評(píng)審工作，建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制。
第七章 附則
第三十六條 本辦法的解釋權(quán)由省中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)解釋。第三十七條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版篇二
為了配合中醫(yī)醫(yī)院二甲順利達(dá)標(biāo)，加快完成各項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)施、落實(shí)，特制定以下計(jì)劃，將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分類，以盡快完成各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)。
一、關(guān)于手術(shù)室可以順利完成的指標(biāo)
7.3.2文化建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院?jiǎn)T工言語、儀表規(guī)范
2.2.1建立手術(shù)室安全核查，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程
2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤
二、關(guān)于手術(shù)室需要院方協(xié)助下需要解決的具體問題：
3.4.5.3.2重點(diǎn)部門手術(shù)室分區(qū)，布局存在不合理，限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)存在三區(qū)分化不明確。一次性耗材室與值班室通用，缺少無菌消毒室，2手術(shù)間缺少空氣消毒機(jī)。
3.4.4.3.1為醫(yī)護(hù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。手術(shù)室目前為零防護(hù)，無c型臂下防x射線鉛衣，無感染手術(shù)防護(hù)眼鏡及專用防護(hù)手套。
5.5手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)：
1.根據(jù)院方及護(hù)理部制定的計(jì)劃中，制定本科室工作計(jì)劃并逐級(jí)分層，落實(shí)到每個(gè)月工作中。所有工作完成情況均有記錄。
2.每天晨會(huì)制定本日工作計(jì)劃，將工作內(nèi)容記錄在工作日志中，每周按時(shí)總結(jié)于質(zhì)控記錄中，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)跟蹤驗(yàn)證，并記錄詳細(xì)時(shí)間。
3.每季度定期考核并有記錄（包括技能操作、制度及專業(yè)知識(shí)）4.合理編排手術(shù)，合理分配管理時(shí)間，合理安排人員結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)手術(shù)護(hù)士，提高護(hù)理質(zhì)量，以手術(shù)為中心的彈性排班。5.定期組織科室人員參加院科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)量查房、安全日討論、讀書報(bào)告會(huì)等活動(dòng)并詳細(xì)記錄。
6.手術(shù)績(jī)效管理方法：通過工作量、患者滿意度、科室定期考核對(duì)手術(shù)室進(jìn)行管理控制，提高工作人員的積極性和自覺性。7.各級(jí)人員應(yīng)遵守崗位職責(zé)。
3.4.5.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)：
2.消毒滅菌物品監(jiān)測(cè)：針對(duì)不能高壓滅菌的物品，采用浸泡、氣熏消毒的物品，每月進(jìn)行物品消毒滅菌監(jiān)測(cè)。
3.常用消毒劑的監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑的監(jiān)測(cè)、戊二醛的監(jiān)測(cè)。4.紫外線輻射強(qiáng)度指示卡的監(jiān)測(cè)。
（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)
包括手術(shù)室環(huán)境、空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。
手術(shù)室 段美玲
2012/9/8
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版篇三
第一章 總 則
第一條 為促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理，統(tǒng)籌利用全社會(huì)的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定本辦法。
第二條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥管理部門對(duì)中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。
中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。
第三條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評(píng)審。
第四條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心。
第五條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。
周期性評(píng)審是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。
第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理。
第八條
國(guó)家中醫(yī)藥管理局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗(yàn)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室。
第九條 各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。
第十條 三級(jí)和二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由地市級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。
第十一條
上級(jí)中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)中醫(yī)藥管理部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。
第十二條 評(píng)審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：
（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。
第十三條 省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評(píng)審專家?guī)臁?/p>
第十四條 評(píng)審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評(píng)審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評(píng)審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u(píng)審工作。
第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評(píng)審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對(duì)評(píng)審工作的管理，確保評(píng)審質(zhì)量。
第三章 評(píng)審申請(qǐng)與受理
第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評(píng)審計(jì)劃，并報(bào)上級(jí)中醫(yī)藥管理部門備案。
（二）本年度評(píng)審工作的時(shí)間安排；
（三）年度評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；
（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書；
（四）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。
（一）申請(qǐng)材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。
（二）申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)予以受理。
第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評(píng)審申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ鞔_評(píng)審時(shí)間和日程安排。
第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。
第二十二條
新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。
第四章 評(píng)審的實(shí)施
第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對(duì)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評(píng)審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評(píng)審組織；評(píng)審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家?guī)熘谐槿＜医M建評(píng)審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審工作。其中，組建三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審小組時(shí)，應(yīng)從國(guó)家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū)、市）外的專家，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評(píng)審任務(wù)。
第二十四條 評(píng)審專家與被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評(píng)審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請(qǐng)。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對(duì)評(píng)審專家的回避申請(qǐng)。評(píng)審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。
第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評(píng)審的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：
（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；
（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；
評(píng)審主要對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核、對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審采取聽取匯報(bào)、實(shí)地考查、現(xiàn)場(chǎng)訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)方式。
第二十六條 評(píng)審小組應(yīng)當(dāng)在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告，并經(jīng)評(píng)審小組長(zhǎng)簽字后提交給評(píng)審組織。
評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：
（一）評(píng)審工作概況；
（二）評(píng)價(jià)結(jié)果；
（三）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議；
（四）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；
（六）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第二十七條 評(píng)審工作報(bào)告經(jīng)評(píng)審組織審核同意后，報(bào)中醫(yī)藥管理部門。
評(píng)審組織認(rèn)為必要時(shí)，可要求評(píng)審小組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評(píng)審。具體程序由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。
第二十八條 評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料由評(píng)審組織存檔保存至少4年。
第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評(píng)審工作報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論。
評(píng)審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評(píng)審結(jié)論的，書面通知被評(píng)審醫(yī)院、評(píng)審組織和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門備案。
第三十條 評(píng)審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。
不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。
第五章 評(píng)審結(jié)論
第三十一條 各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。
第三十二條 各級(jí)甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)的格式，由國(guó)家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。
等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符。
第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。
第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。
第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。
再次評(píng)審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。
第三十六條 醫(yī)院自動(dòng)放棄評(píng)審的，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別。
第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評(píng)審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請(qǐng)的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。
中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評(píng)審結(jié)論的決定。第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評(píng)審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第六章 監(jiān)督管理
第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審，確保評(píng)審結(jié)論的公信力。
第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十三條 評(píng)審組織及其工作人員、評(píng)審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評(píng)審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：
（三）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的；
（四）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
上述情形消失3個(gè)月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評(píng)審申請(qǐng)。
（三）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的；
（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；
（五）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
第四十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一年度評(píng)審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評(píng)價(jià)結(jié)論、評(píng)審工作總結(jié)及本年度評(píng)審工作計(jì)劃報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門。
第七章 附則
第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級(jí)管理辦法》同時(shí)廢止。
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版篇四
二 級(jí) 甲 等 醫(yī) 院 評(píng) 審 申 報(bào) 書
一、醫(yī)院簡(jiǎn)介：
醫(yī)院編制床位張,實(shí)際開放床位張
醫(yī)院占地面積約（m）,建筑面積（m）,其中業(yè)務(wù)用房面積（m）,每床建筑面積（m）
醫(yī)院設(shè)職能科室個(gè),臨床科室個(gè),醫(yī)技科個(gè)。
二、人員情況
三、設(shè)備情況
醫(yī)院診療設(shè)施齊全,中醫(yī)診療設(shè)備均在正常運(yùn)行中。醫(yī)院基本設(shè)備擁有ct、mbi、dr、彩超、全自動(dòng)生化分析儀、經(jīng)顱多普勒、心電監(jiān)護(hù)儀、腹腔鏡、中低頻熱療儀、多功能頸椎牽引治療儀、中藥加工機(jī)、中藥煎藥機(jī)，伏臥式多功能腰推治療儀、薰蒸床、靜脈曲張治療儀、電子胃鏡等先進(jìn)的診療設(shè)備。
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2不同情況，制定有中醫(yī)藥相關(guān)各項(xiàng)考核指標(biāo)。
隊(duì)伍建設(shè)方面：目前，醫(yī)院職工人，衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)人，衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例89.9%，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）共計(jì)名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為%，非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師名，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師名，護(hù)理人員人，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員人，中藥專業(yè)技術(shù)人員人，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)技術(shù)人員比例為%，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為57.1%，醫(yī)院主要職能科室負(fù)責(zé)人中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為%。年度沒有新招聘人員。2年度比2016年度沒有增長(zhǎng)。
臨床科室建設(shè)方面：
醫(yī)院設(shè)置有兒科、口腔科、中風(fēng)科、骨傷科、康復(fù)科、肛腸科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)皮膚科個(gè)臨床科室。符合臨床科室設(shè)置要求。其中，住院部一層為科，三層為科、科、科，四層為內(nèi)科和中風(fēng)科；門診樓一層為科，二樓為科、中醫(yī)、中醫(yī)科。
10個(gè)臨床科室中，內(nèi)科開展的中醫(yī)診療方案有中醫(yī)婦科開展的中醫(yī)診療方案有痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥）、崩漏；兒科開展的中醫(yī)診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）。
2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)人次，門診治療總?cè)舜螢槿舜?，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?.59%；2017年度非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)為人次，門診治療總?cè)舜螢槿舜危撬幬镏嗅t(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?.64%；2017年比2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜伪壤仙?.05個(gè)百分點(diǎn)。
重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)方面：醫(yī)院有3個(gè)重點(diǎn)?？瓶剖遥悍謩e為科（省級(jí)重點(diǎn)?？疲?，科和科（市級(jí)重點(diǎn)?？疲渲?，科開展的中醫(yī)診療方案有各重點(diǎn)?？瓶剖艺J(rèn)真按照各科中醫(yī)診療方案要求，從體格檢查、病程記錄、病歷書寫、辨證論治方面落實(shí)中醫(yī)診療方案內(nèi)容。
中藥藥事管理方面：醫(yī)院建立有中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)前根據(jù)流程提前做好采購(gòu)計(jì)劃采購(gòu)藥品，同時(shí)認(rèn)真核對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)并保存留檔，并對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行定期評(píng)估作好記錄。
中醫(yī)護(hù)理方面：中風(fēng)科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有拔火罐法、熏洗法；內(nèi)科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有艾灸療法、刮痧法；骨傷科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有中藥熏洗法熏藥法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。
中醫(yī)藥文化建設(shè)方面：門診、住院部走廊都根據(jù)每個(gè)科的具體情況設(shè)置有不同中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容，體現(xiàn)各科的特色，充分顯示出中醫(yī)藥文化氛圍；院外庭院設(shè)計(jì)、中藥候藥區(qū)的設(shè)計(jì)體現(xiàn)出濃厚的中醫(yī)文化特色，有、涼亭.五、核心指標(biāo)“綜合服務(wù)能力”項(xiàng)目完成情況 基本要求和醫(yī)院服務(wù)方面：我醫(yī)院根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門精神指導(dǎo)結(jié)合自身發(fā)展特點(diǎn)制定（2018-2023年）五年發(fā)展規(guī)劃，進(jìn)一步落實(shí)了中醫(yī)藥特色的具體措施，提高了全院上下職工的積極性與主動(dòng)性。
患者安全方面：
在診療活動(dòng)中，各臨床科室醫(yī)護(hù)人員能夠嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，能夠使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確患者實(shí)施正確的操作。外科建立有完整的手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，能夠按照手術(shù)流程操作，手術(shù)部位標(biāo)示符合要求。
藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會(huì)，下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員分工、職責(zé)明確。針對(duì)全院醫(yī)師藥師隊(duì)伍，每年都要組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)每位參訓(xùn)人員進(jìn)行閉卷考試，成績(jī)匯總以后留檔。護(hù)理質(zhì)量管理：醫(yī)院護(hù)理部制定有2017-2022年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃，有年度開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范活動(dòng)的實(shí)施方案及目標(biāo)，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。
醫(yī)院管理方面：醫(yī)院各科室按規(guī)定全部聘用具有規(guī)定執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員，進(jìn)修人員、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得獨(dú)自執(zhí)業(yè)。各科室嚴(yán)格按照規(guī)定，安排值班表，做到不漏崗、不缺崗，做到人人頭上有指標(biāo)、有任務(wù)。醫(yī)師病歷書寫符合《病歷書寫質(zhì)量管理規(guī)范》的要求。急救科室急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備目錄清晰，設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)，始終保持在待用狀態(tài)。
六、“單項(xiàng)否決”項(xiàng)目完成情況
（一）依法執(zhí)業(yè)
1、醫(yī)院資質(zhì)方面:無或偽造,出賣,轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
2、衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)方面：無違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》從事診療活動(dòng)情況,無實(shí)習(xí)生,進(jìn)修人員等不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)情況。
3、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方面:無對(duì)外出租、承包科室,院中院情況。
4、采供血管理方面:醫(yī)院有相關(guān)制度,但無血庫,開展輸血業(yè)務(wù)，與縣人民醫(yī)院簽訂用血協(xié)議，由縣醫(yī)院血庫提供血源。附相關(guān)制度。
5、傳染病管理方面:無違反《中華入民共和國(guó)傳染病防治法》,造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴(yán)重后果情況。
6、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方面:嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，我院未開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目情況。
7、設(shè)施設(shè)備方面：按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，已經(jīng)申請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)相關(guān)事項(xiàng)，未擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備。大型醫(yī)用設(shè)備使用人員具備上崗證。
8、藥品管理方面：執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，無采購(gòu)使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)的供藥渠道購(gòu)入藥品；無配制、銷售、使用過未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑。
(二)醫(yī)療安全
我院在評(píng)審期內(nèi)沒有發(fā)生過負(fù)完全或主要責(zé)任一級(jí)醫(yī)療事故。也沒有發(fā)生過經(jīng)調(diào)解組織判定為負(fù)完全或主要責(zé)任的醫(yī)療爭(zhēng)議。
(三)重大事件
財(cái)務(wù)無違紀(jì)、違法事件（包括設(shè)立小金庫、帳外帳、開單提成等）。國(guó)有資產(chǎn)無自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國(guó)有資產(chǎn)用途。沒有發(fā)生過因管理原因直接造成的重大事件。
(四)指令性任務(wù) 醫(yī)院能夠按時(shí)完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口支援、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)。同時(shí)，按照要求完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革要求各項(xiàng)任務(wù)。
(五)誠(chéng)信執(zhí)業(yè),醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
醫(yī)院無不良事件,無亂收費(fèi)、出具虛醫(yī)療文書、發(fā)布虛假、地法醫(yī)療廣告及提供虐假申報(bào)材料情況,無因不合理用藥、檢查造成嚴(yán)重惡性事件。出院病人滿意度80%以上。無收取藥品、器械、轉(zhuǎn)診病人回扣或提成現(xiàn)象。無醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療質(zhì)量安全問題。
(六)其它
我院污水、污物處理符合相關(guān)規(guī)定，消防已經(jīng)驗(yàn)收合格。襄垣縣中醫(yī)醫(yī)院“堅(jiān)持“小綜合、大?？啤陌l(fā)展思路,建成中醫(yī)特色明顯、綜合服務(wù)功能較強(qiáng)的中醫(yī)醫(yī)院”。發(fā)展完善與人民群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求相適應(yīng)的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)體系,建立和完善中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系。完善中醫(yī)發(fā)展管理體制和運(yùn)行機(jī)制,建立中醫(yī)藥發(fā)展保障機(jī)制,推進(jìn)中醫(yī)藥科教和文化建設(shè),推進(jìn)中醫(yī)藥信息化建設(shè),促進(jìn)中醫(yī)藥交流與合作,全面提升中醫(yī)藥服務(wù)能力和水平,為創(chuàng)建二級(jí)甲等中醫(yī)院努力奮斗。
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版篇五
第一章 總 則
第一條 為促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理，統(tǒng)籌利用全社會(huì)的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定本辦法。
第二條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥管理部門對(duì)中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。
中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。
第三條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評(píng)審。第四條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心的理念。
第五條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。
第六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。
周期性評(píng)審是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。
第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理。
第八條
國(guó)家中醫(yī)藥管理局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室。
第九條 各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。
第十條
三級(jí)和二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由地市級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。
第十一條
上級(jí)中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)中醫(yī)藥管理部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。
第十二條
評(píng)審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：
（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。
第十三條 省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評(píng)審專家?guī)臁?/p>
第十四條 評(píng)審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評(píng)審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評(píng)審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u(píng)審工作。
第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評(píng)審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對(duì)評(píng)審工作的管理，確保評(píng)審質(zhì)量。
第三章 評(píng)審申請(qǐng)與受理
第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按制訂評(píng)審計(jì)劃，并報(bào)上級(jí)中醫(yī)藥管理部門備案。
（二）本評(píng)審工作的時(shí)間安排；
（三）評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；
（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書；
（四）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。
（一）申請(qǐng)材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。
（二）申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)予以受理。
第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評(píng)審申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ?，明確評(píng)審時(shí)間和日程安排。
第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。
第二十二條
新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院 4 的，在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿1年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。
第四章 評(píng)審的實(shí)施
第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對(duì)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評(píng)審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評(píng)審組織；評(píng)審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家?guī)熘谐槿＜医M建評(píng)審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審工作。其中，組建三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審小組時(shí)，應(yīng)從國(guó)家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū)、市）外的專家，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評(píng)審任務(wù)。
第二十四條 評(píng)審專家與被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評(píng)審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請(qǐng)。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對(duì)評(píng)審專家的回避申請(qǐng)。評(píng)審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。
第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評(píng)審的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：
（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；
（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；
評(píng)審主要對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核、對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審采取聽取匯報(bào)、實(shí)地考查、現(xiàn)場(chǎng)訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)方式。
第二十六條 評(píng)審小組應(yīng)當(dāng)在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告，并經(jīng)評(píng)審小組組長(zhǎng)簽字后提交給評(píng)審組織。
評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：
（一）評(píng)審工作概況；
（二）評(píng)價(jià)結(jié)果；
（三）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議；
（四）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；
（六）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第二十七條 評(píng)審工作報(bào)告經(jīng)評(píng)審組織審核同意后，報(bào)中醫(yī)藥管理部門。
評(píng)審組織認(rèn)為必要時(shí)，可要求評(píng)審小組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評(píng)審。具體程序由省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。
第二十八條 評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料由評(píng)審組織存檔保存至少4年。
第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評(píng)審工作報(bào)告后，對(duì)擬作出三級(jí)乙等（含三級(jí)乙等）以下等級(jí)評(píng)審結(jié)論的，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論。省級(jí)中醫(yī)藥管理部門擬作出三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論的，應(yīng)將評(píng)審報(bào)告、打分匯總表、核心指標(biāo)檢查記錄表等材料復(fù)印件報(bào)送國(guó)家中醫(yī)藥管理局備案審批同意后，方可正式作出三級(jí)甲等的評(píng)審結(jié)論。
評(píng)審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)公示，公示期一般為7至15天。6
公示結(jié)果不影響評(píng)審結(jié)論的，書面通知被評(píng)審醫(yī)院、評(píng)審組織和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門備案。
第三十條 評(píng)審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。
不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。
第五章 評(píng)審結(jié)論
第三十一條 各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。
第三十二條 各級(jí)甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)的格式，由國(guó)家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。
等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符。
第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。
第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。
第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。
再次評(píng)審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。
第三十六條 醫(yī)院自動(dòng)放棄評(píng)審的，視為評(píng)審結(jié)論為不合格，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別。
第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評(píng)審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請(qǐng)的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。
中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評(píng)審結(jié)論的決定。第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評(píng)審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第六章 監(jiān)督管理
第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審，確保評(píng)審結(jié)論的公信力。
第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十三條 評(píng)審組織及其工作人員、評(píng)審專家違反規(guī)定，干預(yù) 8
正常評(píng)審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評(píng)審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：
（三）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
上述情形消失3個(gè)月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評(píng)審申請(qǐng)。
（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的；
（四）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
標(biāo)識(shí)：
（三）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的；
（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；
（五）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
第四十七條 醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。
第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評(píng)審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評(píng)價(jià)結(jié)論、評(píng)審工作總結(jié)及本評(píng)審工作計(jì)劃報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門。
第七章 附則
第四十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級(jí)管理辦法》同時(shí)廢止。
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版篇六
為了配合中醫(yī)醫(yī)院二甲順利達(dá)標(biāo)，加快完成各項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)施、落實(shí)，特制定以下計(jì)劃，將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分類，以盡快完成各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)。
一、關(guān)于手術(shù)室可以順利完成的指標(biāo)
7.3.2文化建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院?jiǎn)T工言語、儀表規(guī)范
2.2.1建立手術(shù)室安全核查，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程
2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤
二、關(guān)于手術(shù)室需要院方協(xié)助下需要解決的具體問題：
3.4.5.3.2重點(diǎn)部門手術(shù)室分區(qū)，布局存在不合理，限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)存在三區(qū)分化不明確。一次性耗材室與值班室通用，缺少無菌消毒室，2手術(shù)間缺少空氣消毒機(jī)。
3.4.4.3.1為醫(yī)護(hù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。手術(shù)室目前為零防護(hù)，無c型臂下防x射線鉛衣，無感染手術(shù)防護(hù)眼鏡及專用防護(hù)手套。
5.5手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)：
1.根據(jù)院方及護(hù)理部制定的年度計(jì)劃中，制定本科室年度工作計(jì)劃并逐級(jí)分層，落實(shí)到每個(gè)月工作中。所有工作完成情況均有記錄。
2.每天晨會(huì)制定本日工作計(jì)劃，將工作內(nèi)容記錄在工作日志中，每周按時(shí)總結(jié)于質(zhì)控記錄中，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)跟蹤驗(yàn)證，并記錄詳細(xì)時(shí)間。
3.每季度定期考核并有記錄（包括技能操作、制度及專業(yè)知識(shí)）4.合理編排手術(shù)，合理分配管理時(shí)間，合理安排人員結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)手術(shù)護(hù)士，提高護(hù)理質(zhì)量，以手術(shù)為中心的彈性排班。5.定期組織科室人員參加院科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)量查房、安全日討論、讀書報(bào)告會(huì)等活動(dòng)并詳細(xì)記錄。
6.手術(shù)績(jī)效管理方法：通過工作量、患者滿意度、科室定期考核對(duì)手術(shù)室進(jìn)行管理控制，提高工作人員的積極性和自覺性。7.各級(jí)人員應(yīng)遵守崗位職責(zé)。
3.4.5.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)：
2.消毒滅菌物品監(jiān)測(cè)：針對(duì)不能高壓滅菌的物品，采用浸泡、氣熏消毒的物品，每月進(jìn)行物品消毒滅菌監(jiān)測(cè)。
3.常用消毒劑的監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑的監(jiān)測(cè)、戊二醛的監(jiān)測(cè)。4.紫外線輻射強(qiáng)度指示卡的監(jiān)測(cè)。
（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)
包括手術(shù)室環(huán)境、空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。
手術(shù)室 段美玲
2012/9/8
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版篇七
茲有醫(yī)院，根據(jù)《湖南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了自查自評(píng)，基本符合級(jí)等醫(yī)院要求，特申請(qǐng)?jiān)u審驗(yàn)收。附《中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審書》自查匯總一份。
申請(qǐng)單位：（公章）
年月日
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附件9
貴局（院）遞交的“中醫(yī)醫(yī)院申報(bào)級(jí)等評(píng)審”申請(qǐng)已受理，我辦將于級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審書》的要求，安排好工作、提供相關(guān)資料、配合評(píng)審驗(yàn)收。
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二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版篇八
2016年5月6日--7日，**省中醫(yī)藥管理局專家組對(duì)我院進(jìn)行二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，在專家反饋會(huì)上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進(jìn)一步促進(jìn)我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)整改存在問題，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本實(shí)施方案。
一、整改目標(biāo)
通過**省中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的開展及我單位在評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)的存在問題限期整改，促進(jìn)了我院進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、存在問題
（一）、管理組存在問題：
1、醫(yī)院實(shí)行了績(jī)效管理，但沒有實(shí)行成本管理。
2、沒有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵(lì)措施。
3、醫(yī)院面積相對(duì)比較狹小，硬件建設(shè)相對(duì)于醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展稍顯落后。
4、沒有方便殘疾人的無障礙設(shè)施，醫(yī)院發(fā)電機(jī)房比較臟亂。
5、醫(yī)院中醫(yī)藥知識(shí)宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳、政策宣傳沒有固定的區(qū)域、風(fēng)格與醫(yī)院宣傳沒有統(tǒng)一。
（二）、?？平M存在問題：
1、場(chǎng)地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設(shè)備未展開。
2、治療方法單一，僅局限在傳統(tǒng)康復(fù)治療，無現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備、技術(shù)及人員。
（三)、藥事組存在問題：
1、中藥房和中成藥面積狹小，沒有達(dá)標(biāo)。
2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境。
3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。
4、查閱相關(guān)資料，并抽查上處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。
5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫(yī)生開具處方?jīng)]有使用規(guī)定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補(bǔ)佳樂等等，臨床上嗎丁啉應(yīng)開多潘立酮片，安定片應(yīng)開地西泮片，補(bǔ)佳樂應(yīng)開戊酸雌二醇片。
6、目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度和程序不完善。
（四）、護(hù)理組存在問題：
1、中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作記錄欠完整，具體表現(xiàn)在：科室執(zhí)行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質(zhì)量評(píng)析會(huì)上獨(dú)缺專項(xiàng)質(zhì)量討論內(nèi)容。
2、責(zé)任護(hù)士對(duì)科室常見病種的健康教育未分時(shí)段進(jìn)行，宣教內(nèi)容不突出。
3、護(hù)理人員的職稱職責(zé)與醫(yī)院實(shí)際層級(jí)職責(zé)不合，考核護(hù)理人員未能完全掌握層級(jí)的職責(zé)。
4、科室護(hù)理人員對(duì)科室本優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃不能完全掌握。
（五）、檢驗(yàn)、輸血組存在問題：
1、實(shí)驗(yàn)室場(chǎng)地面積小，實(shí)驗(yàn)室流程布局不合理。
2、實(shí)驗(yàn)室儀器及配套設(shè)施配備不齊，二級(jí)醫(yī)院必備的儀器設(shè)備還需要五分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、溶漿機(jī)、血小板振蕩儀，特檢設(shè)備缺化學(xué)發(fā)光儀；病原微生物實(shí)驗(yàn)室缺感應(yīng)龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設(shè)施。
3、微生物培養(yǎng)標(biāo)本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例標(biāo)本，按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%，就我們目前的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本對(duì)臨床合理用藥不能提供支持。
4、室間質(zhì)控項(xiàng)目沒做全，二甲要求達(dá)到七項(xiàng)以上，我院只有六項(xiàng)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)缺質(zhì)量?jī)?yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控品。
5、檢驗(yàn)單雙簽名執(zhí)行不符合，為lis默認(rèn)設(shè)臵，24小時(shí)審核者均為科室主任，在實(shí)際工作中，中午班和晚夜班一人值班時(shí)自己簽名審核。
（六）、影像組存在問題：
1、機(jī)房面積小，不達(dá)標(biāo)。
2、人員偏少，人才梯隊(duì)建設(shè)不合理，人員資質(zhì)不夠。
3、疑難病例討論深度不夠。
4、科室醫(yī)師大型醫(yī)療設(shè)備上崗證部分已過期。
5、科室有詳細(xì)的操作規(guī)范但未嚴(yán)格落實(shí)。
（七）、感控組存在問題：
1、成立了獨(dú)立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績(jī)效考核。
2、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項(xiàng)目設(shè)臵不規(guī)范，重量與暫存點(diǎn)不一致。
3、傳染病科室漏報(bào)嚴(yán)重（13%），補(bǔ)報(bào)率較高。
4、醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)知曉不足，洗手步驟不到位。
5、清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬。
6、醫(yī)院重點(diǎn)部門布局及流程不符合院感要求。
(八)、臨床科室建設(shè)方面存在問題
1、人員梯隊(duì)不足，有些科室科主任、學(xué)術(shù)帶頭人沒有高級(jí)職稱。
2、繼續(xù)教育做得不夠。
3、西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)診療方案、辨證論治、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識(shí)及技能掌握不足。
4、診室、治療室場(chǎng)地狹小。
三、整改措施及整改成效
（一）、管理方面：
1、從2016年6月起，醫(yī)院財(cái)務(wù)科成立醫(yī)院成本核算小組，對(duì)各科室實(shí)行績(jī)效及成本核算。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，鐘敏財(cái)務(wù)科主任。整改期限：2016年6月30日前。
2、調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵(lì)措施，將鼓勵(lì)措施落實(shí)到位。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，鐘敏財(cái)務(wù)科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、加強(qiáng)與縣委、縣政府的聯(lián)系，爭(zhēng)取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設(shè)臵要科學(xué)化，不宜大而全，突出中醫(yī)特色科室的建設(shè)，建設(shè)風(fēng)格要將中醫(yī)文化、侗族文化及**的和平文化有機(jī)的結(jié)合起來，成為**的新地標(biāo)。新院的建設(shè)要考慮病人的切身需求，設(shè)臵方便病人的輔助設(shè)施，還要考慮殘疾人群的需要。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。
整改期限：2016年12月31日前。
（二）、?？平ㄔO(shè)方面：
一、搬遷新院時(shí)，醫(yī)院建設(shè)一棟獨(dú)立中醫(yī)針灸推拿康復(fù)樓，屆時(shí)請(qǐng)上級(jí)市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸專科為我科設(shè)計(jì)、布局。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，鐘敏 5
財(cái)務(wù)科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
二、轉(zhuǎn)變思想觀念，走出去請(qǐng)進(jìn)來。
1、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸結(jié)成幫扶科室，懷化市中醫(yī)醫(yī)院長(zhǎng)期派專家來我院擔(dān)任科室主任，指導(dǎo)科室建設(shè)管理及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導(dǎo)小針刀治療技術(shù)，并為我科培養(yǎng)一名合格的小針刀治療醫(yī)生。
2、我科每年派2-3人員外出參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，學(xué)習(xí)先進(jìn)的治療技術(shù)及管理經(jīng)驗(yàn)。
3、今年招聘二名針灸推拿應(yīng)屆畢業(yè)生，為明年搬遷新醫(yī)院儲(chǔ)備人才。
4、根據(jù)我院中醫(yī)重點(diǎn)專科的需求添臵必要的現(xiàn)代化中醫(yī)診療設(shè)備。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，唐光武科主任，王輝科主任。
整改期限：2016年6月30日前。（三)、藥事方面：
1、新院建設(shè)計(jì)劃中，醫(yī)院已將中藥房調(diào)劑室面積定為80平米以上，中成藥調(diào)劑室面積定為40平米以上。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任，喻新耀主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、對(duì)煎藥房后面的臭水溝進(jìn)行清潔疏浚，并按照專家建
議近期將對(duì)該臭水溝進(jìn)行暗溝改建。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任，喻新耀主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對(duì)中藥特殊煎法的藥物進(jìn)行記錄，且寫明具體藥名。藥劑部門負(fù)責(zé)人將定期對(duì)煎藥記錄工作的檢查，發(fā)現(xiàn)未記錄或記錄不完整情況按相關(guān)績(jī)效考核方案進(jìn)行處罰。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、要求醫(yī)生在開具處方和藥師在調(diào)配處方時(shí)，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對(duì)處方進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)有此類簽名模糊的處方要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處罰。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、組織處方權(quán)醫(yī)生和藥師進(jìn)行處方規(guī)范化學(xué)習(xí)。重新梳理醫(yī)院系統(tǒng)藥品字典，將醫(yī)院現(xiàn)有的藥品名稱全部規(guī)范成通用名稱，對(duì)于麻醉、精神及計(jì)生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調(diào)劑過程認(rèn)真把關(guān)，拒絕調(diào)劑不規(guī)范的處方，并將此類處方打回原處。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
6、組織藥事管理委員會(huì)會(huì)議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)制度》和《目標(biāo)外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)程序》，并根據(jù)內(nèi)容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購(gòu)工作中落實(shí)到位。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，龍艷科主任，各臨床科室主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（四）、護(hù)理方面：
1、及時(shí)召開二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收總結(jié)會(huì)議，討論分析存在問題的原因及持續(xù)整改方案。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng)。整改期限：立即整改。
2、護(hù)理部隨查各臨床護(hù)理單元整改措施落實(shí)情況，對(duì)不能及時(shí)進(jìn)行整改及整改措施落實(shí)不到位者，按照“護(hù)理部績(jī)效考核細(xì)則”進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng) 整改期限：2016年6月30日前。
3、護(hù)理部及時(shí)修訂護(hù)理人員職稱職責(zé)與層級(jí)職責(zé)內(nèi)容，將二者內(nèi)容進(jìn)行綜合梳理，便于各臨床護(hù)理單元層級(jí)管理及合理使用護(hù)理人員，明確職責(zé)，保證護(hù)理安全。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng) 整改期限：立即整改。
4、要求各臨床護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真落實(shí)整改措施，對(duì)
科室各種工作計(jì)劃、方案及措施等，認(rèn)真加以培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng)，各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)
整改期限：2016年6月30日前。
5、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理健康教育制度的落實(shí)，針對(duì)患者實(shí)際情況采取個(gè)性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執(zhí)行相關(guān)健康教育內(nèi)容。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng)，各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)
整改期限：2016年6月30日前。
6、加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)特色護(hù)理評(píng)價(jià)工作的督查，嚴(yán)格落實(shí)考核、討論評(píng)析制度，完善質(zhì)量管理程序，不斷改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng)，各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)
整改期限：2016年6月30日前。
（五）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和臨床輸血方面：
1、針對(duì)實(shí)驗(yàn)室場(chǎng)地面積小，實(shí)驗(yàn)室布局不合理的問題，我院在建新院的時(shí)候設(shè)計(jì)規(guī)劃好實(shí)驗(yàn)室用房，不僅要實(shí)驗(yàn)室面積夠用，而且要將實(shí)驗(yàn)室流程設(shè)計(jì)合理，符合實(shí)驗(yàn)室生物安全管理要求。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，張智慧科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、針對(duì)我院檢驗(yàn)科儀器設(shè)備及基本設(shè)施配備不齊的問題，科室及時(shí)申請(qǐng)購(gòu)臵報(bào)告，申請(qǐng)購(gòu)臵二級(jí)醫(yī)院必備儀器設(shè)備及洗眼裝臵和感應(yīng)龍頭基本設(shè)施。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，楊偉副院長(zhǎng)，張智慧科主任，王輝科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
3、對(duì)于我院微生物室細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本量少，檢驗(yàn)科首先做好室內(nèi)質(zhì)量控制各個(gè)環(huán)節(jié)，申請(qǐng)參加室間質(zhì)量控制，保證細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，另外盡量多開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)并通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)科等領(lǐng)導(dǎo)職能部門規(guī)范抗生素使用細(xì)菌培養(yǎng)要求，加強(qiáng)宣傳管理，提高細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)標(biāo)本量，盡量能為臨床用藥提供指導(dǎo)。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，張智慧科主任，各臨床科室科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、室間質(zhì)量控制我院檢驗(yàn)科今年已經(jīng)申請(qǐng)參加**省臨床檢驗(yàn)中心的臨床微生物學(xué)項(xiàng)目，達(dá)到參加七個(gè)項(xiàng)目的室間質(zhì)量控制要求。血液細(xì)胞計(jì)數(shù)室內(nèi)質(zhì)控品已經(jīng)申請(qǐng)質(zhì)量和穩(wěn)定性都很好的室內(nèi)質(zhì)控品，按要求做好所有項(xiàng)目的室內(nèi)及室間質(zhì)量控制。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，張智慧科主任。整改期限：立即整改。
5、針對(duì)我院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)單雙簽名不符合規(guī)定的問題，10
請(qǐng)lis工程師將默認(rèn)的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節(jié)假日一人值班時(shí)自己檢驗(yàn)自己審核并在審核者處簽名。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，張智慧科主任。
整改期限：立即整改。
6、檢驗(yàn)科向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)能多派人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，及時(shí)掌握新興檢驗(yàn)技術(shù)及技能，積累經(jīng)驗(yàn)，更好的為我院臨床科室提供全面準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室支持。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，張智慧科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（六）影像方面：
1、機(jī)房面積因受場(chǎng)地限制短期內(nèi)以無法解決，在搬遷新院時(shí)按中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)改善。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，楊偉副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、醫(yī)院積極引進(jìn)人才，重視人才梯隊(duì)建設(shè)，督促現(xiàn)有工作人員積極學(xué)習(xí)考證。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，楊偉副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、疑難病例討論深度問題采取請(qǐng)進(jìn)來的措施，邀請(qǐng)中
高級(jí)醫(yī)師參與影像科疑難病例討論。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任，蒲寶軍科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、對(duì)于大型醫(yī)療設(shè)備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試，對(duì)符合資質(zhì)的但尚未取得大型醫(yī)療設(shè)備上崗證的人員要求參加今年的考試。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理及日常工作檢查讓操作規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（七）、醫(yī)院感染管理方面：
1、醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》《**省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》之要求，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績(jī)效考核方案。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，鐘敏科主任，唐小菊科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
2、臨床科室醫(yī)療廢物登記本眉欄設(shè)臵按照醫(yī)療廢物五 12
大分類設(shè)臵。醫(yī)院在醫(yī)療廢物暫存間添臵稱重設(shè)施，對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)行稱重實(shí)事求是登記，暫存間每天匯總。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、醫(yī)院、科室加強(qiáng)傳染病上報(bào)管理，將其納入績(jī)效考核。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，鐘敏科主任。
整改期限：立即整改。
4、加強(qiáng)院科兩級(jí)培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)提問環(huán)節(jié)并納入績(jī)效考核。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，鐘敏科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、加強(qiáng)科室器械清洗質(zhì)量自查，手術(shù)器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤(rùn)滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤(rùn)滑油，防止二次污染。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，易紀(jì)清科主任，滕小英護(hù)士長(zhǎng)。
整改期限：2016年6月30日前。
6、在新建醫(yī)院時(shí)，重點(diǎn)部門建筑設(shè)計(jì)圖必須經(jīng)過院感專家的審核才能動(dòng)工，以使其流程布局達(dá)到院感要求。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
（八）臨床科室建設(shè)方面：
1、加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有人員每年開展不少于4次以上的專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)的同時(shí)，有計(jì)劃地從中醫(yī)藥大學(xué)引進(jìn)中醫(yī)藥專業(yè)人才，每年每個(gè)科室安排1名人員赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，積極參加省、市乃至全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議及繼續(xù)教育培訓(xùn)班，交流經(jīng)驗(yàn)，向別人學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)院整體診療水平。鼓勵(lì)和支持在職衛(wèi)技人員積極申報(bào)評(píng)審晉升高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，羅茹馨科主任，各臨床科室主任。
整改期限：2016年6月30日前。
2、院科兩級(jí)加強(qiáng)對(duì)西醫(yī)人員的西學(xué)中培訓(xùn)和考核，并將考核成績(jī)納入績(jī)效考核。通過培訓(xùn)考核，了解中醫(yī)的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫(yī)基本知識(shí)和基本技能，對(duì)臨床常見病、多發(fā)病能夠進(jìn)行辨證論治。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，各臨床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。
3、醫(yī)院整體搬遷時(shí)充分考慮各科室建設(shè)指南的要求，做到面積、流程合理。
責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。
整改期限：2016年12月31日前。
四、成立我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改領(lǐng)導(dǎo)小組 為保證我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改工作正常運(yùn)行，及時(shí)糾正各種檢查存在問題，我院成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改領(lǐng)導(dǎo)小組。
組 長(zhǎng)：楊全安院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：劉望初黨支部書記
姚茂清副院長(zhǎng)
黃 石副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)
尹先平副院長(zhǎng)、內(nèi)一科主任
楊 偉副院長(zhǎng)、外科主任 黃 敏（護(hù)理部主任）
成 員：肖 俊（糖尿病科主任）
張 鵬（骨傷科主任）
補(bǔ)明秀（婦產(chǎn)科主任）
唐光武（針推科主任）
祁萬彬（治未病科主任、質(zhì)控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀(jì)清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗(yàn)、輸血科主任）李復(fù)軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長(zhǎng)）
鐘 敏（財(cái)務(wù)科主任）
龍 艷（藥劑科主任）
王 輝（設(shè)備科主任）喻新耀（后勤科主任）
羅茹馨（人事科主任、基層指導(dǎo)科主任）
下設(shè)辦公室，整改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任由黃石副院長(zhǎng)兼任。
我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審整改領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)：制定整改實(shí)施方案，負(fù)責(zé)督促各組整改措施落實(shí)情況，將整改落實(shí)情況納入科室績(jī)效考核內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
本整改方案從下發(fā)之日起實(shí)施。
2016年5月10日
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版篇九
各科室：
2012年11月13日，國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組對(duì)我院進(jìn)行了三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查。專家組高度評(píng)價(jià)醫(yī)院在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的工作成績(jī)和亮點(diǎn)，也找出了存在的問題。評(píng)審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會(huì)的形式，反復(fù)進(jìn)行討論，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃。
一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）
專家組反饋意見：
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。
整改計(jì)劃：
進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2015?66號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2015?208號(hào)）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進(jìn)中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、 中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。
二、重點(diǎn)?？疲ㄘ?zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）
專家組反饋意見：
以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn)，推進(jìn)優(yōu)勢(shì)學(xué)科成長(zhǎng)。對(duì)重點(diǎn)專科人才培養(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請(qǐng)進(jìn)來”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊(duì)伍建設(shè)。
三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）
專家組反饋意見：
嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》《、山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對(duì)臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。
四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）
專家組反饋意見：
切實(shí)提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對(duì)臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對(duì)臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對(duì)提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用。今后，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ)，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。
五、中醫(yī)治療難點(diǎn)、
專家組反饋意見：
部分臨床科室中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確，分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點(diǎn)問題，并認(rèn)真分析，提出切實(shí)可行的解決思路和措施。
整改計(jì)劃：
加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識(shí)與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對(duì)中醫(yī)治療難點(diǎn)，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。
六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）
專家組反饋意見：
臨床科研立項(xiàng)偏少，建議加大對(duì)臨床科研工作的投入力度，對(duì)醫(yī)院有苗頭的項(xiàng)目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報(bào)高一級(jí)的科研課題。
整改計(jì)劃：
進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷?lì)辦法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項(xiàng)目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進(jìn)步獎(jiǎng)和科技先進(jìn)集體和個(gè)人獎(jiǎng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）
專家組反饋意見：
繼續(xù)教育項(xiàng)目偏少，建議加大對(duì)繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報(bào)力度，可以與省市級(jí)醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目。
整改意見:
醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時(shí)將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員年度考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理?xiàng)l例與計(jì)劃，投入資金購(gòu)置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭(zhēng)在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。
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