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工傷賠償申請書 工傷賠償申請書應交給誰篇一

本人是貴公司倉庫部的調(diào)料員鄭虹，本人在貴公司工作期間，

于20xx年3月25日3點多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了(這一部分要具體的寫出地點和事情的經(jīng)過)，本廠員工 （姓名）馬上把我送進了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院，因搶救及時，雙手掌保住了，但 這里要具體描述工傷造成的身體結果損傷情況，再寫造成的對生話的影響，最后寫對身心的影響（留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復正常，左手因傷到神經(jīng)，手腕骨斷，導致手掌手指麻痹，沒力，每當手腕一用力，會痛。右手情況較嚴重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導致現(xiàn)在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動不方便，右手手指不能夠合攏。每當下雨天或天氣稍微涼的時候，手指會輕微刺痛。）

貴公司應給予合理賠償?，F(xiàn)本人提出如下賠償方案。

現(xiàn)金賠償方案：

1住院治療和出院后門診治療費用共 元

2工傷期間的基本工資 元

3住院期間家屬的陪護費和相應的交通費共 元

4營養(yǎng)費 元

5精神損失費 元

6…….

7……..

請貴公司7天內(nèi)給我一個合理的答復。

申請人：

申請時間

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書應交給誰篇二

申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有無都可

請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請不下來的。

1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費、康復費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業(yè)補助金，一次性醫(yī)療補助金根據(jù)地方法規(guī)確定支付方。

2、工傷待遇審核時在治療完畢或者勞動能力鑒定結果下達后，向社保遞交申請后下達的。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫(yī)療終結或者勞動能力鑒定表、病例、出院小結、醫(yī)療發(fā)票及住院清單、工傷認定書和本人身份證復印件。

3、受傷員工申請后在60日內(nèi)下達待遇。

4、依據(jù)《社會保險法》

第三十八條因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付：

(一)治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用;

(二)住院伙食補助費;

(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費;

(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;

(五)生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費;

(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

(七)終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫(yī)療補助金;

(八)因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金;

(九)勞動能力鑒定費。

第三十九條因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定由用人單位支付：

(一)治療工傷期間的工資福利;

(二)五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

(三)終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書應交給誰篇三

房屋賠償申?請標準

拆遷房屋是?需要進行賠?的，但是不能隨?意的賠償，國家制定了?拆遷房屋賠?償標準，根據(jù)這個標?準計算每?每戶應得到?多少錢。房屋賠償申?請標準的問?題很有可能?就困擾著很?多人。那么，律師路永強?在下文就和?大家聊聊?于房屋償?申請標準的?問題，希望對大家?

一、房屋價值補?償標準

這里的房屋?補償，是指對征?收的國有土?地上建筑物?價值進行的?補，按不低于房?屋征收決定?公告之日被?征收房屋類?似的市場價?格，并請有評估?資質(zhì)的評估?機構進行評?估確定。這里的市場?價格，地級市*?部門都會依?據(jù)每年住宅?房屋市場價?格規(guī)，制定出應?房屋市場價?格表供當?shù)?被拆遷的居?

二、搬

三、停產(chǎn)停業(yè)損?失的補償

該費用針對?住宅類房?屋運營*房?進行補償?，因為屬個案?，補償標準不?能統(tǒng)一，一般是有征?收當事人進?行協(xié)商確定?，協(xié)商不成的?，可委房地?產(chǎn)價格評估?機構評估

四、補助和獎勵?

補助包括困?難補助和公?補助。困難補助是?針對貧困人?員進

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書應交給誰篇四

協(xié) 議 書

甲 方：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx公司 法定代表人：_______________

乙 方：____________ 身份證號：______ _______ 針對乙方于_____年___月___日在甲方客戶________處發(fā)生工傷一事，經(jīng)雙方協(xié)商，就工傷賠償事宜自愿達成協(xié)議如下：

一、 乙方確認與甲方解除勞動合同關系，雙方的權利義務隨之終止。

二、 甲方同意一次性支付給乙方賠償款總計￥____元（大寫：圓整）。

該賠償款作為乙方工傷法律規(guī)定賠償項目及工傷在職期間的各項權利的補償和賠償。同時甲方同意在乙方辦理完相應的工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

三、 乙方工傷治療期間的醫(yī)療費用￥ 元（大寫：圓整）由甲方承擔，并已全部支付。

四、 乙方離職后不得作出有損公司名譽和利益之行為，乙方應為所掌握的甲方之任何商業(yè)秘密（包括本協(xié)議內(nèi)容）進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金￥ 元（大寫：圓整）

五、 本協(xié)議是解決雙方勞動關系及乙方工傷賠償事宜的最終安排和規(guī)定，本協(xié)議一經(jīng)生效，從此雙方無涉，當事人雙方保證不反悔。乙方放棄其他一切仲裁、訴訟的請求，雙方不再存在其他任何爭議。

六、 本協(xié)議書一式貳份，各份具有同等法律效力，甲、乙雙方各持壹份。自雙方簽署之日起成立并生效。

甲 方（蓋章）：乙 方（簽字或蓋章）：

_____年___月__ 日 ____年___ 月___日

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書應交給誰篇五

本人 _______工作，從事木工工作。該崗位包括我在內(nèi)共有10人，每人平均月工資__元。在___工地上，于__年_月__日早晨8點左右在______高處墜落腰部摔傷。

由公司項目部經(jīng)理__指派___，木工班長___指派___、架工___三人將本人送往指定醫(yī)院(開發(fā)區(qū)醫(yī)院)治療，且墊付第一次醫(yī)療費用。

經(jīng)醫(yī)院確診為___、___。遵照醫(yī)囑需要臥床靜養(yǎng)和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個月，并要休息數(shù)月。 以下是由此產(chǎn)生的各項費用：

1、停工留薪工資：___元

2、生活護理費___元

3、醫(yī)療費：___元

4、交通費：__元

5、營養(yǎng)費：__元

6、工傷補償金：__元

以上個項目合計：____元。

工傷申請人：

年月日

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書應交給誰篇六

申請人：__________，性別_____，出生年月日：_______________，身份證號：_______________，民族：_____，住址：_______________，聯(lián)系方式：_______________。

被申請人：__________，性別_____，出生年月日：_______________，身份證號：_______________，民族：_____，住址：_______________，聯(lián)系方式：_______________。

1、依法強制被申請人賠償申請人經(jīng)濟損失人民幣__________元；

2、依法強制被申請人賠償申請人案件受理費、鑒定費__________元；

3、依法強制被申請人加倍支付遲延履行期間的利息直至被申請人履行完畢為止；

4、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。

_____市_____區(qū)人民法院作出的（__________）__________民初字第__________號民事判決書

事實和理由：

申請人與被申請人因_______________糾紛一案，已經(jīng)南京市秦淮區(qū)人民法院審理，并于_____年_____月_____日作出（_____）_____民初字第_____號民事判決書?，F(xiàn)該判決書已經(jīng)生效，但被申請人拒絕執(zhí)行該判決書的內(nèi)容且已超過履行期限。為維護申請人的合法權益，特向貴院申請強制執(zhí)行。

申請人：_______________

_____年_____月_____日

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書應交給誰篇七

勞動和社會保險行政復議申請書

申請人：___ 女 漢族 1960年7月2日生 系工傷職工羅炳欽的妻子。

住址：福建省連城縣羅坊鄉(xiāng)上羅村石崗山巷28號

身份證號碼：352627196007021923 電話：

申請人：___ 男 漢族 1985年2月13日生 系工傷職工羅炳欽的兒子。

住址：福建省連城縣羅坊鄉(xiāng)上羅村石崗山巷28號

身份證號碼：43010419850213121x

申請人：___ 女 漢族 1983年9月16日生系工傷職工羅炳欽的女兒。

住址：福建省連城縣羅坊鄉(xiāng)上羅村石崗山巷28號

身份證號碼：350104198309161628

被申請人：龍巖市勞動和社會保障局

法人代表：___ 職務：局長 電話：05972331308

地址：龍巖市溪南小溪橋頭

申請人不服被申請人2009年8月10日作出的工傷職工保險待遇審批，現(xiàn)向你局申請行政復議。

復議請求

請求撤銷被申請人2009年8月10日作出的工傷職工保險待遇審批，并要求重新作出工傷職工保險待遇審批，不應沖減民事賠償部分。

主要事實和理由

一、被申請人2009年8月10日作出的工傷職工保險待遇審批表中沖減民事賠償部分沒有法律、法規(guī)依據(jù)。

2008年8月22日下午，申請人直系親屬羅炳欽在深圳市居佳物業(yè)管理有限公司龍巖分公司安排送該總公司深圳工作人員回深圳羅湖，2008年8月23日上午駕車返回途中遭遇交通事故，經(jīng)送漳浦醫(yī)院搶救無效死亡。2008年9月24日經(jīng)被申請人依法認定羅炳欽死亡為工傷的認定。申請人在事故發(fā)生后從中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司龍巖龍巖分公司處得到車上人員責任保險（司機）中42500元的民事賠償，，2009年8月10日，被申請人作出對該工傷的待遇核算，申請人認為不應沖減民事賠償部分。

2004年1月1日起實施的《工傷保險條例》是關于工傷保險待遇的最高層級的規(guī)定，根據(jù)《工傷保險條例》相關規(guī)定，職工因工致傷亡的，可以享受相應工傷保險待遇；該條例未給享受工傷保險待遇設置任何其他法律障礙，因此，只要客觀上存在工傷保險關系，無論工傷事故系因用人單位以外的第三人侵權所致，或者是由于受傷職工本人的過失所致，都不應當影響權利人主張工傷保險待遇。此外，2006年12月28日最高人民法院已對此問題作出明確的批復意見，該意見認為：因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償“，從該批復的精神看，申請人雖已獲得的民事賠償部分，但仍可以向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償，已經(jīng)得到的民事賠償并不影響其應當享受的工傷待遇。被申請人下屬的工傷保險公司于2009年8月10日作出的待遇審批扣除申請人已獲得的民事賠償沒有法律、法規(guī)依據(jù)，依法應予撤銷。

二、被申請人應該足額給付申請人工傷保險待遇。

因交通事故導致工傷亡后，工傷補償與侵權賠償雖是由同一行為發(fā)生，但兩者的法律性質(zhì)不同，法律關系不同，獲得賠償?shù)姆苫A不同，承擔賠償責任的主體也是不同的。工傷補償是依據(jù)勞動法律的相關規(guī)定，勞動者在工作過程中，因工傷亡后，從勞動保險機構獲得的經(jīng)濟補償，其法律基礎是基于當事人之間的勞動關系。而交通事故賠償是基于交通事故責任方的民事侵權行為而獲得的賠償。也就是說，遭受道路交通事故傷害的職工或者職工因工死亡，職工或其直系親屬向社會保險經(jīng)辦機構或者向用人單位，依據(jù)《勞動法》和《條例》的規(guī)定，向勞動保險機構或用人單位主張工傷保險待遇賠償請求權，補償責任人是勞動保險機構或用人單位，承擔的是社會工傷保險責任，是屬于公法領域規(guī)定的賠償；交通事故損害賠償是賠償權利人，依據(jù)《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》、《民法通則》及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規(guī)定，向造成損害的第三人主張損害賠償請求權，賠償責任人為第三人，承擔的是民事侵權責任，是屬于私法領域規(guī)定的賠償。因此，在因交通事故造成工傷后，工傷補償與侵權賠償不是同一民事責任的競合，不能適用總額賠償后的差額補足，從而要求申請人只能擇一請求賠償。由第三人侵權引起的工傷，《工傷條例》以及其他法律法規(guī)并沒有規(guī)定當事人只能選擇其中一種救

濟方式。所以，工傷職工當然有權同時選擇兩種救濟方式，維護自身的合法權益。

實行雙重賠償符合我國勞動法和社會保障法的立法意圖，不存在顯示公平。《工傷保險條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的工人獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預防和職業(yè)康復，分散用人單位的工傷風險，制定本條例”。這表明我國實行工傷保險目的在于加強對勞動者的生命、健康和財產(chǎn)的保護，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償，維持其本人或遺屬的正常生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應由其自己承擔并有能力承擔的責任。實際上在工傷保險中的賠償責任已經(jīng)由用人單位的個別責任轉(zhuǎn)化為由社保機構承擔的普遍的社會責任，成為國家承擔的社會保障義務。用人單位即使對自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費，就意味其完成了補償責任。我國社會保險保障制度，規(guī)定用人單位必須強制繳納工傷保險，也就是說，不發(fā)生工傷事故，也必須繳納工傷保險費用。如果用人單位違背法律法規(guī)，未繳納工傷保險，由其單獨承擔工傷賠償費用，是其因自身過錯導致的責任承擔；勞動法并未規(guī)定勞動者有繳納工傷保險費的義務，倘因用人單位的違法行為而剝奪、限制了勞動者享受工傷保險待遇的權利，將有悖與法律的公平與正義。

獲得工傷保險待遇，是國家法律強制規(guī)定，是社會保障機構或用人單位的法定義務，是受害人基于勞動者的身份，依法所應享受的權利。如果職工發(fā)生事故并依法認定為工傷的，作為給付工傷保險待遇的工傷保險經(jīng)辦機構就應當按照法律的規(guī)定支付保險待遇，沒有法律明文規(guī)定的情況下，是不能減少法律規(guī)定的工傷保險待遇的，必須依法予以執(zhí)行，而被申請人卻根據(jù)龍政綜（2005）45號文件作出扣減對申請人的工傷保險待遇。對此被申請人扣減工傷保險待遇的做法是沒有法律依據(jù)的。

此致

龍巖市勞動和社會保障局

申請人：

年 月 日

文秘站刊出

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書應交給誰篇八

*方：__________

乙方：__________

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)__________（*方）與__________（乙方）就房屋漏水賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、乙方因*方房屋漏水造成如下?lián)p失：

雙方就上述損失數(shù)額協(xié)商達成一致，共計元。

二、經(jīng)雙方簽署協(xié)議后，*方一次*支付乙方__________賠償費用合計**________元（大寫____元整）。

三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與*方有任何關系。

四、*方履行賠償義務后，乙方保*就此事不再以任何形式和任何理由向*方提出其他任何賠償費用要求。

五、*方履行賠償義務后，此事處理即告終結。*乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償?shù)慕Y果亦有乙方自行承擔，*方對此不再承擔任何責任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容*乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，*乙雙方明白違反協(xié)議所涉及后果，*乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次*終結處理協(xié)議，本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書應交給誰篇九

1、請求法院依法責判令被賠償申請人對申請人排除妨礙、恢復名譽、消除影響、賠禮道歉。

2、請求法院依法判令被賠償申請人限制人身自由37天的損失費元。

3、請求法院依法判令被賠償申請人賠償一次性精神撫慰金5萬元。賠償申請書。

事實和理由:

一、賠償申請人于12月12日以及4月28日向重慶市第五中級人民法院賠償委員會遞交了賠償申請。至今4個多月未作出賠償決定。根據(jù)<最高人民法院關于刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規(guī)定>(試行)第十五條;上級人民法院賠償委員會對下級人民法院、下級人民法院賠償委員會的賠償案件立案工作進行監(jiān)督和指導的規(guī)定。因此，賠償申請人再次向重慶市第五中級人民法院賠償委員會提起申請。

賠償申請人于206月8日收到重慶市公安局渝公確復字[]第8號確認復查決定書，申請人不服，因被申請人在8月6日實施刑事拘留申請人時沒有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現(xiàn)場勘驗筆錄，甚至今日還沒有釋放證明書，經(jīng)申請人多次索要以上文書，被申請人仍拒絕送達(附證據(jù)。12。30申請書)，永川公安局以涉嫌偽造公文羈押申請人37天純屬故意超越職權、濫用職權、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。賠償申請書。

二，(2009)渝五中法刑終字第125號刑事裁定書[2009，，7日]案件中認定袁影等8名人都是證明犯罪分子薛從來偽造公文詐騙錢財?shù)淖C人。首先，證人具有不同于當事人的訴訟地位。兩者的根本區(qū)別在于，當事人參與訴訟總是和一定的訴訟請求或訴訟抗辯聯(lián)系在一起的，當事人參加訴訟的根本目的在于維護自身的合法權益;而證人在訴訟中則沒有自身的訴訟請求或者抗辯，其參加訴訟的根本目的不在于證明自己的訴訟主張，而是客觀地陳述一件事實。

再次，證人也具有不同于訴訟代理人或辯護人的訴訟地位。證人參加刑事訴訟不是為當事人提供法律服務，而是客觀地陳述其所感知的案件事實，而不管其陳述是有利于還是不利于一方的當事人。強調(diào)證人作證是向國家盡義務，而不是向當事人盡義務，具有重大的意義，它可以為我們提供理解很多證人制度的鑰匙:

第一，證人作證既然是向國家盡義務，那么證人就應當如實提供證言，如果故意作偽證，就意味著他在故意違反法定的義務，應當承擔由此而引起的法律責任。為此，各國法律不僅在實體上規(guī)定了偽證罪，而且在程序上規(guī)定了作證的宣誓或者具結程序。

第二，證人作證既然是向國家盡義務，那么經(jīng)司法機關合法傳喚，證人就應當出庭作證，證人拒不出庭作證就不應僅被視為對當事人的不負責任，而應視為對國家法律的公然對抗。正是從這個角度來理解，強制作證便具有了理論根基。

第三，證人作證既然是向國家盡義務，那么證人作證的費用就應由國家承擔。

第四，證人作證既然是向國家盡義務，那么國家就有責任保障證人的人身安全。

根據(jù)以上規(guī)定被賠償申請人非法刑事拘留申請人的違法行為理應承擔侵權賠償?shù)呢熑巍Ｙr償請求人根據(jù)新頒布的<國家賠償法>第二十四條、第十一條、第十七條(1)(4)項、第十八條(1)項，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規(guī)定，故請求人依法向重慶市第五中級人民法院要求依法判決賠償。

現(xiàn)將計算方式列羅如下:

1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元

2、206月9日至2009年4月2日共計270天，減去羈押時間37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20社會職工平均工資計算為標準)。

3、2008年6月9日確認申請人進京辦事的火車費238元，汽車費27元，住宿費2個月210元/月=420元。生活費每月按500元2個月=1000元。

4、三星牌手機一塊270。00元(以票據(jù)為證、新手機)。

根據(jù)<最高人民法院的確定民事精神賠償責任若干問題的解釋>第8，第9條的規(guī)定以及<最高人民法院關于審理名譽權案件若干問題的解答>(2)之規(guī)定，因此，賠償申請人要求重慶市第五中級人民法院判令永川區(qū)公安局賠償申請人一次性精神撫慰金50000元?？傆?103699，55元。

根據(jù)以上事實和法律規(guī)定，故賠償申請人依法再次向慶市第五中級人民法院判令被申請人給予賠償。

此致

重慶市第五中級人民法院賠償委員會

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書應交給誰篇十

申請人：xxx，男，48歲，住xxx。

委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結果出來后確定。

事實與理由：被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權益。

此致

敬禮！

申請人：xxx

xx年xx月xx日

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書應交給誰篇十一

申請人：胡__

性別：男

年齡：37歲 身份證號碼：4______________________

民族：漢

家庭住址：__市__縣

通信地址：__市__縣

被申請人：__市__機械設備制造有限公司

性質(zhì)：股份制

單位地址：__市__319號

法定代表人：肖__

公司負責人：肖__ 總經(jīng)理 電話：___________

鄧國富 經(jīng)理 電話：___________

辦公地點：__市__路32號

證明人：唐__ 電話：___________

住址：__市__鎮(zhèn)

職務：施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：元)。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術費捌仟元(￥：元)。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：元)。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：元)。

5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：元)。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：元)。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡__，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市__村。于___3年4月受聘于__市__設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛__鞭炮煙花總廠和醴陵__與大瑤__分廠，以及__煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

___3年11月7日上午9時左右，本人在金剛__鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐__市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內(nèi)固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注：住院治療費用共元，已由金和公司支付)。于___3年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

二、申請理由

本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

__市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1、申請人身份證(復印件)

4、證人證明書(復印件)

5、申請人傷殘鑒定書(復印件)

申請人：

___4年 6 月25日