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工傷賠償申請書篇一

務工單位：xxx有限公司。

法定代表人：xxx，電話xxxx

組織機構代碼證：xxx

工地住所地：xxx

申請請求：

請洋縣人力資源和社會保障局，依據申請人：xxx的請求，依法對申請人：xxx受傷認定為工傷。

申請的事實和理由：

申請人：xxx于年月日和務工單位樹堂農業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人：xxx受務工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人：xxx受傷，申請人：xxx在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

1、頸z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

2、右側肩胛骨骨折。

3、右側鎖骨骨折。

4、閉合性胸部損傷。

5、右肘部皮膚擦挫傷。

6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之傷。

該事故經安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人：xxx及駕駛員，駕駛員送達了（20xx）年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人：xxx不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人：xxx的傷經漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定（手術）治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除（手術）治療費用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。

該交通事故申請人：xxx已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以（20xx）判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結案。

申請人：xxx現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人：xxx是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據xxx（20xx年4月27日xxx令第375號分布的根據20xx年12月20日《xxx關于修改（工傷保險條例）的決定》修訂）生效的保險條例第14條第（五）項認定工傷的法律規(guī)定。申請人：xxx此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質。

在申請人：xxx和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人：xxx特向貴局申請，請求對申請人：xxx受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。

敬禮！

申請人：xxx

20xx年x月x日

工傷賠償申請書篇二

賠償請求人：_______________

委托代理人：_______________

賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。

具體賠償請求是：_____________________________________________

請求賠償?shù)氖聦嵑屠碛墒牵篲____________________________________

______（賠償義務司法機關全稱）

賠償請求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

工傷賠償申請書篇三

__公司人事行政辦公室：

因公司搬遷至___地，勞動合同訂立時所依據的客觀情況(工作地點)發(fā)生重大變化，致使勞動合同無法履行，且公司與我們協(xié)商未能就變更勞動合同內容達成協(xié)議的。根據《勞動合同法》第四十條第三項規(guī)定，勞動合同訂立時所依據的客觀情況發(fā)生重大變化，致使勞動合同無法履行，經用人單位與勞動者協(xié)商，未能就變更勞動合同內容達成協(xié)議的，用人單位提前三十日以書面形式通知勞動者本人或者額外支付勞動者一個月工資后，可以解除勞動合同。

另《勞動合同法》第四十六條第三項規(guī)定，應當向勞動者支付經濟補償。并按照《勞動合同法》第四十七條規(guī)定，經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償。依據《勞動合同法》相關規(guī)定，要求公司依法與我解除勞動合同，并按照法律規(guī)定進行經濟補償。

特此申請

望予解決

__年__月__日

工傷賠償申請書篇四

申訴人：__，男，漢族，39歲，系常熟市__工具公司職工，住沙家浜___。電話：

被訴人：常熟市__工具有限公司。

法定代表人：____ ，系該公司總經理。

住所地：沙家浜鎮(zhèn)。

仲裁請求：

一、由被訴人承擔經濟補償金7000元。

事實與理由：

申訴人于20__年到__工具廠上班，從事專業(yè)的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20__年6月30日，被訴人關閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應新的工種。因此，正在履行的勞動合同發(fā)生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。

根據國家勞動法規(guī)定：勞動者不能勝任新的工作，經過培訓也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應給予經濟補償金。補償標準為按職工在本企業(yè)的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現(xiàn)在申訴人在公司已經工作了6年，應得到7個月的平均工資。即7_1000元=7000元的補償金。在簽定勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權益。勞動法規(guī)定：建立用工關系，必須要簽定合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法(勞動部20__年12月3日發(fā)布)第十條規(guī)定：用人單位解除勞動合同后，未按規(guī)定給予勞動者經濟補償?shù)?，除全額發(fā)給經濟補償金外，還須按該經濟補償金數(shù)額的百分之五十支付額外經濟補償金。2、未依法為勞動者繳納社會保險費的;用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低于法定標準的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關系，必須給予經濟補償金。

綜上所述，申訴人根據有關規(guī)定，享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。

此 致

常熟市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：馬__

__年七月 g 日

工傷賠償申請書篇五

申請人：xx，男，漢族，xx年x月x日生，x省x縣人，現(xiàn)住xxx。身份證號碼：xxxx

被申請人：xxx，男，x年x月x日生，x省x縣人，現(xiàn)住xxx身份證號碼：xxx

申請事項：

（一）申請強制執(zhí)行（20xx）x民初字第xx號民事判決書所確交的被申請人支付申請人xxx元。

（二）費用由被申請人承擔。

事實與理由：

xx年申請人起訴被申請人，xx市人民法院（xx）x民初字第xx號判決書判決被申請人還款xxx元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請強制執(zhí)行。

申請人：

xxx年x月x日

工傷賠償申請書篇六

各級人民政府：

本著實事求是，和有關政府對拆遷安置補償?shù)南嚓P政策及拆遷文件為依據，經本人五年來損失數(shù)據考證，要求補償金額數(shù)據如下：

執(zhí)照 18000元

人員工資 414000元

原材料損失 23500元

拆除搬運 23763元

機械存放過渡平米_15_12_2 168300元

機械存放超期平米_22_6月 613800元

不能生產損失 150000元

設備折舊(420500+52200)_70% 330890元

合計 1742253元

特此申請

申請人：向世海

20__年12月24日

工傷賠償申請書篇七

申請目地：

1、依照國家政策返還我基本農田經營權;

2、補給我應該得到而至今未得到的補償款;

事實及理由：

我耕種的基本農田位于民權縣城東4公里左右310國道北側，是有承包證書的，距以前城關鎮(zhèn)立的基本農田保護牌子200多米。在20__年春，小麥已抽穗，豐收在望，有一個月左右就能收獲，這塊地被武校校長張勝利看中，當時我不同意賣。苗海洋就雇來推土機趁深夜給我推毀，十多畝小麥化為烏有。青苗一分也不予賠償。萬般無奈，只有量了地，在地西邊有個生產溝，也沒能給我量，但四館用地其中有條小柏油路，路兩旁路溝都給各農戶丈量了。最近又征地，在我這塊地西邊，也是相鄰這條生產溝，就給農戶量了。作為城關鎮(zhèn)工作人員不一視同仁，因人而異，量地人員和村委人員是否在量地上跟他們自己錢款上有一定的經濟關聯(lián)嗎?而導致如此。

還有這個不足百名學生的個體武校，占基本農田百余畝，當時立馬推毀不久就能收獲的小麥百余畝到現(xiàn)在遲遲不見施工，拉個圍欄，閑置在哪里已快滿三年，荒草1人多深(有照片為證)，建武校是假，圍地占地才是真。農民卻無地可種，就拿我個人事說吧。我妻子體質瘦弱，干活無人用，僅靠我一人干個短工一天掙個30-50元免強度日，一年到頭只有過春節(jié)時才能吃上點肉，政府雖有救濟，但那是為有人有勢的人家準備的。輪不上我。征地后2-3年不建設是不是按國政策由當?shù)卣栈?。我的土地我還可以耕種嗎?農民沒了土地的日子真不好過，懇請上級領導理解一個農民對土地的渴求吧!

申請人： 宋漢友

20__年9月24日

工傷賠償申請書篇八

索賠申請方信息

發(fā)貨方

收貨方

第三方 托運單號

起運城市 目的城市

索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元

托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

全部 部分 破損 潮濕 污染

在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書（非發(fā)貨人索賠時）。

索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及

以上請?zhí)峁┤吭Y料。請盡快提交對應的文件。

1.托運書

2.運單3.簽收單

4.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）

5.索賠人身份證復印件

以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關之證明資料。

本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關事宜，相應法律風險由我司承擔。

本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。 簽名蓋章

索賠日期

工傷賠償申請書篇九

申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

電話：&&&&&&&&

業(yè)務人員：&&&&&&&&

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。

具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費：300元；

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

申訴人：***二0一x年二月二十日

工傷賠償申請書篇十

尊敬的__大學__學院領導：

我叫__，20__年2月19日出生，家住鹽城市鹽都區(qū)大縱湖鎮(zhèn)振興村六組120號。20__年1月進入您單位工作至今，擔任保潔員，合同為每年一簽，最后一次簽至20__年12月。在20__年9月的一次勞動中，不慎摔裂膝蓋髕骨，在家休養(yǎng)6個月。依據勞動合同法和工傷保險等法律規(guī)定，請學?？紤]到我實際情況，酌情對我進行經濟補償。

請求事項：

一、請求支付我工作7年來的經濟補償金4900元 。

[20__年1月-20__年12月]

二、請求支付我因工負傷的各種補償金共計3500。

其中1、治療費1000元;2、伙食補助費1000元;3、交通費500元;4、護理費1000元。

三、 請求支付我因傷期間由我支付給替代勞動者的報酬4200元。

受傷非本人蓄意違章、違法，應該屬工傷。而且支付給我崗位替換勞動者的報酬不應由我支付。 [6個月，每月700元]

上述費用總計：12400元

事實和理由：

一、關于經濟補償金。

1、我與師范學院之間的勞動關系，應屬勞動法及相關法規(guī)的調整范圍 。《勞動法》第2條第2款規(guī)定“國家機關、事業(yè)組織、社會團體和與之建立勞動合同關系的勞動者，依照本法執(zhí)行?！闭f明機關、事業(yè)組織及社會團體與勞動者存在勞動合同關系。

2、我自20__年1月直到今天，一直在您單位工作，雖然合同一年一簽，但我在您單位工作年限已有7年，20__年1月，單位提前解除了本該7月到期的合同而改為1月重新簽訂，當時并沒有給我任何補償，所以按照下面法律規(guī)定，您應該補償我7個月工資。

《勞動合同法》第四十七條經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償。勞動者月工資高于用人單位所在直轄市、設區(qū)的市級人民政府公布的本地區(qū)上年度職工月平均工資三倍的，向其支付經濟補償?shù)臉藴拾绰毠ぴ缕骄べY三倍的數(shù)額支付，向其支付經濟補償?shù)哪晗拮罡卟怀^十二年。本條所除或者終止前十二個月的平均工資。

勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》勞部發(fā)〔1994〕481號第五條規(guī)定：“經過勞動合同當事人協(xié)商一致，由用人單位解除勞動合同的，用人單位應根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年發(fā)給相當于一個月工資的經濟補償金，最多不超過十二個月。工作不滿一年的按一年的標準發(fā)給經濟補償金”。

根據上述規(guī)定，解除勞動合同，如果是用人單位提出的，必須要依法支付勞動者經濟補償金，如果是勞動者主動提出的，則沒有相應規(guī)定。

二、職工發(fā)生工傷醫(yī)療待遇規(guī)定

單位至今未給予我工傷待遇，不符和下述規(guī)定。

《工傷保險條例》第29條的規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。具體包括：1、治療費。2、伙食補助費。3、交通費。4、工資福利。5、護理費。對于沒有給職工辦理工傷保險的企業(yè)，這些費用都要按照相應標準由企業(yè)支付。

《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工工傷保險規(guī)定》 第九條 工傷事故發(fā)生后，企業(yè)應當在15天之內，特殊情況不超過30天，向當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T提出工傷報告，申請工傷認定。逾期不報告的，由企業(yè)負責按本規(guī)定的待遇標準支付工傷費用。

三、工傷停工留薪期間工資待遇規(guī)定

[工傷保險條例]第三十一條 職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

請求人：劉__

申請日期：20__年2月24日

工傷賠償申請書篇十一

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

電話：123456789被

申請人：xx公司事實與理由

申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:xxx

日期：20xx年x月xx日

工傷賠償申請書篇十二

被申請人：

申請事項

申請法院采取強制措施，責令被申請人執(zhí)行(20xx)民初字第號民事判決書及(20xx)民四終字第號判決書。

事實和理由

申請人訴被申請人排除妨害糾紛一案，已經人民法院審理終結，并作出(20xx)民初字第號民事判決書，判決申請人在判決書生效后15日內搬出位于公司回遷樓2#樓2-5-502的房產，將房屋歸還申請人。后被申請人不服本判決上訴至中級人民法院，中級人民法院作出(20xx)民終字第4號判決維持了原審判決，現(xiàn)兩審的判決均已生效，而被申請人拒不履行生效判決，據此申請人依法申請強制執(zhí)行，望準。

申請人：

20xx年10月日

工傷賠償申請書篇十三

申請事項：

支付申請人保險賠償款301600元。

事實與理由：

20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

中國太平洋財產保險股份有限公司贛縣支公司

申請人：

年 月 日

工傷賠償申請書篇十四

一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請書的大致格式參考如下：

1、申請標題;

2、正文：當事人概況。病原情況;

3、住院地點、時間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款（供參考）。

1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護人;（提供其監(jiān)護人四大銀行存折復印件）;

2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復印件）;

第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項填保險單資料

第四項用文字說明出險經過及結果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫(yī)院治療。現(xiàn)已痊愈。）

第五項申請人簽名

xx保險公司 ：

我叫xxx，年齡x歲，所在學校xxxx 。20xx年x月 x日 x時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號xxxx，保險名xxxx ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

申請人 xxx

xx年xx月xx日

工傷賠償申請書篇十五

1、索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。

2、索賠函的理由

①質量低劣。

②數(shù)量短缺。

③包裝不善。

④運輸拖欠。

3、索賠函的結構

索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標題

①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關于××的索賠函》。

②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

(2)編號

編號是為了聯(lián)系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。

③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖娀蚱渌麢嗬?/p>

(5)附件

為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。