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申請(qǐng)工傷鑒定的時(shí)間篇一

申請(qǐng)人：_________________(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號(hào)，聯(lián)系電話(huà))

住址：_________________

(有委托代理人的，應(yīng)寫(xiě)明代理人的姓名、工作單位等情況;聯(lián)系電話(huà)、地址)

被申請(qǐng)人：_________________單位全稱(chēng)(工商注冊(cè)登記名稱(chēng))

法定代表人：_________________電話(huà)：_________________

地址：_________________郵編：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________(要達(dá)到的目的和要求。要具體明確)

1。

2。

3。

事實(shí)與理由：_________________應(yīng)簡(jiǎn)要說(shuō)明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的主要內(nèi)容;雙方爭(zhēng)議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過(guò)等，爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和爭(zhēng)議的焦點(diǎn);提出請(qǐng)求事項(xiàng)的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來(lái)源(證人姓名、住址、聯(lián)系電話(huà)等)。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：________________

______年_____月_____日

申請(qǐng)工傷鑒定的時(shí)間篇二

被告：______________，性別_____，_______年_______月_______日生，漢族，住址：_________________，電話(huà)：_____________。

用人單位：_________________

職業(yè)/工種/工作崗位：_________________

_______年_______月_______日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

_______年_______月_______日

申請(qǐng)工傷鑒定的時(shí)間篇三

就你的問(wèn)題申請(qǐng)工傷鑒定材料寫(xiě)法，這邊為你提供一份作為參考，希望能夠幫到你。

工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)

_____________單位：_________________

__________勞動(dòng)和社會(huì)保障局：_________________

我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號(hào)________________，系________________員工。

我于__________年__________月__________日__________時(shí)，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過(guò)__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了.......，根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定，現(xiàn)特申請(qǐng)工傷鑒定，以確定傷殘程度。

禮

申請(qǐng)人：______________

__________年__________月__________日

申請(qǐng)工傷鑒定的時(shí)間篇四

申請(qǐng)人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，務(wù)農(nóng)，住__________，身份證號(hào)碼：_________________，系車(chē)主。

申請(qǐng)人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號(hào)碼：_________________，系司機(jī)，與車(chē)主關(guān)系夫妻。

被鑒定人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號(hào)碼：_________________。系交通事故行人。

受傷時(shí)間：_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，受傷地點(diǎn)：_________________

申請(qǐng)鑒定目的：

1請(qǐng)求鑒定被鑒定人的傷情：左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折，顱底骨折，的診斷是否與_________________月_________________日的車(chē)禍傷有關(guān)。

2如果上述傷情有關(guān)，請(qǐng)求鑒定：未通知保險(xiǎn)公司、司機(jī)、車(chē)主及公安部門(mén)，擅自住大坪醫(yī)院治療韌帶斷裂有無(wú)必然性、合理性。

3請(qǐng)求法醫(yī)審查，其在_________________醫(yī)院(重慶市第二人民醫(yī)院簡(jiǎn)稱(chēng)市二院)以及_________________醫(yī)院治療傷情以外的費(fèi)用：頸椎骨質(zhì)增生，胸1椎間盤(pán)變性突出，腰5骶1椎間盤(pán)膨出變性;該治療費(fèi)系車(chē)禍傷以外的費(fèi)用。

事實(shí)經(jīng)過(guò)：

_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，司機(jī)__________駕駛_________________正三輪駛至事發(fā)地點(diǎn)，剎車(chē)突然失靈，整車(chē)失控，側(cè)翻造成__________等人受傷的交通事故。當(dāng)即住入市二院治療，入院做完相關(guān)檢查，包括磁共振，_________________月_________________日醫(yī)生出具的診斷證明：_________________沒(méi)有左外踝關(guān)節(jié)撕脫性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷，之后才有左外踝及距骨撕脫性骨折，左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷。但出院時(shí)也未發(fā)現(xiàn)左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折。

_________________年_________________月_________________日__________已到_________________司法鑒定所作出鑒定，鑒定傷情中也沒(méi)有其左膝韌帶損傷，股骨骨折，顱底骨折;及后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用的鑒定;更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級(jí)十級(jí)的鑒定意見(jiàn)。

理由：

被鑒定人______________左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折距車(chē)禍傷出院有5個(gè)月之久，距_________________年_________________月永川區(qū)司法鑒定意見(jiàn)也有3個(gè)月之久，這幾個(gè)月有很多傷害發(fā)生的可能，不排除受到第二次傷害，或其他可能。

因此，車(chē)主、司機(jī)對(duì)_________________月_________________日治療其韌帶斷裂不服，及其在市二院，大坪醫(yī)院治療自身病，其他傷害報(bào)車(chē)禍傷不服。特此申請(qǐng)上述鑒定。

申請(qǐng)人：______________

_________________年_________________月_________________日

申請(qǐng)工傷鑒定的時(shí)間篇五

申請(qǐng)人：_________________

__________-_____，男，漢族，19__________年1月10日出生，住安徽省宣城市__________區(qū)__________-__________，聯(lián)系電話(huà)：_________________-_______________-_____

__________-_____，女，漢族，19__________年10月25日，住安徽省宣城市__________區(qū)__________辦事處__________號(hào)，聯(lián)系電話(huà)__________-__________

__________訴申請(qǐng)人__________-_____提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請(qǐng)人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市__________醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過(guò)宣城市__________醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在無(wú)轉(zhuǎn)院治療證明的情況下，擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽__________司法鑒定所做出的十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況，特懇請(qǐng)貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：________________

_____年_____月_____日

申請(qǐng)工傷鑒定的時(shí)間篇六

申請(qǐng)人：_________________姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話(huà)。

被申請(qǐng)人：_________________單位名稱(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng))，地址，聯(lián)系電話(huà)。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

*年*月*日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因...............(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。)

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：________________

_____________年_____月_____日

申請(qǐng)工傷鑒定的時(shí)間篇七

你說(shuō)的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范本，確切的說(shuō)應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本。它的格式一般是這樣的：

申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務(wù)：_________________

1.請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

2.事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：_________________相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________

申請(qǐng)工傷鑒定的時(shí)間篇八

申請(qǐng)人：_________________，性別__________，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作

住址：_________________本市__________區(qū)__________路__________號(hào)__________室電話(huà)：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現(xiàn)已受理。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人乘坐本市第__________路公交車(chē)行至__________路時(shí)，因司機(jī)突然緊急制動(dòng)，致申請(qǐng)人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫(yī)院住院三十多天，花費(fèi)了大量的費(fèi)用仍未康復(fù)，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。

基于所述事實(shí)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：_________________

_________年_________月________日

申請(qǐng)工傷鑒定的時(shí)間篇九

_____________人民法院

民事裁定書(shū)

(_____________)____民_________號(hào)

申請(qǐng)人：______________，____。

被申請(qǐng)人：______________，____。

____(寫(xiě)明當(dāng)事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申請(qǐng)，____(概述主張鑒定人返還鑒定費(fèi)用的請(qǐng)求、事實(shí)和理由)。

本院經(jīng)審查認(rèn)為，____(寫(xiě)明準(zhǔn)許或者駁回返還鑒定費(fèi)用申請(qǐng)的理由)。

依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第七十八條、第一百五十四條第一款第十一項(xiàng)規(guī)定，裁定如下：

(準(zhǔn)許申請(qǐng)的，寫(xiě)明：_________________)_______________于_____________年__________月__________日前返還_______________鑒定費(fèi)用____元。

(駁回申請(qǐng)的，寫(xiě)明：_________________)駁回_______________的申請(qǐng)。

審判長(zhǎng)_______________

審判員_______________

審判員_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件與原本核對(duì)無(wú)異

書(shū)記員_______________